特发性血小板减少性紫癜特发性血小板减少性紫癜1一、定义一、定义特发性特发性血小板减少性紫癜（血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP)：是一种：是一种复杂的复杂的多种机制共同参与的获得性自身免疫性多种机制共同参与的获得性自身免疫性疾病疾病免疫性血小板减少症（免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia, ITP)患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，产生体液和细胞免疫介导的和细胞免疫介导的血小板破坏过多和生成受抑，血小板破坏过多和生成受抑，出现血小板减少出现血小板减少，伴或不伴出血，伴或不伴出血2二、病因与发病机制二、病因与发病机制（一）体液免疫和细胞免疫介导的血小板破坏（一）体液免疫和细胞免疫介导的血小板破坏u50%70% ITP患者可测出血小板自身抗体患者可测出血小板自身抗体u细胞毒细胞毒T细胞直接破坏血小板细胞直接破坏血小板用用51铬或铬或111铟标记铟标记ITP病人病人血小板寿命缩短血小板寿命缩短，仅仅2-3天甚至仅数分钟天甚至仅数分钟(正常为正常为8-10天天)被自身抗血小板抗体包裹的血小板在被自身抗血小板抗体包裹的血小板在脾脏脾脏被被“扣押扣押”破坏破坏脾脏在脾脏在ITP发病机理作用：发病机理作用：(1)产生抗血小板抗体产生抗血小板抗体(2)巨噬细胞介导的血小板破坏巨噬细胞介导的血小板破坏3(二二)体液和细胞免疫介导的巨核细胞数体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，量和质量异常，血小板生成不足血小板生成不足u自身抗体损伤巨核细胞，抑制巨核细自身抗体损伤巨核细胞，抑制巨核细胞释放血小板胞释放血小板uCD8+细胞毒细胞毒T细胞抑制巨核细胞凋亡细胞抑制巨核细胞凋亡 病因和发病机制病因和发病机制4病因和发病机制病因和发病机制5ITPITP患者的血小板生成相对不足患者的血小板生成相对不足自身抗体抑制巨核细胞生长并促进凋亡自身抗体抑制巨核细胞生长并促进凋亡 自体自体 111111In-In-血小板研究显示：血小板研究显示：2/32/3的的ITPITP患者患者血小板生成血小板生成正常正常 -网织血小板的绝对值网织血小板的绝对值也显示相似结果也显示相似结果75% 75% 的的ITPITP患者患者TPO TPO 水平正常水平正常 (TPOTPO相对缺乏相对缺乏) )骨髓巨核细胞受损或功能异常骨髓巨核细胞受损或功能异常病因和发病机制病因和发病机制6三、临床表现三、临床表现(一一)起病情况起病情况急性急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见染多见慢性慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭多见于中青年女性，起病隐袭7(二二)出血症状出血症状ITP出血常轻而局限，易反复出血常轻而局限，易反复表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱外伤后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙龈出血外伤后止血不易，粘膜出血中鼻出血、牙龈出血女性月经过多女性月经过多严重时内脏出血特别是颅内出血严重时内脏出血特别是颅内出血（三）乏力（三）乏力（四）血栓形成倾向（四）血栓形成倾向（五）其他：长期出血可合并贫血（五）其他：长期出血可合并贫血临床表现临床表现8 四、实验室和特殊检查四、实验室和特殊检查1、血象：、血象：l血小板数多次检查减少，血小板功能正常血小板数多次检查减少，血小板功能正常l血小板体积增大，分布宽度增加。血小板体积增大，分布宽度增加。可见大型血小板可见大型血小板l出血时间延长出血时间延长红细胞正常或轻度减少红细胞正常或轻度减少白细胞数及分类正常白细胞数及分类正常92.骨髓象：骨髓象：巨核细胞增多或正常，呈现成熟障碍，不巨核细胞增多或正常，呈现成熟障碍，不成熟巨核细胞增多，产板巨核细胞减少成熟巨核细胞增多，产板巨核细胞减少急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主急性型巨核细胞数量增多，以幼稚型为主慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型慢性型巨核细胞数量增多或正常，以颗粒型为主，血小板生成减少为主，血小板生成减少 红系和粒系正常红系和粒系正常实验室和特殊检查实验室和特殊检查10实验室和特殊检查实验室和特殊检查11图注：红细胞系统及巨核细胞系统明显增生，但图注：红细胞系统及巨核细胞系统明显增生，但血小板形成型巨核细胞未见。血小板少见。血小板形成型巨核细胞未见。血小板少见。 实验室和特殊检查实验室和特殊检查124.抗血小板抗体测定：抗血小板抗体测定：血小板相关抗体（血小板相关抗体（PAIg，多为，多为Ig G）阳性。）阳性。 可有血小板相关补体可有血小板相关补体(PAc3)阳性。阳性。注意有假阳性和假阴性。注意有假阳性和假阴性。 但假阳性小，假阴性多见。但假阳性小，假阴性多见。5.其他检查：其他检查：血小板生存时间缩短血小板生存时间缩短(1-3天，正常天，正常8-10天天)实验室和特殊检查实验室和特殊检查13五、诊断和鉴别诊断五、诊断和鉴别诊断全国统一诊断标准：全国统一诊断标准：1.2次以上检查血小板数减少，血细胞形态无异常次以上检查血小板数减少，血细胞形态无异常2.脾脏不增大脾脏不增大3.骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍4.以下五点中应具备任何一点：以下五点中应具备任何一点：泼尼松治疗有效；泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增增多；多；PAc3增多；增多；血小板寿命测定缩短血小板寿命测定缩短5.排除继发性血小板减少症排除继发性血小板减少症14六、鉴别诊断六、鉴别诊断1.脾亢脾亢2.SLE（系统性红斑狼疮）（系统性红斑狼疮）3.HIV感染感染4.药物性血小板减少药物性血小板减少5.恶性血液病恶性血液病6.感染性血小板减少感染性血小板减少(登革热等登革热等)7.妊娠期及妊高征血小板减少妊娠期及妊高征血小板减少8.老年血小板减少，注意排除老年血小板减少，注意排除MDS（骨髓增（骨髓增生异常综合征）生异常综合征）15七、分型与分期七、分型与分期1、新诊断的、新诊断的ITP：确诊后：确诊后3个月以内的个月以内的ITP2、持续性、持续性ITP：确诊后：确诊后312个月血小板持续减少的个月血小板持续减少的ITP3、慢性、慢性ITP血小板减少持续超过血小板减少持续超过12个月的个月的ITP4、重症血小板、重症血小板10109/L，就诊时有明显出血或常规，就诊时有明显出血或常规治疗中出现新的出血症状，需要进行立即治疗治疗中出现新的出血症状，需要进行立即治疗5、难治性、难治性ITP：只满足下列所有三个条件的患者：只满足下列所有三个条件的患者脾切除后无效或复发仍需要治疗以降低出现的危险；脾切除后无效或复发仍需要治疗以降低出现的危险；除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为除外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP16八、治疗八、治疗成人成人ITP患者血小板患者血小板30109/L，无出血表现，且不，无出血表现，且不从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比较小，可不予治疗，只予观察和随访危险性比较小，可不予治疗，只予观察和随访若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何都应该积极治疗都应该积极治疗17（一）一般治疗（一）一般治疗出血严重者应注意休息出血严重者应注意休息血小板血小板20109/L绝对卧床休息绝对卧床休息避免接触影响血小板的药物避免接触影响血小板的药物治疗治疗18（二）新诊断的（二）新诊断的ITP的一线治疗的一线治疗糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗静脉输注大剂量免疫球蛋白静脉输注大剂量免疫球蛋白治疗治疗191、糖皮质激素、糖皮质激素药物及剂量：泼尼松：药物及剂量：泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢，分次口服，恢复正常后逐步减量复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持，至少维持3-6个月，个月，甚至甚至1-2年年严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴；严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴；激素治疗有效率激素治疗有效率60-90%.治疗作用机制治疗作用机制减少血小板抗体生成及抗原抗体反应减少血小板抗体生成及抗原抗体反应抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏抑制单核巨噬细胞系统对血小板的破坏降低毛细血管通透性，改善出血症状降低毛细血管通透性，改善出血症状刺激骨髓造血及血小板向外周血释放刺激骨髓造血及血小板向外周血释放治疗治疗20 2、静脉丙种球蛋白、静脉丙种球蛋白适应症：适应症：ITP的急症处理：出血明显，危及生命患者需迅速的急症处理：出血明显，危及生命患者需迅速提升血小板的提升血小板的ITP患者，如急诊手术、分娩等患者，如急诊手术、分娩等不能耐受糖皮质激素治疗的不能耐受糖皮质激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等溃疡病、高血压、结核病等脾切除前的准备脾切除前的准备合并妊娠或分娩前合并妊娠或分娩前剂量：剂量：0.4g/kg.d，连用，连用5天，有效率天，有效率60-80%。一一般用药后第般用药后第2天即可见血小板数量上升天即可见血小板数量上升治疗治疗ITP机制：机制：封闭单核封闭单核-巨噬细胞巨噬细胞FC受体；受体；抑制抗体产生；抑制抗体产生；中和抗血小板抗体和调节机体免中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应疫反应治疗治疗21（二）（二）ITP的二线治疗的二线治疗适应症适应症u正规正规激素治疗激素治疗6个月无效个月无效u激素治疗虽有一定疗效，但需较大剂量激素治疗虽有一定疗效，但需较大剂量(泼尼松泼尼松15-30mg/d)才能维持者才能维持者u使用糖皮质激素有禁忌者使用糖皮质激素有禁忌者1、脾切除或脾栓塞、脾切除或脾栓塞治疗治疗22脾切除治疗脾切除治疗ITP有效率有效率70%预测脾切除疗效因素预测脾切除疗效因素血小板在脾脏破坏为主者血小板在脾脏破坏为主者对激素治疗有反应者对激素治疗有反应者对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者对大剂量免疫球蛋白治疗反应良好者脾切除禁忌症：脾切除禁忌症：年龄年龄30mg/d)才能维才能维持患者；难以耐受者持患者；难以耐受者常用的免疫抑制剂：常用的免疫抑制剂：长春新碱；长春新碱；环磷酰环磷酰胺；胺；硫唑嘌呤；硫唑嘌呤；环孢素环孢素A； 霉酚酸酯霉酚酸酯治疗治疗25用法：用法：长春新碱长春新碱1mg/次，每周次，每周1次，次，46周周1疗程疗程环孢素环孢素A 250500 mg/d 硫唑嘌呤硫唑嘌呤50200mg/d霉酚酸酯霉酚酸酯500mg/d副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑损害，周围神经炎等。应用需慎重考虑治疗治疗26(三）急症处理三）急症处理适应症适应症 血小板血小板20109/L 出血严重、广泛出血严重、广泛 疑有或已发生颅内出血疑有或已发生颅内出血 近期将实施手术或分娩近期将实施手术或分娩治疗治疗27方法：方法：PLT（血小板）悬液输注（血小板）悬液输注IVIg（静注免疫球蛋白）（静注免疫球蛋白）：0.4/kg，45d/疗程，疗程，1月后可重复月后可重复大剂量甲泼尼龙：大剂量甲泼尼龙：1.0/d,3-5d/疗程疗程血浆置换：血浆置换：35天内连续天内连续3次以上，每次置次以上，每次置换换3000ml血浆，清除血小板抗体血浆，清除血小板抗体治疗治疗28小小 结结1、血小板免疫性疾病、血小板免疫性疾病2、外周血中血小板减少、外周血中血小板减少3、骨髓中巨核细胞不减少，成熟障碍、骨髓中巨核细胞不减少，成熟障碍4、药物治疗：激素、免疫抑制剂、药物治疗：激素、免疫抑制剂5、脾切除、血浆置换也有较好疗效、脾切除、血浆置换也有较好疗效2930