糖尿病用药安全及指导张跃文文河南中医学院河南中医学院糖尿病用药安全及指导-流行病流行病调查调查糖尿病用药安全及指导-为为什么什么现现在的糖尿病病人越来越多？在的糖尿病病人越来越多？l中国人的中国人的遗传易感性易感性较强l对糖尿病的警惕性及糖尿病的警惕性及检测手段提高手段提高l经济状况的迅速改善状况的迅速改善l不健康的生活不健康的生活规律律l人口老年化人口老年化倾向向糖尿病用药安全及指导-基基础础知知识识糖尿病用药安全及指导-基基础础知知识识糖尿病用药安全及指导-糖尿病的分型I型糖尿病：与胰岛细胞发生自身免疫性损伤有关II型糖尿病：胰岛素抵抗或胰岛素分泌相对不足其他特殊类型妊娠糖尿病糖尿病用药安全及指导-1-1型与型与2 2型糖尿病的比型糖尿病的比较较I型糖尿病II型糖尿病发病年龄青少年发病成年发病起病方式急剧缓慢症状典型不典型急性并发症酮症酸中毒高渗性昏迷慢性并发症微血管病变大血管病变胰岛素与C肽缺乏不足或延迟自身抗体多阳性多阴性胰岛素治疗依赖胰岛素不依赖胰岛素治疗反应对胰岛素敏感有时对胰岛素抵抗糖尿病用药安全及指导-实验实验室室检查检查l空腹血糖：空腹血糖：正常正常3.9-5.6mmol/L空腹血糖受损空腹血糖受损5.6 7.0mmol/Ll餐后餐后2h血糖血糖正常正常7.8mmol/L糖耐量受损糖耐量受损7.811.1mmol/Ll口服葡萄糖耐量口服葡萄糖耐量实验（OGTT）糖尿病用药安全及指导-实验实验室室检查检查l糖化血糖化血红蛋白蛋白正常值：正常值：4.05.7%非糖尿病人：非糖尿病人：36%控制较好的糖尿病人：控制较好的糖尿病人：6.17%控制不好的糖尿病人：控制不好的糖尿病人：13%l微量白蛋白微量白蛋白l胰胰岛素素释放放试验lC肽释放放试验糖尿病用药安全及指导-糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程l血糖血糖调节代代偿糖耐量正常糖耐量正常l血糖血糖调节受受损糖尿病前期糖尿病前期l糖尿病糖尿病糖尿病期糖尿病期l并并发症症糖尿病伴并发症或伴发病糖尿病伴并发症或伴发病糖尿病用药安全及指导-糖尿病的急性并糖尿病的急性并发发症症l糖尿病糖尿病酮症酸中毒和高渗性非症酸中毒和高渗性非酮症昏迷症昏迷l感染感染 皮肤化脓性感染皮肤化脓性感染皮肤真菌感染皮肤真菌感染真菌性阴道炎真菌性阴道炎肺结核肺结核尿路感染尿路感染肾肾乳乳头头坏坏死死 （高高热热、肾肾绞绞痛痛、血血尿尿、尿尿中中排排出坏死的肾乳头组织）出坏死的肾乳头组织）糖尿病用药安全及指导-糖尿病的慢性并糖尿病的慢性并发发症症l大血管病大血管病变l微血管病微血管病变 糖尿病糖尿病肾病病 糖尿病性糖尿病性视网膜病网膜病变 糖尿病心肌病糖尿病心肌病l神神经病病变l眼的其他病眼的其他病变l糖尿病足糖尿病足糖尿病用药安全及指导-糖尿病的糖尿病的临临床表床表现现l慢性物慢性物质代代谢的紊乱的紊乱l急性物急性物质代代谢的紊乱的紊乱l器官功能障碍器官功能障碍l感染感染l无任何症状无任何症状糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的合理素的合理应应用用l胰胰岛素的分素的分类l胰胰岛素素给药时间与注射部位与注射部位l胰胰岛素的素的药理作用理作用l胰胰岛素的素的临床床应用用l胰胰岛素的不良反素的不良反应糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的分素的分类类l按来源分按来源分类牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素牛胰岛素、猪胰岛素、人胰岛素l按按纯度分度分类普通胰岛素、单峰胰岛素、单组份胰岛素普通胰岛素、单峰胰岛素、单组份胰岛素l按作用按作用时间分分类短效类、中效类、长效类、预混胰岛素短效类、中效类、长效类、预混胰岛素糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的素的给药给药l给药时间短效胰岛素短效胰岛素三餐前三餐前30min短效加中效胰岛素短效加中效胰岛素餐前餐前30min单独使用中效胰岛素单独使用中效胰岛素餐前餐前30-60min或睡前使用或睡前使用糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的素的给药给药l给药部位部位腹部腹部上臂的后外侧上臂的后外侧大腿的前外侧大腿的前外侧臀部臀部l注射部位注射部位轮换法法l胰胰岛素素给药的新途径的新途径糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的素的药药理作用理作用l降低血糖降低血糖l促促进脂肪合成脂肪合成l促促进蛋白合成蛋白合成l降低血降低血钾l促促进生生长糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的素的临临床床应应用用l糖尿病糖尿病1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病继发性糖尿病继发性糖尿病糖尿病伴有合并症糖尿病伴有合并症糖尿病急性或严重并发症糖尿病急性或严重并发症其他其他l细胞内缺胞内缺钾高钾血症高钾血症其他：能量合剂其他：能量合剂糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的不良反素的不良反应应l低血糖症低血糖症轻症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤轻症：眩晕、饥饿感、出汗、心悸、震颤中度：意识模糊、行为异常中度：意识模糊、行为异常重度：昏迷、癫痫发作重度：昏迷、癫痫发作l过敏反敏反应l局部反局部反应糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的耐受素的耐受l急性耐受急性耐受l诱因：因：并发感染、手术、情绪激动并发感染、手术、情绪激动酮症酸中毒酮症酸中毒PHl处理理正确处理诱因正确处理诱因加大胰岛素的用量加大胰岛素的用量l慢性耐受慢性耐受l原因：原因：形成胰岛素抗体形成胰岛素抗体抗胰岛素物质增多抗胰岛素物质增多受体水平变化受体水平变化l防治：防治：选择抗原性小的胰岛素制剂选择抗原性小的胰岛素制剂避免间断使用胰岛素避免间断使用胰岛素减肥减肥及时处理有关慢性病及时处理有关慢性病糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的使用方法素的使用方法l胰胰岛素用量的估素用量的估计按生理需求估算按生理需求估算胰岛素每日生理需求量为胰岛素每日生理需求量为48 U一般从一般从12 U/d开始应用开始应用按体重估算按体重估算病情较轻者开始剂量病情较轻者开始剂量0.4-0.5U/kgd血糖较高者开始剂量血糖较高者开始剂量0.5-0.8U/kgd存在应激状态时初剂量要增加存在应激状态时初剂量要增加糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的使用方法素的使用方法l胰胰岛素用量的素用量的调整整根据血糖调整根据血糖调整根据尿糖调整根据尿糖调整增加（增加（+），应增加胰岛），应增加胰岛素素2U尿糖（尿糖（），剂量不变），剂量不变尿糖（尿糖（-），剂量逐渐减），剂量逐渐减少少24U血糖（mmol/L）调节13.7增加4U糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的使用方法素的使用方法l剂量量调整的注意事整的注意事项首先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再考虑首先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再考虑调节胰岛素剂量调节胰岛素剂量注意给药方式调整，血糖的监测注意给药方式调整，血糖的监测随着剂量加大，作用时间会延长随着剂量加大，作用时间会延长早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能早晨高血糖不一定为胰岛素用量不足，也可能是反应性高血糖是反应性高血糖注意胰岛素的慢性耐受注意胰岛素的慢性耐受糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的素的强强化治化治疗疗l控制指控制指标空腹血糖3.96.7(mmol/L)餐后2h血糖 3.6(mmol/L)HbA1c6.5%糖尿病用药安全及指导-胰胰岛岛素的素的强强化治化治疗疗l方案方案糖尿病用药安全及指导-酮酮症酸中毒症酸中毒l原原则胰岛素治疗胰岛素治疗纠正水和电介质紊乱纠正水和电介质紊乱纠正酸中毒纠正酸中毒糖尿病用药安全及指导-酮酮症酸中毒症酸中毒l治治疗方案方案糖尿病酮症酸中毒治疗糖尿病酮症酸中毒治疗第一阶段：生理盐水（前第一阶段：生理盐水（前4h 15002000ml，前，前24h 3500-6000ml），内加胰岛素（），内加胰岛素（2-12U/h），使血糖），使血糖下降每小时下降每小时3.9-5.6mmol/L。第二阶段：当血糖降至第二阶段：当血糖降至13.9mmol/L以下，采用以下，采用5%葡萄糖（葡萄糖：胰岛素葡萄糖（葡萄糖：胰岛素=24 : 1），使血糖维持），使血糖维持在在11.1mmol/L。补液补液第一阶段：补充细胞外液第一阶段：补充细胞外液第二阶段：补充细胞内液第二阶段：补充细胞内液糖尿病用药安全及指导-酮酮症酸中毒症酸中毒l治治疗方案方案补钾补钾血钾降低者：立即补钾血钾降低者：立即补钾血钾正常者：静滴胰岛素血钾正常者：静滴胰岛素12小时后补钾小时后补钾高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾高钾血症者：待血钾正常或降低后补钾肾功能不全者：严密观察下缓慢补钾肾功能不全者：严密观察下缓慢补钾纠正酸中毒纠正酸中毒消除诱因治疗合并症消除诱因治疗合并症糖尿病用药安全及指导-糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷l治治疗补液补液有低血容量休克或收缩压有低血容量休克或收缩压80mmHg，血钠，血钠150mmol/L，渗透压，渗透压350mmol/L者，者，先补充先补充0.450.6%的低渗氯化钠，渗透压下降到的低渗氯化钠，渗透压下降到350mmol/L以下后，改用生理盐水。以下后，改用生理盐水。当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L以下，给予以下，给予5%葡萄糖。葡萄糖。补液量每日补液量每日812L糖尿病用药安全及指导-糖尿病高渗性昏迷糖尿病高渗性昏迷l治治疗胰岛素治疗：胰岛素治疗：与酮症酸中毒相似与酮症酸中毒相似剂量相对较少剂量相对较少补钾：补钾：与酮症酸中毒相似与酮症酸中毒相似一般勿需补碱一般勿需补碱合并严重酸中毒时，可输注合并严重酸中毒时，可输注1.4%碳酸氢钠适量碳酸氢钠适量其他治疗其他治疗消除病因、控制感染消除病因、控制感染糖尿病用药安全及指导-口服降血糖口服降血糖药药物物l磺磺酰脲类第一代：甲苯磺丁脲第一代：甲苯磺丁脲第二代：格列苯脲第二代：格列苯脲第三代：格列齐特第三代：格列齐特l双胍双胍类苯乙双胍、二甲双胍苯乙双胍、二甲双胍l葡萄糖苷葡萄糖苷酶抑制抑制剂阿卡波糖阿卡波糖l胰胰岛素增敏素增敏药罗格列酮罗格列酮l其他其他瑞格列奈瑞格列奈l其他新型降糖其他新型降糖药物物胰高血糖素样胰高血糖素样-1激动剂激动剂二肽基肽酶抑制剂二肽基肽酶抑制剂胰淀粉样多肽类似物胰淀粉样多肽类似物糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类l第一代：甲苯磺丁脲（第一代：甲苯磺丁脲（D860）、氯磺丙脲（）、氯磺丙脲（P-607）l第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美第二代：格列苯脲（优降糖）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达吡达）、格列喹酮（糖适平）、格列齐特（达美康）美康）l第三代：格列美脲（压莫利）第三代：格列美脲（压莫利）糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类药名半衰期作用时间甲苯磺丁脲3-28 h6-8 h格列苯脲10 h16-24 h格列齐特10-12 h12-24 h格列吡嗪7 h7-24 h格列喹酮1-2 h8-10 h格列美脲5-9 h24 h糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类l药动学特点药动学特点口服易吸收口服易吸收血浆蛋白结合率高血浆蛋白结合率高l作用机制作用机制刺激内源性胰岛素释放刺激内源性胰岛素释放提高靶细胞对胰岛素敏感性提高靶细胞对胰岛素敏感性糖尿病用药安全及指导-磺酰脲类l药理作用药理作用降低血糖降低血糖抗利尿（格列苯脲、抗利尿（格列苯脲、氯磺丙脲）氯磺丙脲）抗凝血（格列齐特）抗凝血（格列齐特）l临床应用临床应用糖尿病糖尿病尿崩症尿崩症非肥胖型糖尿病人首选老年或餐后血糖升高者选用短效类轻中度肾功能不全可选格列喹酮空腹血糖较高可选中长效药物空腹血糖11.1mmol/L）二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物列奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗糖尿病用药安全及指导- - 综综合防治方案合防治方案l血糖血糖轻度升高度升高肥胖病人肥胖病人空腹血糖升高（空腹血糖升高（7-10mmol/L）二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂胃肠反应过重可改用格列奈类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物列奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗餐后高血糖餐后高血糖同肥胖病人同肥胖病人糖尿病用药安全及指导- - 综综合防治方案合防治方案l血糖中度升高血糖中度升高非肥胖病人非肥胖病人空腹血糖升高（空腹血糖升高（10.0-15.6mmol/L）胰岛素治疗胰岛素治疗住院治疗，使血糖达到或接近正常住院治疗，使血糖达到或接近正常病程病程10年以上者，继续按方案进行年以上者，继续按方案进行病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物体重增加可调整胰岛素剂量加二甲双胍或糖苷酶抑制剂体重增加可调整胰岛素剂量加二甲双胍或糖苷酶抑制剂口服降糖药治疗口服降糖药治疗磺酰脲类药物或格列奈类磺酰脲类药物或格列奈类血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列血糖偏高体重增加，可加用二甲双胍或糖苷酶抑制剂或格列奈类药物奈类药物血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂血糖偏高且体重下降，加用磺酰脲类药物或胰岛素增敏剂4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗糖尿病用药安全及指导- - 综综合防治方案合防治方案l血糖中度升高血糖中度升高非肥胖病人非肥胖病人餐后血糖升高（餐后血糖升高（16.6-19.4mmol/L）胰岛素治疗胰岛素治疗住院治疗，使血糖达到或接近正常住院治疗，使血糖达到或接近正常病程病程10年以上者，继续按方案进行年以上者，继续按方案进行病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物病程短胰岛功能尚可，可改用或联合口服降血糖药物口服降糖药口服降糖药二甲双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类二甲双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂、格列奈类4周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗周达不到治疗目标，可采用胰岛素治疗糖尿病用药安全及指导- - 综综合防治方案合防治方案l血糖中度升高血糖中度升高肥胖病人肥胖病人联合用药联合用药二甲双胍二甲双胍+磺酰脲类磺酰脲类葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂+磺酰脲类磺酰脲类二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂二甲双胍或葡萄糖苷酶抑制剂+胰岛素胰岛素糖尿病用药安全及指导- - 综综合防治方案合防治方案l血糖重度升高（空腹血糖重度升高（空腹15.6,餐后餐后19.4）住院治疗住院治疗体重增加可合用二甲双胍等体重增加可合用二甲双胍等辅助用药阿司匹林，维生素辅助用药阿司匹林，维生素糖尿病用药安全及指导- - 综综合防治方案合防治方案l联合用合用药通过治疗，病情仍然发展或持续早晨高血糖通过治疗，病情仍然发展或持续早晨高血糖OAOAOA-N4周不能达到治疗目标周不能达到治疗目标OA+30ROA0A+30ROA+NOAOAN持续空腹及三餐后高血糖持续空腹及三餐后高血糖RRRNR+NRRN