肝胆课堂教案肝胆课堂教案1Your site hereLOGO1 见习时学生看病人技巧见习时学生看病人技巧1-以学生了解病人情况为主以学生了解病人情况为主 举例，一病人看见见习的来了，说马上要做举例，一病人看见见习的来了，说马上要做B超检查去超检查去2-尊重病人隐私，不透露恶性病名尊重病人隐私，不透露恶性病名举例，一次肝癌病人家属听见有肝癌病名说出，去投诉举例，一次肝癌病人家属听见有肝癌病名说出，去投诉了护士长了护士长3-体查时特殊部位示教体查时特殊部位示教举例，有时教师要示教乳腺病人体查，病人直接说不同举例，有时教师要示教乳腺病人体查，病人直接说不同意意4-体查时不加重出血体查时不加重出血举例，一次病人拒绝肛查，说会出血举例，一次病人拒绝肛查，说会出血5-不提倡物质补偿不提倡物质补偿 举例，约定好第二天患者出去做举例，约定好第二天患者出去做B超了超了Your site hereLOGO1v肝脏疾病，门脉高压（肝脏疾病，门脉高压（liver,bile duct disease,portalhypertention）v 重重点点;肝癌肝癌v1.简介住院病人临床知识（比如合适示教的病人少，简介住院病人临床知识（比如合适示教的病人少，合适的病人体征少，要手术条件，健康意识增强，择合适的病人体征少，要手术条件，健康意识增强，择期看病人，治疗过，术前的才示教，病危的一般不示期看病人，治疗过，术前的才示教，病危的一般不示教）教）v2.学习方法（教师指导下学生问病史，体查，教师纠学习方法（教师指导下学生问病史，体查，教师纠错，答疑，后病例讨论，训练临床思维）错，答疑，后病例讨论，训练临床思维）v3.问病史重点问病史重点(现病史为主，其他相关的为辅，不问现病史为主，其他相关的为辅，不问恶性疾病名称恶性疾病名称)v4.本次问病史重点（上腹疼，呕血，黑便本次问病史重点（上腹疼，呕血，黑便,乏力，消乏力，消瘦，近期体重下降）瘦，近期体重下降）Your site hereLOGO1v5.本次体查重点（腹部压痛，肝大，压痛，不规则，本次体查重点（腹部压痛，肝大，压痛，不规则，叩痛，皮肤巩膜黄染，脾肿大，蜘蛛痣）叩痛，皮肤巩膜黄染，脾肿大，蜘蛛痣）v6.病房常见疾病常见症状及体征及主要治疗病房常见疾病常见症状及体征及主要治疗v7.疑难病例讨论疑难病例讨论v8.必要时看录像（如看不到病人，有时间，学生愿必要时看录像（如看不到病人，有时间，学生愿意），必要时做习题（如有时间，学生愿意时）意），必要时做习题（如有时间，学生愿意时）v9. 新进展：日本微波治疗肝癌领先新进展：日本微波治疗肝癌领先v10.小结小结Your site hereLOGO1v胆道疾病，胰腺疾病（胆道疾病，胰腺疾病（bile duct pancreatitis disease）重重点点,胆囊炎胆囊炎,胰腺炎胰腺炎v1.简介住院病人临床知识（比如合适示教的病人简介住院病人临床知识（比如合适示教的病人少，合适的病人体征少，要手术条件，健康意识少，合适的病人体征少，要手术条件，健康意识增强，择期看病人，治疗过，术前的才示教，病增强，择期看病人，治疗过，术前的才示教，病危的一般不示教）危的一般不示教）2本次见习问病史重点：腹痛，畏寒发热，皮肤，本次见习问病史重点：腹痛，畏寒发热，皮肤，眼睛发黄，腹胀，恶心，呕吐，不问恶性疾病名眼睛发黄，腹胀，恶心，呕吐，不问恶性疾病名称称3本次见习体查重点：上腹压痛，皮肤，巩膜本次见习体查重点：上腹压痛，皮肤，巩膜发黄发黄v4病房常见疾病常见临床表现病房常见疾病常见临床表现v5看病人方法，同前，有难度的教师示教。看病人方法，同前，有难度的教师示教。v6.新进展：胆囊癌新进展：胆囊癌CT是重要检查手段是重要检查手段Your site hereLOGO病例病例v李小林，女，49岁，发现双乳肿块10余年，患者20年前行过左乳腺纤维瘤切除术，10年前发现双乳拇指大小肿块，不痛不痒，肿块周围皮肤正常，未予治疗，近年来肿块进行性增大，因背部疼痛来我院就诊v，彩超，双乳实性占位，CA可能性大，双腋下淋巴结肿大，精神，饮食，睡眠，食欲可，无明显体重减轻，查体，生命体征平稳，心肺腹，头颅，颈部阴性，脊柱四肢正常，生理反射存在，病理反射未引出，专科情况，双乳头正常，左乳外上一2.8x2cm肿块，右乳外下一2x1.5cm肿块，不规则，界不清，压痛，腋窝淋巴结阴性，2011.3。1彩超，双乳实性占位，CA可能性大，双腋下淋巴结肿大，双模式光散射乳腺检查，双小叶增生，右乳外上增厚，Your site hereLOGOv诊断，双乳肿块性质待查，腺瘤？，CA?Your site hereLOGO医嘱医嘱v普外科护理常规v2级护理v普食v明晨抽血查肝肾功能，E6A,Bun,Cr,肝炎全套，凝血全套，血常规，抗HIVv二便检查常规，胸片，心电图，乳腺彩超加腋窝，肝胆脾胰彩超，v拟于明日下午在局麻下行右乳肿块切除备右乳改良根治术，术前禁食，禁饮，备皮，阿托品0.5mg ,鲁米那0.1，术前30分钟肌注，胸带一根，带入手术室，特福猛 2支，带入手术室，0.9NS,特福猛3.0，静滴术前30分钟，带入手术室，特福猛皮试Your site hereLOGO1 肝癌肝癌v临床表现：大多病人无不适，或仅临床表现：大多病人无不适，或仅有右上腹隐痛有右上腹隐痛v体查：多无特殊或仅有右上腹压痛体查：多无特殊或仅有右上腹压痛v治疗：手术治疗为主的综合治疗治疗：手术治疗为主的综合治疗 Your site hereLOGO1v肝血管瘤（肝血管瘤（carvernous hemangioma of liver）v症状：多无症状症状：多无症状v体征：多摸不到肿块，偶有肝大体征：多摸不到肿块，偶有肝大v治疗：大于治疗：大于10cm，手术。，手术。5-10cm,边缘，手术，边缘，手术，3-5cm ,内部，有症状，内部，有症状，或不能排除癌，手术或不能排除癌，手术Your site hereLOGO1 肝囊肿（肝囊肿（cyst of liver）症状：多无症状症状：多无症状体征：右上腹肿块，肝肿大体征：右上腹肿块，肝肿大治疗：大而有症状，手术治疗：大而有症状，手术Your site hereLOGO1v门脉高压（门脉高压（portalhypertention）1v症状：呕血，黑便，牙龈出血外科多见症状：呕血，黑便，牙龈出血外科多见v体征：条件好，手术，预防出血及昏迷，有体征：条件好，手术，预防出血及昏迷，有分流断流手术分流断流手术 新进展新进展v日本肝癌微波治疗领先日本肝癌微波治疗领先v肝癌移植最好指针，合并肝硬化的小肝癌肝癌移植最好指针，合并肝硬化的小肝癌Your site hereLOGO1v胆囊结石胆囊结石（cholecystolithiasis）v临床表现：大多只有右上腹痛，临床表现：大多只有右上腹痛，恶心，呕吐，发热恶心，呕吐，发热v体查：右上腹压痛体查：右上腹压痛v治疗：手术治疗，择期治疗最治疗：手术治疗，择期治疗最好好Your site hereLOGO1v慢性胆囊炎（慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）v症状：不典型右上腹痛，消化不良症状：不典型右上腹痛，消化不良症状症状v体征：右上腹压痛体征：右上腹压痛v治疗治疗:症状明显合并结石，手术症状明显合并结石，手术Your site hereLOGO1 肝外胆管结石（肝外胆管结石（stone out of liver in bile duct）症状：多见腹痛，畏寒，发热，皮肤，眼症状：多见腹痛，畏寒，发热，皮肤，眼睛发黄睛发黄体征：剑突下，右上腹压痛，皮肤，巩膜体征：剑突下，右上腹压痛，皮肤，巩膜发黄，肝曲叩痛发黄，肝曲叩痛治疗：解除梗阻，取尽结石，通畅引流，治疗：解除梗阻，取尽结石，通畅引流，预防复发预防复发Your site hereLOGO1v急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)v临床表现：多为腹痛，腹胀，恶心，呕临床表现：多为腹痛，腹胀，恶心，呕吐，发热吐，发热v体征：上腹部压痛体征：上腹部压痛v治疗：轻症非手术，加重，感染，胆道治疗：轻症非手术，加重，感染，胆道的手术的手术v新进展：胆囊癌新进展：胆囊癌B超，超，CT,MRI是主要是主要诊断手段诊断手段Your site hereLOGO临床误诊病例临床误诊病例1患者，男，患者，男，23岁。因岁。因“反复发热伴纳差、消瘦反复发热伴纳差、消瘦4月月”入入院。患者院。患者4月前由学校返家时，其母发现其明显消瘦，月前由学校返家时，其母发现其明显消瘦，食欲差，自测体温食欲差，自测体温37.8。此后患者体温一直波动。此后患者体温一直波动于于37.538。就诊完善检查后发现，上消化道钡。就诊完善检查后发现，上消化道钡餐示餐示:胃窦远端幽门部狭窄。胃镜：胃窦多发溃疡伴胃窦远端幽门部狭窄。胃镜：胃窦多发溃疡伴狭窄，病理示：胃窦粘膜中度慢性浅表性炎，灶性肠狭窄，病理示：胃窦粘膜中度慢性浅表性炎，灶性肠化生，遂以胃窦癌待查转入普外科。查体化生，遂以胃窦癌待查转入普外科。查体:睑结膜略睑结膜略苍白，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无叩击苍白，腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝区无叩击痛，痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肛查未及征阴性，移动性浊音阴性，肛查未及异常。异常。问题问题 该病人的诊断是什么？诊断思路是什么该病人的诊断是什么？诊断思路是什么?诊断依据诊断依据是什么？可能误诊为什么疾病？是什么？可能误诊为什么疾病？Your site hereLOGO1v在全麻下行在全麻下行“剖腹探查术剖腹探查术”。术中发现，。术中发现，肝脏表面散在多枚针尖样大小到黄豆样大小肝脏表面散在多枚针尖样大小到黄豆样大小白色结节（术前白色结节（术前B超未报告）。行结节活检，超未报告）。行结节活检，冰冻示冰冻示:肝左叶结节肉芽肿性炎症伴凝固性坏肝左叶结节肉芽肿性炎症伴凝固性坏死，坏死边缘见典型郎罕氏细胞及类上皮细死，坏死边缘见典型郎罕氏细胞及类上皮细胞，考虑为结核。全胃未扪及实质性肿块，胞，考虑为结核。全胃未扪及实质性肿块，遂行毕遂行毕氏胃大部切除术。术后病理示氏胃大部切除术。术后病理示:胃幽胃幽门部粘膜肉芽肿性炎症。术后患者出现反应门部粘膜肉芽肿性炎症。术后患者出现反应性双侧胸腔积液、高热，给予抽胸水、规律性双侧胸腔积液、高热，给予抽胸水、规律抗痨治疗后，体温恢复正常，胸水渐吸收，抗痨治疗后，体温恢复正常，胸水渐吸收，转入传染科继转入传染科继 续治疗。续治疗。Your site hereLOGO1讨论讨论:肝结核多继发于肺结核之后，经肝结核多继发于肺结核之后，经尸检或肝活检证明肝结核者尸检或肝活检证明肝结核者85%伴有伴有肺结核，而同时各种肺结核的病例中，肺结核，而同时各种肺结核的病例中，50%伴有肝结核。但由于肝结核患者伴有肝结核。但由于肝结核患者多无明显临床表现，或者被肺结核等其多无明显临床表现，或者被肺结核等其他器官结核病变症状所掩盖，同时由于他器官结核病变症状所掩盖，同时由于肝结核并无特异性非常高的血清学或影肝结核并无特异性非常高的血清学或影像诊断标准，因此临床上肝结核病例误像诊断标准，因此临床上肝结核病例误诊率很高。诊率很高。Your site hereLOGO1v目前，肝结核的诊断多依赖于术后目前，肝结核的诊断多依赖于术后病理。临床医生应该提高对肝结核的警病理。临床医生应该提高对肝结核的警惕，应充分认识肝结核在肝脏疾患中并惕，应充分认识肝结核在肝脏疾患中并非罕见，对于疑似病例应该行肝穿刺活非罕见，对于疑似病例应该行肝穿刺活检，如仍无法确诊，应尽早行剖腹探查检，如仍无法确诊，应尽早行剖腹探查术，术中送冰冻明确病理性质。肝结核术，术中送冰冻明确病理性质。肝结核同肺结核一样，也应给予及时规律有力同肺结核一样，也应给予及时规律有力的抗痨治疗，当肝结核形成结核性肝脓的抗痨治疗，当肝结核形成结核性肝脓肿或结核球时，应予外科手术治疗，术肿或结核球时，应予外科手术治疗，术后同样应进行规律抗痨治疗。后同样应进行规律抗痨治疗。Your site hereLOGO临床医疗纠纷临床医疗纠纷1 肝癌病例肝癌病例 2001年年2月，吴某因上感到某区级二甲医院月，吴某因上感到某区级二甲医院就诊，就诊，B超发现超发现 肝脏占位病变，肝脏占位病变，CT也发现占也发现占位病变，提示为脂肪肝，同年位病变，提示为脂肪肝，同年12月，往当地月，往当地省肿瘤医院，省肿瘤医院，CT考虑为肝癌，考虑为肝癌，02年年1月往上月往上海某肝胆医院治疗，前后共花费海某肝胆医院治疗，前后共花费10多万元，多万元，半年后因肝癌死亡，家属提出索赔，认为该半年后因肝癌死亡，家属提出索赔，认为该区级医院误诊，延误了病人治疗，导致死亡，区级医院误诊，延误了病人治疗，导致死亡，索赔索赔20万，法院最终判赔医院赔万，法院最终判赔医院赔3万，认为万，认为医院有一定责任，但不是医疗事故，该病例医院有一定责任，但不是医疗事故，该病例提示医院诊断要慎重，检查不能确诊要提出提示医院诊断要慎重，检查不能确诊要提出进一步检查的建议，要完善检查，也说明区进一步检查的建议，要完善检查，也说明区级医院检查有提高的空间。级医院检查有提高的空间。Your site hereLOGO临床误诊病例临床误诊病例2 急性胆囊炎急性胆囊炎 v病例摘要病例摘要v患者，女，患者，女，40岁，因右上腹阵发性绞痛伴发岁，因右上腹阵发性绞痛伴发热热1天急诊入院，患者既往无腹痛病史，天急诊入院，患者既往无腹痛病史，1天天前突发上腹部疼痛，伴腹胀，呈阵发性绞痛，前突发上腹部疼痛，伴腹胀，呈阵发性绞痛，并逐渐加重，入院并逐渐加重，入院2小时后转移为右上腹痛小时后转移为右上腹痛v 查体：痛苦貌，体型较胖，右上腹压痛，反查体：痛苦貌，体型较胖，右上腹压痛，反跳痛明显，肌紧张，跳痛明显，肌紧张，Murphy征阳性，移动征阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，血常规白细胞性浊音阳性，肠鸣音减弱，血常规白细胞12.9X109/L，临床诊断急性胆囊炎，临床诊断急性胆囊炎Your site hereLOGO1v急诊手术，术中见腹腔内急诊手术，术中见腹腔内有少量淡黄色渗出液，胆有少量淡黄色渗出液，胆囊无明显炎症反应，在十囊无明显炎症反应，在十二指肠左侧触及胰腺变硬，二指肠左侧触及胰腺变硬，充血，被膜紧张，其下有充血，被膜紧张，其下有积液。积液。Your site hereLOGO1v患者误诊原因患者误诊原因1胆源性胰腺炎患者胆源性胰腺炎患者腹痛始于右上腹，腹痛始于右上腹，2患者腹肌紧张，患者腹肌紧张，查体时触诊不到位，查体时触诊不到位，3患者无既往患者无既往腹痛史，未查血尿淀粉酶，未作腹痛史，未查血尿淀粉酶，未作B超，超，CT v 通过本病例，提示临床医生，做通过本病例，提示临床医生，做诊断前，应该认真鉴别，该做的必诊断前，应该认真鉴别，该做的必要检查，一定要做。要检查，一定要做。Your site hereLOGO医疗纠纷医疗纠纷2 急性胰腺炎急性胰腺炎v2005年年9月，原告苏某因腹痛到云南月，原告苏某因腹痛到云南平安中西医结合医院治疗，原告因转移平安中西医结合医院治疗，原告因转移性右下腹痛性右下腹痛7小时加重伴全腹疼痛小时加重伴全腹疼痛1小小时入院，行剖腹探查阑尾切除术，术后时入院，行剖腹探查阑尾切除术，术后依旧感腹痛，查血尿淀粉酶高，病情无依旧感腹痛，查血尿淀粉酶高，病情无缓解，后转上级医院治疗，按胰腺炎治缓解，后转上级医院治疗，按胰腺炎治疗好转，原告认为平安医院诊断治疗有疗好转，原告认为平安医院诊断治疗有误，索赔误，索赔8万，法院认为医院有责，判万，法院认为医院有责，判赔赔3万。医院诊断有漏诊。万。医院诊断有漏诊。