第五篇第五篇 辅助检查辅助检查第一章第一章 心电图检查心电图检查 山西大同大学医学院山西大同大学医学院 张年萍张年萍 第一节第一节 临床心电学的基本知识临床心电学的基本知识l 一、心电图产生原理一、心电图产生原理l 二、心电图各波段的组成和命名二、心电图各波段的组成和命名l 三、心电图的导联体系三、心电图的导联体系l 一、一、 心电图产生原理心电图产生原理 心肌细胞膜两侧有带电离子跨膜运动心肌细胞膜两侧有带电离子跨膜运动心肌心肌细胞细胞膜电位改变膜电位改变心脏产生生物电流心脏产生生物电流可以传导可以传导到身体表面的各个部位。到身体表面的各个部位。 用心电图机在身体表面的特定部位将一系列用心电图机在身体表面的特定部位将一系列“心电心电”输入、放大并记录成连续的波状曲线输入、放大并记录成连续的波状曲线,就是就是体表心电图体表心电图（electrocardiogram ，ECG）。 膜电位：静息电位、动作电位膜电位：静息电位、动作电位静息电位静息电位： 心肌细胞在静息状态时，细胞膜外排列阳离子心肌细胞在静息状态时，细胞膜外排列阳离子（带（带“正正”电荷），细胞膜内排列同等比例阴离电荷），细胞膜内排列同等比例阴离子（带子（带“负负”电荷），保持平衡的极化状态，不电荷），保持平衡的极化状态，不产生电位变化。产生电位变化。动作电位：动作电位： 除极、复极除极、复极 l除极除极:l 当心肌细胞受到阈刺激后当心肌细胞受到阈刺激后,在一极短的时在一极短的时间内间内(13ms)，膜对离子的通透性发生变化膜对离子的通透性发生变化,使使得膜内电位迅速由得膜内电位迅速由负负变变正正，膜外电位由，膜外电位由正正变变负负，这种极化状态的消除和逆转，叫做除极化；这种极化状态的消除和逆转，叫做除极化；l复极：复极：l 细胞除极化后，在一较短的时间内细胞除极化后，在一较短的时间内(300ms)经过代谢作用，又逐渐恢复为极化状态的过程，经过代谢作用，又逐渐恢复为极化状态的过程，叫做复极化。叫做复极化。l 除极过程：除极过程： 静息状态静息状态 除极中除极中 除极完毕除极完毕+ + + + - + + + - - + + - - - -+ + + + - + + + - - + + - - - -l 复极过程：复极过程： 除极完毕除极完毕 复极中复极中 复极完毕复极完毕 - - - - + - - - + + - - + + + + - - - - + - - - + + - - + + + +Sl电偶：电性相反，电量相等，相距很近电偶：电性相反，电量相等，相距很近 l 的成对电荷。的成对电荷。 正电荷正电荷电源电源 ； 负电荷负电荷电穴电穴；l 电流方向：由电源流向电穴。电流方向：由电源流向电穴。 l在除极过程中：始终是电源在前，电穴在除极过程中：始终是电源在前，电穴l 在后；在后； l在复极过程中：始终是电穴在前，电源在复极过程中：始终是电穴在前，电源l 在后；在后； l单个心肌细胞时，除极方向与复极方向单个心肌细胞时，除极方向与复极方向l 一致，即先除极者先复极。一致，即先除极者先复极。l用探查电极记录细用探查电极记录细胞的除极与复极过程时胞的除极与复极过程时发现，当探查电极面对发现，当探查电极面对电源时，记录到向上的电源时，记录到向上的波形；当探查电极面对波形；当探查电极面对电穴时，记录到向下的电穴时，记录到向下的波形；当探查电极位于波形；当探查电极位于细胞的中部时，则可描细胞的中部时，则可描记出一个双向波形。记出一个双向波形。 在心电图上，我们看到心室的除极波与在心电图上，我们看到心室的除极波与复极波方向一致，是因为正常人心室的除极复极波方向一致，是因为正常人心室的除极是由心内膜开始向心外膜进行；而复极则是是由心内膜开始向心外膜进行；而复极则是由心外膜开始向心内膜进行的复极方向与除由心外膜开始向心内膜进行的复极方向与除极方相反，故而复极波与除极波方极方相反，故而复极波与除极波方 向一致。向一致。 除极方向除极方向 复极方向复极方向 而对整个心肌而言，我们看到的则是除极波而对整个心肌而言，我们看到的则是除极波而对整个心肌而言，我们看到的则是除极波而对整个心肌而言，我们看到的则是除极波与复极波方向一致。与复极波方向一致。与复极波方向一致。与复极波方向一致。l心电向量心电向量：l心肌的除极和复极是一个产生电流心肌的除极和复极是一个产生电流运动的过程，它的每一个瞬间所产生的运动的过程，它的每一个瞬间所产生的电动力是一个既有方向、又有大小的量。电动力是一个既有方向、又有大小的量。这个量就称为这个量就称为心电向量。心电向量。l心电向量的表示：用带箭头的直线表示心电向量的表示：用带箭头的直线表示l长度：表示大小长度：表示大小l箭头：表示方向。箭头：表示方向。l 心电向量是一个空间的立体心电向量是一个空间的立体的量。的量。l心电向量的综合原则：心电向量的综合原则：l同一轴上：方向相同，幅度相加；同一轴上：方向相同，幅度相加；ll方向相反，幅度相减；方向相反，幅度相减；ll不同轴上：平行四边形对角线法。不同轴上：平行四边形对角线法。l ll心电向量的大小：心电向量的大小：l 与心肌细胞的数量成正比；与心肌细胞的数量成正比；l 与探查电极的位置和心肌细胞的距与探查电极的位置和心肌细胞的距l 离成反比；离成反比；l 与探查电极和除极方向的夹角有关：与探查电极和除极方向的夹角有关：l 夹角越大，向量越小；夹角越小，夹角越大，向量越小；夹角越小，l 向量越大。向量越大。l三、心电图导联体系三、心电图导联体系l 在在 人体的不同部位放置电极，并通人体的不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机的电流计的正、负过导联线与心电图机的电流计的正、负极相连。这种记录心电图的电路连接方极相连。这种记录心电图的电路连接方法法 称为称为心电图的导联。心电图的导联。l 两点间虚拟的连线构成了导联轴。两点间虚拟的连线构成了导联轴。l 电极的位置不同、连接的方法不同，电极的位置不同、连接的方法不同，可组成不同的导联。可组成不同的导联。l1.常规导联常规导联：l 国际上统一规定了心电图导联的连接国际上统一规定了心电图导联的连接方法和电极安放的位置，形成了一个通用方法和电极安放的位置，形成了一个通用的规范的导联体系的规范的导联体系常规导联。常规导联。l 肢体导联（肢体导联（6个）个） l 标准肢体导联标准肢体导联 （3个）个）l常规导联常规导联 （双极导联）（双极导联）l（12个）个） 单极加压肢体导联（单极加压肢体导联（3个）个）l 胸前导联（胸前导联（6个）个） l （单极导联）（单极导联）2.常规导联的连接方法：常规导联的连接方法：1）标准导联）标准导联 （双极）（双极）：正极正极 负极负极l I 左手（左手（L） 右手（右手（R）l II 左腿（左腿（F） 右手（右手（R）l III 左腿（左腿（F） 左手（左手（L）2）单极加压肢体导联：）单极加压肢体导联： 正极正极 负极负极 avR 右手（右手（R） + avL 左手（左手（L） + avF 左腿（左腿（F） + 3）胸前导联：）胸前导联： 正正 极极 负负 极极 V1 胸骨右缘第四肋间胸骨右缘第四肋间 V2 胸骨左缘第四肋间胸骨左缘第四肋间 无无 V3 V2与与V4连线的中点连线的中点 干干 V4 左侧锁中线第五肋间左侧锁中线第五肋间 电电 V5 左侧腋前线左侧腋前线V4水平水平 极极 V6 左侧腋中线左侧腋中线V4水平水平l4.导联系统：导联系统：l 1）额面导联系统（六轴导联系统）额面导联系统（六轴导联系统）l 标准导联及加压标准导联及加压 l单极肢体导联描计出单极肢体导联描计出 Il的心电图反映了心脏的心电图反映了心脏l在上下左右这一平面在上下左右这一平面 II IIIl上的变化，故又称额上的变化，故又称额l面导联系统。面导联系统。 avLavRavFl额面六轴系统：额面六轴系统：l 为了便于表明这六个导联轴的关系，为了便于表明这六个导联轴的关系，将将I、II、III导联轴平行移动，使之与导联轴平行移动，使之与avL、avR、avF通过同一坐标轴的轴心通过同一坐标轴的轴心“0”点，即构成一个额面六轴系统。点，即构成一个额面六轴系统。l 六轴系统六轴系统 采用采用180标志，以标志，以I导联左导联左侧为侧为“0”，顺钟向的角度为正，逆钟，顺钟向的角度为正，逆钟向的角度为负，每个导联以中心点为界向的角度为负，每个导联以中心点为界分为正负两半，每个相临导联的夹角为分为正负两半，每个相临导联的夹角为30。l如图示：如图示： -90l avR + + avLl 180 - + I 0 l 30l l l III + + avF + IIl +90l投影规则投影规则：l 1.心电向量投影到导联轴的正侧，心电心电向量投影到导联轴的正侧，心电l图描记出向上的波形；投影到导联轴的图描记出向上的波形；投影到导联轴的l负侧，描记出向下的波形；负侧，描记出向下的波形；l 2.某导联轴的正侧面对除极向量时得正某导联轴的正侧面对除极向量时得正l向波；背对除极向量时得负向波。向波；背对除极向量时得负向波。l平均心电轴平均心电轴：l 即额面上的心电轴，把额面上即额面上的心电轴，把额面上QRSl综合成一个既有方向、又有大小的总的综合成一个既有方向、又有大小的总的向量。这个总的向量就称为平均心电轴向量。这个总的向量就称为平均心电轴l（或心电轴）。（或心电轴）。l 表示：通常用其与表示：通常用其与I导联正侧端的夹导联正侧端的夹l角表示；顺时针方向为正，逆时针方向角表示；顺时针方向为正，逆时针方向l为负。为负。l心电轴的值心电轴的值：l正常值：正常值：-30 +90 -90 l -30 l左偏：左偏： -30 -90 l 180 I 0 l右偏：右偏： +90 +180 l l极右偏：极右偏：+180 +270 +110 + 90 l（无人区电轴）（无人区电轴）心电轴的测量方法：心电轴的测量方法： 1.目测法：看目测法：看I、III导联的主波方向导联的主波方向 正常正常 左偏左偏 右偏右偏 极右偏极右偏 I III 2.作图法：测作图法：测I、III导联导联QRS波群的代数波群的代数和，分别过和，分别过I、III作垂线相交作垂线相交 于一点，连接于一点，连接0点与此点，点与此点， I 即为额面心电轴。如图示即为额面心电轴。如图示 3.查表法：略查表法：略 III Ol2）.横面导联系统：横面导联系统：l 胸壁导联反映横面胸壁导联反映横面 上（水平面）的心电向上（水平面）的心电向 V6 量的变化。量的变化。 V5 心脏循长轴的转位心脏循长轴的转位 V1 V2 V3 V4自心尖方向看自心尖方向看, 心脏循心脏循其长轴作顺钟向转位时，其长轴作顺钟向转位时，V3的图形后移见于的图形后移见于V5； V3 V5l 心脏循其长轴作逆心脏循其长轴作逆钟向转位时，钟向转位时，V3的图形的图形前移见于前移见于V1。 V1 V3l四、心脏的特殊传导系统：四、心脏的特殊传导系统：l 心脏之所以能保持心房心室的除极心脏之所以能保持心房心室的除极l与复极程序，引起心脏的收缩，执行泵与复极程序，引起心脏的收缩，执行泵l血功能，是由于心脏内存在着一个由特血功能，是由于心脏内存在着一个由特l殊分化的心肌细胞（自律性强、传导速殊分化的心肌细胞（自律性强、传导速l度快）组成的传导系统。它控制协调着度快）组成的传导系统。它控制协调着l心脏的活动，完成心脏所承担的任务。心脏的活动，完成心脏所承担的任务。传导系统的组成：传导系统的组成：l 1.窦房结窦房结：位于右心房上部，上腔静脉入位于右心房上部，上腔静脉入l 口处，主要由口处，主要由P细胞细胞 组成。自律性最组成。自律性最 高频率高频率60100bpm，是正常心脏节律是正常心脏节律 性电活动性电活动 的最高的最高“司令部司令部”。l 2. 结间束结间束：三条：三条： 前、中、后前、中、后(巴赫曼束巴赫曼束l 由前结间束分出到左心房由前结间束分出到左心房), 连接窦房连接窦房l 结与房结与房 室结。室结。l 3.房室结房室结：位于房室交界处。位于房室交界处。1）次级起）次级起l 搏点，自律性搏点，自律性4060bpm； 2）窦性激窦性激 l 动在此减慢传导；保持房室顺序收缩；动在此减慢传导；保持房室顺序收缩；l 3）生理性阻滞，避免过快的激动传入心室。）生理性阻滞，避免过快的激动传入心室。l4.希氏束及其分支系统：希氏束及其分支系统：将激动传导到双侧心室肌，引起将激动传导到双侧心室肌，引起心室肌激动，心脏收缩。心室肌激动，心脏收缩。