甲状腺功能亢进症定义和分类w甲状腺激素过多导致机体代谢过高的常见内分泌病。w弥漫性甲状腺肿伴甲亢。弥漫性甲状腺肿伴甲亢。最常见的类型最常见的类型 （毒性弥漫性甲状腺肿、（毒性弥漫性甲状腺肿、GravesGraves病或病或BasedowBasedow病）病）w结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢w碘甲亢碘甲亢w其它类型其它类型均属罕见均属罕见 Graves病病因w遗传w精神神经因素w自身免疫因素Graves病发病机制w伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫疾病wTH受体自身抗体（TRAb: TSAb, TBAb）wTSAb的免疫学来源和本质 TSH受体自身抗体 TSH自身抗体的抗独特型抗体临床表现1. 甲状腺激素过多和肾上腺素能活动增强的表现w怕热多汗，皮肤温暖湿润，体重锐减，疲乏无力等高代谢症群。w急躁紧张、失眠；多言多动，舌、手细颤等精神、神经系统症群。 w心悸、活动后气促，心动过速，多数有早搏，心律失常，房纤等心血管系统症候群。 w食欲亢进，食多而消瘦等消化系统症群。临床表现2. 不同程度的甲状腺肿大 多数呈弥漫性甲状腺肿；少数呈结节性肿大，多数呈弥漫性甲状腺肿；少数呈结节性肿大，个别则无明显甲状腺肿大，在甲状腺部位可个别则无明显甲状腺肿大，在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。有血管震颤和杂音。3. 不同程度的眼征 眼裂增宽，瞬眼少、凝视、上睑挛缩，向下眼裂增宽，瞬眼少、凝视、上睑挛缩，向下看时露出巩膜上缘，多呈良性突眼，突眼度看时露出巩膜上缘，多呈良性突眼，突眼度16mm 18mm18mm，个别则无明显眼征。，个别则无明显眼征。 临床表现4. 局部皮肤粘液性水肿 少数病员可见,多在胫前。 5. 性功能改变 女性月经紊乱，男性阳萎、不育等6. 淡漠型甲亢 症状隐匿，多见于老年病号,表现为精神淡漠、胃纳减退，显著消瘦，常仅有心血管系统症状。 甲状腺功能检查 1.基础代谢高于正常、其增高程度与病基础代谢高于正常、其增高程度与病情轻重相符。情轻重相符。 2.甲状腺摄甲状腺摄 I131率增高，峰值提前，且不率增高，峰值提前，且不受外源性甲状腺激素抑制。受外源性甲状腺激素抑制。 甲状腺功能检查3. 血清总血清总T3T3、T4T4均增高。均增高。w少数病员仅T3增高，T4正常，称为T3型甲亢w如单有T4轻中度增高，则要排除甲状腺结合球蛋白（TBG）增高的各种疾病(妊娠，激素，避孕药，病毒性肝炎)所致的非甲亢性T4增高。甲状腺功能检查4. 游离游离T4 、游离、游离T3增高最可靠，其浓增高最可靠，其浓 度不受血清度不受血清TBG浓度变化影响。浓度变化影响。5. 促甲状腺激素促甲状腺激素(TSH)水平降低。水平降低。6. T3抑制试验不被抑制。抑制试验不被抑制。7. TRH兴奋试验兴奋试验TSH无增高反应。无增高反应。 8. TSH受体抗体受体抗体(TRAb)检测检测 对诊断对诊断Graves病有帮助，并有利于随访疗效。病有帮助，并有利于随访疗效。I131或Tc99核素扫描 w静态显像见甲状腺弥漫肿大，放射性增静态显像见甲状腺弥漫肿大，放射性增强，放射性分布均匀，但在疾病的不同强，放射性分布均匀，但在疾病的不同时期，也常可见各种功能的结节。时期，也常可见各种功能的结节。超声检查w采用彩色多普勒超声检查，可见甲状腺腺采用彩色多普勒超声检查，可见甲状腺腺体呈弥漫性或局灶性回声低减，在回声减体呈弥漫性或局灶性回声低减，在回声减低处，血流信号明显增加，甲状腺上动脉低处，血流信号明显增加，甲状腺上动脉和腺体内动脉流速明显加快。和腺体内动脉流速明显加快。 FT4 TSHFT4 TSHFT4 TSHFT4 N、TSH甲亢FT3眼征甲状腺肿无眼征有/无甲状腺肿Graves病病 131I吸收率升高降低Graves病病毒性结节性甲状腺肿亚甲炎、桥本早期口服TH者、卵巢甲状腺肿131I治疗后GD毒性结节性甲状腺肿垂体TSH瘤升高降低GravesGraves病病毒性结节性甲状腺肿低T3综合征药物影响：多巴胺、皮质激素甲亢的实验诊断策略药物治疗 1.适当休息，重症应卧床休息，给予充适当休息，重症应卧床休息，给予充足营养和维生素。足营养和维生素。2.适当使用镇静剂适当使用镇静剂(如安定如安定)和和肾上腺素肾上腺素能阻滞剂能阻滞剂(如普奈洛尔等如普奈洛尔等)。药物治疗3.抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素合成。抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素合成。w常用制剂有丙基硫氧嘧啶（PTU）或甲基硫氧嘧啶（MTU），甲硫咪唑（Tapazole）和卡比马唑（Carbimazole）等。w可按病情选用其中一种药物治疗。初用剂量前二种每日300400mg，后两种为每日30 40mg，分3次口服。w服药期间要密切观察病情，大多病员能在2个月左右控制症状；此期称治疗量期。 w经上述一段时间治疗，如病人症状控制，血清T3、T4正常，逐渐减少用药剂量，每2-4周减量一次（1-2片/次），直减至维持量，PTU及MTU为50100mg/日，Tapazole及Carbimazole为510mg/日，疗程至少1.52年。w停药问题： 经1.52年正规治疗，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小（如PTU2550mg/d或Tapazole 2.5 5mg/d），抗甲状腺自身抗体（如TRAb）转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH 兴奋试验恢复正常，可考虑停药。w治疗过程中如眼征及甲状腺肿大明显，可加用少量的甲状腺制剂，每天2040mg甲状腺片或2550u g左旋甲状腺素片。w注意药物的副作用 如粒细胞减少症、肝功能损害及皮疹等，严重时可导致粒细胞缺乏症。要定期复查肝功能、白血球和分类，如白细胞3000mm3，中性粒细胞1500mm3，应立即停药及处理。疗效标准 w治愈 经足够疗程（1.52年）治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，抗甲状腺自身抗体（主要是TRAb）转阴，血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常，停药后半年内病情稳定。 疗效标准w好转 治疗未足疗程时间，上述其它指标已全部达到者;或治疗已达一个疗程时间，TRAb未转阴，T3抑制试验或TRH兴奋试验异常者。 疗效标准w未愈 症状明显，血T3、T4、TSH及T3抑制试验或TRH兴奋试验均未恢复正常，TRAb持续阳性。w复发 甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者。 手术治疗w适应症：1. 中、重度的Graves病；2. 内科治疗复发或不能坚持内科治疗者；3. 甲状腺肿大显著伴有压迫症状者；4. 胸骨后甲状腺肿并甲亢。 手术治疗w 禁忌症：1. 浸润性突眼；2. 妊娠早期和晚期；3. 年老体弱伴严重心、肝、肾等疾病 不能耐受手术者。手术治疗w术前准备：1.应用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制，心率100g）或合并心脏病者把总量分2次，首次占1/2-2/3，余下剂量5-7天后口服I131治疗注意事项w总剂量超过30mCi应住院治疗，一般剂量可门诊治疗。w服I131 一周内应相对隔离w接受I131治疗后6个月内不宜妊娠w治疗后数天部分病人原症状可加重，甚至出现危象w少数可有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺胀痛等反应，多可自行缓解。w治疗后3月、6月及以后每年检查一次甲功。介入栓塞治疗方法方法: : X X电视监视下将导管送入甲状腺电视监视下将导管送入甲状腺上动脉，注入造影剂栓塞剂（聚乙上动脉，注入造影剂栓塞剂（聚乙烯醇白芨粉或明胶海绵）栓塞面积烯醇白芨粉或明胶海绵）栓塞面积可达可达80-90%80-90% 栓塞治疗适应证 ：w 甲状腺较大w 抗甲状腺药过敏或疗效不佳，无法用手术或I 131治疗w 巨大甲状腺术前准备栓塞治疗禁忌证：w 甲亢初发w 甲状腺肿大不明显w 出血倾向w 大血管硬化明显Graves病的特殊临床表现 一、甲亢危象 w甲亢病情恶化的严重表现。w诱因：多见于未经充分准备而施行 甲状腺切除术、碘治疗、骤然停抗甲亢药、感染等各种应激因素。 w临床表现： 甲亢症状急剧加重，病人高热、大汗、心率一般在160次分以上，有时有严重心律失常，可伴有高输出量心力衰竭，常有呕吐、腹泻、严重失水，和情绪激动不安，重者谵妄、昏迷。甲亢危象治疗一、降低血循环中甲状腺激素浓度 1抗甲亢药物 首选丙基硫氧嘧啶，抑制甲状腺激素合成的同时并能阻止外周血中T4向T3转化， 首剂 600mg ，以后每68小时200mg ，无PTU时，可选用MTU、Tapazole或Carbimazole2复方碘溶液 首剂 30-60滴，以后每6-8小时5-10滴，或用碘化钠1g加入葡萄糖液中，每天2-3次，静脉点滴。可抑制甲状腺激素释放入血，能使T3、T4迅速下降，碘剂宜在应用丙基硫氧嘧啶1小时后应用。甲亢危象治疗二、阻滞儿茶酚胺的作用 1 普奈洛尔20-40mg，每46小时 一次。 2 利血平12mg，每46小时一 次，肌注或口服。 甲亢危象治疗三、糖皮质激素的应用 琥珀酸氢化可的松200 - 400mg天，或地塞米松2030mg天，加入葡萄糖液中静脉滴注。 甲亢危象治疗四、其他治疗： w降温可以用物理降温及人工冬眠，补充糖水、B族维生素，并注意水电解质平衡。w有感染者给予强力的抗菌素。 w经上述治疗48小时仍不见效，特别是有昏迷或血中甲状腺激素浓度极度增高者，可用腹膜透析或血浆置换疗法，以迅速清除血浆中过高的甲状腺激素。Graves病的特殊临床表现二、甲状腺功能亢进性心脏病 诊断标准1. 先有甲亢，或心脏表现与甲亢同时发生。2. 心脏表现：具备以下项即可诊断，但必须排除其他心脏病。严重心律失常尤其是室上性心律失常。心脏扩大，左心明显，可扩展至全心。心功能不全。心绞痛或心肌梗死。3. 甲亢控制后甲亢心脏病缓解。 治 疗w常用受体阻滞剂：普奈洛尔因有抑制外周血T4转T3的作用，如无禁忌可首选，有呼吸系统疾病或妊娠应选用1受体阻滞剂。w洋地黄制剂：仅用于严重心功能不全或急性心功能不全抢救，因心脏对其敏感性下降，注意使用剂量，避免中毒。w营养心肌、改善冠脉循环、改善心脏神经传导等治疗药物常规使用。 Graves病的特殊临床表现三、Graves眼病 w 某些Graves病患者只有眼征，无其它甲亢的临床表现，血中甲状腺激素和促甲状腺素在正常范围内，但TRH兴奋试验和T3抑制试验异常。w 这种病例可在数月或数年后发展为甲亢，应密切观察，及时治疗。仅表现为单侧突眼注意和眶内、眶后病变鉴别。Graves眼病治疗 1 抗甲亢药物控制高代谢症候群2甲状腺素制剂： LT4 2550g/d或甲状腺片40- 80 mg/d，与抗甲亢药合用，调整下丘脑垂体甲状腺轴的功能。Graves眼病治疗 3 免疫调节剂、糖皮质激素： 强的松每天30mg，用13个月见效后可减量至每天10mg维持，病情严重可用甲基强的松龙0.5-1.0g/d，连用3天，再改前述强的松剂量口服，该冲击疗程可重复，但至少应间隔3个月。其它如环孢素、环磷酰胺、甲氨蝶呤等，可按自身免疫病治疗。Graves眼病治疗4生长抑素及类似物 效果明显，副作用少，生长抑素250 g/d，皮下注射，连用3个月到半年，9肽类似物，如奥曲肽，200300 g/d，皮下注射，疗程同前。Graves眼病治疗5 局部患眼保护，防刺激、防感染，防畸型。6 轻度突眼用利尿剂，限制食盐，减轻水肿。7 严重突眼可考虑球后放射及眶内减压术治疗。Graves病的特殊临床表现四、亚临床甲亢亚临床甲亢w特点是T3、T4、FT3、FT4均正常，仅TSH降低，w各种病因的甲亢均可以亚临床甲亢的表现存在。w诊断时须注意排除下丘脑垂体疾病、非甲状腺疾病所致的低TSH等情况。亚临床甲亢不需治疗，但应定期追踪病情变化。