抗抑郁抗抑郁药-怡怡诺思、博思、博乐欣、奥思平欣、奥思平等等说明明书介介绍和学和学习1主要内容主要内容五种抗抑郁药说明书介绍五种抗抑郁药说明书介绍抗抑郁药的分类、作用机制、不良反抗抑郁药的分类、作用机制、不良反应应抑郁症的病因、机制、临床主要表现抑郁症的病因、机制、临床主要表现抗抑郁药的临床合理选择和使用抗抑郁药的临床合理选择和使用2盐酸阿米替林片 (25mg*100片/瓶,21元/瓶)盐酸多塞平片 (25mg*100片/盒)盐酸氯米帕明片(氯米帕明注射液) (25mg*50片/瓶,17.5元/瓶; 25mg/2ml*支,2.1元/支)盐酸文拉法辛缓释胶囊（怡诺思） (75mg*14片/盒,114.79元/盒)盐酸文拉法辛缓释片（博乐欣） (75mg*14片/盒,105.22元/盒)盐酸度洛西汀肠溶胶囊（欣百达） (60mg*14粒/盒,234.78元/盒,0.27元/mg,16.2元/60mg)盐酸度洛西汀肠溶片（奥思平） (20mg*20片/盒,82.43元/盒, 0.20元/mg，12元/60mg)34567 药动学学8度洛西汀度洛西汀( (duloxetin)duloxetin)，化学名为，化学名为( (S)-(+)-N-S)-(+)-N-甲基甲基-3-3-（1-1-萘氧基）萘氧基）-3-3-（2-2-噻吩基）噻吩基）- -丙胺盐酸盐，分子式为丙胺盐酸盐，分子式为C18H19NOSHClC18H19NOSHCl。度洛西汀9文拉法辛盐酸文拉法辛(venlafaxine hydrochloride)，化学名为1-2-(二甲胺基)-1-(4-甲氧基苯基)乙基环已醇盐酸盐。10DA五羟色胺五羟色胺五羟色胺受体受体突触前神经突触前神经突触后神经突触后神经突触间隙突触间隙丁胺苯丙酮DA三环类/杂环类NE5-HT百优解 舍曲林 帕罗西汀神经受体NE5-HTMAOMAOMAOI抗抑郁药作用机制抗抑郁药作用机制11抗抑郁抗抑郁药分分类根据化学结构和作用机制，分为以下十类：u三环类（TCA）( 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂)：阿米替林、米帕明、氯米帕明、多塞平等；u四环类(择性NA再摄取抑制剂)：马普替林。u选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI):氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰、艾司西酞普兰。u5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI):文拉法辛、度洛西汀、米那唑仑。12 u5-羟色胺受体拮抗剂和再摄取抑制剂（羟色胺受体拮抗剂和再摄取抑制剂（SARI):曲唑曲唑酮。酮。u去甲肾上腺素能和特异性去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药羟色胺能抗抑郁药（NaSSA):米氮平、米安色林米氮平、米安色林。u单胺氧化酶抑制剂（单胺氧化酶抑制剂（MAOI):苯乙肼、异丙肼、异卡波肼、吗氯贝胺等；吗氯贝胺等；u选择性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂选择性的去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI):瑞波西瑞波西汀汀。u去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI)或或氨基酮类:安非他酮安非他酮。u其他类：褪黑素、圣约翰草、神经肽类。其他类：褪黑素、圣约翰草、神经肽类。抗抑郁药分类抗抑郁药分类13 主要的主要的药理作用和不良反理作用和不良反应三环类（三环类（TCA）( 5-羟色胺和去甲肾上腺素再羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂摄取抑制剂)：TCAS能阻断组胺受体、乙酰胆碱受体、a 肾上腺素受体、快速钠通道, 抑制突触前膜的5一H T 和去甲肾上腺素再摄取。此类药品的不良反应主要来自抗胆碱作用，如口干、便秘、尿潴留、视力模糊及眼内压升高等，最严重的是心脏毒性，尤其是老年患者更易发生，如体位性低血压、心律失常、房室传导阻滞、心力衰竭、心肌梗死等。14主要的主要的药理作用和不良反理作用和不良反应MAOI: 分为不可逆性和可逆性。不可逆性MAOI有异丙肼、苯乙肼、异卡波肼等少数几种，可引起肝脏毒性、高血压危象等严重副作用。可逆性MAOI以吗氯贝胺为代表，克服了不可逆性MAOI的弱点，副作用低，不需要低酪胺饮食，无明显的抗胆碱能作用，抗焦虑及抗抑郁作用都较好，但大剂量时有恶心、口干、头痛、失眠、体位性低血压等副作用。15主要的主要的药理作用和不良反理作用和不良反应择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)： 这类药物主要通过选择性抑制神经元突触前膜5-HT泵对5 -H T的再摄取, 从而增加突触间隙5-HT 的浓度, 增强5-HT 系统功能, 起到抗抑郁作用。SsRIs 几乎不影响其他神经受体(如组胺受体、胆碱受体、肾上腺素受体、快速钠通道、NE 再摄取泵等)。SsRIs 的作用位点相对“ 单一” ,对5-HT选择性高，安全性高, 不良反应少，一般只有恶心、呕吐、消化不良、嗜睡和性功能障碍, 其中心血管系统综合征、过敏反应、白杀观念和锥体外系反应少见。因此，依从性好，在世界各国均被作为抗抑郁药的首选。16主要的主要的药理作用和不良反理作用和不良反应选择性5-HT及NA再摄取抑制剂（SNRI)： 主要药理机制为抑制神经突触前膜5-HT及NA的再摄取，增强中枢5-HT及NA神经递质的功能，发挥抗抑郁作用。与组胺、胆碱及肾上腺素受体几乎无亲和力，不良反应较轻。一般有恶心、嗜睡、头痛, 少见焦虑及性功能障碍。文拉法辛可引起高血压。17主要的主要的药理作用和不良反理作用和不良反应u去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（NDRI)或或氨基酮类:安非他酮安非他酮。u安非他酮的副作用主要有不安、恶心、呕吐、偏头痛、便秘以及皮肤过敏、精神症状加剧。该药一日剂量不可一次给予, 不宜长期用药, 否则会引起癫痫发作。18 l抑郁症是心境障碍的一种，所谓心境障碍是指各种原因引起的、以显著持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。包括躁狂和抑郁以及单向发作性疾病。并且伴有相应的认知和行为改变。大多数的病人具有反复发作的倾向，只有少部分的患者会残留一些症状或转化为慢性病人。抑郁症19抑郁症的流行病学 1980-1984年美国国立精神卫生院做了一项流行病学的区域研究，就全球而言，抑郁症的终身患病率为2-22%，时点患病率为0.4-22%。1982年我国参照国际疾病分类第9版和美国精神障碍诊断统计手册第3版制定出统一的诊断标准，在全国12个地区开展了流行病学调查，结果显示，我国抑郁症的总患病率为0.076%，终身患病率为0.037%；而1992年仅仅十年的时间，总患病率就上升为0.083%，终身患病率上升为0.052%。20抑郁症的流行病学按按DSM-IVDSM-IV确立的抑郁症终生患病率确立的抑郁症终生患病率 重性抑郁障碍（重性抑郁障碍（MDDMDD） ： 美国美国17%17%， 中国中国5.8%5.8% 女性女性10-25% 10-25% 男性男性5-12% 5-12% 心境恶劣障碍：心境恶劣障碍： 约约6%6%21抑郁症的病因和机制病因病因: :到目前为止，抑郁症的病因不是十分明到目前为止，抑郁症的病因不是十分明确，它是由多种因素综合在一起共同作用导确，它是由多种因素综合在一起共同作用导致个体发病的。致个体发病的。发病机制：目前的相关研究主要集中在遗传发病机制：目前的相关研究主要集中在遗传因素、神经生化改变、内分泌功能的异常、因素、神经生化改变、内分泌功能的异常、神经影像变化和心理社会因素五个方面。神经影像变化和心理社会因素五个方面。中枢和中枢和/ /或功能不足或功能不足 中枢和中枢和/ /或传导系统平衡失调或传导系统平衡失调 突触前受体（突触前受体（22肾上腺素受体）数目增多或肾上腺素受体）数目增多或受体敏感性增加（释放减少或功能下降）受体敏感性增加（释放减少或功能下降）22抑郁症的临床表现抑郁症的临床表现n临床表现主要有三大症状群：核心症临床表现主要有三大症状群：核心症状群、心理症状群和躯体症状群。状群、心理症状群和躯体症状群。n缓慢起病多见缓慢起病多见 n抑郁心境抑郁心境( (核心症状核心症状) ) n痛苦、悲伤、沮丧、绝望痛苦、悲伤、沮丧、绝望 n自我评价过低自我评价过低 n部分病例心境变化：晨重夕轻部分病例心境变化：晨重夕轻 23抑郁症诊断标准抑郁症诊断标准1 1、症状标准、症状标准 以心境低落为主持续至少两以心境低落为主持续至少两周，在此期间至少有下述症状的四项：周，在此期间至少有下述症状的四项：（1 1）对日常活动丧失兴趣或无愉快感）对日常活动丧失兴趣或无愉快感（2 2）精力减退，无原因的持续疲乏感）精力减退，无原因的持续疲乏感（3 3）精神运动性迟滞或活动明显减少）精神运动性迟滞或活动明显减少 (4) (4) 自我评价过低或自责或内疚感，可达自我评价过低或自责或内疚感，可达妄想程度妄想程度（5 5）联想困难或自觉思考能力显著下降联想困难或自觉思考能力显著下降（6 6）反复出现死亡的念头或自杀行为）反复出现死亡的念头或自杀行为24抑郁症诊断标准抑郁症诊断标准（7 7）失眠或早醒、或睡眠过多）失眠或早醒、或睡眠过多（8 8）食欲不振或体重明显减轻）食欲不振或体重明显减轻（9 9）性欲明显减退）性欲明显减退2 2、严重程度标准、严重程度标准（1 1）给本人造成痛苦或不良后果）给本人造成痛苦或不良后果（2 2）社会功能受损）社会功能受损3 3、排除标准、排除标准不符合脑器质性诊断标准或精神分裂症的诊不符合脑器质性诊断标准或精神分裂症的诊断标准断标准2526 抗抑郁药的合理抗抑郁药的合理 选择和使用选择和使用27抗抑郁药常见的副作用附：0表示无；1表示罕见；2表示少见；3表示常见；4表示多见。28注意事项TCAs的心血管副作用过量中毒药物相互作用肝功受损病人小心使用中枢5-HT综合征29一线抗抑郁药物SSRIs SNRIs NaSSAs TCAs30一线抗抑郁药物TCAs类优点有效比率高价格便宜对睡眠紊乱和躯体不适有效缺点严重的抗胆碱能反应心血管副作用初期致焦虑恶化31一线抗抑郁药物SSRIs类优点抗胆碱能副反应较小心血管等脏器影响少缺点胃肠反应性功能障碍价格昂贵起效慢诱导躁狂发作32一线抗抑郁药物SNRIs类优点起效较快几乎不存在抗胆碱能副反应对难治性病例可能也较好治愈率高缺点胃肠道症状血压升高33一线抗抑郁药物NaSSAs类优点起效较快抗胆碱能副反应小对性功能无影响对激越、失眠效果好缺点体重增加34抗抑郁药的选用抗抑郁药的疗效和副反应均存在个体差异抗抑郁药疗效大体相当，又各具特点，可根据不良反应的严重程度选用药物35抗抑郁药的选用既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用病人躯体状况和耐受性抑郁亚型可获得性及价格36抗抑郁药物的治疗原则诊断要确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效量，使不良反应减至最少，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量和足够长的疗程37抗抑郁药物的治疗原则如仍无效，可考虑换药尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用二种以上抗抑郁药争取患者及家人的主动配合，能遵嘱按时按量服药38抗抑郁药物的治疗原则治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理配合心理治疗，可望取得更佳效果积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等39抗抑郁药物的治疗策略抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗急性期治疗：控制症状，尽量达到临床治愈巩固期治疗：预防复燃维持期治疗：预防复发40抑郁障碍的全程治疗急性期急性期 6 - 12 周周巩固期巩固期4-9 月月长期治疗长期治疗1年或以上年或以上缓解缓解康复康复抑郁抑郁正常心境正常心境Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)时间时间复燃复燃复发复发有有效效41发作次数急 性 治疗期巩 固 治疗期维 持 治疗期剂量备注1次68周45个月6个月1年足量停药时宜逐步减半，第2次68周45个月13年足量直至停药；如有复发第3次68周45个月终生足量迹象立即再用药。抗抑郁抗抑郁药疗药疗程程42 抑郁症药物治疗流程诊断诊断选择抗抑郁药开始治疗选择抗抑郁药开始治疗急性治疗期监测（每急性治疗期监测（每1-21-2周）周） 评估疗效（第评估疗效（第6 6周）周）明显改善明显改善 稍有改善稍有改善 丝毫无改善丝毫无改善继续治疗继续治疗6 6周周 继续治疗（可调节剂量）继续治疗（可调节剂量） 加量或换药加量或换药治疗期监测（每治疗期监测（每1-21-2周）周）明显改善明显改善评估疗效（第评估疗效（第1212周）周）无明显改善无明显改善 增加治疗剂量增加治疗剂量改变治疗药物改变治疗药物咨询精神科医师咨询精神科医师完全缓解？考虑维持治疗继续用药4-9月复发否（AHCPR，1993）4344