拔管成功的影响因素l自主呼吸能力l气道开放程度l气囊漏气试验l气道保护能力l吞咽能力l咳嗽咳痰能力-1- 咳嗽咳痰评价l痰量 吸痰次数 1次/2时 估计量 30ml/天5 5 连续多次强有力的咳嗽4 更有力的咳嗽3 有明显的咳嗽声响2 较弱的咳嗽声响1 但无明显的咳嗽声响0 咳嗽指导下，无咳嗽动作l主动咳嗽能力 3-2- 气囊漏气试验气囊漏气试验 （cuff leak test, CLT）-3- 上气道梗阻上气道梗阻(upper airway obstruction，UAO) l定义：由于声门水肿或大气道异物（痰痂、肿瘤）所致的上气道气流严重受阻的临床急症 l临床表现：喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成 l体征：轻微者可闻及上气道高调喘鸣音，严重者可出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭 -4- 如何判断如何判断/ /预测拔管后预测拔管后UAOl直视:气管镜（金标准）l喉部水肿，双侧声带几近完全接触l间接判断l伴有呼吸窘迫的吸气相高调喉鸣lVolume-Flow LooplCT,MRIChung YH，et al. Crit Care Med, 2006, 34:409414.-5- 拔管后未发生拔管后未发生UAO的患者的患者Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.气囊排空前气囊排空后-6- 拔管后发生拔管后发生UAO的患者的患者气囊排空前Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.气囊排空后Ding Lw,et al. Eur Respir J, 2006, 27: 384389.-7- 气囊漏气试验预测气囊漏气试验预测UAOl气囊漏气试验(cuff-leak test) 是十分简单、方便、不需任何特殊工具就可执行的检查，主要是比较排空气管插管气囊前后潮气量的变化，来协助评估插管病患拔管后，是否有上呼吸道阻塞的问题，进而降低重新插管的伤害。-8- 气囊漏气试验原理气囊漏气试验原理-9- 气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l充分清除口腔内、气囊上和气管插管内分泌物l选用容量控制的A/C模式（VT 10 ml/kg，PEEP 0mmHg）监测吸入和呼出潮气量，保证两者大致相同l将监测波形更换为容量-时间曲线-10- 气囊漏气试验的操作气囊漏气试验的操作l完全排空气囊l呼吸形式稳定下,记录连续5-6次呼出潮气量的大小l取其中最小三个数的平均值l将气囊充气，测量并维持合适气囊压l 恢复原来参数及模式-11- 试验结果评价试验结果评价l定性评估：有或无l定量评估：漏气量的大小l绝对漏气量= VTI-VTEl相对漏气量=(VTIVTE)/VTI-12- 气囊漏气量的计算气囊漏气量的计算l绝对漏气量 650-210=440mll相对漏气量 (650-210)/650=67.7%-13- Cuff leak test 阳性判断标准阳性判断标准MillerEngorenSandhuJaberMaurykrinerkrinerChungwangSukhupanyarak例数1005241101129946246295110543Cut-0ffvalue110ml110ml10%12%absence of leak110ml15.5%140ml88ml(18%)absence of leaksens/spec67/990/9654/9685/96100/8050/8435/9187/9055/8915/95Intensive Care Med, 2009, 35:11711179.-14- Cuff leak test 阳性判断标准阳性判断标准l绝对潮气量110mll相对潮气量15%-15- 影响影响cuff leak test的因素的因素l气管导管管径的粗细 l松开气囊后患者呛咳反射明显l气囊周围的痰液堆积影响气囊周围缝隙 -16- cuff leak test 病人选择病人选择l不应常规应用于临床l假阳性：肥胖，主气管病变l实施cuff leak test l拔管后易发生上气道阻塞的高危人群-17- 拔管后易发生拔管后易发生UAO的高危因素的高危因素l儿童l女性患者l气管插管时间:超过36小时l反复插管患者l气管插管的管径l近期气道的损伤Deem s,et al. Respir Care, 2005, 50(12):1617-1618.-18- 结论：cuff leak testl阳性结果预计UAO或再插管具有较高敏感性l阴性结果不能除外UAO或再插管的可能性 -19- Cuff leak test阳性结果的处理l延迟拔管或气管切开l无创正压通气：CPAPl应用气道扩张药物l应用糖皮质激素-20- Cuff leak test总结l可在一定程度上预测拔管后UAO和再插管的发生lCuff leak test结果受多种因素的影响l应用于拔管后易发生上气道阻塞的高危患者lCuff leak test结果对指导治疗有参考价值-21- 未发生未发生UAO患者患者发生发生UAO患者患者-22-