清洁间歇性导尿的管理清洁间歇性导尿的管理急救中心急救中心 赵建梅赵建梅 概述概述1. .泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道括约肌以及泌尿系统包括肾脏、输尿管、膀胱、尿道括约肌以及尿道，负责制造尿液、储存尿液以及排出尿液三种功尿道，负责制造尿液、储存尿液以及排出尿液三种功能。能。2 2. .正常排尿：当膀胱容量达到正常排尿：当膀胱容量达到400-500ml400-500ml时，此种胀满感时，此种胀满感产生神经冲动，诱发排尿意念。产生排尿反射，引起产生神经冲动，诱发排尿意念。产生排尿反射，引起逼尿肌的反射性收缩，正常关闭的内括约肌开放，尿逼尿肌的反射性收缩，正常关闭的内括约肌开放，尿进入后尿道，接着外括约肌及会阴松弛，使尿由尿道进入后尿道，接着外括约肌及会阴松弛，使尿由尿道排出。当时间、地点不合适，虽有排尿意念，但大脑排出。当时间、地点不合适，虽有排尿意念，但大脑皮质会不断地使外括约肌作强直性收缩，以阻止排尿皮质会不断地使外括约肌作强直性收缩，以阻止排尿。 神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱定义：任何与排尿有关的神经受到损神经源性膀胱定义：任何与排尿有关的神经受到损伤，引起的排尿功能障碍为神经源性膀胱。换句话伤，引起的排尿功能障碍为神经源性膀胱。换句话说，如果排尿反射弧的任何一个部位受损，或骶段说，如果排尿反射弧的任何一个部位受损，或骶段排尿中枢与高位中枢失去联系，都将导致排尿异常。排尿中枢与高位中枢失去联系，都将导致排尿异常。正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液，脊髓损正常情况下膀胱可以随意贮存和排泄尿液，脊髓损伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，表现为尿失禁伤后，尿贮存和排泄可能受到影响，表现为尿失禁或尿储留。或尿储留。 神经源性膀胱神经源性膀胱神经源性膀胱的问题：神经源性膀胱的问题：膀胱膀胱-过渡收缩造成膀胱肌肉增厚，病人深受频尿、过渡收缩造成膀胱肌肉增厚，病人深受频尿、夜尿之苦，或因排空能力不佳，弹性丧失，余尿增夜尿之苦，或因排空能力不佳，弹性丧失，余尿增加。加。尿道尿道-括约肌收缩不正常，增加排尿困难，或因力括约肌收缩不正常，增加排尿困难，或因力降低而有满溢性尿失禁。降低而有满溢性尿失禁。输尿管输尿管-膀胱内尿液逆流回到输尿管或产生输尿管膀胱内尿液逆流回到输尿管或产生输尿管阻塞，增加肾脏负担。阻塞，增加肾脏负担。肾脏肾脏-肾脏压力增加，肾脏已受损害，尿液无法有肾脏压力增加，肾脏已受损害，尿液无法有排泄，导致肾脏发炎，肾功能丧失而致肾衰竭。排泄，导致肾脏发炎，肾功能丧失而致肾衰竭。 神经源性膀胱神经源性膀胱 合并症 尿液滞留 尿道感染 结石形成 肾功能受损 尿失禁 神经源性膀胱神经源性膀胱 神经源性膀胱的治疗神经源性膀胱的治疗原则原则恢复膀胱的正常容量恢复膀胱的正常容量增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱增加膀胱的顺应性，恢复低压贮尿功能，以减少膀胱 输尿管返流，保护上尿道输尿管返流，保护上尿道减少尿失禁减少尿失禁不用导尿管或造瘘不用导尿管或造瘘恢复膀胱的可控制性排尿恢复膀胱的可控制性排尿减少和避免泌尿系感染和结石等并发症减少和避免泌尿系感染和结石等并发症 神经源性膀胱神经源性膀胱治疗的总体目标治疗的总体目标使患者能够适当控制尿液的排泄，排尿间隔时使患者能够适当控制尿液的排泄，排尿间隔时间不短于间不短于3-43-4小时，以便于其能够从事日常活动，小时，以便于其能够从事日常活动，同时能够达到夜间睡眠不受排尿干扰，不发生同时能够达到夜间睡眠不受排尿干扰，不发生不良并发症。不良并发症。 间歇性导尿间歇性导尿间歇性导尿间歇性导尿概念概念 清洁间歇性导尿术是采用专用清洁导尿管，清洁间歇性导尿术是采用专用清洁导尿管，每隔每隔3-43-4小时当膀胱胀且诱导无效时，进行间歇导小时当膀胱胀且诱导无效时，进行间歇导尿。第二次世界大战后，由英国尿。第二次世界大战后，由英国DutmannDutmann医师发明，医师发明，由由19711971年美国年美国LapidesLapides教授引进。间歇导尿作为神教授引进。间歇导尿作为神经源性膀胱非手术治疗首选措施。如肾功能正常，经源性膀胱非手术治疗首选措施。如肾功能正常，初时由医护人员操作，如果患者全身情况好，可初时由医护人员操作，如果患者全身情况好，可训练病人自行导尿，如各种手术等治疗措施均无训练病人自行导尿，如各种手术等治疗措施均无效果，可终生进行间歇导尿。效果，可终生进行间歇导尿。 间歇性导尿间歇性导尿间歇导尿的目的间歇导尿的目的 避免膀胱过渡膨胀，阻碍膀胱之血液循避免膀胱过渡膨胀，阻碍膀胱之血液循环，减低对细菌的抵抗力及上泌尿系统的环，减低对细菌的抵抗力及上泌尿系统的损伤。预防肾积水、膀胱输尿管逆流、尿损伤。预防肾积水、膀胱输尿管逆流、尿道结石及感染。间断排空膀胱，为患者返道结石及感染。间断排空膀胱，为患者返回社区及家庭做准备。回社区及家庭做准备。 间歇性导尿间歇性导尿间歇性导尿的次数 每4小时一次，临床一般每日4-5次。导尿前先行诱导排尿。根据残余尿量调整间导时间：1）残余尿量达300ml,每6小时导尿一次。2）残余尿量达200ml，可每8小时导尿一次。3）残余尿量100-200ml，可每日导尿1-2次。4）残余尿量减少，可逐渐延长时间梅6、8、12、24、48、72小时一次。 间歇性导尿间歇性导尿间歇性导尿的饮水要求：间歇性导尿的饮水要求：1 1）每日液体摄入量应限）每日液体摄入量应限制在制在2000ml2000ml以内，避免短时间大量饮水，以防止以内，避免短时间大量饮水，以防止膀胱过渡充盈。膀胱过渡充盈。2 2）限制入液量，早、中、晚各）限制入液量，早、中、晚各400ml,400ml,可在上午可在上午1010点，下午点，下午4 4点，晚点，晚8 8点各饮水点各饮水200ml200ml，晚，晚8 8点至次日晨点至次日晨6 6点，尽量不饮水。点，尽量不饮水。间歇性导尿停止指征：膀胱容量不少于间歇性导尿停止指征：膀胱容量不少于200ml200ml，；，；尿量自排量与残余尿量之比为尿量自排量与残余尿量之比为3:1,3:1,平衡膀胱；连平衡膀胱；连续续7 7天残余尿量少于天残余尿量少于100ml100ml；无泌尿系统病理变化。；无泌尿系统病理变化。 间歇性导尿间歇性导尿清洁间歇性导尿禁忌症：清洁间歇性导尿禁忌症：1 1）尿道狭窄，导尿管插）尿道狭窄，导尿管插入困难，或不能安全通过。入困难，或不能安全通过。2 2）尿道内有假道存在。）尿道内有假道存在。3 3）病人上肢活动能力丧失或出现痴呆，病人不能）病人上肢活动能力丧失或出现痴呆，病人不能自行导尿，进行清洁间歇性导尿也失去了节约医自行导尿，进行清洁间歇性导尿也失去了节约医疗费用，帮助患者回归社会等意义。多采用耻骨疗费用，帮助患者回归社会等意义。多采用耻骨上膀胱穿刺造瘘术。上膀胱穿刺造瘘术。间歇性导尿用物准备间歇性导尿用物准备1 1）专用间歇性导尿管成人通）专用间歇性导尿管成人通常用常用10-1210-12号号2 2）洗手液）洗手液3 3）洗必泰消毒液）洗必泰消毒液4 4）纱布）纱布)5)5）量杯或有刻度尿壶）量杯或有刻度尿壶6)6)开水开水7)7)污物袋污物袋8)8)镜子女镜子女病人用病人用 间歇性导尿间歇性导尿操作程序：男性病人操作程序：男性病人1 1）准备环境，如屏风，调整光线。先尝）准备环境，如屏风，调整光线。先尝试排尿试排尿2 2）用流水和洗手液清洁双手及抹干）用流水和洗手液清洁双手及抹干-非常重要非常重要3 3）半）半坐或坐位，除下裤子，将两腿分开。将量杯放于两腿之间。坐或坐位，除下裤子，将两腿分开。将量杯放于两腿之间。4 4）打开导尿管胶套，往胶套内加满温开水，贴在床边。或用）打开导尿管胶套，往胶套内加满温开水，贴在床边。或用润滑剂润滑导尿管。润滑剂润滑导尿管。5 5）用纱布蘸洗必泰清洁尿道口及其周围）用纱布蘸洗必泰清洁尿道口及其周围的皮肤，如有包皮，可把包皮后拉，帮助露出尿道口。的皮肤，如有包皮，可把包皮后拉，帮助露出尿道口。6 6）用）用手拿起导尿管（距离管尖约手拿起导尿管（距离管尖约4 4寸。寸。7 7）用左手将阴茎拉向上，）用左手将阴茎拉向上，右手缓缓沿尿道口把导尿管插入有尿液为止，此时可将阴茎右手缓缓沿尿道口把导尿管插入有尿液为止，此时可将阴茎放下。放下。8 8）用手固定尿管至尿液完全流出。）用手固定尿管至尿液完全流出。9 9）拉出导尿管。）拉出导尿管。1010）将包皮拉回。）将包皮拉回。女性病人女性病人1 1）准备工作同前）准备工作同前2 2）清洁外阴后，左手将阴唇分开，）清洁外阴后，左手将阴唇分开，露出尿道口。露出尿道口。3 3）在镜子帮助下，用右手缓缓插入导尿管，当）在镜子帮助下，用右手缓缓插入导尿管，当尿液完全流出后，把导尿管缓缓拉出来。尿液完全流出后，把导尿管缓缓拉出来。 间歇性导尿间歇性导尿间歇性导尿的健康宣教间歇性导尿的健康宣教 1 1）脊髓休克期过后才开始，如反复泌尿系感染应立）脊髓休克期过后才开始，如反复泌尿系感染应立即开始间歇导尿。即开始间歇导尿。2 2）矿物石蜡油对尿道有损伤，（有致）矿物石蜡油对尿道有损伤，（有致癌性，管腔润滑不易冲洗、易黏附、易残留。体内不易癌性，管腔润滑不易冲洗、易黏附、易残留。体内不易排出，润滑管道涂抹不均匀。在香港及国外已淘汰。）排出，润滑管道涂抹不均匀。在香港及国外已淘汰。）最好使用专用间歇性导尿管（全管柔软、润滑；插管过最好使用专用间歇性导尿管（全管柔软、润滑；插管过程稳定，导尿管不会移动；灌入温开水或蒸馏水程稳定，导尿管不会移动；灌入温开水或蒸馏水3030秒后秒后润滑，开始使用；导尿管具备润滑涂层，润滑均匀稳定润滑，开始使用；导尿管具备润滑涂层，润滑均匀稳定无残留，最小的摩擦性，减小尿道粘膜的损伤性）无残留，最小的摩擦性，减小尿道粘膜的损伤性）3 3）导）导尿完毕后，拔管时需缓慢，到达膀胱颈部时稍稍停顿，尿完毕后，拔管时需缓慢，到达膀胱颈部时稍稍停顿，同时用手压迫下腹部，最后使全部尿液引出，达到真正同时用手压迫下腹部，最后使全部尿液引出，达到真正的膀胱排空。手法轻柔熟练，防止尿道损伤。的膀胱排空。手法轻柔熟练，防止尿道损伤。4 4）在间歇）在间歇性导尿开始阶段，每星期检查尿常规、细菌培养及细菌性导尿开始阶段，每星期检查尿常规、细菌培养及细菌计数，定期到医院复查计数，定期到医院复查。 间歇性导尿间歇性导尿间歇性导尿的健康宣教间歇性导尿的健康宣教 5 5）耐心教会家属或本人掌握间歇性导尿术。（每个病人）耐心教会家属或本人掌握间歇性导尿术。（每个病人所受教育程度不同，理解和接受也有所差异。因此应针对每所受教育程度不同，理解和接受也有所差异。因此应针对每个病人具体情况制定有效的培训计划，尽管有文字说明和录个病人具体情况制定有效的培训计划，尽管有文字说明和录像，但仍需专人员培训和指导。）指导患者根据自己的残余像，但仍需专人员培训和指导。）指导患者根据自己的残余尿量调整导尿次数。建立排尿日记。尿量调整导尿次数。建立排尿日记。6 6）导尿过程中遇到问）导尿过程中遇到问题：血尿题：血尿-若偶尔少量出血，不必过虑，若持续性出血需就若偶尔少量出血，不必过虑，若持续性出血需就诊；插管困难诊；插管困难-患者放松，稍后充分润滑导尿管，动作轻柔患者放松，稍后充分润滑导尿管，动作轻柔再次插入。如仍插管困难，需专业人员帮助；如发现尿液有再次插入。如仍插管困难，需专业人员帮助；如发现尿液有恶臭、浑浊、体温异常，需到医院就诊检查；排空膀胱后尿恶臭、浑浊、体温异常，需到医院就诊检查；排空膀胱后尿管拔除困难，可能是膀胱痉挛，放松一会，再尝试拔管。管拔除困难，可能是膀胱痉挛，放松一会，再尝试拔管。7 7）间歇导尿并不能治疗泌尿系感染，如操作不当容易引起）间歇导尿并不能治疗泌尿系感染，如操作不当容易引起感染，因此，要相对清洁卫生情况下使用，注意手消毒及尽感染，因此，要相对清洁卫生情况下使用，注意手消毒及尽量不污染导尿管。量不污染导尿管。留置导尿与间歇性导尿的比较留置导尿与间歇性导尿的比较留置导尿适用于：留置导尿适用于：1 1）重症和虚弱不能排空膀胱的患者）重症和虚弱不能排空膀胱的患者2 2）术）术前导尿前导尿3 3）脊髓损伤休克期尿储留或尿失禁）脊髓损伤休克期尿储留或尿失禁4 4）应用间歇性导）应用间歇性导尿有困难者尿有困难者5 5）上尿道受损或膀胱输尿管返流患者。）上尿道受损或膀胱输尿管返流患者。留置导尿并发症：尿路感染，膀胱结石；慢性膀胱挛缩；尿留置导尿并发症：尿路感染，膀胱结石；慢性膀胱挛缩；尿道脓肿，尿瘘，尿道狭窄；血尿及膀胱挛缩；高位截瘫患者道脓肿，尿瘘，尿道狭窄；血尿及膀胱挛缩；高位截瘫患者，因尿管堵塞，膀胱胀满可诱发自主神经功能亢进。（留置，因尿管堵塞，膀胱胀满可诱发自主神经功能亢进。（留置导尿导尿+ +乳胶导尿管，简单尿袋并每天更换尿袋，预防性冲洗乳胶导尿管，简单尿袋并每天更换尿袋，预防性冲洗膀胱，预防性使用抗生素。导致转移时尿液有返流机会，频膀胱，预防性使用抗生素。导致转移时尿液有返流机会，频繁断开导尿管与引流管，破坏密闭性，增加细菌侵入，增加繁断开导尿管与引流管，破坏密闭性，增加细菌侵入，增加逆流、外源性感染几率，产生耐药性，增加真菌感染。）逆流、外源性感染几率，产生耐药性，增加真菌感染。）留置导尿与间歇性导尿的比较留置导尿与间歇性导尿的比较留置导尿护理：留置导尿护理：1 1）定时夹管放尿）定时夹管放尿2 2）定时更换导尿管）定时更换导尿管3 3）减少细菌黏附：多饮水，外阴擦洗及尿道口消毒；）减少细菌黏附：多饮水，外阴擦洗及尿道口消毒；4 4）防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般）防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更换一次；一周更换一次；5 5）正确合理运用膀胱冲洗：不主张）正确合理运用膀胱冲洗：不主张留置导尿后常规进行膀胱冲洗，尽量避免分离导尿管留置导尿后常规进行膀胱冲洗，尽量避免分离导尿管与引流袋，必须进行膀胱冲洗时，采用密闭式膀胱冲与引流袋，必须进行膀胱冲洗时，采用密闭式膀胱冲洗系统。洗系统。 留置导尿与间歇性导尿的比较留置导尿与间歇性导尿的比较研究及实践表明：研究及实践表明：1 1）长期留置尿管者：导管相关感）长期留置尿管者：导管相关感染发生率高（主要是逆行感染）导管置入持续的时染发生率高（主要是逆行感染）导管置入持续的时间与感染发生率成正比，而不是置入的次数；导管间与感染发生率成正比，而不是置入的次数；导管置入到尿道中时间长造成压疮，细菌在稳定的环境置入到尿道中时间长造成压疮，细菌在稳定的环境中繁殖造成膀胱壁慢性炎症，结节小梁形成，造成中繁殖造成膀胱壁慢性炎症，结节小梁形成，造成更多的沉积物，和结石。更多的沉积物，和结石。2 2）留置尿管的病人生存）留置尿管的病人生存质量下降，医疗费用增高，留置尿管超过一周，泌质量下降，医疗费用增高，留置尿管超过一周，泌尿系统感染率尿系统感染率90%90%，而且反复感染。，而且反复感染。 留置导尿与间歇性导尿的比较留置导尿与间歇性导尿的比较 间歇性清洁导尿：间歇性清洁导尿：1 1）定时导尿，膀胱定时膨胀、）定时导尿，膀胱定时膨胀、排空，缓解膀胱过渡充盈和降低膀胱压力，膀胱壁排空，缓解膀胱过渡充盈和降低膀胱压力，膀胱壁的血运得以恢复，抗感染能力明显提高；细菌不能的血运得以恢复，抗感染能力明显提高；细菌不能定植和繁殖；建立反射弧；定植和繁殖；建立反射弧；2 2）内外括约肌张力高，）内外括约肌张力高，痉挛可以得到有效缓解。痉挛可以得到有效缓解。3 3）残余尿量少，膀胱逼尿）残余尿量少，膀胱逼尿肌、内外括约肌协调。肌、内外括约肌协调。 总结总结患者能找到适合自己的排尿方法并能患者能找到适合自己的排尿方法并能自理，提高自己的生活质量；有效预防并自理，提高自己的生活质量；有效预防并发症的发生；每半年至一年仍需接受泌尿发症的发生；每半年至一年仍需接受泌尿道检查。道检查。