三级医院等级评审细则三级医院等级评审细则输血管理输血管理卫卫生生部部北北京京医医院院输输血血科科北北京京市市临临床床输输血血质质量量控控制制和和改改进进中中心心卫卫 生生 部部 临临 床床 检检 验验 中中 心心 血血 型型 室室宫济武宫济武综合医院评审办法及特点综合医院评审办法及特点特点二强调由各专业技术评价向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换。由过去强调医院人财物等硬件条件达标向对医院内涵建设的评价。综合医院评审办法及特点特点三：促进医院实现“三个转变”发展方式由规模扩张型转向质量效益型管理模式-从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理投资方向-医院支出从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平同时实现“三个提高”提高效率-通过资源纵向滚动提升服务体系整体绩效提高质量-以临床路径管理为抓手加强医院质量管理提高待遇-通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。综合医院评审办法及特点遵循PDCA循环原理分成C、B、A三个层次来体现逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实现、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促进医院可持续发展。PDCA循环PDCA标准中条款的性质结果ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好成效良好有监管有监管有结果有结果有机制且能有机制且能有效执行有效执行仅有制度或规章仅有制度或规章或流程，未执行或流程，未执行P、D、C、AP、D、CP、DP评审结果“输血管理与持续改进输血管理与持续改进”部分：部分：6条条20项，项，核心条款：核心条款：4项。项。输血管理核心树立血液是人类稀缺资源，临床需安全有效树立血液是人类稀缺资源，临床需安全有效输血的理念输血的理念建立安全有效用血的保障体系建立安全有效用血的保障体系健全临床用血质量监控和改进机制健全临床用血质量监控和改进机制十九、输血管理与持续改进(卫生部)4.19.1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。管理委员会。（医疗机构医疗机构）4.19.2设立输血科，具备为临床提供设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。需要，无非法自采、自供血液行为。（输血科输血科）4.19.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。有效、科学用血。（临床用血临床用血）4.19.4开展血液开展血液全程全程管理，管理，落实临床用血申请、落实临床用血申请、申请审核申请审核制度，履行用制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（输血科输血科）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。作规范。（医疗机构医疗机构）4.19.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全确保输血安全.（输血科输血科）十八、输血管理与持续改进(二级)4.19.1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。（医疗机构医疗机构）4.19.2设立输血科，具备为临床提供设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。自供血液行为。（输血科输血科）4.19.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。（临床用血临床用血）4.19.4开展血液开展血液全程全程管理，管理，落实临床用血申请、落实临床用血申请、申请审核申请审核制度，履行用血报批手续，执行制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（输血科输血科）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（医疗机构医疗机构）4.19.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全.（输血科输血科）输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书”。十八、输血管理与持续改进(北京市)4181落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。4182设立输血科，符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（设立输血科，符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（2008版）和版）和北京市医疗机构审批暂行办法规定，具备为临床提供北京市医疗机构审批暂行办法规定，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。作需要，无非法自采、自供血液行为。4183严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。开展对医务人员输血确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血。开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、有效、科学用血。4184开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血不良反应和事件的方案，严格执行输血技术操开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血不良反应和事件的方案，严格执行输血技术操作规范。作规范。4185落实临床用血申请、审核、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制落实临床用血申请、审核、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序，保证血液输注安全；做好血液入库、贮存和发度，规范标本采集、送检、取血和输血前核对工作程序，保证血液输注安全；做好血液入库、贮存和发放管理。放管理。4186执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治输血治疗同意书疗同意书”。4187有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。4188落实北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法，建立临床用血管理信息系统，落实北京市血液管理信息系统使用及运行维护管理办法，建立临床用血管理信息系统，确保临床用血信息的溯源性，完成库存等信息上报工作。确保临床用血信息的溯源性，完成库存等信息上报工作。4189科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，执行医疗质量与安全管理核心科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，执行医疗质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展实验室内质量控制，参加北京市或国家级临床输血相容性检测室制度、岗位职责与质量安全指标，开展实验室内质量控制，参加北京市或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。间质评，定期评价质量，促进持续改进。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.1落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。范等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。4 4.1919.1 1.1 1建建立立临临床床输输血血管管理理委委员员会会并并履履行行工工作职能作职能。 【】【】1.有有临临床床输输血血管管理理委委员员会会，人人员员组组成成包包括括医医疗疗管管理理、临临床床、输输血血、麻麻醉醉、护护理理、检检验等相关专业的专家。验等相关专业的专家。2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：（1）履行履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；（3）推推广广血血液液保保护护及及输输血血新新技技术术，对对医医务务人人员员进进行行临临床床用用血血管管理理法法律律法法规规、规规章章制度和临床合理用血知识教育培训。制度和临床合理用血知识教育培训。3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【】符合【】符合“”，并，并1.输血管理委员会年度输血管理委员会年度召开工作会议召开工作会议两次以上。记录齐全，内容充分。两次以上。记录齐全，内容充分。2.履履行行对对本本机机构构临临床床用用血血的的规规章章制制度度监监督督实实施施，指指导导临临床床用用血血，针针对对血血液液的的来来源源、数数量量、质质量量进进行行血血液液保保障障安安全全性性评评估估，调调查查分分析析临临床床用用血血不不良良事事件件及及不不良良反反应应，提提出出干预和改进措施。干预和改进措施。3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。【】符合【】符合“”，并，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断提高输血管理水平。评审要点【】【】1.现场查阅相关文件；现场查阅相关文件；1.临床输血管理委员会人员组成；临床输血管理委员会人员组成；2.临床输血管理委员会文件；临床输血管理委员会文件； 组织管理及委员会职责组织管理及委员会职责3.临床输血管理的职能分工部门；临床输血管理的职能分工部门；4.临床输血管理委员工作开展情况；临床输血管理委员工作开展情况；要要求求：本本机机构构临临床床用用血血的的规规章章制制度度审审订订及及监监督督实实施施；监监测测、分分析析临临床床用用血血，推推进进临临床床合合理理用用血血；推推广广血血液液保保护护及及输输血血新新技技术术；对对医医务务人人员员进进行行临临床床用用血血管管理理法法律律法法规规、规规章制度和临床合理用血知识教育培训。章制度和临床合理用血知识教育培训。2.访谈临床输血管理委员会委员；访谈临床输血管理委员会委员；访谈访谈3 3人以上；人以上；1.访谈内容包括：最近一次会议相关内容访谈内容包括：最近一次会议相关内容【】1.1. 现场查阅1.会议记录和内容；要求：至少有会议纪要、签到及相关资料。2.指导临床用血分析报告；要求：报告至少包括全院年度用血分析及主要科室年度用血分析。3.合理用血教育培训课件和签到表；【】1.现场查阅针对全院输血管理总结分析报告，有持续改进工作建议和措施及相关记录。要求：至少要包括对比分析，增长原因分析，控制目标和管理措施十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.1919.1 1落落实实中中华华人人民民共共和和国国献献血血法法、医医疗疗机机构构临临床床用用血血管管理理办办法法（试试行行）和和临临床床输输血血技技术术规规范范等等有有关关法法律律和和规规范范，完完善善临临床床用用血的组织管理。血的组织管理。4 4.19.1.2依依据据输输血血管管理理的的法法律律、法法规规和和临临床床输输血血技技术术规规范范制制定定输输血血管管理文件。理文件。【】【】1 1.有有临临床床输输血血管管理理相相关关制制度度和和实实施施细细则则。内内容容涵涵盖盖本本机机构构输输血血管管理理的的全全过过程。程。2 2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。【】符合【】符合“”，并，并1 1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%2 2.各各科科室室按按照照输输血血管管理理制制度度的的要要求求，开开展展输输血血管管理理工工作作，对对存存在在问问题题有有改改进措施并得到落实。进措施并得到落实。3 3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。【】符合【】符合“”，并，并相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%。评审要点【】【】1.现场查阅现场查阅1.临床输血管理核心制度和实施细则；临床输血管理核心制度和实施细则；要要求求：内内容容至至少少包包括括用用血血申申请请、知知情情告告知知、血血液液入入库库、发发血血、取取血血、配配血血、配配合合性性输输血血、急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应等相关内容。急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应等相关内容。2. 现场查阅培训课件和签到表；现场查阅培训课件和签到表；【】1.现场抽查现场抽查1.临临床床医医务务人人员员【5 5名名医医生生 输输血血申申请请、知知情情同同意意、输输血血指指证证（输输血血前前评评估估、输输血血后评价）后评价） 、5 5名护士名护士 标本采集、取血及输血前核对、输血监标本采集、取血及输血前核对、输血监护护 】。2.现现场场抽抽查查临临床床用用血血前前5 5名名科科室室的的一一个个科科室室，按按照照管管理理制制度度，对对存存在在问问题题有有改改进进措措施并得到落实。施并得到落实。3.职能部门进行督导检查记录职能部门进行督导检查记录。【】1.现场抽查现场抽查1.1.3030份临床输血申请单；份临床输血申请单；2.2.2020份输血病历：份输血病历：2020份临床输血知情同意书；环节核查符合率份临床输血知情同意书；环节核查符合率100%100%。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.1.19.1落落实实中中华华人人民民共共和和国国献献血血法法、医医疗疗机机构构临临床床用用血血管管理理办办法法（试试行行）和和临临床床输输血血技技术术规规范范等等有有关关法法律律和规范，完善临床用血的组织管理。和规范，完善临床用血的组织管理。4 4.19.1.3制制定定医医院院用用血血计计划划，实实行行用用血血申申请请分分级级管管理理，建建立立临临床床用用血血评评价价公公示制度。示制度。【】【】1 1.制定本医疗机构临床用血计划。制定本医疗机构临床用血计划。2 2.医院建立临床用血申请分级管理制度。医院建立临床用血申请分级管理制度。3 3.建立临床科室和建立临床科室和医师临床用血评价医师临床用血评价及公示制度。及公示制度。【】符合【】符合“”，并，并1 1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2 2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。3 3.每季度对科室及医师用血评价公示。每季度对科室及医师用血评价公示。【】符合【】符合“”，并，并用用血血分分级级管管理理规规范范，用用血血评评价价纳纳入入科科室室、个个人人的的绩绩效效考考核和全面考核。核和全面考核。评审要点【】【】1.现场查阅现场查阅1.临床用血计划临床用血计划。2.临床用血申请分级管理制度临床用血申请分级管理制度。3.临床科室和医师临床用血评价及公示制度临床科室和医师临床用血评价及公示制度。【】1.现场核查现场核查1.用血计划基本满足医院实际工作需求。用血计划基本满足医院实际工作需求。2.用血申请分级管理切实可行用血申请分级管理切实可行。3.用血评价公示用血评价公示。【】1.现场查阅现场查阅绩效考核和全面考核材料。绩效考核和全面考核材料。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.2 4.19.2 设设立立输输血血科科，具具备备为为临临床床提提供供2424小小时时服服务务的的能能力力，满满足足临临床床工工作作需需要要，无无非非法法自自采采、自自供供血血液液行为。行为。4 4.19.2.1有有独独立立建建制制的的输输血血科科，职职责责明明确确并并执执行行到到位位，开开展展质质量量与与安安全全管管理理，持持续续改改进进输输血工作。血工作。【】【】1 1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。2 2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。3 3.由由科科主主任任与与具具备备资资质质的的质质量量控控制制人人员员组组成成质质量量与与安安全全管管理理小小组组，负负责责医医疗疗质质量量和和安安全管理。全管理。4 4.建立输血科质量管理体系。建立输血科质量管理体系。5 5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。6 6.参与疑难输血病例的诊断参与疑难输血病例的诊断、会诊、会诊与治疗，配合临床用血事件及与治疗，配合临床用血事件及输血输血不良反应的调查不良反应的调查。7 7.指导临床合理用血指导临床合理用血。【】符合【】符合“”，并，并1 1.科科室室人人员员熟熟悉悉本本职职相相关关制制度度、岗岗位位职职责责、质质量量与与安安全全管管理理目目标标，熟熟练练掌掌握握相相关关规规范范和规程。和规程。2 2.主主动动征征求求临临床床对对输输血血管管理理工工作作的的意意见见和和建建议议，定定期期对对科科室室质质量量与与安安全全管管理理进进行行总总结结分析，持续改进管理工作。分析，持续改进管理工作。【】符合【】符合“”，并，并运运用用质质量量管管理理工工具具，开开展展质质量量与与安安全全管管理理，持持续续改改进进质质量量与与安安全全管管理理，确确保保建建立立的的输输血质量管理体系有效运行。血质量管理体系有效运行。评审要点【】【】1.现场核查：现场核查：1.医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证副本复印件副本复印件。2.输血科输血科为医院一级业务科室。为医院一级业务科室。要求：至少设置从事输血专业工作的专职副主任。要求：至少设置从事输血专业工作的专职副主任。3.输血科岗位职责输血科岗位职责、工作制度与操作规程。工作制度与操作规程。要求：制度规程齐全，内容与实际工作相符合要求：制度规程齐全，内容与实际工作相符合。4.建立输血科质量管理体系建立输血科质量管理体系。1.要求：建立文件管理体系。要求：建立文件管理体系。1.5.输血科的质量与安全管理小组文件。输血科的质量与安全管理小组文件。2.要求：有管理小组设置及职责文件并开展相应工作。要求：有管理小组设置及职责文件并开展相应工作。6.参加疑难输血病例的会诊。参加疑难输血病例的会诊。7.参与输血不良反应的调查。参与输血不良反应的调查。8.指导临床合理用血。指导临床合理用血。【】1.现场询问：现场询问：1.询问询问3 3人以上。人以上。2.输血科科室人员本职相关制度。输血科科室人员本职相关制度。3.征求临床对输血管理工作的意见和建议记录。征求临床对输血管理工作的意见和建议记录。【】1.现场查阅：现场查阅：1.根根据据医医院院所所选选取取质质量量管管理理工工具具，有有计计划划与与措措施施、有有落落实实与与执执行行、有有核核查查、有有持持续改进续改进。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.2 4.19.2 设设立立输输血血科科，具具备备为为临临床床提提供供2424小小时时服服务务的的能能力力，满满足足临临床床工工作作需需要要，无无非非法法自自采采、自自供供血血液液行为。行为。4 4.19.2.2输输血血科科人人员员结结构构、房房屋屋设设施施和和仪仪器器设设备备均均符符合合规规定定要要求。求。【】【】1 1.输输血血科科人人员员具具备备输输血血、检检验验、医医疗疗、护护理理等等专专业业资资质质，并并接接受受输输血血相相关关理理论论和和实实践践技技能能的的培培训和考核训和考核。2 2.输输血血科科主主任任应应具具有有高高级级专专业业技技术术职职称称资资格格，从从事事输输血血技技术术工工作作五五年年以以上上，有有丰丰富富的的输输血血相相关关专业知识及管理能力。专业知识及管理能力。3 3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4 4.输输血血科科的的房房屋屋设设置置远远离离污污染染源源，靠靠近近手手术术室室和和病病区区，采采光光明明亮亮、空空气气流流通通，布布局局应应符符合合卫卫生生学学要要求求，污污染染区区与与非非污污染染区区分分开开，至至少少应应设设置置血血液液入入库库前前的的血血液液处处置置室室、血血液液标标本本处处理理室室、储储血血室室、发血室发血室、输血、输血相容性检测实验室相容性检测实验室，值班室和资料保存室。，值班室和资料保存室。5 5.必必备备基基本本设设备备：2 26 6储储血血专专用用冰冰箱箱、-20-20以以下下专专用用低低温温冰冰箱箱、2 28 8试试剂剂冰冰箱箱、2 28 8标标本本冰冰箱箱、血血小小板板保保存存箱箱、溶溶浆浆机机（血血浆浆解解冻冻箱箱）、血血型型血血清清学学离离心心机机、标标本本离离心心机机、恒恒温温水浴箱、水浴箱、热合机、热合机、显微镜、显微镜、传真机、传真机、专用取血箱、计算机及专用取血箱、计算机及输血输血管理信息系统等。管理信息系统等。6 6.血液保存环境条件符合规定。血液保存环境条件符合规定。【】符合【】符合“”，并，并1 1.输输血血科科实实验验室室建建筑筑与与设设施施符符合合19489-200419489-2004实实验验室室生生物物安安全全通通用用要要求求，业业务务区区域域与与生生活活区域分开，区域分开，业务业务用房面积用房面积达到相关要求。达到相关要求。2 2.人员梯队建设合理。人员梯队建设合理。【】符合【】符合“”，并，并1 1.人人员员数数量量符符合合规规定定要要求求：输输血血科科人人员员配配置置与与床床位位数数或或与与年年输输血血量量参参考考比比例例为为1 1：100100（床床）或或1：1000单位（以红细胞成分计算）单位（以红细胞成分计算）。2 2.有输血医师，并有输血医师培养计划。有输血医师，并有输血医师培养计划。评审要点【】【】1.现场查阅：现场查阅：1.提供人员专业资质、技术职称资格、输血培训证等资料。提供人员专业资质、技术职称资格、输血培训证等资料。2.输血科主任资质符合输血科主任资质符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（20082008版）版）标准。标准。3.输输血血科科工工作作人人员员健健康康状状况况符符合合北北京京市市医医疗疗机机构构输输血血科科（血血库库）基基本本标标准准（20082008版版）标标准。准。2.现场查看现场查看1.房屋设置符合房屋设置符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（20082008版）版）标准。标准。3.要要求求：房房屋屋设设置置远远离离污污染染源源，靠靠近近手手术术室室和和病病区区，采采光光明明亮亮（地地下下室室不不适适用用）、空空气气流流通通，布布局局应应符符合合卫卫生生学学要要求求，污污染染区区与与非非污污染染区区分分开开，至至少少应应设设置置血血液液入入库库前前的的血血液液处处置置室室、血血液液标标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。1.2. 设备符合设备符合北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（北京市医疗机构输血科（血库）基本标准（20082008版）版）标准。标准。4.要要求求：必必备备基基本本设设备备：2 26 6储储血血专专用用冰冰箱箱、-20-20以以下下专专用用低低温温冰冰箱箱、2 28 8试试剂剂冰冰箱箱、2 28 8标标本本冰冰箱箱、血血小小板板保保存存箱箱、融融浆浆机机、血血型型血血清清学学离离心心机机、标标本本离离心心机机、恒恒温温水水浴浴箱箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。1.3. 血液保存环境条件符合规定。血液保存环境条件符合规定。【】1.现场查阅：现场查阅：1.业业务务区区域域与与生生活活区区域域分分开开，业业务务用用房房面面积积达达到到GB19489-2004实实验验室室生生物物安安全全通通用用要要求求要求（医院提供建筑平面图）要求（医院提供建筑平面图）2.科室人员梯队符合要求（人事部门提供）科室人员梯队符合要求（人事部门提供）高中初比例合理。高中初比例合理。1：3：5.【】1.现场查阅：现场查阅：1.人员数量符合要求。人员数量符合要求。床床1:100或红细胞用量或红细胞用量1：1000。2.有输血医师，或有输血医师培养计划。有输血医师，或有输血医师培养计划。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.2 4.19.2 设设立立输输血血科科，具具备备为为临临床床提提供供2424小小时时服服务务的的能能力力，满满足足临临床床工工作作需需要要，无无非非法法自自采采、自自供供血血液液行为。行为。4 4.19.2.3具具备备为为临临床床提提供供24小小时时供供血血服服务务的的能能力力，满满足足临床工作需要。临床工作需要。【】【】1 1.制订临床用血储备计划，制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。与指定供血单位签订供血协议。2 2.有血液库存量的管理要求，能有血液库存量的管理要求，能2424小时为临床小时为临床提供提供供血供血服务。服务。3 3.有应急有应急用血的后勤用血的后勤（通信、人员、交通）保障（通信、人员、交通）保障能力。能力。4 4.无非法定渠道用血和自采无非法定渠道用血和自采、自供血自供血液液的行为的行为。【】符合【】符合“”，并，并根根据据临临床床用用血血需需求求制制订订合合理理的的用用血血计计划划和和安安全全储储血血量量，有有特特殊殊用用血血（如如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。【】符合【】符合“”，并，并能能与与血血站站建建立立血血液液库库存存预预警警机机制制，及及时时掌掌握握预预警警信信息息，协协调调临临床床用用血血，临床对输血管理工作满意。临床对输血管理工作满意。评审要点【】【】1.现场查阅：现场查阅：1.临床用临床用血储备计划血储备计划2.制定制定安全储血量安全储血量，能能2424小时小时提供提供临床供血临床供血服务（值班表）服务（值班表）3.应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障措施应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障措施2.现场抽查现场抽查1.血液入库记录（检查前一年的入库记录），查验血液来源及去向。血液入库记录（检查前一年的入库记录），查验血液来源及去向。【】1.现场抽查：现场抽查：1.急诊抢救用血相关记录（检查前一年的）急诊抢救用血相关记录（检查前一年的）2.桌面演练：桌面演练：1.急诊抢救用血流程（从申请、标本接收到血液发出）。急诊抢救用血流程（从申请、标本接收到血液发出）。【】1.现场查阅：现场查阅：1.血液库存预警机制文件，符合实际工作需要。血液库存预警机制文件，符合实际工作需要。2.建立临床用血协调管理文件。建立临床用血协调管理文件。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4 4.19.3.1开开展展对对临临床床医医师师输输血血知知识识的的教教育育与与培培训训，开开展展临临床床用用血血评评价价，促促进进临临床床合合理用血。理用血。【】【】1 1.为临床为临床医护人员提供输血知识的教育与培训医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。，每年至少一次。2 2.医医院院有有规规定定将将临临床床医医师师合合理理用用血血的的评评价价结结果果用用于于个个人人业业绩绩考考核核与与用用血血权限的认定权限的认定。【】符合【】符合“”，并，并1 1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。2 2.临临床床科科室室将将医医师师合合理理用用血血的的评评价价结结果果用用于于个个人人业业绩绩考考核核与与用用血血权权限限的的认定管理。认定管理。3 3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。【】符合【】符合“”，并，并主主管管部部门门每每季季度度对对各各临临床床科科室室及及医医师师合合理理用用血血情情况况进进行行评评价价，并并用用于于科科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。评审要点【】【】1.现场抽查：现场抽查：1.输血知识的教育与培训记录和签到表输血知识的教育与培训记录和签到表2.临床医师合理用血的评价结果临床医师合理用血的评价结果3.管理制度中申请权限的认定标准管理制度中申请权限的认定标准【】1.现场抽查：现场抽查：1.临床各科室用血的评价结果。临床各科室用血的评价结果。2.医师考核评价指标中包括输血内容。医师考核评价指标中包括输血内容。3.输血科对临床医师用血的数据统计。输血科对临床医师用血的数据统计。【】1.现场抽查：现场抽查：1.主管部门对合理用血的管理措施主管部门对合理用血的管理措施 。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4 4.19.3.2执执行行输输血血前前相相关关检检测测规规定定，输输血血前前向向患患者者及及其其家家属属告告知知输输血血的的目目的的和和风风险险，并并签签署署“输输血血治治疗疗知情同意书知情同意书”。【】【】1 1.按按照照相相关关规规定定，对对准准备备输输血血的的患患者者进进行行血血型型及及感感染染筛筛查查（肝肝功功能能、乙乙肝肝五五项项、梅毒抗体）、梅毒抗体）的相关的相关检检测测。2 2.有有相相关关规规定定要要求求医医师师向向患患者者、家家属属或或委委托托人人充充分分说说明明使使用用血血液液成成分分的的必必要要性性、使使用用的的风风险险和和利弊及可选择的其利弊及可选择的其他他办法，并记录在病历中办法，并记录在病历中。（1）取得患者取得患者或或委托人知情同意委托人知情同意后后，签署，签署“输血治疗输血治疗知情知情同意书同意书”。（2）同意书中须明确）同意书中须明确其其他输血方式的选择权。他输血方式的选择权。（3）同意书中可明确同意输血次数。同意书中可明确同意输血次数。（4）输血治疗知情同意书入病历保存。输血治疗知情同意书入病历保存。（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。3 3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。【】符合【】符合“”，并，并医务人员熟悉并严格执行该规定。医务人员熟悉并严格执行该规定。【】符合【】符合“”，并，并1 1.输血前检测率输血前检测率100%。2 2.输血治疗知情同意书签署率输血治疗知情同意书签署率100。评审要点【】【】1.现场查验现场查验1.按按照照相相关关规规定定，对对准准备备输输血血的的患患者者进进行行血血型型及及感感染染筛筛查查（肝肝功功能能、乙乙肝肝五五项项、HCVHCV、HIVHIV、梅毒抗体）、梅毒抗体）的相关的相关检检测，测，2.查看相关制度查看相关制度3.随机抽查输血病历随机抽查输血病历20份，查看输血治疗知情同意书。份，查看输血治疗知情同意书。1.检测结果填写完整检测结果填写完整2.主管医生签字主管医生签字3.签字日期及时间。签字日期及时间。4.有有相相关关规规定定要要求求医医师师向向患患者者、家家属属或或委委托托人人充充分分说说明明使使用用血血液液成成分分的的必必要要性性、使用的风险和利弊及可选择的其使用的风险和利弊及可选择的其他他办法，并记录在病历中办法，并记录在病历中。1.取得患者取得患者或或委托人知情同意委托人知情同意后后，签署，签署“输血治疗输血治疗知情知情同意书同意书”。2.同意书中须明确同意书中须明确其其他输血方式的选择权。他输血方式的选择权。3.输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书入病历保存。入病历保存。4.因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其家属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。5.查看医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。查看医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。【】1.现场访谈现场访谈1.用血科室医生用血科室医生5名和名和5名护士，对输血前检测和同意输血知情同意的知晓程度。名护士，对输血前检测和同意输血知情同意的知晓程度。【】1.随机抽查随机抽查20份输血病历。份输血病历。1.输血前检测率达到输血前检测率达到100%。2.输血治疗知情同意书签署率达到输血治疗知情同意书签署率达到100。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4 4.19.3.3 有有临临床床用用血血前前评评估估和和用用血血后后效效果果评评价价制制度度，严严格格掌掌握握输输血血适适应应证证，做做到到安安全全、有有效效、科科学用血。学用血。【】【】1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。2.医院有用血后效果评价医院有用血后效果评价管理要求。管理要求。3.医院对输血适应证有医院对输血适应证有严格管理严格管理规定，定期评价与分规定，定期评价与分析析用血趋势。用血趋势。4.医务人员掌握输血适应医务人员掌握输血适应证证相关规定，做到安全、有效、相关规定，做到安全、有效、科学科学用血。用血。【】符合【】符合“”，并，并有有输血前评估指征或检测指标落实情况输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有督导检查，有记录记录。成分输血率达至相关标准成分输血率达至相关标准【】符合【】符合“”，并，并输血前评估指征或检测指标输血前评估指征或检测指标100%100%符合规范要求。符合规范要求。用血适应证合格率用血适应证合格率100%达到相关标准。达到相关标准。评审要点【】【】1.现场查阅现场查阅1.医院相关临床用血管理制度，医院有用血后效果评价管理要求。医院相关临床用血管理制度，医院有用血后效果评价管理要求。2.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。3.医务人员掌握输血适应医务人员掌握输血适应证证相关规定，做到安全、有效、相关规定，做到安全、有效、科学科学用血。用血。4.随随机机抽抽查查20份份输输血血病病历历输输血血指指证证符符合合相相关关规规定定，病病历历中中有有患患者者病病情情和和实验室输血指征综合评估的实验室输血指征综合评估的报告。报告。【】1.现场查阅现场查阅1.职能部门有输血前评估指征或检测指标督导检查，工作记录。职能部门有输血前评估指征或检测指标督导检查，工作记录。2.成分输血率达到成分输血率达到90%。【】1.现场查阅现场查阅1.输血前输血前指征评估或检测指标全部符合规范要求。指征评估或检测指标全部符合规范要求。2.用血适应证合格率达到用血适应证合格率达到100%。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4 4.19.3.4医医院院应应当当积积极极开开展展血血液液保保护护相相关关技技术术，建建立立自自身身输输血血、围围手手术术期期血血液液保保护护等等输输血血技技术术管管理制度。理制度。【】【】1 1.医院医院有开展有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理的管理规定。规定。2 2.医院具备开展医院具备开展血液保护相关技术血液保护相关技术的设备条件。的设备条件。3 3.医务人员掌握医务人员掌握血液保护相关技术血液保护相关技术并能积极开展工作。并能积极开展工作。【】符合【】符合“”，并，并1 1.异异体体输输血血量量与与上上年年度度用用血血量量比比较较，其其增增长长率率低低于于住住院院患患者者（或或手手术术台台数）增长率。数）增长率。2 2.自体输血率达到自体输血率达到25%。【】符合【】符合“”，并，并1 1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零零”增长。增长。2 2.自体输血率达到自体输血率达到35%。评审要点【】【】1.现场查阅：现场查阅：1.自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理文件自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理文件。2.开展自身输血配套设备开展自身输血配套设备。3.医务人员开展血液保护相关技术的数据医务人员开展血液保护相关技术的数据。【】1.现场查阅：现场查阅：1.上年度异体输血量、住院患者（或手术台数）上年度异体输血量、住院患者（或手术台数）2.手术科室用血量、自体输血量。手术科室用血量、自体输血量。3.计算增长率和自体输血率达到计算增长率和自体输血率达到25% 25% 【】1.现场查阅住院患者统计数据：现场查阅住院患者统计数据：1.上年度异体输血量、手术台数、手术科室自体输血量。上年度异体输血量、手术台数、手术科室自体输血量。2.上述增长率上述增长率“零零”增长增长。3.自体输血率自体输血率35%35%十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.3 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。4 4.19.3.5输输血血治治疗疗病病程程记录记录完整详细。完整详细。【】【】1 1.医院有医院有输血治疗病程记录的相关规范输血治疗病程记录的相关规范。（1 1）输输血血治治疗疗病病程程记记录录完完整整详详细细，至至少少包包括括输输血血原原因因，输输注注成成分分、血血型和数量，输注过程观察情况，有无输血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良不良反应等内容。反应等内容。（2）不同输血方式的选择与记录。）不同输血方式的选择与记录。（3 3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。（4 4）手手术术输输血血患患者者其其手手术术记记录录、麻麻醉醉记记录录、护护理理记记录录、术术后后记记录录中中出出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。【】符合【】符合“”，并，并有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。【】符合【】符合“”，并，并落实整改措施有成效，输血治疗病程记录落实整改措施有成效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。符合规范要求。评审要点【】【】1.现场查阅现场查阅1.医院有对输血病历记录相关制度或要求医院有对输血病历记录相关制度或要求2.现场抽检输血病历现场抽检输血病历2020份：份：1.1.输输血血治治疗疗病病程程记记录录完完整整详详细细，至至少少包包括括输输血血原原因因，输输注注成成分分、血血型型和和数数量量，输输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。2.不同输血方式的选择与记录。不同输血方式的选择与记录。3.3.输血治疗后病程记录输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述或有效果评价检测指标。有输注效果评价的描述或有效果评价检测指标。4.4.手手术术输输血血患患者者其其手手术术记记录录、麻麻醉醉记记录录、护护理理记记录录、术术后后记记录录中中出出血血与与输输血血量量要要完整一致；输血量与发血量一致。完整一致；输血量与发血量一致。【】1.现场查阅现场查阅1.主管部门对输血病历监督管理记录主管部门对输血病历监督管理记录【】1.现场查阅现场查阅1.对上述监督管理中发现问题有整改并落实整改措施记录。对上述监督管理中发现问题有整改并落实整改措施记录。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.1919.4 4开开展展血血液液全全程程管管理理，落落实实临临床床用用血血申申请请、申申请请审审核核制制度度，履履行行用用血血报报批批手手续续，执执行行输输血血前前核核对对制制度度，做做好好血血液液入入库库、贮存和发放管理贮存和发放管理。4 4.19.4.1 落落实实临临床床用用血血申申请请、申申请请审审核核制制度度，履履行行用用血血报报批手续。批手续。 【】【】1 1.有有输输血申血申请审核请审核登记登记和用血报批登记制度。和用血报批登记制度。（1）输血申请单审核）输血申请单审核率率为为100%100%。（2）大量用血报批审核率）大量用血报批审核率100%100%。（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。（4）临临床床用用全全血血或或红红细细胞胞超超过过1010履履行行报报批批手手续续，需需要要科科室室主主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。2 2.紧急用血必须履行补办报批手续紧急用血必须履行补办报批手续。【】符合【】符合“”，并，并科科室室能能按按照照制制度度和和流流程程要要求求检检查查落落实实情情况况，对对存存在在问问题题及及时时整整改改。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有改进措施。【】符合【】符合“”，并，并职职能能部部门门按按照照制制度度和和流流程程落落实实监监督督检检查查，对对存存在在的的问问题题与与缺缺陷陷追追踪评价，有改进成效。踪评价，有改进成效。评审要点【】【】1.现场查验。现场查验。1.查验输血申请、审核、登记和用血报批制度文件查验输血申请、审核、登记和用血报批制度文件2.随随机机抽抽查查上上月月申申请请单单30份份，申申请请单单的的填填写写，输输血血指指证证的的控控制制，或或相相关关登记，登记， 3.随随机机抽抽查查近近半半年年大大量量用用血血10例例以以上上，查查阅阅审审批批制制度度或或流流程程、审审批批记记录录、备案文档。备案文档。4.查阅稀有血型申请制度或流程，和审批记录、备案文档查阅稀有血型申请制度或流程，和审批记录、备案文档5.查阅紧急用血制度或流程，和审批记录、备案文档查阅紧急用血制度或流程，和审批记录、备案文档2.2.查阅审批制度或流程、审批记录、备案文档，查阅紧急用血报批手续。查阅审批制度或流程、审批记录、备案文档，查阅紧急用血报批手续。【】1.现场查验。现场查验。查阅职能部门检查落实情况的工作记录。（医务处）查阅职能部门检查落实情况的工作记录。（医务处）【】1.现场查验。现场查验。现场查阅职能部门整改措施的工作记录。（医务处）现场查阅职能部门整改措施的工作记录。（医务处）十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.1919.4 4开开展展血血液液全全程程管管理理，落落实实临临床床用用血血申申请请、申申请请审审核核制制度度，履履行行用用血血报报批批手手续续，执执行行输输血血前前核核对对制制度度，做做好好血血液液入入库库、贮存和发放管理贮存和发放管理。4 4.19.4.2建建立立输输血血管管理理信信息息系系统统，做做好好血血液液入入库库、贮贮存存和和发发放放管管理。理。【】【】1.有输血管理信息系统。有输血管理信息系统。2.有有血血液液库库存存管管理理制制度度，包包括括血血液液预预订订、接接收收核核对对、入入库库、贮贮存存、出出库库及库存预警等内容。及库存预警等内容。（1）血液的出入库记录完整率血液的出入库记录完整率为为100%100%。（2）血液有效期内使用率血液有效期内使用率为为100%100%。（3）用血的发血单、输血记录用血的发血单、输血记录单单格式格式和和书写规范、信息记录完整。书写规范、信息记录完整。3 3.有有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。【】符合【】符合“”，并，并1.信息管理系统信息管理系统必须必须涵盖涵盖血液出入库及配发血的全过程血液出入库及配发血的全过程。2.库存预警方案实施有效。库存预警方案实施有效。3.冷链控制冷链控制有自动温控系统。有自动温控系统。【】符合【】符合“”，并，并1.信信息息管管理理系系统统包包括括全全部部输输血血人人员员信信息息、输输血血管管理理全全过过程程（包包括括血血液液预预订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。订、医生申请及不良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。2.依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。依据患者信息或血液信息追踪临床用血管理的规范性和输血不良反应。3.建立区域内医院间的输血信息互联共享。建立区域内医院间的输血信息互联共享。评审要点【】【】1.现场实地查验：现场实地查验：1.有输血管理信息系统，并按要求与血液信息网相关系统连接。有输血管理信息系统，并按要求与血液信息网相关系统连接。2.按时准确提交血液管理相关数据。按时准确提交血液管理相关数据。3.有有血液库存管理制度，包括血液库存管理制度，包括血液血液预订、接收核对、入库、预订、接收核对、入库、贮贮存、出库及库存预警等内容。存、出库及库存预警等内容。1.抽查近一月抽查近一月血液的出入库记录完整率血液的出入库记录完整率达到达到100%100%。2.抽查近一月抽查近一月血液有效期内使用率血液有效期内使用率达到达到100%100%。3.抽查近期抽查近期10份份用血的发血单用血的发血单或或输血记录输血记录单单格式格式和和书写规范、信息记录完整。书写规范、信息记录完整。4.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。【】1.实地查看：实地查看：1.信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程，确保临床用血信息的溯源性。信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程，确保临床用血信息的溯源性。2.库存预警制度和方案，实施有效。库存预警制度和方案，实施有效。3.冷链控制冷链控制有自动温控系统和记录。有自动温控系统和记录。【】1.实地查看：实地查看：1.信信息息管管理理系系统统包包括括全全部部输输血血人人员员信信息息、输输血血管管理理全全过过程程（包包括括血血液液预预订订、医医生生申申请请及及不不良良反应上报等）以及质量与安全管理等功能。反应上报等）以及质量与安全管理等功能。2.依据患者信息或血液信息实现溯源。依据患者信息或血液信息实现溯源。3.与血液管理信息网互联。与血液管理信息网互联。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.1919.4 4开开展展血血液液全全程程管管理理，落落实实临临床床用用血血申申请请、申申请请审审核核制制度度，履履行行用用血血报报批批手手续续，执执行行输输血血前前核核对对制制度度，做做好好血血液液入入库库、贮存和发放管理贮存和发放管理。4 4.19.4.3建建立立输输血血标标本本采采集集流流程程，执执行行输输血血前前核核对对制制度度。（）【】【】1.有采集血标本的流程有采集血标本的流程，2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。3.输血前，按照规定的流程检查从输血前，按照规定的流程检查从输血科输血科领出血液，做到准确无误领出血液，做到准确无误。（1）血液发出前，必须血液发出前，必须核对核对用于输血的血液用于输血的血液，其标签标记的血型与，其标签标记的血型与受血者的血型无误。受血者的血型无误。（2）按规定检查领取的血液必须按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，与输血记录单相符，确认受血者是否正确确认受血者是否正确 。（3）血液发出血液发出时时必须附相容必须附相容性检测性检测的记录。的记录。（4）血血液液发发出出前前，还还要要检检查查全全血血和和成成分分血血是是否否发发生生溶溶血血、是是否否有有细细菌菌污污染染迹迹象象，以以及及其其他他肉肉眼可见的任何异常现象眼可见的任何异常现象。4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或或流程执行流程执行核对。核对。5.有相关流程的培训与教育，并有记录。有相关流程的培训与教育，并有记录。【】符合【】符合“”，并，并输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。输血科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合【】符合“”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。评审要点【】【】1.现场查验现场查验。1.采集血标本的流程采集血标本的流程2.采集后的核对采集后的核对 包括标本标识与受血者是否相符。包括标本标识与受血者是否相符。3.输血前核对。输血前核对。1.用于输血的血液用于输血的血液，其标签标记的血型与，其标签标记的血型与受血者的血型无误受血者的血型无误2.血液、发血单和受血者信息是否相符。血液、发血单和受血者信息是否相符。3.血液发出血液发出时时必须附相容必须附相容性检测性检测的记录。的记录。4.血血液液发发出出前前，还还要要检检查查全全血血和和成成分分血血是是否否发发生生溶溶血血、是是否否有有细细菌菌污污染染迹迹象象，以以及及其其他他肉眼可见的任何异常现象肉眼可见的任何异常现象。4.培训与教育的制度、安排、课件，及听课签到簿。培训与教育的制度、安排、课件，及听课签到簿。【】1.现场查阅现场查阅1.职能部门相关制度和流程，工作记录。职能部门相关制度和流程，工作记录。2.查验输血科相关差错记录或登记查验输血科相关差错记录或登记3.查看对上述问题整改落实情况记录。查看对上述问题整改落实情况记录。【】1.现场查阅现场查阅1.职能部门管理工作记录。职能部门管理工作记录。2.查看职能部门管理对上述问题的监督检查记录及落实情况记录。查看职能部门管理对上述问题的监督检查记录及落实情况记录。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.5开开展展血血液液质质量量管管理理监监控控，制制订订、实实施施控控制制输输血血严严重重危危害害（SHOT）（输输血血传传染染疾疾病病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4.19.5.1有血液贮存质有血液贮存质量监测与信息量监测与信息反馈的制度。反馈的制度。（）【】【】1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录使用血液存放环境符合规定，有监测记录。（1）不同血型的全血、不同血型的全血、成分成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。识明显。（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。储血冰箱有不间断的温度监测与记录。（3）血液保存温度和保存期符合要求。血液保存温度和保存期符合要求。（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。3.输血器械符合国家标准，输血器械符合国家标准，“三证三证”齐全齐全。4.血袋按规定保存、销毁，有记录血袋按规定保存、销毁，有记录。5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。【】符合【】符合“”，并，并科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合【】符合“”，并，并主管部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评主管部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。价，有改进成效。评审要点【】【】1.现场查阅现场查阅1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录使用血液存放环境符合规定，有监测记录。1.不同血型的全血、不同血型的全血、成分成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。2.储血冰箱有不间断的温度监测与记录。储血冰箱有不间断的温度监测与记录。3.血液保存温度和保存期符合要求。血液保存温度和保存期符合要求。4.贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。5.贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。2.输血器械符合国家标准，输血器械符合国家标准，“三证三证”齐全齐全。3.血血袋袋和和一一次次性性输输血血耗耗材材按按规规定定保保存存、销销毁毁，查查验验医医院院医医用用废废弃弃物物处处理理制制度度和和医医院医用废弃物处理记录。院医用废弃物处理记录。【】1.1. 现场查阅现场查阅1.查看职能科室相关工作记录查看职能科室相关工作记录:按照制度流程工作落实、检查记录，按照制度流程工作落实、检查记录，【】1.现场查阅现场查阅1.查看职能部门对存在问题监督整改的落实情况记录，要求整改有效。查看职能部门对存在问题监督整改的落实情况记录，要求整改有效。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.5开开展展血血液液质质量量管管理理监监控控，制制订订、实实施施控控制制输输血血严严重重危危害害（SHOT）（输输血血传传染染疾疾病病、输输血血不不良良反反应应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4 4.19.5.2有有临临床床输输血血过过程程的的质质量量管管理理监监控控及及效效果果评评价价的的制制度度与与流流程程。（）【】【】1 1.医院有输血医院有输血全过程全过程的血液管理制度的血液管理制度。（1）医院有明医院有明确确规定规定的的流程流程，确保患者输血确保患者输血过程过程中的安全。中的安全。（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息信息。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。明确规定从发血到输血结束的最长时限。（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。 （5）在血液输注过程中不得添加任何）在血液输注过程中不得添加任何药物药物。（6）输血输血中要监护输血过中要监护输血过程，及时发现输血不良反应程，及时发现输血不良反应及时处理及时处理。【】符合【】符合“”，并，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合【】符合“”，并，并职职能能部部门门按按照照制制度度和和流流程程落落实实监监督督检检查查，对对存存在在的的问问题题与与缺缺陷陷追追踪踪评评价价，有有改改进进成效。成效。评审要点【】【】1.现场查阅（护理部输血相关制度）现场查阅（护理部输血相关制度）按按照照卫卫生生部部临临床床护护理理实实践践指指南南要要求求，输输血血过过程程中中对对临临床床医医护护人人员员有有明明确确的的要要求求和和制制度度1.现场查阅制度及现场查阅制度及2020份病历检查（护理部输血相关制度）份病历检查（护理部输血相关制度）1.医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。2.输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。3.明确规定从发血到输血结束的最长时限。明确规定从发血到输血结束的最长时限。4.制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。5.在血液输注过程中不得添加任何药物。在血液输注过程中不得添加任何药物。6.输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。7.输血全过程的信息应及时记录于病历中。输血全过程的信息应及时记录于病历中。【】1 1、现场查阅、现场查阅相关管理部门对制度落实有监督、检查和记录。相关管理部门对制度落实有监督、检查和记录。【】1 1、现场查阅、现场查阅对检查的问题或缺陷有追踪、改进，相关科室有改进的成效。对检查的问题或缺陷有追踪、改进，相关科室有改进的成效。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.5开开展展血血液液质质量量管管理理监监控控，制制订订、实实施施控控制制输输血血严严重重危危害害（SHOT）（输输血血传传染染疾疾病病、输输血血不不良良反反应应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4 4.19.5.3医医院院有有应应急急用用血血预预案案，并并能能得得到到落落实。实。【】【】1 1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案。有紧急用血的应对预案。（2）有关键设备故障的应急措施。有关键设备故障的应急措施。2.2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【】符合【】符合“”，并，并输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改进措施。【】符合【】符合“”，并，并紧紧急急用用血血的的执执行行情情况况（重重点点夜夜间间、节节假假日日），与与医医院院规规定定的的要要求求保保持持一一致。致。评审要点【】【】1.现场查阅现场查阅1.医院有紧急用血的应对预案。医院有紧急用血的应对预案。2.有供血紧张情况下的手术分级方案。有供血紧张情况下的手术分级方案。3.有关键设备故障的应急措施。有关键设备故障的应急措施。2.访谈重点科室人员访谈重点科室人员1.医医院院紧紧急急用用血血和和供供血血紧紧张张情情况况下下手手术术保保障障方方案案，并并建建立立协协调调机机制。制。【】1.现场查阅现场查阅检查科室制度和流程执行情况，落实措施和持续改进，有相关记录。检查科室制度和流程执行情况，落实措施和持续改进，有相关记录。【】1.现场抽查现场抽查1.实地演练紧急用血流程的可操作性。实地演练紧急用血流程的可操作性。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.5开开展展血血液液质质量量管管理理监监控控，制制订订、实实施施控控制制输输血血严严重重危危害害（SHOT）（输输血血传传染染疾疾病病、输输血血不不良良反反应应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4 4.19.5.4有有控控制制输输血血严严重重危危害害（SHOT）的的方方案案与与实实施施情情况记录。况记录。（）【】【】1 1.有控制有控制输血严重危害（输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。的预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别输血不良反应症状。监测输血的医务人员经培训，能识别输血不良反应症状。（2）有）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发发生生疑疑似似输输血血反反应应时时医医务务人人员员有有章章可可循循，并并应应立立即即向向输输血血科科和和患患者者的的主主管医师报告。管医师报告。（4）一一旦旦出出现现可可能能为为速速发发型型输输血血反反应应症症状状时时（不不包包括括风风疹疹和和循循环环超超负负荷荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处置处置患者的规患者的规范范。（5）输输血血科科应应根根据据既既定定流流程程调调查查发发生生不不良良反反应应的的原原因因，确确定定是是否否发发生生了了溶溶血血性输血反应。立即查证：性输血反应。立即查证：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。肉肉眼眼观观察察受受血血者者发发生生输输血血反反应应后后的的血血清清或或血血浆浆是是否否溶溶血血。如如果果可可能能，该该标标本本应和受血者输血前的标本进行比较。应和受血者输血前的标本进行比较。用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其实验室应制定加做其他相关他相关试验试验的要求的要求，以及做，以及做相关相关试验的标准。试验的标准。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4.19.5开开展展血血液液质质量量管管理理监监控控，制制订订、实实施施控控制制输输血血严严重重危危害害（SHOT）（输输血血传传染染疾疾病病、输输血血不不良良反反应应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。4 4.19.5.4有有控控制制输输血血严严重重危危害害（SHOT）的的方方案案与与实实施施情情况记录。况记录。（）【】【】（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液当输血反应调查结果显示存在血液成分成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血输血后献血者者和受血者标本应依法至少保存和受血者标本应依法至少保存7 7天，以便出现输血反应时重新进行测试。天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为为100%100%。2 2.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3 3.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。【】符合【】符合“”，并，并1 1.科室能按照制度和流程要求检查落实情况科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。，对存在问题及时整改。2 2.有有职能部门对相关人员进行培训与教育后职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。考核的记录。3 3.有血液输注无效的管理措施。有血液输注无效的管理措施。4 4.有输血传染性疾病的管理措施和上报制度有输血传染性疾病的管理措施和上报制度【】符合【】符合“”，并，并1 1.相关医务人员熟悉输血严重危害（相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率）方案、处置规范与流程，知晓率100%。2 2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。评审要点【】【】1.现场查阅：现场查阅：1.有输血严重危害（或输血不良反应）的控制预案有输血严重危害（或输血不良反应）的控制预案2.对临床医务人员有输血严重危害（或输血不良反应）相关培训，并有培训签到对临床医务人员有输血严重危害（或输血不良反应）相关培训，并有培训签到3.输血严重危害（或输血不良反应）的相关记录（输血不良反应回报单或登记）输血严重危害（或输血不良反应）的相关记录（输血不良反应回报单或登记）4.临临床床发发现现输输血血严严重重危危害害包包括括（溶溶血血性性输输血血不不良良反反应应、经经血血传传播播疾疾病病、血血液液输输注注无无效效）处处理理流程，流程，1.各种输血严重危害诊断标准。各种输血严重危害诊断标准。2.急性溶血性输血反应的处理程序。急性溶血性输血反应的处理程序。3.护士采取处理措施、报告制度的执行情况护士采取处理措施、报告制度的执行情况4.临床医生对急性溶血输血反应的处理、须检测试验项目或内容临床医生对急性溶血输血反应的处理、须检测试验项目或内容2.输输血血科科对对临临床床溶溶血血性性输输血血反反应应的的处处理理流流程程（当当输输血血反反应应调调查查结结果果显显示示存存在在血血液液成成分分管管理理不不当当等等系统问题时，输血科主任应积极参与解决）系统问题时，输血科主任应积极参与解决）1.依据相关工作流程，核对患者和供血者相关血液信息，依据相关工作流程，核对患者和供血者相关血液信息， 2.输血后献血者和受血者标本应依法至少保存输血后献血者和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。天，以便出现输血反应时重新进行测试。3.相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。4.相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。评审要点【】【】1.现场查阅1.科室对预案的执行，职能部门对制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。2.职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。3.有血液输注无效的管理措施。4.有输血传染性疾病的管理措施和上报制度。【】1.现场问询1.临床医务人员（医生2人、护士2人）对输血严重危害（或输血不良反应）方案、处置规范与流程，知晓率情况（100%）2、职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全.4 4.19.6.1 有有输输血血相相容容性性检检实实验验室室的的管管理制度。理制度。【】【】1 1.有输血前的检有输血前的检测管理测管理制度制度。（1）凡遇凡遇有有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展开展不规则抗体筛不规则抗体筛检检。 （2）按按照照要要求求规规范范开开展展输输血血前前检检验验项项目目：ABOABO正正反反定定型型、交交叉叉配配血血、输输血血感感染染性疾病免疫标志物等指标。性疾病免疫标志物等指标。（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。 （4）血液发出后血液发出后，受血者和受血者和供血者供血者标本于标本于2 26 6保存至少保存至少 7 7天。天。2 2.输血相容性检测报告内容完整性输血相容性检测报告内容完整性100100。3 3.输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。4 4.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。5 5.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。【】符合【】符合“”，并，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。【】符合【】符合“”，并，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。评审要点【】【】1.现场查看。现场查看。1.有输血前的检测管理制度。有输血前的检测管理制度。1.凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。不规则抗体筛检。2.按照要求规范开展输血前检验项目：按照要求规范开展输血前检验项目：ABO正反定型、正反定型、RhD、交叉、交叉配血、经血传播疾病相关检测。配血、经血传播疾病相关检测。3.交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法，交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法，4.血液发出后，受血者和供血者标本于血液发出后，受血者和供血者标本于26保存至少保存至少7天。天。2.输血相容性检测报告内容完整性达到输血相容性检测报告内容完整性达到100。3.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。4.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。【】1.现场查阅现场查阅1.1.1010份申请单及相容性检测记录单。份申请单及相容性检测记录单。2.工作记录与输血前的检测管理制度符合情况，情况，夹是不度与。工作记录与输血前的检测管理制度符合情况，情况，夹是不度与。3.查看对上述问题整改落实情况记录。查看对上述问题整改落实情况记录。【】1.现场查阅现场查阅1.职能部门管理对上述问题的监督检查记录职能部门管理对上述问题的监督检查记录2.落实情况记录。落实情况记录。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全.4 4.19.6.2 做做好好相相容容性性检检测测质质量量管管理理，开开展展室室内内质质量量控控制制，参参加加输血相容性检测室间质评。输血相容性检测室间质评。【】【】建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：质控品的技术规则定义质控品的技术规则定义。质控品常规使用前的确认质控品常规使用前的确认。实施质控的频次实施质控的频次。质控品检测数据的适当分析方法质控品检测数据的适当分析方法。质控规则的选定质控规则的选定。试验有效性判断的标准试验有效性判断的标准。失控的判定标准、调查分析、处理和记录。失控的判定标准、调查分析、处理和记录。【】符合【】符合“”，并，并1 1.参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，成绩合格。 2 2.参参加加室室间间质质量量评评价价应应当当按按常常规规检检测测方方法法与与常常规规检检测测标标本本同同时时进进行行，不不得得另另选选检检测测系系统统，保保证证检测结果的真实性。检测结果的真实性。3 3.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。【】符合【】符合“”，并，并近三年室间质量评价结果全部合格。近三年室间质量评价结果全部合格。评审要点【】【】1.实地查看实地查看1.科室室内质量控制的制度或流程科室室内质量控制的制度或流程1.质控品常规使用前的确认质控品常规使用前的确认。2.实施质控的频次实施质控的频次。3.实验实验检检测方法。测方法。4.质控规则质控规则。5.试验有效性判断的标准试验有效性判断的标准。2.失控的判定标准、调查分析、处理和记录。失控的判定标准、调查分析、处理和记录。【】1.现场查验现场查验1.查查看看科科室室参参加加国国家家级级室室间间质质量量评评价价机机构构组组织织的的输输血血前前相相关关血血液液检检测测室室间间质质量量评评价价结结果果报报告告，成绩合格。成绩合格。2.查查看看输输血血科科对对于于室室内内失失控控项项目目和和室室间间质质量量评评价价不不合合格格的的项项目目，查查找找原原因因，采采取取纠纠正正措措施施的的记录（近半年）。记录（近半年）。1.参参加加室室间间质质量量评评价价应应当当按按常常规规检检测测方方法法与与常常规规检检测测标标本本同同时时进进行行，不不得得另另选选检检测测系系统统，保保证证检检测测结结果的真实性。果的真实性。2.输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。输血科对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，及时查找原因，采取纠正措施。【】1.现场查验：现场查验：1.查看科室查看科室3年室间质量评价结果报告，结果全部合格。年室间质量评价结果报告，结果全部合格。十九、输血管理与持续改进评审标准评审标准评审要点评审要点4 4.19.6 落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全.4 4.19.6.3 建建立立紧紧急急抢抢救救配配合合性输血管理制度。性输血管理制度。【】【】1.有紧急抢救配合性输血管理制度。有紧急抢救配合性输血管理制度。2.有紧急抢救非同型输注和管理流程。有紧急抢救非同型输注和管理流程。3.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。【】符合【】符合“”，并，并有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录有紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录【】符合【】符合“”，并，并职职能能部部门门按按照照制制度度和和流流程程落落实实监监督督检检查查，对对存存在在的的问问题题与与缺缺陷陷追追踪踪评评价价，有改进成效。有改进成效。评审要点【】【】1.现场查阅：现场查阅：1.紧急抢救配合性输血管理制度紧急抢救配合性输血管理制度2.紧急抢救非同型输注和管理流程紧急抢救非同型输注和管理流程3.紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责【】1.1.现场查阅：现场查阅：紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录紧急抢救配合性输血管理制度的培训和记录【】1.1.现场查阅：现场查阅：主管部门对存在的问题与缺陷追踪评价的结果及记录主管部门对存在的问题与缺陷追踪评价的结果及记录