麻醉病人的护理麻醉病人的护理麻 醉4 醉醒一瞬间 什么是麻醉？麻醉麻醉(ANESTHESIA)：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到手术中无痛的目的。麻醉学麻醉学(ANESTHESIOLOGY)：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学。 麻醉学在临床医学中的作用4 为外科等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件；4 利用复苏急救知识和技术，对危重病人发生的呼吸、循环和肝肾功能衰竭进行处理；4 在加强监测治疗室（ICU)和疼痛治疗门诊的工作。现代麻醉学的范畴4临床麻醉4重症监测治疗4急救与复苏4疼痛治疗麻醉工作的范围一、临床麻醉工作 麻醉前准备 麻醉期间：操作、监测、处理、记录。 麻醉后：送返、访视二、麻醉恢复室和ICU三、急救复苏四、疼痛治疗 麻醉的主要分类 全身麻醉（general anesthesia) 吸入全身麻醉（inhalation anesthesia) 静脉全身麻醉（intravenous anesthesia)2 椎管内阻滞（intrathecal block) 株网膜下腔阻滞（subarachnoid block) 硬脊膜外阻滞（epidural block) 骶管阻滞（caudal block)麻醉的主要分类3 局部麻醉 神经及神经丛阻滞 表面麻醉 局部浸润 区域阻滞4 复合麻醉5 基础麻醉全 身 麻 醉4麻醉药经静脉注入或呼吸道吸收入血，经血循环到达脑组织，达到一定浓度后 使CNS抑制产生全身痛觉消失的麻醉方法全身 麻醉示意图 The sketch map of anesthetic machine4全身麻醉应该达到患者意识消失，循环稳定，肌松适当，将患者应激反应控制在适当水平，内环境相对稳定，满足手术需要，保证病人安全。4优点：没有后遗症 可控 可逆 没有时间限制 舒适 安全全身麻醉分类4吸入麻醉4静脉麻醉4复合全身麻醉全身麻醉深度分期法（Guedel）4诱导期4兴奋期4外科麻醉期4过量期常用的吸入麻醉药4氧化亚氮 镇痛强 弥散性缺氧 腔 内 压增高4安氟醚：基层医院用 无刺激性4异氟醚（常用）麻醉强度强 有刺激性4七氟醚（最常用）可控性强 副作用少4地氟醚 可控性强 恶心 呕吐少吸入麻醉的特点4麻醉药直接经呼吸道吸入和排出。4麻醉深度的调节容易。4缺点是对呼吸道有刺激，麻醉诱导期易出现并发症，苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显。废气污染环境。静脉麻醉的特点4诱导迅速，无诱导期兴奋，对呼吸道无刺激，不污染手术室，麻醉苏醒期平稳。4缺点是麻醉深度不易调节，诱导期易出现循环抑制易产生耐药，无肌松作用，长时间用药可产生蓄积和苏醒延迟。常用的静脉麻醉药4巴比妥类：硫喷妥钠（少用）4氯胺酮 镇痛强 副作用多4地西泮类：安定、咪唑安定（常用）4异丙酚（最常用）速效、短效、苏醒快而完全4麻醉性镇痛药：芬太尼（常用）、吗啡、哌替啶 瑞芬太尼（常用 消除半衰期仅9.5分钟 可控性强）全身麻醉的诱导4是病人接受全麻药后由清醒状态到意识消失，进入全身麻醉状态的过程。4此期机体各器官功能因麻醉药的影响而表现出亢进或抑制，可引起一系列并发症（低血压，高血压，心律失常，呼吸道梗阻，反流误吸，插管困难，心跳骤停）是麻醉过程的危险阶段。全身麻醉的维持4诱导后至手术结束这段时间内维持一定的麻醉深度的管理4吸入麻醉维持 经气管插管、喉罩吸入维持麻醉4静脉麻醉维持 单次 分次 连续泵入法4复合全身麻醉维持两种或两种以上麻醉药,麻醉方法复合应用护理措施4评估病人的身心状况，缓解焦虑和恐惧。4告知病人麻醉须知和配合方面的知识4签署麻醉同意书4麻醉前用药 术前用药的目的4镇静催眠（安定类、巴比妥类）4抑制腺体分泌(抗胆碱药）4抑制不良反射(抗胆碱药）4镇 痛（阿片类）并发症观察、预防与护理恶心呕吐4原因：静脉麻醉药，镇痛药，吸入麻醉药，缺氧，二氧化碳蓄积，胃肠减压管刺激等。4处理：放松情绪、对因治疗，给予止呕药物治疗。反流与误吸原因：1：饱胃：胃内容物，胃液，呕吐 2：麻醉后贲门松弛 处理 1.完善术前肠道准备：禁饮、禁食 2.体位：取平卧位，头偏向一侧 斜坡位 3. 清理口腔呕吐物胃肠道准备：4成人禁饮4h，禁食8h 小儿禁饮23h，禁食48h 36M禁食8h禁饮3h呼吸道梗阻4上呼吸道梗阻 （声门上）4下呼吸道梗阻（声门下）上呼吸道梗阻吸气性的呼吸困难，鼾声、三凹征 1、舌后坠：托起下颌，头偏向一侧。置入 口咽或鼻咽通气管 2、口腔内分泌物或异物堵塞：充分吸出分泌物 3、喉水肿：雾化吸入，皮质激素注射 重者行环甲膜穿刺，气切。 4、喉痉挛：面罩加压给氧，重者肌松剂气管插管或行环甲膜穿刺，气切。下呼吸道梗阻呼气性呼吸困难，气道压增高4气 管导管原因：导管扭曲，斜面贴壁。4分泌物、呕吐物误吸 窒息、血块堵塞。4支气 管痉挛（气 道高反应性、气 插刺激、麻醉药、肌松药）。4 处理：1.去除原因，吸除分泌物，加深麻醉，氨茶碱、皮质激素。 2.注意观察症状 3.注意防止气管导管扭曲低氧血症 吸氧SpO295% PaO290mmHg 吸空气SPO290% paO260mmHg 4原因:麻醉药呼吸抑制 、笑气弥散性缺氧、O2供给不足、 脱机、气 管导管脱落 、呼吸道梗阻、误 吸、肺不张、肺水肿4症状：意识、生命征 肤色4处理：1.密切观察 2.血气分析，监测SpO2和PaO2 3.供氧和通气 4.对因、对症治疗低血压(SBP30%4原因:麻醉因素-麻醉药扩血管 手术因素-出血过多、牵拉迷走N反射 病人因素-血容量不足、心功能差4护理措施： 1.加强观察 2.调整麻醉深度，补充血容量，解除内脏牵拉刺激、抗胆碱药。 3.用药：血管活性药物应用高血压（SBP30%或DBP100mmHg )4原因：病人因素-高血压病、颅高压，麻醉因素-过浅麻醉操作、K，手术因素-牵拉颅神经，挤压嗜铬细胞瘤体。4护理措施: 1.完善高血压病人的术前护理 2.密切观察 3.用药护理：加深麻醉，降压血管活性药物使用。心律失常和心搏骤停4窦速:麻醉过浅，血容量过低，缺氧，CO2蓄积、贫血4窦缓或心搏骤停:迷走反射，严重低血压4房性早搏或室性早搏：心肺疾患4护理措施 1.密切观察 2.去除诱因，对症用药。坠积性肺炎4原因：1:伤口疼痛 2：呕吐，返流误吸， 3：呼吸道梗阻致呼吸道分泌物积聚 4：气管插管刺激分泌物增加 5：呼吸机使用脱水分泌物粘 稠4护理措施： 1.保持呼吸道通畅 2.稀释痰液 3.促进排痰 4.加强观察 5.积极处理术后镇痛4缓解疼痛利于休息、咳痰。促进康复。4PCIA、PCEA4护理措施；1、观察疼痛效果 2、发现呼吸抑制、恶心呕吐并发症3、告知使用方法 4、发现异常，报告处理。防止意外伤害4坠床4拔出尿管、输液管4烫伤 椎管内麻醉（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻醉。特点：病人神志清醒镇痛效果确切，肌松效果良好 不能完全消除内脏牵拉反射 可能引起生理紊乱分类4蛛网膜下腔阻滞4硬膜外阻滞4腰硬联合麻醉椎管解剖（1）脊柱和椎管 四个生理弯曲椎管解剖（2）韧带 由外至内为：棘上韧带、棘间韧带和黄韧带脊神经节段的体表分布T2 胸骨柄上缘 T4两侧乳头联线 T6 剑突下 T10脐 T12耻骨联合上23cm L13大腿前面 L45小腿前面和足背 S15大、小腿后面和会 阴区 蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞4将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于部分脊神经，阻断其传导功能产生相应支配区域的阻滞，简称脊椎麻醉，又称腰麻。腰麻时局麻药的选择4丁卡因（0.2%0.5%）0.33%7-10mg4布比卡因（0.5%0.75%）0.5%1015mg4罗哌卡因（0.5）1015mg摆体位消毒穿刺过程腰麻的适应证423小时以内的下腹、盆腔、下肢及肛门和会阴部手术。腰麻的禁忌证4中枢神经系统疾病4全身严重感染或穿刺部位感染4冠心病发作或急性心衰4休克病人4脊椎外伤或结核4凝血功能障碍4精神病及不合作的小儿4严重腰背痛，明显腹内压升高腰麻并发症的防治与腰麻并发症的防治与护理护理低血压4原因:与麻醉平面关系密切4护理措施 1.术前准备 2.加强观察 3.调整麻醉平面，补足血容量，快速补液，麻醉前补胶体200300ml 4.药物应用：血压骤降可用麻黄碱1530mg静脉注射。呼吸抑制4原因:麻醉平面过高，呼吸肌（肋间肌、膈肌）麻痹；低血压使呼吸中枢缺血、缺氧而致呼吸抑制。4护理措施 1.观察病情 2.面罩吸氧、辅助呼吸 3.气管插管，人工呼吸恶心、呕吐4原因:低血压、呼吸抑制致中枢性缺氧、迷走神经功能亢进和手术牵拉内脏引起。麻醉辅助药.4护理措施 1.术前用阿托品 2.注意观察 3.对症处理头痛4原因:与穿刺针粗细、穿刺技术有关；脑脊液流入硬膜外腔，颅压降低，颅内血管扩张，引起血管性头痛。4预防及护理措施： 1.细针穿刺 2.避免反复穿刺 3.足量补液，预防脱水 4.术后体位；去枕平卧6小时 5.治疗：平卧23天。镇静、镇痛。补液25004000ml 硬膜外填充尿潴留4原因:骶神经被阻滞后恢复慢、切口疼痛、下腹部手术时对膀胱的刺激及不习惯于床上排尿等。4预防及护理措施 1.术前准备 2.促进排尿，针刺穴位，热敷下腹部、膀胱区。 3.导尿腰麻后神经并发症4脑神经麻痹:手术后一周剧烈头痛、畏光、眩晕、复视、斜视4粘连性蛛网膜炎：感觉障碍、丧失、瘫痪4马尾丛综合症：尿储留、大小便失禁硬膜外阻滞硬膜外阻滞4将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻醉。硬膜外阻滞的分类硬膜外阻滞的分类4依给药方式可分为：单次法连续法4依阻滞部位可分为：高位硬膜外阻滞C4T6中位硬膜外阻滞T6T12低位硬膜外阻滞T12骶管阻滞硬膜外阻滞局麻药选择硬膜外阻滞局麻药选择4利多卡因（1%2%）极量400mg4丁卡因（0.2%0.3%）极量60mg4布比卡因（0.5%0.75%）极量150mg4罗哌卡因（0.51）极量150mg硬膜外阻滞的方法硬膜外阻滞的方法4穿刺点：颈、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎）4体位：同腰麻4进针方法：直入法与侧入法。（刺破黄韧带，一次落空感）4验证方法：阻力消失法和毛细血管负压法。4置管：导管超过针尖34cm。硬膜外阻滞适应证硬膜外阻滞适应证4横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术，不受时间限制。4也可用于颈、上肢、胸壁手术，但技术要求复杂，应慎重。硬膜外阻滞的禁忌证硬膜外阻滞的禁忌证4绝对禁忌证：不合作的病人、进针部位有感染、凝血功能障碍及接受抗凝剂治疗者。4相对禁忌证：神经系统疾病、外周感觉和运动异常、呼吸功能不全及心血管系统并发症。硬膜外阻滞并发症护理措施全脊麻4预防及护理措施 1.谨慎穿刺，反复回抽 2.加强观察 3.一旦发生，应维持有效呼吸和循环。局麻药的毒性反应4原因：穿刺针误入或导管损伤血管：注药前未回抽，愈量使用4预防及防治措施 1.避免药物注入血管内 2.控制用药量 3.麻醉前用药：镇静催眠药 4.局麻药加肾上腺素 5.加强观察 6.积极处理：吸氧，地西泮、丙泊酚或sp抗惊厥，肌松、气插、升压维持通气和有效循环。局麻药中毒表现4中枢神经系统：头晕耳鸣，视物模糊，惊厥，呼吸停止。4循环系统：血压下降，心率失常4恶心、呕吐神经损伤4原因：穿刺粗暴、导管 、麻药神经毒性4预防及护理措施 1.导管的选择、熟练穿刺技术、最低有效浓度麻药 2.加强观察：电击样异感向肢体放射，肢体感觉减退呈条索状 3.对症处理；激素、脱水、营养神经硬膜外间隙血肿4原因：凝血功能障碍者、抗凝药者禁忌硬膜外阻滞4观察及处理措施 1.术前准备 2.注意观察：麻醉不退，进行性肌无力、截瘫 3.尽早处理：一旦发生应尽早（812小时）硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。硬膜外脓肿(脊髓神经根刺激、压迫症状）4原因4预防观察护理措施 1.预防感染 2.加强观察 3.积极处理：消炎、一旦明确，尽早椎板切开引流腰硬联合麻醉4腰麻与硬膜外联合实施，取长补短，腰麻起效快，肌松好，硬膜外置管连续给药及术后镇痛。425G腰麻针，头痛少局部麻醉 神经及神经丛阻滞 表面麻醉 局部浸润 区域阻滞局麻药分类4酯类：普鲁卡因，丁卡因4酰胺类：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因。复习思考题4临床麻醉的分类。4全身麻醉、椎管内麻醉、局部麻醉分类、各种麻醉并发症观察及护理措施。4术前用药的目的。4局麻药毒性反应的产生原因及防治方法。