小儿骶管阻滞Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望概述l小儿骶管阻滞麻醉是小儿外科手术常用的麻醉方法，骶管阻滞效果可靠且容易操作。只要使用合适的器具和操作方法，这种技术被认为是很安全的。解剖特点l骶骨由5块骶椎融合在一起的三角形骨（1-7岁小儿骶骨没有骨性融合l骶管是脊椎管的延续，管内有马尾（腰、骶、尾丛的神经根）骶尾硬膜外特殊性l出生时硬膜囊位于S3S4，2岁达S2水平l婴儿 硬膜外间隙半固体脂肪、少量连接纤维；6、7岁脂肪逐步变得致密且富含纤维组织（局麻药、炎症）l富含大量的静脉丛，没有静脉瓣解剖标志解剖标志第4骶椎下缘适应症l大多数下腹部和下肢手术l特别推荐用于：睾丸扭转、脐突出、不能复位的疝、嵌顿包茎、骨盆和下肢损伤的急诊手术。l饱胃的急诊小儿；不同意全麻；全麻为禁忌或意识状态不允许禁忌症l严重的全身性病理变化-出血功能紊乱、败血症、神经系统疾病、不适当的低血容量l局部的异常-脓肿、覆盖骶裂孔的皮肤发育不良l局麻药高敏反应l特殊禁忌-骶骨较严重的畸形、脊膜膨出、脑膜炎、脑积水、惊厥史技术l技术要点 从骶尾筋膜穿刺入硬膜外间隙，大大低于脊髓和硬膜囊的水平l体位侧卧，患侧在下，髋、和膝屈曲90度l穿刺成功指标:一 穿刺落空感;二 回抽无液血;三 推注无阻力;四 局部不隆起.穿刺针位置错误l误入软组织l穿破硬膜l穿破静脉l其他的穿刺针位置错误:骨髓、盆腔低血压l小儿交感神经系统未发育成熟l小儿下肢的血容量所占比例小 低血压发生少，如果发生了，也不需特殊处理。全身毒性反应l静脉内注射局麻药l意外的蛛网膜下隙阻滞l全身性骶麻：表现是孩子对任何伤害性刺激都没有反应。机制不清楚阻滞不完善或失败l完全性阻滞失败l单侧阻滞-在下面一侧的麻醉平面比对侧高1-2个皮节（50%）或4个皮节l未阻滞节段 通常发生在L5、S1、S2皮节(粗大)l阻滞高度不够 药量不够，反复骶管阻滞其他并发症l尿储溜 多在6小时以内，或加了吗啡l感染l手术后不安和焦虑 失去疼痛刺激的知觉和运动神经持续阻滞l寒颤 体温l意识丧失 颅内压突然增高l神经损伤 1：20000，现在已经显著降低l呕吐 30%改良的骶管阻滞 正常人约有20%的骶管呈解剖学变异，骶裂孔畸形或闭锁者占10%，这使得骶管阻滞失败率较高 l17岁小儿骶骨没有骨性融合l各椎体间由韧带或致密的结缔组织结合l硬膜囊截止于第2骶椎l改良的小儿骶管阻滞：选择骶2-3或骶3-4垂直进针，有落空感或针尖触及骶管腹侧面，回吸无血液或脑脊液，即可注入局麻药，效果确切。麻醉剂的选择l0.5%2%利多卡因l0.250.5%布比卡因 不应用再高的浓度建议剂量建议剂量麻醉水平0.5ml/kg骶腰0.75ml/kg腹股沟1ml/kg腰胸1.25ml/kg中胸常用局麻药局麻药常用浓度(%)最大剂量(mg/kg)起效(min)持续时间(h)利多卡因 0.52101012布比卡因 0.250.5 42536术后镇痛l0.20.3%罗哌卡因 0.71ml/kg，镇痛时间 56小时l0.125 %布比卡因1mg/kg 术后镇痛46小时l0.125%布比卡因1mg/kg+可乐定12ug/kg术后镇痛812小时l1%利多卡因+1mg/kg曲马多 1ml/kg 术后镇痛时间21.9 5.9小时；国外报道10.7 2.2小时