精神病学精神病学神经症与分离性障碍神经症与分离性障碍 Neuroses & Dissociative Disorder -1第一节第一节 概概 述述v神经症神经症 neurosis：一组精神障碍：一组精神障碍v主要表现：焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病症主要表现：焦虑、抑郁、恐怖、强迫、疑病症状或神经衰弱症状状或神经衰弱症状v病程大多迁延病程大多迁延2一、神经症性障碍的共性一、神经症性障碍的共性v一般没有明显或持续的精神病性症状一般没有明显或持续的精神病性症状v症状无相应的器质性病变作基础症状无相应的器质性病变作基础v患者对疾病体验痛苦患者对疾病体验痛苦多数自知力较好，有现实检验能力多数自知力较好，有现实检验能力求治欲望强烈求治欲望强烈社会功能不同程度受损社会功能不同程度受损与正常相比与正常相比; ;与重性精神障碍相比较好与重性精神障碍相比较好3v发病常与心理社会因素有关发病常与心理社会因素有关v病前有一定的易患素质基础和个性特征病前有一定的易患素质基础和个性特征4神经症的诊断神经症的诊断v神经症总诊断神经症总诊断v症状标准症状标准：至少下列：至少下列1 1项项恐惧、强迫症状、惊恐发发作、焦虑、躯体形式症状；躯体恐惧、强迫症状、惊恐发发作、焦虑、躯体形式症状；躯体化症状；疑病症状；神经衰弱症状化症状；疑病症状；神经衰弱症状v严重标准严重标准：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医v病程标准病程标准：符合症状标准至少：符合症状标准至少3个月，惊恐发作另有规定个月，惊恐发作另有规定v排除标准排除标准：器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各：器质性精神障碍，精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍，各种精神病性障碍与偏执性精神障碍，心境障碍种精神病性障碍与偏执性精神障碍，心境障碍5二、神经症性障碍的分类与鉴别二、神经症性障碍的分类与鉴别分类：分类：本章内容本章内容v恐惧症恐惧症v惊恐障碍惊恐障碍v广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍v强迫障碍强迫障碍v躯体形式障碍躯体形式障碍v神经衰弱神经衰弱v分离性障碍分离性障碍6二、神经症性障碍分类与鉴别二、神经症性障碍分类与鉴别鉴别诊断鉴别诊断l器质性精神障碍器质性精神障碍l精神病性障碍精神病性障碍l心境障碍心境障碍l应激相关障碍应激相关障碍7三、神经症的治疗原则三、神经症的治疗原则v药物治疗药物治疗抗焦虑药抗焦虑药抗抑郁药抗抑郁药促神经代谢药促神经代谢药v心理治疗心理治疗n 共同因素：人际性、社会性、情感性因素共同因素：人际性、社会性、情感性因素n 认知行为治疗和人际关系治疗认知行为治疗和人际关系治疗8第二节第二节 恐惧症恐惧症 phobiav过分和不合理地过分和不合理地惧怕惧怕外界外界某种客观事物或情境某种客观事物或情境明知过分或不合理，但仍反复出现，明知过分或不合理，但仍反复出现，难以控制难以控制发作时伴明显的焦虑和自主神经症状发作时伴明显的焦虑和自主神经症状回避回避导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受导致恐惧的客观事物或情境，或带着畏惧忍受v影响正常活动影响正常活动v性别：女多于男性别：女多于男v病程：迁延，有慢性化趋势病程：迁延，有慢性化趋势9一、病因与发病机制一、病因与发病机制遗传因素：广场恐惧等遗传因素：广场恐惧等神经生化：去甲肾上腺素功能失调神经生化：去甲肾上腺素功能失调心理社会因素：条件反射（精神刺激）心理社会因素：条件反射（精神刺激）10二、临床表现二、临床表现场所（广场）恐惧症场所（广场）恐惧症 agoraphobia社交恐惧症社交恐惧症 social phobia特定恐惧症特定恐惧症 specific phobia1112场所恐惧症场所恐惧症13社交恐惧症14特定恐惧症15三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断（一）诊断要点：（一）诊断要点：有一定对象、恐惧、回避、难控制有一定对象、恐惧、回避、难控制1. 符合神经症的共同特征符合神经症的共同特征2. 以恐惧症状为，同时符合以下以恐惧症状为，同时符合以下4项症状项症状对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与对某些客体或处境有强烈恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称实际危险不相称发作时有焦虑和植物神经紊乱症状发作时有焦虑和植物神经紊乱症状有反复或持续的回避行为有反复或持续的回避行为知道恐惧过分或不必要，但无法控制知道恐惧过分或不必要，但无法控制163. 对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状对恐惧情景和事物的回避必须是或曾是突出症状4. 病程持续病程持续1月以上月以上5. 导致个人痛苦及社会功能损害导致个人痛苦及社会功能损害6. 排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、排除广泛性焦虑症、疑病症、抑郁障碍和精神分裂症、躯体疾病躯体疾病17（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断v正常恐惧：正常恐惧：v其他类型神经症其他类型神经症焦虑症：非境遇性、发作性焦虑症：非境遇性、发作性强迫症：源于内心强迫症：源于内心疑病症：过分关心身体状况疑病症：过分关心身体状况v抑郁障碍抑郁障碍v颞叶癫痫：颞叶癫痫：18四、治疗原则四、治疗原则v行为疗法：系统脱敏法；暴露冲击法行为疗法：系统脱敏法；暴露冲击法v药物治疗：抗焦虑剂，药物治疗：抗焦虑剂，受体阻滞剂，抗抑郁剂受体阻滞剂，抗抑郁剂19第三节第三节 惊恐障碍惊恐障碍 Panic disorder v急性焦虑障碍急性焦虑障碍v不可预测性，突然性不可预测性，突然性v反应程度强烈反应程度强烈v焦虑、紧张明显焦虑、紧张明显20一、病因和发病机制v遗传因素v神经生物学v心理社会因素21二、临床表现在无特殊恐惧性处境时，突然的：惊恐体验：濒死感或失控感惊恐体验：濒死感或失控感严重自主神经功能紊乱症状严重自主神经功能紊乱症状心脏症状心脏症状呼吸系统症状呼吸系统症状神经系统症状神经系统症状人格解体或现实解体人格解体或现实解体起病急骤，终止迅速起病急骤，终止迅速预后较好预后较好22三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断诊断标准诊断标准1. 符合神经症的共同特征符合神经症的共同特征2. 以惊恐发作为主要临床相以惊恐发作为主要临床相（1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感（2）发作时有严重的自主神经症状）发作时有严重的自主神经症状（3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆3. 每次发作短暂（不超过每次发作短暂（不超过2小时），发作时明显影响日常活动。小时），发作时明显影响日常活动。4. 一个月内至少发作一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月月5.排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应排除心血管病、低血糖、内分泌病、药物戒断反应23鉴别诊断鉴别诊断v排除躯体疾病导致的惊恐发作排除躯体疾病导致的惊恐发作v出现在其他恐惧症中的惊恐发作出现在其他恐惧症中的惊恐发作v继发于抑郁障碍的惊恐障碍继发于抑郁障碍的惊恐障碍24四、治疗四、治疗v药物治疗药物治疗苯二氮卓类苯二氮卓类SSRIs、SNRIs三环抗抑郁药三环抗抑郁药(TCAs)v认知行为治疗：三步认知行为治疗：三步25Anxiety, Acrylic 200118x14 (35.6x45.7 cm.)26第四节第四节 广泛性焦虑障碍广泛性焦虑障碍Generalized anxiety disorder, GADv焦虑情绪为主：广泛和持续性焦虑焦虑情绪为主：广泛和持续性焦虑v自主神经紊乱自主神经紊乱v肌肉紧张、运动性不安肌肉紧张、运动性不安27一、病因遗传因素遗传因素: :神经生物学因素：神经生物学因素：GABA，NE，5-HT心理因素：条件反射；内心冲突；应激事件心理因素：条件反射；内心冲突；应激事件28二、临床表现二、临床表现精神性焦虑：精神性焦虑：自由浮动性焦虑自由浮动性焦虑(free-floating anxiety)预期焦虑预期焦虑(apprehensive expectation)警觉性增高：警觉性增高：躯体性焦虑：躯体性焦虑：运动性不安与肌肉紧张运动性不安与肌肉紧张自主神经功能紊乱：自主神经功能紊乱：其他其他29三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点：（一）诊断要点：1. 符合神经症的共同特征符合神经症的共同特征2. 以持续的广泛性焦虑为主，符合：以持续的广泛性焦虑为主，符合：（1）经常或持续的）经常或持续的无明确对象或无固定内容无明确对象或无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张精神紧张（2）伴自主神经症状或运动性不安）伴自主神经症状或运动性不安3. 患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦4.上述临床症状至少已上述临床症状至少已6个月个月5. 排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑反应、其他精神障碍伴发的焦虑30（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断v躯体疾病所致的焦虑症状躯体疾病所致的焦虑症状v药物性焦虑：用药史药物性焦虑：用药史v精神疾病所致焦虑精神疾病所致焦虑精神分裂症精神分裂症抑郁症抑郁症其他神经症伴有焦虑其他神经症伴有焦虑31四、治 疗v药物治疗药物治疗抗焦虑剂：苯二氮卓类抗焦虑剂：苯二氮卓类抗抑郁剂抗抑郁剂: :肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂v心理治疗心理治疗健康教育：健康教育：认知治疗：认知治疗：行为治疗：行为治疗：32第五节第五节 强迫障碍强迫障碍 obsessive-compulsive disorder, OCD v以强迫症状为主要临床相以强迫症状为主要临床相强迫思维和强迫行为强迫思维和强迫行为v自我强迫与反强迫的冲突自我强迫与反强迫的冲突v焦虑和痛苦焦虑和痛苦v病前常有强迫性格病前常有强迫性格33一、病因和发病机制一、病因和发病机制遗传：遗传：生化：生化：5-HT5-HT脑病理学：脑病理学：生化：生化：5-HT功能异常功能异常社会心理因素社会心理因素34二、临床表现二、临床表现强迫观念强迫观念：强迫思维，强迫性穷思竭虑，强迫怀疑，：强迫思维，强迫性穷思竭虑，强迫怀疑，强迫联想，强迫回忆，强迫意向强迫联想，强迫回忆，强迫意向强迫行为强迫行为：强迫检查，强迫洗涤，强迫性仪式动作，：强迫检查，强迫洗涤，强迫性仪式动作，强迫计数，强迫询问强迫计数，强迫询问35三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点1. 症状标准：症状标准： 符合神经症的共同症状，符合神经症的共同症状， 以强迫症状为主以强迫症状为主（1）强迫思想：强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、）强迫思想：强迫观念、回忆、表象、强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自我调控能力害怕丧失自我调控能力（2）强迫行为（动作）：反复洗涤、核对、检查、询问等）强迫行为（动作）：反复洗涤、核对、检查、询问等（3）强迫起源于自己内心）强迫起源于自己内心（4）症状反复出现，病人认为没意义并感不快或痛苦，试图抵抗但无效）症状反复出现，病人认为没意义并感不快或痛苦，试图抵抗但无效3.严重程度：社会功能受损严重程度：社会功能受损4.病程标准：至少病程标准：至少3个月个月5. 排除标准：排除标准：36（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断正常的重复或仪式动作正常的重复或仪式动作精神分裂症中的强迫症状精神分裂症中的强迫症状焦虑症和抑郁症的强迫症状焦虑症和抑郁症的强迫症状脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍37四、治疗原则四、治疗原则v药物治疗：抗抑郁剂（氯米帕明，药物治疗：抗抑郁剂（氯米帕明，SSRIsSSRIsSSRIsSSRIs）v心理治疗：行为治疗心理治疗：行为治疗38第六节第六节 躯体形式障碍躯体形式障碍somatoform disorderv持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征v包括：包括：躯体化障碍躯体化障碍( (somatization disorder) )：2 2年以上年以上未分化的躯体形式障碍：半年以上未分化的躯体形式障碍：半年以上2 2年以下，不那么典型年以下，不那么典型和严重和严重疑病障碍疑病障碍(hypochondriasis)躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的疼痛障碍等躯体形式的疼痛障碍等其他其他39一、病因：一、病因：遗传遗传心理冲突心理冲突个性倾向个性倾向v常伴焦虑、抑郁情绪常伴焦虑、抑郁情绪40二、临床表现二、临床表现（一）躯体化障碍（一）躯体化障碍 somatization disorder：多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状疼痛疼痛胃肠道症状胃肠道症状泌尿生殖系统泌尿生殖系统呼吸、循环系统呼吸、循环系统神经系统症状神经系统症状41（二）未分化的躯体形式障碍（二）未分化的躯体形式障碍(undifferentiated somatoform disorder)v临床表现：症状多变性，类似躯体化障碍，但不够典临床表现：症状多变性，类似躯体化障碍，但不够典型；型；v病程：半年以上，不足病程：半年以上，不足2 2年年42（三）疑病症（三）疑病症 hypochondriasisv对自身状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病对自身状况过分关注，认为自己患某种严重的躯体疾病v虽查无实据，仍四处求医虽查无实据，仍四处求医v躯体变形障碍躯体变形障碍43（四）躯体形式的自主神经功能紊乱（四）躯体形式的自主神经功能紊乱v自主神经兴奋症状自主神经兴奋症状v部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感感v患者坚持某器官或系统患病，痛苦患者坚持某器官或系统患病，痛苦v无证据，不相信医生解释无证据，不相信医生解释44（五）躯体形式的疼痛障碍（五）躯体形式的疼痛障碍 somatoform pain disorder持续而严重的疼痛持续而严重的疼痛不能用生理过程或躯体障碍解释不能用生理过程或躯体障碍解释患者痛苦患者痛苦社会功能受损社会功能受损情绪冲突或心理社会问题导致情绪冲突或心理社会问题导致常见部位：头，面，腰背，腹，常见部位：头，面，腰背，腹，高峰年龄：高峰年龄：30-50岁岁女性多见女性多见45三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断（一）诊断1. 症状标准症状标准（1）符合神经症的诊断标准）符合神经症的诊断标准（2）以躯体症状为主，至少有下列一项：）以躯体症状为主，至少有下列一项：对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称）对躯体症状过分担心（严重性与实际情况明显不相称） ，但不是妄想，但不是妄想对身体健康过分担心，对身体健康过分担心，但不是妄想但不是妄想（3）反复就医或要求医学检查，但）反复就医或要求医学检查，但2.严重标准：社会功能受损严重标准：社会功能受损3. 病程标准：病程标准：4. 排除标准：其他神经症性障碍，抑郁症，偏执性精神病，精神分裂症排除标准：其他神经症性障碍，抑郁症，偏执性精神病，精神分裂症 46（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断v躯体疾病继发疑病症状躯体疾病继发疑病症状v抑郁症抑郁症v精神分裂症早期精神分裂症早期v焦虑及相关障碍焦虑及相关障碍47四、治疗四、治疗v治疗时应注意的问题治疗时应注意的问题v药物治疗药物治疗v心理治疗心理治疗48第七节第七节 神经衰弱神经衰弱 neurastheniav精神易兴奋、易疲劳精神易兴奋、易疲劳为特征为特征v常伴常伴情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张情绪症状：易激惹、易烦恼、易紧张生理功能紊乱症状：肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍生理功能紊乱症状：肌肉紧张性疼痛、睡眠障碍49一、病因一、病因v易感素质：中枢易兴奋性和易消耗性易感素质：中枢易兴奋性和易消耗性v心理社会因素：脑力活动过长、精神紧张，心理社会因素：脑力活动过长、精神紧张，生活事件生活事件和应付方式，个性，态度，环境，等和应付方式，个性，态度，环境，等v躯体因素：躯体因素：50二、临床表现二、临床表现精神易兴奋精神易兴奋脑力和体力易疲劳脑力和体力易疲劳情绪症状：情绪症状：易激惹；易烦恼；易紧张易激惹；易烦恼；易紧张短暂、轻度的焦虑、抑郁短暂、轻度的焦虑、抑郁心理生理症状：心理生理症状：紧张性疼痛；睡眠障碍紧张性疼痛；睡眠障碍其他其他51v诊断诊断1. 1. 符合神经症的共同特征符合神经症的共同特征2. 2. 以脑功能衰弱症状为主要临床相以脑功能衰弱症状为主要临床相（1 1）衰弱症状衰弱症状：如脑力易疲乏，感到没有精力和脑力迟钝，注意不：如脑力易疲乏，感到没有精力和脑力迟钝，注意不集中或不能持久，感到记忆差，工作效率下降，体力易疲劳集中或不能持久，感到记忆差，工作效率下降，体力易疲劳（2 2）兴奋症状兴奋症状：容易精神兴奋，表现为回忆和联想增多而且控制不：容易精神兴奋，表现为回忆和联想增多而且控制不住，兴奋伴有不快感而没有言语动作增多住，兴奋伴有不快感而没有言语动作增多（3 3）情绪症状情绪症状：易激惹；易烦恼；易紧张，可伴：易激惹；易烦恼；易紧张，可伴（4 4）紧张性疼痛紧张性疼痛：紧张性头痛或肢体肌肉酸痛：紧张性头痛或肢体肌肉酸痛（5 5）睡眠障碍睡眠障碍：入睡困难，多梦，醒后不解乏，睡眠感丧失，睡眠：入睡困难，多梦，醒后不解乏，睡眠感丧失，睡眠觉醒节律紊乱觉醒节律紊乱52v鉴别诊断鉴别诊断恶劣心境障碍恶劣心境障碍焦虑症焦虑症精神分裂症精神分裂症53四、治疗四、治疗v药物治疗药物治疗v心理治疗心理治疗认知疗法认知疗法放松疗法放松疗法森田疗法森田疗法v其他其他54第八节第八节 分离性障碍分离性障碍dissociative disorder （癔症（癔症 hysteria）55v患病率：患病率：3-6，女性多见，女性多见一、病因和发病机制一、病因和发病机制遗传：不一致遗传：不一致心理因素：关系密切心理因素：关系密切应激事件和幼年创伤性经历应激事件和幼年创伤性经历人格特点：暗示性人格特点：暗示性社会文化：社会文化：56二、临床表现二、临床表现（一）分离（转换）性障碍（一）分离（转换）性障碍 dissociative (conversion) disorderv共同特点：共同特点：部分或全部丧失对过去的记忆或身份：可恢复部分或全部丧失对过去的记忆或身份：可恢复或发泄性情感爆发或发泄性情感爆发发作性发作性病前心理因素明显病前心理因素明显可因病受益可因病受益57v临床症状临床症状分离性遗忘分离性遗忘 dissociative amnesia分离性漫游分离性漫游 dissociative fugue分离性木僵分离性木僵 dissociative stupor出神与附体出神与附体 trance and possession disorder分离性运动和感觉障碍分离性运动和感觉障碍 dissociative motor disorders58Images of hysterics under hypnosis59分离性运动障碍分离性运动障碍肢体瘫痪痉挛发作肢体瘫痪痉挛发作局部肌肉的震颤、抽动或痉挛（肌阵挛）局部肌肉的震颤、抽动或痉挛（肌阵挛）行走不能行走不能失音症失音症分离性抽搐分离性抽搐 dissociative convulsions60分离性感觉障碍分离性感觉障碍 感觉过敏感觉过敏感觉缺失感觉缺失感觉异常：癔症球感觉异常：癔症球视觉障碍（失明）视觉障碍（失明）听觉障碍（失聪）听觉障碍（失聪）61（二）特殊表现形式（二）特殊表现形式多重人格多重人格 multiple personality disorder： 自我身份障碍自我身份障碍双重人格双重人格/交替人格交替人格Ganser综合征综合征情感爆发情感爆发集体性癔病集体性癔病62三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点（一）诊断要点v具有分离（转换）性障碍中各种临床特征具有分离（转换）性障碍中各种临床特征v不存在可以解释症状的躯体疾病不存在可以解释症状的躯体疾病v有心理致病的证据有心理致病的证据63（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断1. 癔症性痉挛发作与癫痫大发作癔症性痉挛发作与癫痫大发作2. 癔症性精神障碍与应激障碍（心因性精神障碍）癔症性精神障碍与应激障碍（心因性精神障碍）3.3.与与诈病：目的性；诉说和表现；突然性诈病：目的性；诉说和表现；突然性4. 木僵木僵5. 器质性感觉和运动障碍器质性感觉和运动障碍失声，失语，失聪，感觉障碍，肢体运动障碍，等失声，失语，失聪，感觉障碍，肢体运动障碍，等6. 出神和附体与精神分裂症等：出神和附体与精神分裂症等：64四、治疗四、治疗v早期充分治疗早期充分治疗v心理治疗心理治疗暗示疗法暗示疗法催眠治疗催眠治疗物理疗法物理疗法行为治疗：系统脱敏疗法行为治疗：系统脱敏疗法其他：支持，家庭治疗，等其他：支持，家庭治疗，等v药物治疗：对症药物治疗：对症65v病程和预后：良好病程和预后：良好发作性发作性持续性持续性66双臂抱胸的女人毕加索，2000年，5560万美元。67掌握内容掌握内容v神经症性障碍的共同特征。神经症性障碍的共同特征。v主要临床类型，包括恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦主要临床类型，包括恐惧症、惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、神经衰弱和分虑障碍、强迫障碍、躯体形式障碍、神经衰弱和分离性障碍的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。离性障碍的临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗原则。v神经症性障碍的治疗原则。神经症性障碍的治疗原则。68