第22章围术期心律失常三、围术期常见的心律失常（一）窦性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）预激综合征（六）房室传导阻滞（七）电解质紊乱引起的心律失常一、窦性心律失常1.窦性心动过速窦性心律100次/分，130次/分不必处理。寻找原因、受体阻滞剂、异搏定、西地兰（心衰）。2.窦性心动过缓窦性心律0.12秒。3）代偿间期完全。许多不需治疗，消除症状和诱因；器质性心脏病应积极控制室早。室性早搏2.室性逸搏心律室律40次/分。应及时应用阿托品异丙肾或心脏起搏器。3.室性心动过速1）连续3个或以上室早，QRS宽大畸形，0.12秒，P波。2）频率100次/分。3）R-R间期规则；4）窦性P波与无固定关系。5）有时有心室夺获和室性融合波。立即静注利多卡因、普鲁帕酮必要时直流电复律。4.尖端扭转型室性心动过速受体阻滞剂，利多卡因和硫酸镁。5.心室扑动和颤动扑动规则，频率150-250次/分。颤动不规则，频率250-500次/分。电除颤及心肺复苏。室性心动过速心室颤动（五）预激综合征1）P-R间期0.10秒。3）出现预激波。4）P-J间期恒定。5）ST-T继发改变，与预激波方向相反。（六）房室传导阻滞1，1度房室传导阻滞1）心律规则。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R间期0.20秒。2.2度1型房室传导阻滞1）房律规则，室律不规则，房律大于室律；2）QRS正常。3）P-R间期进行性延长至脱落，周而复始。4）脱落前后的P-R间期2被前周期。3.2度型房室传导阻滞1）多个连续脱落，P-R间期恒定。2）QRS增宽或正常。4.3度房室传导阻滞1度房室传导阻滞2度2型房室传导阻滞第三节围术期心律失常的治疗一、治疗原则二、围术期心律失常的治疗（一）起搏、复律和除颤优点：迅速、易调整。（二）常用抗心律失常药物的治疗1.利多卡因.2.胺碘酮3.普鲁帕酮4.维拉帕米5.艾司洛尔6.阿托品7.溴苄胺8.硫酸镁第二十三章 围术期心肌缺血第一节围术期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠状动脉灌流量下降1.冠状动脉狭窄（1）冠状动脉硬化（2）冠状动脉痉挛2.主动脉舒张压降低3.心律加快（二）冠状动脉血氧含量下降二、心肌氧需增加1.心率心动过速是临床影响心肌氧需的最重要的因素2.心肌收缩力心肌收缩力或收缩速率增加时，心肌耗氧量增加3.室壁张力（1）前负荷：左室舒张末期的静息张力，主要取决于左心室舒张末期容积和左室顺应性（2）后负荷：射血时的主要阻力来自动脉系阻抗，临床粗略地用收缩压代替左室收缩期内压。第二节围术期心肌缺血的诊断1.ECG诊断标准：J点后0.06秒ST段水平或下垂，压低至少0.1mV；J点后0.08秒ST段弓背向上，压低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表现有T波倒置，QT间期延长、QRS波增宽、新出现的心律失常或传导异常。2.TEE心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图如TEE检出区域性室壁运动异常。3.肺动脉导管测定肺毛细血管楔压第三节围术期心肌缺血的防治（一）选择适当的麻醉药物与麻醉方法1.麻醉药许多麻醉药可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。2.麻醉方法（1）全麻：麻醉诱导与麻醉深度不够可能因气管插管或手术刺激后导致心动过速，诱发心肌缺血。（2）区域麻醉：联合应用硬膜外麻醉和全身浅麻醉。（二）调控围术期氧供氧需的相关因素1.控制心率2.控制血压第四节药物治疗1.控制心动过速2.降低前负荷3.减低后负荷4.钙通道阻滞剂