四川大学华西医院急诊科四川大学华西医院急诊科聂聂 虎虎晕厥急诊处理的临床策略1晕厥的定义晕厥的定义 Syncope is a sudden transient loss of consciousness associated with an inability of maintain postural tone and is distinct from seizure,coma,vertigo,hypoglycemia and other states of altered consciousness.N ENGL J MED 1983;309:197-2042急诊处理晕厥的疑惑急诊处理晕厥的疑惑n患者到达急诊时已经没有症状n诊断千变万化：从病因学到致死性情况都可能n需要较好地发现严重心律失常和可能发生猝死的情况n急诊病人约3%以晕厥为主诉3晕厥的发生过程晕厥的发生过程n不同原因导致的大脑暂时性缺血n大脑血流灌注减少35%以上或完全中断超过510秒即会出现晕厥n任何导致脑血流灌注减少的生理过程都可能参与晕厥的发生4晕厥发生的主要机制晕厥发生的主要机制n血管张力和/或静脉回流障碍导致的血管收缩神经功能不稳定n泵衰竭、机械梗阻或心律失常导致的心输出量减少n脑血管疾病或血管痉挛导致神经源性脑血流减少5我们的任务与面临的问题我们的任务与面临的问题n确认是否存在危及生命的情况(PE、SAH）n决定患者是否需要进一步观察、评估以及应该在何处进行n哪些资料有助于我们对晕厥患者进行危险度分层？n发生晕厥后什么样的病人应该收住院？最重要最常见6建立文件的证据分级建立文件的证据分级CLASS I：国际性临床研究、前瞻性队列研究、只包括随机临床试验的Meta分析CLASS ：回顾性队列研究、病例对照研究、其他Meta分析CLASS ：描述性研究、病例报告、专家意见等ACEP，Ann Emerg Med J 20017建议的分级标准建议的分级标准A：普遍正确的方案，临床上高度推荐，证据来源于、B：中度推荐的方案，证据来源于C：其他，可靠性较低8哪些资料有助于进行危险度分层？病史资料特征病史资料特征 病史本身可能对病因即有诊断意义 有助于指导进一步的诊断 有助于指导对病情的评价关键问题19一、发作前的环境一、发作前的环境体位（卧位、坐位、站位）活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中/后即刻、排便、咳嗽、吞咽）易患因素（拥挤、炎热、长时间站立、餐后）促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）病史资料特征10二、前驱症状二、前驱症状n恶心、呕吐、腹部不适n冷汗n颈、肩部疼痛n眼花、视物模糊病史资料特征11三、发作的情况三、发作的情况n摔倒的方式（跌倒、跪倒）n皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红）n意识丧失持续的时间n呼吸方式（打鼾）n动作（强直-阵挛）及持续时间n摔倒与动作开始的关系n咬舌病史资料特征12四、发作结束后表现四、发作结束后表现n恶心、呕吐、冷汗n精神错乱n肌痛n皮肤颜色n损伤n胸痛、心悸n尿便失禁病史资料特征13五、背景情况五、背景情况n家族史（猝死、晕厥、心律失常）n心脏病史n神经病史（帕金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）n代谢性疾病（糖尿病）n药物（抗高血压、心绞痛、抑郁、心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药物，尤其老年人）n反复发作情况（首发时间、次数）病史资料特征14病史资料对病因诊断的提示病史资料对病因诊断的提示刺激性感官信息血管迷走性长时间站立、拥挤、炎热血管迷走性/自主神经衰竭与晕厥相关的恶心、呕吐血管迷走性强直-阵挛、咬舌癫痫发作用力血管迷走性/自主神经衰竭颈部转动/受压自发性颈动脉窦综合征15病史资料对病因诊断的提示病史资料对病因诊断的提示站立后数秒至数分体位性低血压与开始用药或改变剂量相关药物性运动或平卧时心源性发作前心悸快速性心律失常猝死家族史长QT综合征与眩晕、复视、发音困难有关TIA16病史资料病史资料处理建议处理建议 Level A：None Level B：年龄60岁、既往有心血管病史的出现不良结局风险高；年龄45岁、无心血管病史的出现不良结局风险低。 Level C：怀疑反射性或血管迷走神经性晕厥者出现不良结局风险低。哪些资料有助于进行危险度分层？17体格检查体格检查生命体征生命体征：无特异性。体位性低血压常见于40%的70岁以上无症状老年人和23%的60岁以下人群心肺情况心肺情况：充血性心衰、心脏杂音、流出道梗阻提示需要进一步评估舌头舌头：尽管咬舌对诊断的敏感性不高，但侧咬舌多提示癫痫，前侧咬伤多为晕厥跌倒所致哪些资料有助于进行危险度分层？18体格检查体格检查处理建议处理建议Level A：NoneLevel B：体格检查有充血性心衰表现者出现不良结局风险高Level C：体格检查有流出道梗阻表现者出现不良结局风险高哪些资料有助于进行危险度分层？19诊断性试验诊断性试验1、通过详细评估仍然有38%47%的晕厥患者无法明确诊断2、明确诊断的晕厥患者中有85%是经过病史收集和体格检查证实的3、尽管实验式检查帮助不大，但是仍然是必要的哪些资料有助于进行危险度分层？20诊断性试验诊断性试验心电图心电图：阳性率5%，ECG正常患者心律失常性晕厥可能性低，异常ECG是1年后发生致死性心律失常或猝死的多源性预测因素心电监护心电监护：可发现12导ECG不能发现的情况，但24小时监护并不能增加心律失常的检出率，但对于65岁以上、男性、有心脏病史、初始ECG非窦性节律者，72小时监护发现异常几率增加，但不伴随症状血液实验室检查血液实验室检查：无诊断价值哪些资料有助于进行危险度分层？21提示心律失常晕厥的心电图提示心律失常晕厥的心电图n双分支传导阻滞（右/左束支伴左前/左后分支阻滞）n其他室内传导异常（QRS0.12）n型AVBn无症状性窦缓（50次/分）或窦房阻滞n预激nQT延长22诊断性试验诊断性试验处理建议处理建议Level A：NoneLevel B：对晕厥病人当病史和体格检查都未能明确诊断时应该进行12导联心电图检查Level C：询问病史和体格检查后仍然不明原因的晕厥，应进行心电监护23什么样的病人应该收住院？Level A：NoneLevel B：对晕厥病人有以下情况应该入院： 有充血性心衰或室速病史 有胸痛或其他冠脉综合征症状 体检有明确的充血性心衰或瓣膜性心脏病证据 ECG发现心肌缺血、心动过速、QT延长或束支阻滞关键问题224什么样的病人应该收住院？Level C：对晕厥病人有以下情况应该入院： 年龄60岁 有冠脉疾病或先心病病史 有猝死的家族史 儿童不明原因的用力性晕厥2526