膝关节的快速康复膝关节的快速康复 安阳六院骨科快速康复外科快速康复外科n n首先由丹麦腹部外科医生Wilmrol DW于2001年提出，采用循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理创伤应激，达到快速康复快速康复外科发展快速康复外科发展-多模式、多学多模式、多学科发展科发展阻断或减少应激减少术后并发减少术后并发症症缩短住院时间缩短住院时间加速病人康复加速病人康复提高患者满意提高患者满意度度疼痛管理疼痛管理微创技术进步微创技术进步代谢与营养支代谢与营养支持持合理应用抗生合理应用抗生素素新的诊断技术新的诊断技术快速康复重在围手术期管理快速康复重在围手术期管理n n加强围手术期管理，让医生、护士、患者和家属都感到风险小、无忧伤。n n关键是减少出血，减少创伤反应n n无血、无栓、无肿、无痛n n无感、无管、无吐、无带n n提高手术安全性和患者满意度患者宣教与预康复患者宣教与预康复n n可减少患者住院时间和提高患者满意度n n医护一体进行视频宣教n n介绍手术过程n n如何控制疼痛n n如何缓解焦虑n n何时出院n n出院后注意事项围手术期营养围手术期营养n n围手术期营养不良（低蛋白血症）会导致伤口延期愈合，增加术后感染、肺部及血管风险，延长住院时间。n n营养科共同行营养测评，制定营养方案，进高蛋白食物或蛋白粉。n n术前蛋白纠正35g/Ln n马俊的研究通过对上述方法的系统性总结分析后指出：关节置换围手术期高营养是促进患者加速康复，减少住院时间的重要因素。围手术期血液的管理围手术期血液的管理n n焦点积极纠正围手术期贫血，较少术中出血操作，减少VTE的发生关节置换术围术期贫血患病率关节置换术围术期贫血患病率n n择期THA/TKA13项研究，29060例患者n n术前贫血发生率249%n n术后贫血发生率51%n n术前血低蛋白13.60.4/dln n术后血低蛋白10.6 0.8/dln n平均异体输血率4525%（10-69%）n n注：欧洲纳入13项前瞻性或回顾性骨科THA/TKA手术系统研究关节置换围术期贫血的危害关节置换围术期贫血的危害n n增加术后感染发生风险n n延长患者住院时间n n导致术后死亡率增加n n影响患者术后活动和功能恢复n n术后Hb水平与患者生活质量呈正相关术前贫血管理术前贫血管理n n缺铁性贫血：补充铁剂和EPO(促红细胞生成素)n n营养支持：鸡蛋2-3枚/日，50-100g精蛋白，补充叶酸片+复合维生素n nEPO和铁剂治疗：门诊治疗和住院两项n n门诊项：EPO4万单位QD 口服铁剂100mg QDn n住院项：首剂EPO4万单位，之后1万单位QD 静脉铁剂200mg QDn n术前需纠正Hb110g/L优化手术操作技术微创操作理念优化手术操作技术微创操作理念n n以最小的侵袭和最小的生理干扰，达到最佳手术疗效的技术n n微创目的是组织损伤小，出血少，生理机能影响小，微创操作理念贯穿于手术全过程传统切口，精确操作，减少出血传统切口，精确操作，减少出血n n逐层分段切开，充分止血n n熟悉血管走形n n组织间隙入路减少损伤注意细节减少损伤注意细节n n骨块充填及骨蜡的使用控制性减压减少手术出血控制性减压减少手术出血n n人为的将平均动脉压减低至基础血压的70%（平均动脉压50-60mmHg）,使手术视野出血量随血压降低而减少，不造成重要器官的缺血缺氧损害。n n收缩压控制在110-90mmHg,有效较少出血术中氨甲环酸应用术中氨甲环酸应用n n1.5G加50ML盐水创面浸润术后贫血管理术后贫血管理n n术后减少出血：冰敷、加压包扎n n术后贫血纠正：100g/L 输血（Hb70g/L）(Hb 80g/L有贫血症状者输血) Hb100g/L口服铁剂麻醉技术麻醉技术n n麻醉方式：神经阻滞n nCT-NB PCLA 罗哌卡因吗啡n n最短时间隔5分钟止血与抗凝平衡止血与抗凝平衡 氨甲环酸应用氨甲环酸应用n n氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物，能和纤溶酶相结合，具有抗纤溶作用n n应用氨甲环酸可以有效减少术后血红蛋白降低减少手术出血n n手术创伤、止血带导致缺血再灌注损伤激活组织型纤溶酶原激活物纤溶酶原转化为纤溶酶（氨甲环酸）纤溶亢进-大量出血抗凝药物应用方案抗凝药物应用方案n n骨科大手术后早起是VTE的高风险期n n有效止血出血停止血栓风险增加尽早启动抗凝n n发生DVT构成比：术后第一天20.68%n n术后第二天34.48%n n术后第三天17.24%n n术后第三天后27.6%n n出血抗纤溶-平衡血栓抗凝血止血与抗凝平衡方案止血与抗凝平衡方案n n尽早抗凝n n髋膝关节置换术后6小时以后，应根据引流量的变化，伤口出血趋于停止时开始应用抗凝药物。n n在6-8小时内应用抗凝血药n n若个别患者术后6-8小时以后仍有明显出血，可酌情推后应用抗凝血药。n n抗凝药物使用过程中若发现皮肤出现大块瘀斑，可停用2-3天，瘀斑变浅或呈消散趋势时可恢复用药优化镇痛与镇静安眠优化镇痛与镇静安眠n n多形式疼痛宣教：医护需达成共识。疼痛展板、宣教卡片、床旁卡、评估卡等。n n合理评估：每天评估两次，在体温单上记录n n医护一体制定疼痛方案多模式镇痛，预防性镇痛，个体化镇痛n n多模式镇痛、超前镇痛、周围神经阻滞n n临床常用药：阿片类、NSAIDS、局部浸润多种药物结合术前术前超前镇痛与镇静超前镇痛与镇静n n超前镇痛是在伤害性刺激作用于机体之前采取一定的措施，防止中枢或外周神经敏感华，减少或消除伤害引起的疼痛。如外用丁丙诺菲贴2.5mg，口服西乐葆等。术中关节腔周围浸润术中关节腔周围浸润n n作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后疼痛的目的n n术中关节腔周围浸润手术结束前在膝关节周围注射罗哌卡因200mg 曲安奈德40mg 肾上腺素（1:1000）0.3mln n作用：消除手术伤口对疼痛的刺激和传导，以达到预防和控制术后痛优化止血带优化止血带n n膝关节置换术中常用止血带，止血带引起的缺血再灌注损害常引起肿胀疼痛。n n手术时间短，可减少止血带的使用，减少缺血再灌注损害预防恶心、呕吐预防恶心、呕吐n n预防体位：头高40-50，脚高30n n药物选择：抗炎免疫抑制剂地塞米松 5-HT3阻滞剂昂丹司琼 质子泵抑制剂抗唑类药物优化尿管优化尿管n n文献证实术前安置尿管与否对术后排尿无明显影响（5.7%VS6.4%），但术前安置尿管明显增加术后尿路感染以及尿路刺激征发生率。 注：1.对于手术时间短、出血少的患者，不放置尿管 2.对于翻修手术、双侧同时手术的患者，放置尿管康复锻炼康复锻炼n n基本共识：目前认为关节置换加速康复中功能锻炼的基本共识为： 术前宣教与功能锻炼，增加肌肉力量 术后当天起床即于床上及下床功能锻炼 良好的镇痛措施下进行康复，尽早达到术前制定的功能标准。患者达到出院标准并掌握锻炼方法后方可出院。康复计划应遵循：个性化、渐进性和全面性的原则a.坐位膝关节屈伸活动b.仰卧位膝关节屈伸活动c.使用辅助工具进行行走训练d.CPM机的使用出院后管理出院后管理出院标准出院标准n n膝关节：伸0 屈100 肌力级以上n n膝关节术后3-4天出院建立系统的随访体系建立系统的随访体系n n门诊随访：术后1、3、6、12月定期随访，每年随访，与人登记患者复查资料。n n电话随访