中枢神经系统感染性疾病宜宾市第一人民医院神经内科李浩 副主任医师 病原微生物侵犯中枢神经系统的实质病原微生物侵犯中枢神经系统的实质/ /脑膜脑膜/ /血管引起血管引起的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病。的急性或慢性炎症性（非炎症性）疾病。 病毒病毒/ /细菌细菌/ /真菌真菌/ /螺旋体螺旋体/ /寄生虫寄生虫/ /立克氏次体立克氏次体/ /朊蛋白朊蛋白 脑炎脑炎/ /脊髓炎脊髓炎/ /脑脊髓炎脑脊髓炎 脑膜炎脑膜炎/ /脊髓膜炎脊髓膜炎/ /脑脊髓膜炎脑脊髓膜炎 脑膜炎脑膜炎 概概 念念单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹病毒性脑炎单纯疱疹性脑炎（单纯疱疹性脑炎（HSE）是单纯疱疹病毒）是单纯疱疹病毒（HSV）引起的一种中枢神经系统感染性疾病。）引起的一种中枢神经系统感染性疾病。导致脑组织出血性坏死及导致脑组织出血性坏死及/或变态反应性脑损害，或变态反应性脑损害，又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。又称为急性坏死性脑炎或出血性脑炎。单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死性散单纯疱疹病毒脑炎是世界范围最多见的致死性散发性脑炎。占所有病毒性脑炎的发性脑炎。占所有病毒性脑炎的20%68%。国。国内尚无流行病学资料。内尚无流行病学资料。 概概 况况HSVHSV分为两个抗原亚型，即分为两个抗原亚型，即I I型和型和IIII型，近型，近90%90%的的HSEHSE是由是由HSV-IHSV-I型引起，只有型引起，只有6%6%15%15%系由系由HSV-IIHSV-II型引起。型引起。HSV-IHSV-I经呼吸道或唾液接触初次感染通常经呼吸道或唾液接触初次感染通常发生在儿童或青春期，常无临床症状或仅发生在儿童或青春期，常无临床症状或仅表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病，成人表现为口炎、咽喉炎或呼吸道疾病，成人HSV-IHSV-I的抗体检出率高达的抗体检出率高达90%90%。病毒感染后沿三叉神经轴索逆行至三叉神病毒感染后沿三叉神经轴索逆行至三叉神经半月节，并在此潜伏，经半月节，并在此潜伏，当机体免疫功能低下时，在非特异性刺激当机体免疫功能低下时，在非特异性刺激的诱发下，潜伏的病毒被激活，复制增殖，的诱发下，潜伏的病毒被激活，复制增殖，通常表现为口唇疱疹，约通常表现为口唇疱疹，约70%70%的的HSEHSE起因于起因于内源性病毒的活化。据推测，内源性病毒的活化。据推测，HSVHSV可能是可能是通过嗅神经或三叉神经侵入脑组织，损害通过嗅神经或三叉神经侵入脑组织，损害额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统。额叶眶部、颞叶皮质和边缘系统。HSV-IIHSV-II主要引起生殖器疱疹，它所致的主要引起生殖器疱疹，它所致的HSEHSE主要见于新生儿。主要见于新生儿。HSV-IIHSV-II原发感染也原发感染也可通过性接触传播，引起成年人的无菌性可通过性接触传播，引起成年人的无菌性脑膜炎，而非脑炎。脑膜炎，而非脑炎。 4 病理病理 发病机制发病机制 发病机制发病机制HSE主要的病理改变是脑组织水肿、软化和出血坏主要的病理改变是脑组织水肿、软化和出血坏死。双侧大脑半球弥漫死。双侧大脑半球弥漫受损以颞叶内测受损以颞叶内测/边缘系统和边缘系统和额叶眶面明显额叶眶面明显，可继发颞叶钩回疝致死。偶亦可波，可继发颞叶钩回疝致死。偶亦可波及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓。及枕叶、下丘脑、脑桥与延髓。镜下可见神经细胞有大量淋巴细胞浸润形成套袖状。镜下可见神经细胞有大量淋巴细胞浸润形成套袖状。在神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体（在神经细胞和胶质细胞内有嗜酸性包涵体（Cowdry A包涵体），电镜下可见包涵体内有包涵体），电镜下可见包涵体内有HSV的的DNA颗颗粒和抗原。脑实质出血性坏死和细胞核内包涵体是粒和抗原。脑实质出血性坏死和细胞核内包涵体是本病的最特征性的病理改变。本病的最特征性的病理改变。 病病 理理1 1、一般情况：、一般情况：四季均可发病，原发感染的潜伏期为四季均可发病，原发感染的潜伏期为2 22 21 1天，平均天，平均6 68 8天，天， 多为急性起病，少数表现为亚急性、慢性或复发病例多为急性起病，少数表现为亚急性、慢性或复发病例前驱症状可有上呼吸道感染、发热、头痛、头晕、咽痛、肌痛、前驱症状可有上呼吸道感染、发热、头痛、头晕、咽痛、肌痛、腹痛、腹泻、乏力、嗜睡等。腹痛、腹泻、乏力、嗜睡等。约约1/41/4患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移行区疱疹史，多数起患者有口唇、面颊及其他皮肤黏膜移行区疱疹史，多数起病不久就有发热，体温最高可达病不久就有发热，体温最高可达38.438.44 40 0。本病病程长短不一，可持续数日到数月不等。本病病程长短不一，可持续数日到数月不等。 临床表现临床表现2 2、精神症状：、精神症状：早期以精神症状突出，发生率约早期以精神症状突出，发生率约69698585，多为人格改变，多为人格改变，反应迟钝，注意力涣散，言语减少、不连贯、答非所问，烦反应迟钝，注意力涣散，言语减少、不连贯、答非所问，烦躁不安，接触不良，易激惹，幻听、幻视、欣快和虚构、瞻躁不安，接触不良，易激惹，幻听、幻视、欣快和虚构、瞻妄等，妄等，可能与颞叶和边缘系统受损有关可能与颞叶和边缘系统受损有关。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科。科。 临床表现临床表现 3 3、意识障碍及其他：、意识障碍及其他：严重病例可出现不同程度的意识障碍（嗜睡、昏迷或去皮质状严重病例可出现不同程度的意识障碍（嗜睡、昏迷或去皮质状态）。早期也可出现昏迷。重症者脑实质广泛坏死和脑水肿引态）。早期也可出现昏迷。重症者脑实质广泛坏死和脑水肿引起颅内压增高，脑疝形成而死亡起颅内压增高，脑疝形成而死亡1/31/3患者出现全身性、部分性癫痫发作；患者出现全身性、部分性癫痫发作；头痛、颈强、呕吐、失语、轻偏瘫、偏盲，以及共济失调，多头痛、颈强、呕吐、失语、轻偏瘫、偏盲，以及共济失调，多动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）等；动（震颤、舞蹈样动作、肌阵挛）等； 临床表现临床表现 4 4、神经体征：、神经体征：弥漫性损害：意识及精神障碍。肌张力增高，脑膜刺激征。锥弥漫性损害：意识及精神障碍。肌张力增高，脑膜刺激征。锥体束征。体束征。局灶性脑损害：偏盲、凝视障碍、局灶性脑损害：偏盲、凝视障碍、瞳孔不等大瞳孔不等大、外展神经麻痹、外展神经麻痹、偏瘫、共济失调、反射改变等。偏瘫、共济失调、反射改变等。 临床表现临床表现 1. 1. 血液检查：血液检查： 周围血白细胞数增高，早期出现轻度中性粒细胞增多，血沉快。周围血白细胞数增高，早期出现轻度中性粒细胞增多，血沉快。检测急性期和恢复期双份血清中的特异性抗体可协助诊断，恢复期检测急性期和恢复期双份血清中的特异性抗体可协助诊断，恢复期标本标本HSVHSV1 1抗体（抗体（IgGIgG）有）有4 4倍或倍或4 4倍以上升高或降低者有诊断意义。倍以上升高或降低者有诊断意义。 辅助检查辅助检查2. 2. 脑脊液检查：脑脊液检查： 腰椎穿刺压力增高腰椎穿刺压力增高脑脊液细胞数正常或轻、中度升高，一般在早期也可以异形核脑脊液细胞数正常或轻、中度升高，一般在早期也可以异形核增多为主，部分患者可见到较多的红细胞增多为主，部分患者可见到较多的红细胞, ,（505050050010106 6/L/L，蛋白质含量正常或轻度升高，一般低于，蛋白质含量正常或轻度升高，一般低于1.0g/L1.0g/L，糖和氯化物，糖和氯化物正常，红细胞或脑脊液黄变提示出血坏死正常，红细胞或脑脊液黄变提示出血坏死双份脑脊液做双份脑脊液做HSVHSV抗体的动态测定，发现脑脊液抗体有升高趋抗体的动态测定，发现脑脊液抗体有升高趋势，滴度达势，滴度达1 1：8080以上，血与脑脊液抗体比以上，血与脑脊液抗体比4040，或脑脊液抗，或脑脊液抗体有体有4 4倍以上升高者，或标本中倍以上升高者，或标本中HSVHSV1 1的的IgMIgM抗体阳性者有诊断抗体阳性者有诊断意义。意义。检测脑脊液中检测脑脊液中HSV-DNAHSV-DNA：用：用PCRPCR可早期快速诊断，敏感性和特异可早期快速诊断，敏感性和特异性均较高。性均较高。约约5 51010的病例早期腰穿检查可完全正常。的病例早期腰穿检查可完全正常。 辅助检查辅助检查 3.3.脑电图脑电图可见弥慢性高波幅慢波，颞区更明显，并可有周期性高波幅尖波。可见弥慢性高波幅慢波，颞区更明显，并可有周期性高波幅尖波。脑电图检查可见脑电图检查可见波节律消失，弥漫性高幅慢波背景上的局灶性尖波节律消失，弥漫性高幅慢波背景上的局灶性尖波，多见单侧或双侧颞、额叶异常，以颞叶为中心的周期性同步放波，多见单侧或双侧颞、额叶异常，以颞叶为中心的周期性同步放电（电（2 23Hz3Hz）最具诊断价值。）最具诊断价值。 辅助检查辅助检查4.4.影像学检查：影像学检查： 头颅头颅CTCT：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘：可正常，也可见一侧或双侧颞叶、海马及边缘系统局灶性低密度区，若其中出现点状高密度提示有出系统局灶性低密度区，若其中出现点状高密度提示有出血性坏死，更支持诊断。血性坏死，更支持诊断。头部头部MRIMRI: MRI: MRI优于优于CTCT，尤其可，尤其可发现早期病灶。早期发现早期病灶。早期MRI T2MRI T2加加权像可见到颞叶中、下部，向权像可见到颞叶中、下部，向上延伸岛叶及额叶底面有周边上延伸岛叶及额叶底面有周边清晰的高密度区。严重者可有清晰的高密度区。严重者可有脑室受压、中线移位等占位效脑室受压、中线移位等占位效应。应。 辅助检查辅助检查 1.1.临床诊断依据：临床诊断依据： （1）口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹；起病）口唇或生殖器疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹；起病急，有发热等前驱症状急，有发热等前驱症状 （2）明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性明显的精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统定位体征神经系统定位体征； （3）脑脊液红、白细胞数增多（脑脊液红、白细胞数增多（WBC5106/L），糖和氯化物），糖和氯化物正常；正常； （4）脑电图以颞、额区损害为）脑电图以颞、额区损害为 主的脑弥漫性异常；主的脑弥漫性异常；（ 5）头颅）头颅CT或或MRI发现颞叶局灶性病灶或出血灶；发现颞叶局灶性病灶或出血灶；（ 6）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。）特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 2.确诊尚需如下检查确诊尚需如下检查:（1）脑脊液中发现）脑脊液中发现HSV抗原或抗体；抗原或抗体；（2）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或）脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现原位杂交发现HSV病毒核酸；病毒核酸；（3）脑脊液的）脑脊液的PCR检测发现该病毒检测发现该病毒DNA；（4）脑组织或脑脊液标本）脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定；分离、培养和鉴定；（5）PCR检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致的脑炎。致的脑炎。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1)1)带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖，沿神经节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖，沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，另一方面沿神经上行传播，感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，另一方面沿神经上行传播，进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。进入中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状多数在疱疹后数天或数周，本病多见于中老年人，发生脑部症状多数在疱疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可在无任何疱疹病史。亦可在发病之前，也可在无任何疱疹病史。临床表现包括发热，头痛，呕吐、意识模糊，共济失调、精神临床表现包括发热，头痛，呕吐、意识模糊，共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失征。异常及局灶性神经功能缺失征。病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病病变程度相对较轻，预后较好。患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅史，头颅CTCT无出血性坏死的表现，无出血性坏死的表现，血清及血清及CSFCSF检出该病毒抗体和检出该病毒抗体和病毒核酸阳性病毒核酸阳性，可资鉴别。，可资鉴别。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断2) 2) 流行性乙型脑炎：流行性乙型脑炎：多见于夏秋季。多见于夏秋季。10岁以下儿童发病率最高。岁以下儿童发病率最高。临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺临床上急起发病，有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病后往往留有后遗症。激征等，重型患者病后往往留有后遗症。脑脊液压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在脑脊液压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在50500/mm，个别，个别可高达可高达1000/mm以上。病初以中性粒细胞为主，以后单核细胞增多。以上。病初以中性粒细胞为主，以后单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高，氯化物正常。病初13天内，天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。脑脊液检查在少数病例可呈阴性。病原学或免疫学检查获阳性结果病原学或免疫学检查获阳性结果。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断3)3)肠道病毒性脑炎：肠道病毒性脑炎：该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因之一。因之一。多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识多见于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，障碍、平衡失调、癫痫发作以及肢体瘫痪等，一般恢复较快，在发病在发病23周后症状即自然缓解。周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、病程初期的胃肠道症状、CSF中中PCR检出病毒核酸检出病毒核酸可帮助诊可帮助诊断。断。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4)4)巨细胞病毒性脑炎：巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患者。的患者。临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约碍、头痛和局灶性脑损害的症状和体征。约25%患者患者MRI可见弥可见弥漫性或局灶性白质异常。漫性或局灶性白质异常。CSF正常或有单核细胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或免疫正常或有单核细胞增多，蛋白增高。因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，抑制的病史，体液检查找到典型的巨细胞，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检测出检测出CSF中该中该病毒核酸病毒核酸可资鉴别。可资鉴别。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断5)5)急性播散性脑脊髓炎急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，小脑和脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病变主要在脑白质，癫痫发作少见。因病变主要在脑白质，癫痫发作少见。影像学显示病灶在皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布影像学显示病灶在皮质下白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大小不一，新旧并存。不均，大小不一，新旧并存。病毒学和相关抗体检查阴性。免疫抑制剂治疗有效，而病毒学和相关抗体检查阴性。免疫抑制剂治疗有效，而HSE为脑为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。疱疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 抗病毒治疗抗病毒治疗010203 治疗治疗免疫治疗免疫治疗04肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗 对症支持治疗对症支持治疗（1）阿昔洛韦）阿昔洛韦第二代抗病毒药物，抑制病毒第二代抗病毒药物，抑制病毒DNA复制，进复制，进而导致病毒结构蛋白（而导致病毒结构蛋白（类多肽）合成受阻，类多肽）合成受阻，从而发挥抗病毒作用，具有很强的抗从而发挥抗病毒作用，具有很强的抗HSV的的作用。作用。常用剂量：常用剂量：成人成人30mg/kg/日日，分，分3次静脉滴注，次静脉滴注，连用连用1421天，少于天，少于10天常有复发。国际推天常有复发。国际推荐治疗时间为荐治疗时间为21天，若病情较重可延长治疗天，若病情较重可延长治疗时间或再治疗一个疗程。时间或再治疗一个疗程。副作用副作用:皮疹皮疹/震颤，造血系统和肝毒性作用；震颤，造血系统和肝毒性作用；血尿血尿/肾功能不全肾功能不全，静脉滴注宜缓慢进行，每，静脉滴注宜缓慢进行，每次在次在1小时以上，同时注意补液，嘱患者多饮小时以上，同时注意补液，嘱患者多饮水，可有效预防其发生。使用过程中应注意水，可有效预防其发生。使用过程中应注意监测患者肝肾功能和全血细胞。监测患者肝肾功能和全血细胞。 （2）更昔洛韦？更昔洛韦？抗抗HSV的疗效是阿昔洛韦的的疗效是阿昔洛韦的25100倍，具有倍，具有更广谱的抗更广谱的抗HSV作用和更低的副作用。用量作用和更低的副作用。用量是是510mg/kg/日，静脉滴注，疗程日，静脉滴注，疗程1421天。天。 治疗治疗- 抗病毒治疗抗病毒治疗1） 干扰素干扰素干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有干扰素是细胞经病毒感染后产生的一组高活性糖蛋白，具有广谱的抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小，广谱的抗病毒活性，而对宿主细胞损害极小，-干扰素干扰素 60106IU/日，连续肌肉注射日，连续肌肉注射30天；天； 2） 转移因子转移因子 可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，皮下进行注可使正常淋巴细胞致敏而转化为免疫淋巴细胞，皮下进行注射，射，12次次/周，每次周，每次1支。支。 治疗治疗-免疫治疗免疫治疗对糖皮质激素治疗本病尚有争议，对糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿，炎症反应和减轻水肿，对病情危重、头颅对病情危重、头颅CT见出血性坏死灶以及脑脊液白细见出血性坏死灶以及脑脊液白细胞和红细胞明显增多者可酌情使用。胞和红细胞明显增多者可酌情使用。用法：地塞米松用法：地塞米松1015mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次，次，1014天；或甲泼尼龙天；或甲泼尼龙8001000 mg，静脉滴注，每日，静脉滴注，每日1次，连用次，连用35天后改用泼尼松口服，每日天后改用泼尼松口服，每日60mg 清晨顿清晨顿服，以后逐渐减量。服，以后逐渐减量。 治疗治疗-肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素全身支持治疗全身支持治疗对重症及昏迷患者至关重要，注意维持营养及水、电对重症及昏迷患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时给予静脉高营解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时给予静脉高营养、加强生活护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。养、加强生活护理，预防褥疮及呼吸道感染等并发症。对症治疗对症治疗包括对高热的患者进行物理降温，抗惊厥、镇静、脱包括对高热的患者进行物理降温，抗惊厥、镇静、脱水降颅压等。水降颅压等。 治疗治疗-支持对症治疗支持对症治疗本病病程持续数周至数月，病死率本病病程持续数周至数月，病死率19%70。约约510患者经治疗患者经治疗13个月又复发。个月又复发。少数存活者中残留癫痫、精神异常或认知功能障碍少数存活者中残留癫痫、精神异常或认知功能障碍/瘫痪等瘫痪等后遗症，极少数甚至成为植物状态。后遗症，极少数甚至成为植物状态。早期诊断和规范的抗病毒治疗可显著降低病死率和致残率，早期诊断和规范的抗病毒治疗可显著降低病死率和致残率，甚至完全恢复至病前状态。甚至完全恢复至病前状态。 预预 后后病毒性脑膜炎病毒性脑膜炎病病毒毒性性脑脑膜膜炎炎是是由由各各种种病病毒毒感感染染引引起起的的脑脑膜膜急急性性炎炎症症性性病病变变，以以头头痛痛、发发热热、脑脑膜膜刺刺激激征征为为主主要要表现。表现。85%-95%由由肠肠道道病病毒毒引引起起，该该类类病病毒毒有有60多多个个不不同亚型，如脊髓灰质炎病毒、埃可病毒等。同亚型，如脊髓灰质炎病毒、埃可病毒等。主主要要有有粪粪-口口途途径径传传播播，大大部部分分在在下下消消化化道道发发生生感感染入血、经脉络丛侵犯脑膜。染入血、经脉络丛侵犯脑膜。 概概 况况主主要要的的病病理理改改变变是是脑脑膜膜弥弥漫漫性性增增厚厚，镜镜下下见见脑脑膜膜有有炎症细胞浸润。炎症细胞浸润。侧脑室、第四脑室的脉络丛也可有炎细胞浸润。侧脑室、第四脑室的脉络丛也可有炎细胞浸润。 病病 理理一般情况：一般情况：夏秋季为高发季节夏秋季为高发季节，儿童多见，成人也可发病。，儿童多见，成人也可发病。多多为为急急性性起起病病，症症状状可可有有发发热热、头头痛痛、畏畏光光、肌肌痛痛、恶恶心心、呕呕吐、食欲减退、全身乏力等，并可有脑膜刺激征。吐、食欲减退、全身乏力等，并可有脑膜刺激征。成人病程可持续成人病程可持续2 2周或更长时间，儿童常超过周或更长时间，儿童常超过1 1周。周。 临床表现临床表现 脑脊液检查：脑脊液检查： 脑脑脊脊液液压压力力正正常常或或增增高高，白白细细胞胞数数正正常常或或增增高高，早早期期以以多多形形核核细细胞胞为为主主，后后期期以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主，细细胞胞数数可可达达（1 10 010100000）10106 6/L/L。蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。 辅助检查辅助检查 1.1.临床诊断依据：临床诊断依据： （1）全身感染中毒症状；）全身感染中毒症状； （2）脑膜刺激征）脑膜刺激征 （3）脑脊液白细胞数增多，糖和氯化物正常；）脑脊液白细胞数增多，糖和氯化物正常； （4）脑电图、脑电图、CT、MRI要做吗？要做吗？ 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断本本病病是是一一种种自自限限性性疾疾病病，以以对对症症治治疗疗、支支持持治治疗疗及及防治并发症为主。防治并发症为主。对症治疗：止痛、对症治疗：止痛、抗癫痫、控制脑水肿。抗癫痫、控制脑水肿。对因治疗：抗病毒对因治疗：抗病毒-普来可那立。普来可那立。 治疗治疗其他病毒感染性脑病或脑炎其他病毒感染性脑病或脑炎进进行行性性多多灶灶性性白白质质脑脑病病：由由人人类类多多瘤瘤病病毒毒中中的的JC病毒引起，罕见，亚急性致死性，脱髓鞘病变。病毒引起，罕见，亚急性致死性，脱髓鞘病变。中中枢枢神神经经系系统统内内脑脑白白质质内内广广泛泛多多灶灶性性部部分分融融合合的的脱髓鞘病变。脱髓鞘病变。缺缺乏乏有有效效治治疗疗方方法法，病病程程数数月月，80%的的患患者者在在9个月内死亡。个月内死亡。 概概 况况亚亚急急性性硬硬化化性性全全脑脑炎炎：由由麻麻疹疹病病缺缺陷陷病病毒毒感感染染或或麻疹疫苗注射麻疹疫苗注射引起，多见于引起，多见于12岁以下儿童。岁以下儿童。脑脑脊脊液液内内细细胞胞数数、蛋蛋白白质质、糖糖含含量量正正常常，血血清清及及脑脊液麻疹病毒抗体升高。脑脊液麻疹病毒抗体升高。缺乏有效治疗方法，病程缺乏有效治疗方法，病程1-3年。年。 概概 况况进行性风疹全脑炎：由风疹病毒感染引起，十分进行性风疹全脑炎：由风疹病毒感染引起，十分罕见。罕见。血清及脑脊液风疹病毒抗体升高血清及脑脊液风疹病毒抗体升高。缺乏有效治疗方法，病程缺乏有效治疗方法，病程1-3年。年。 概概 况况化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎是是化化脓脓性性细细菌菌感感染染所所致致的的脑脑脊脊膜膜炎炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。最最常常见见的的致致病病菌菌为为肺肺炎炎球球菌菌、脑脑膜膜炎炎双双球球菌菌及及流流感感嗜嗜血血杆杆菌菌B型型，其其次次为为金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌、链链球球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌等。菌、大肠杆菌、厌氧杆菌等。 概概 况况心心肺肺及及其其他他脏脏器器感感染染累累及及脑脑室室及及蛛蛛网网膜膜下下腔腔系系统统，或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延。或由颅骨、椎骨或脑实质感染病灶直接蔓延。部部分分也也可可通通过过颅颅骨骨、鼻鼻窦窦、乳乳突突骨骨折折或或神神经经外外科科手手术侵入蛛网膜下腔。术侵入蛛网膜下腔。致致病病细细菌菌经经血血液液循循环环侵侵入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔后后，大大量量繁繁殖殖，并并刺刺激激血血管管内内皮皮细细胞胞，促促进进中中性性粒粒细细胞胞进进入入中中枢枢神神经系统，诱发一系列炎性病理改变。经系统，诱发一系列炎性病理改变。 发病机制发病机制主主要要的的病病理理改改变变是是软软脑脑膜膜炎炎、脑脑膜膜血血管管充充血血、炎性细胞浸润。炎性细胞浸润。 病病 理理感染症状：感染症状：1 1、发热、寒战或上呼吸道感染表现。、发热、寒战或上呼吸道感染表现。2 2、脑膜刺激征、脑膜刺激征3 3、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍4 4、部分患者出现偏瘫、失语等局灶性神经功能损害。、部分患者出现偏瘫、失语等局灶性神经功能损害。 临床表现临床表现 1. 1. 血液检查：血液检查： 周周围围血血白白细细胞胞数数明明显显增增高高，通通常常为为（1 10 03 30 0）10109 9/L/L，, ,以中性粒细胞增多为主。以中性粒细胞增多为主。 辅助检查辅助检查2. 2. 脑脊液检查：脑脊液检查： 腰椎穿刺压力增高，外观浑浊或呈脓性腰椎穿刺压力增高，外观浑浊或呈脓性脑脑脊脊液液细细胞胞数数明明显显升升高高，以以中中性性粒粒细细胞胞为为主主，可可达达（1001000 0-100-1000000）10106 6/L/L，蛋蛋白白质质含含量量升升高高，一一般般低低于于1.0g/L1.0g/L，糖和氯化物下降。，糖和氯化物下降。脑脑脊脊液液涂涂片片革革兰兰染染色色阳阳性性率率在在60%60%以以上上，细细菌菌培培养养阳阳性率在性率在80%80%以上，以上， 辅助检查辅助检查3 3. . 影像学检查：影像学检查： 头部头部MRIMRI: MRI: MRI优于优于CTCT。 辅助检查辅助检查 1.1.临床诊断依据：临床诊断依据： （1）急性起病的发热、头痛、呕吐。）急性起病的发热、头痛、呕吐。 （2）有脑膜刺激征）有脑膜刺激征 （3）脑脊液压力升高，白细胞明显升高，脑脊液压力升高，白细胞明显升高， 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 2.确诊尚需如下检查确诊尚需如下检查:（1）脑脊液细菌涂片、培养发现病原菌。）脑脊液细菌涂片、培养发现病原菌。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1)1)病毒性脑膜炎：病毒性脑膜炎：脑脑脊脊液液白白细细胞胞计计数数通通常常低低于于1000*101000*106 6/L/L，糖糖及及氯氯化化物物一一般般正正常常或稍低。或稍低。2 2) )结核性脑膜炎：结核性脑膜炎：亚亚急急性性起起病病，脑脑脊脊液液白白细细胞胞计计数数升升高高不不如如化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎明明显显，糖及氯化物明显降低。糖及氯化物明显降低。3 3) )隐球菌性脑膜炎：隐球菌性脑膜炎：脑脑脊脊液液白白细细胞胞计计数数通通常常低低于于500*10500*106 6/L/L，糖糖及及氯氯化化物物明明显显降降低低，墨汁染色可见新型隐球菌，脑脊液培养可见新型隐球菌。墨汁染色可见新型隐球菌，脑脊液培养可见新型隐球菌。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 抗菌治疗抗菌治疗010203 治疗治疗 激素治疗激素治疗 对症支持治疗对症支持治疗 （1）未确定病原菌）未确定病原菌 三代头孢中的头孢曲松或头孢噻肟为首选药物，三代头孢中的头孢曲松或头孢噻肟为首选药物， 其次头孢他啶、头孢唑肟，其次头孢他啶、头孢唑肟，（2）确定病原菌确定病原菌 根据培养结果及药物对血脑屏障的通透性进行根据培养结果及药物对血脑屏障的通透性进行选择。选择。 治疗治疗- 抗菌治疗抗菌治疗1） 激素激素 对对病病情情较较重重且且没没有有明明显显禁禁忌忌症症的的患患者者可可考考虑虑使使用，通常使用地塞米松。用，通常使用地塞米松。 治疗治疗-免疫治疗免疫治疗对症治疗对症治疗包包括括对对高高热热的的患患者者进进行行物物理理降降温温，抗抗癫癫痫痫、脱脱水水降降颅颅压等。压等。 治疗治疗-支持对症治疗支持对症治疗病死率较高。病死率较高。少少数数患患者者可可遗遗留留智智力力障障碍碍、癫癫痫痫、脑脑积积水水等等后后遗遗症。症。 预预 后后结核性脑膜炎结核性脑膜炎结结核核性性脑脑膜膜炎炎是是结结核核杆杆菌菌感感染染所所致致的的脑脑膜膜和和脊脊膜膜的非化脓性炎症。的非化脓性炎症。占占全全身身性性结结核核病病的的6%，结结核核杆杆菌菌经经血血液液播播散散后后在在软软脑脑膜膜下下种种植植，形形成成结结节节，破破溃溃后后大大量量结结核核菌菌进入蛛网膜下腔致病。进入蛛网膜下腔致病。 概概 况况结结核核性性渗渗出出物物在在蛛蛛网网膜膜下下腔腔中中扩扩散散，其其渗渗出出物物由由纤纤维维蛋蛋白白网网络络中中带带不不同同数数量量细细菌菌的的多多形形核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和红细胞组成。核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和红细胞组成。渗渗出出物物可可感感染染小小动动脉脉、中中动动脉脉等等，形形成成结结核核性性血血管管炎炎，引引起起脑脑梗梗塞塞。也也可可阻阻塞塞脑脑室室流流出出通路，引起脑积水。通路，引起脑积水。 病病 理理症状及体征：症状及体征：1 1、结结核核中中毒毒症症状状：低低热热、盗盗汗汗、食食欲欲减减退退、全全身身疲疲乏无力、精神萎靡不振。乏无力、精神萎靡不振。2 2、脑膜刺激征、脑膜刺激征3 3、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍、颅内压增高：头痛、呕吐、意识障碍4 4、脑实质损害：淡漠、谵妄、妄想、癫痫、偏瘫等、脑实质损害：淡漠、谵妄、妄想、癫痫、偏瘫等5 5、脑脑神神经经损损害害：导导致致动动眼眼神神经经、外外展展神神经经、面面神神经经受累。受累。 临床表现临床表现 1. 1. 血液检查：血液检查： 血常规大多正常，部分患者血沉明显升高。血常规大多正常，部分患者血沉明显升高。 辅助检查辅助检查2. 2. 脑脊液检查：脑脊液检查： 腰椎穿刺压力明显增高，外观正常或微黄浑浊腰椎穿刺压力明显增高，外观正常或微黄浑浊脑脑脊脊液液细细胞胞数数明明显显升升高高，以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主，可可达达（5 50 0-5-50000）10106 6/L/L，蛋蛋白白质质含含量量升升高高，一一般般1 1-2-2g/Lg/L，糖和氯化物明显下降。，糖和氯化物明显下降。脑脑脊脊液液涂涂片片抗抗酸酸染染色色阳阳性性率率极极低低，脑脑脊脊液液培培养养需需要要数周时间。数周时间。 辅助检查辅助检查3 3. . 影像学检查：影像学检查： 头颅头颅MRIMRI及及CTCT检查。检查。 辅助检查辅助检查 1.1.临床诊断依据：临床诊断依据： （1）结结核核病病病病史史或或接接触触史史，慢慢性性起起病病的的低低热热、头头痛痛、呕吐。呕吐。 （2）有脑膜刺激征）有脑膜刺激征 （3）脑脑脊脊液液压压力力升升高高，蛋蛋白白质质增增高高及及氯氯化化物物、糖糖含含量量明显降低。明显降低。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 2.确诊尚需如下检查确诊尚需如下检查:（1）脑脊液涂片、培养发现病原菌。）脑脊液涂片、培养发现病原菌。十分困难！十分困难！ 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1)1)病毒性脑膜炎：病毒性脑膜炎：脑脑脊脊液液白白细细胞胞计计数数通通常常低低于于1000*101000*106 6/L/L，糖糖及及氯氯化化物物一一般般正正常常或稍低。或稍低。2 2) )化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：急性起病，急性起病，脑脊液白细胞计数明显升高，糖及氯化物明显降低。脑脊液白细胞计数明显升高，糖及氯化物明显降低。3 3) )隐球菌性脑膜炎：隐球菌性脑膜炎：脑脑脊脊液液白白细细胞胞计计数数通通常常低低于于500*10500*106 6/L/L，糖糖及及氯氯化化物物明明显显降降低低，墨汁染色可见新型隐球菌，脑脊液培养可见新型隐球菌。墨汁染色可见新型隐球菌，脑脊液培养可见新型隐球菌。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 脱水降颅内压及对症支持治疗脱水降颅内压及对症支持治疗 治疗治疗 诊断性治疗诊断性治疗 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素 皮质类固醇激素皮质类固醇激素 早期给药，合理选药，联合用药早期给药，合理选药，联合用药发病时昏迷是预后不良的重要体征。发病时昏迷是预后不良的重要体征。1/3患者可死亡。患者可死亡。 预预 后后新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌脑膜炎新新型型隐隐球球菌菌脑脑膜膜炎炎是是新新型型隐隐球球菌菌感感染染所所致致，是是中中枢枢神神经经系系统统最最常常见见的的真真菌菌感感染染，病病死死率率高高达达50%，临床症状常与结核性脑膜炎混淆。，临床症状常与结核性脑膜炎混淆。新新型型隐隐球球菌菌多多见见于于土土壤壤、鸽鸽粪粪及及其其他他鸟鸟类类粪粪便便中中，为为条条件件致致病病菌菌。鸽鸽子子饲饲养养者者的的发发病病率率高高于于一一般般人人群。群。全全身身性性免免疫疫缺缺陷陷性性疾疾病病、慢慢性性衰衰竭竭性性疾疾病病是是其其诱诱因。因。 概概 况况脑脑膜膜广广泛泛增增厚厚和和血血管管充充血血，脑脑组组织织水水肿肿，脑脑回变平，可见结节、脓肿。回变平，可见结节、脓肿。蛛蛛网网膜膜下下腔腔内内有有胶胶样样渗渗出出物物，脑脑室室扩扩大大。在在脑脑膜膜、脑脑池池、脑脑室室与与脑脑实实质质内内可可见见大大量量隐隐球球菌菌体。菌菌体。 病病 理理 新型隐球菌新型隐球菌症状及体征：症状及体征：1 1、发热、头痛、恶心、呕吐、发热、头痛、恶心、呕吐2 2、脑膜刺激征、脑膜刺激征3 3、颅内压增高、颅内压增高4 4、脑实质损害：烦躁不安、人格改变、记忆力衰退、脑实质损害：烦躁不安、人格改变、记忆力衰退、 意识障碍等意识障碍等5 5、脑神经损害：导致动眼神经、听神经、面神经受、脑神经损害：导致动眼神经、听神经、面神经受 累。累。 临床表现临床表现1 1. . 脑脊液检查：脑脊液检查： 腰椎穿刺压力明显增高腰椎穿刺压力明显增高脑脑脊脊液液细细胞胞数数轻轻中中度度升升高高，以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主，可可达达（1 10 0-5-50000）10106 6/L/L，蛋蛋白白质质含含量量升升高高，糖糖和和氯氯化化物物明显下降。明显下降。脑脑脊脊液液涂涂片片墨墨汁汁染染色色阳阳性性率率极极低低，脑脑脊脊液液真真菌菌培培养养是常用的确诊方法。是常用的确诊方法。 辅助检查辅助检查2 2. . 影像学检查：影像学检查： 头颅头颅MRIMRI及及CTCT检查帮助诊断有无脑积水。检查帮助诊断有无脑积水。 辅助检查辅助检查 1.1.临床诊断依据：临床诊断依据： （1）慢慢性性消消耗耗性性疾疾病病或或全全身身性性免免疫疫缺缺陷陷性性疾疾病病史史，慢慢性起病。性起病。 （2）有脑膜刺激征）有脑膜刺激征 （3）脑脑脊脊液液压压力力升升高高，蛋蛋白白质质增增高高及及氯氯化化物物、糖糖含含量量明显降低。明显降低。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 2.确诊尚需如下检查确诊尚需如下检查:（1）脑脊液涂片墨汁染色、真菌培养发现病原菌。）脑脊液涂片墨汁染色、真菌培养发现病原菌。 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断1)1)病毒性脑膜炎：病毒性脑膜炎：2 2) )化脓性脑膜炎：化脓性脑膜炎：3 3) )结核性脑膜炎：结核性脑膜炎： 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 脱水降颅内压及对症支持治疗脱水降颅内压及对症支持治疗 治疗治疗 氟康唑氟康唑 伊曲康唑伊曲康唑 两性霉素两性霉素B，目前最常用。，目前最常用。 禁用维生素禁用维生素B6死亡率高，平均病程死亡率高，平均病程6个月。个月。治疗费用昂贵！治疗费用昂贵！ 预预 后后朊朊蛋蛋白白病病：由由具具有有传传染染性性的的朊朊蛋蛋白白所所致致的的中中枢枢神神经系统变性疾病。经系统变性疾病。中枢神经系统内脑的海绵状变性。中枢神经系统内脑的海绵状变性。朊朊蛋蛋白白高高度度耐耐受受高高压压消消毒毒或或甲甲醛醛溶溶液液等等常常规规化化处处理。理。 概概 况况诺贝尔奖得主，诺贝尔奖得主，哥伦比亚大学哥伦比亚大学医学中心医学中心Eric Kandel教教授授u朊朊蛋蛋白白能能诱诱导导其其他他蛋蛋白白发发生生同同样样的的折折叠叠错错误误，实实现现自自我我繁殖。繁殖。u它它可可以以在在细细胞胞（尤尤其其是是神神经经细细胞胞）中中形形成成干干扰扰性性的的聚聚集集体体，这这种种聚聚集集体体高高度度稳稳定定，会导致组织损伤和细胞死亡。会导致组织损伤和细胞死亡。u垂垂死死细细胞胞释释放放出出的的朊朊蛋蛋白白能能够进入其他细胞，造成传染。够进入其他细胞，造成传染。u朊蛋白是小鼠维持长期记忆朊蛋白是小鼠维持长期记忆的关键，这一机制很可能也的关键，这一机制很可能也存在于其他哺乳动物中。存在于其他哺乳动物中。u在大脑建立长期记忆的过程在大脑建立长期记忆的过程中，神经元之间生成新连接，中，神经元之间生成新连接，将记忆储存起来。这些连接将记忆储存起来。这些连接必须得到维持，记忆才能延必须得到维持，记忆才能延续下去，否则几天内连接就续下去，否则几天内连接就会瓦解，记忆也随之消失。会瓦解，记忆也随之消失。u功能性的朊蛋白就是这样的功能性的朊蛋白就是这样的分子。这些朊蛋白在细胞中分子。这些朊蛋白在细胞中承担了生理作用，不会引起承担了生理作用，不会引起疾病。疾病。Kandel指指出出，只只要要聚聚集集体体存存在在，长长期期记记忆忆就就能能够够持持续续下下去去。朊朊蛋蛋白白聚聚集集体体会会不不断断招招募募新新合合成成的的可可溶溶朊朊蛋蛋白白来来进进行行自自我我更更新新。“这这种种维维持持是是至至关关重重要要的的，”Dr. Kandel说说。“刻刻骨骨铭铭心心的的初恋回忆就是这样来的。初恋回忆就是这样来的。”THANKS谢谢聆听