乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿的预防及处理预防及处理外科十病区外科十病区.概概 述述 乳腺癌术后上肢淋巴水肿是因腋窝淋乳腺癌术后上肢淋巴水肿是因腋窝淋巴结切除、静脉回流障碍等原因导致的淋巴结切除、静脉回流障碍等原因导致的淋巴管受损所致的慢性肿胀状态，是巴管受损所致的慢性肿胀状态，是乳腺癌乳腺癌腋窝淋巴结清扫术后最常见的并发症之一。腋窝淋巴结清扫术后最常见的并发症之一。概概 述述 有文献报道，约有文献报道，约有文献报道，约有文献报道，约6%30%6%30%的患者在乳腺的患者在乳腺的患者在乳腺的患者在乳腺癌术后出现不同程度的淋巴水肿，轻者随着侧癌术后出现不同程度的淋巴水肿，轻者随着侧癌术后出现不同程度的淋巴水肿，轻者随着侧癌术后出现不同程度的淋巴水肿，轻者随着侧支循环的建立而缓解，严重者可导致外观异常、支循环的建立而缓解，严重者可导致外观异常、支循环的建立而缓解，严重者可导致外观异常、支循环的建立而缓解，严重者可导致外观异常、乏力、反复感染、丹毒发作和上肢功能障碍，乏力、反复感染、丹毒发作和上肢功能障碍，乏力、反复感染、丹毒发作和上肢功能障碍，乏力、反复感染、丹毒发作和上肢功能障碍，影响患者的生活质量。影响患者的生活质量。影响患者的生活质量。影响患者的生活质量。 是临床是临床是临床是临床尚未解决的难题。尚未解决的难题。尚未解决的难题。尚未解决的难题。发病原因发病原因1.1.手术方式手术方式：手术时过度的腋窝淋巴结，：手术时过度的腋窝淋巴结，破坏较多的皮肤淋巴管网交通支，使淋巴破坏较多的皮肤淋巴管网交通支，使淋巴循环受阻，导致淋巴回流障碍。循环受阻，导致淋巴回流障碍。2.2.放疗放疗：在淋巴侧支循环尚未建立之前，：在淋巴侧支循环尚未建立之前，过早开始术后锁骨上、下区及过早开始术后锁骨上、下区及腋区的放射治疗，引起淋巴管腋区的放射治疗，引起淋巴管扩张、水肿，继之结缔组织增扩张、水肿，继之结缔组织增生、炎性细胞浸润，淋巴管纤生、炎性细胞浸润，淋巴管纤维化造成淋巴回流障碍。维化造成淋巴回流障碍。发病原因发病原因3.3.术后并发症术后并发症：腋窝积液、切口感染、腋窝积液、切口感染、皮瓣坏死，造成淋巴管损伤、堵塞、水皮瓣坏死，造成淋巴管损伤、堵塞、水肿、纤维化，妨碍侧支循环的建立，肿、纤维化，妨碍侧支循环的建立，造造成淋巴回流障碍。腋窝创面愈合过程中成淋巴回流障碍。腋窝创面愈合过程中产生的组织挛缩、瘢痕增生，压迫腋静产生的组织挛缩、瘢痕增生，压迫腋静脉及头静脉，引起静脉回流障碍，造成脉及头静脉，引起静脉回流障碍，造成术后上肢淋巴水肿。术后上肢淋巴水肿。4.4.其他因素其他因素 ：与年龄、肥胖和上肢的：与年龄、肥胖和上肢的活动度有关。活动度有关。临临 床床 表表 现现1 1、早期为患侧上肢不同程度的肿胀，通常柔软，早期为患侧上肢不同程度的肿胀，通常柔软，按压时有凹陷，抬高上肢和休息后肿胀会减轻。按压时有凹陷，抬高上肢和休息后肿胀会减轻。2 2、出现肢体沉重感、胀痛，麻木、易疲劳乏力，、出现肢体沉重感、胀痛，麻木、易疲劳乏力，手臂活动受限，生活不能自理，影响日常生活。手臂活动受限，生活不能自理，影响日常生活。3 3、肢体皮肤极易因一些小损伤而发生感染，丹、肢体皮肤极易因一些小损伤而发生感染，丹毒反复发作。毒反复发作。4 4、随着时间延长和反复皮肤感染，皮肤逐渐加、随着时间延长和反复皮肤感染，皮肤逐渐加厚，表面过度角化粗糙，坚硬如象皮，形成典型厚，表面过度角化粗糙，坚硬如象皮，形成典型的象皮肿。的象皮肿。国际淋巴学会关于淋巴水国际淋巴学会关于淋巴水肿的分级标准肿的分级标准 度：加压时呈凹陷性水肿，抬高肢体肿胀可减轻度：质地较硬，无凹陷性水肿，皮肤增厚改变，指甲改变，毛发丧失度：呈象皮肿，皮肤极度增厚，伴有巨大皱褶淋巴水肿的预防淋巴水肿的预防 早期诊断和治疗，消除病因是预防淋巴水肿早期诊断和治疗，消除病因是预防淋巴水肿发病的最佳措施发病的最佳措施1 1、减轻手术损伤：腋窝淋巴清扫的范围应适当、减轻手术损伤：腋窝淋巴清扫的范围应适当2 2、严格掌握放疗指证、严格掌握放疗指证3 3、术后的护理及预防并发症、术后的护理及预防并发症4 4、术后患肢的功能锻炼、术后患肢的功能锻炼淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗淋巴水肿是临床治疗上世界难题之一淋巴水肿是临床治疗上世界难题之一（一）（一）保守疗法保守疗法:适合上肢轻、中度淋巴水肿适合上肢轻、中度淋巴水肿局部按摩、应用软枕抬高患肢、功能锻炼、局部按摩、应用软枕抬高患肢、功能锻炼、弹力绷带加压包扎、烘绑和微波疗法、空气波弹力绷带加压包扎、烘绑和微波疗法、空气波压力压力治疗仪等治疗。治疗仪等治疗。淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗（二）药物疗法药物治疗只是辅助方式，近期内效果药物治疗只是辅助方式，近期内效果良好，远期效果不佳，可以试用香豆素良好，远期效果不佳，可以试用香豆素类药物、七叶皂甙钠、复方丹参注射液类药物、七叶皂甙钠、复方丹参注射液等。均能改善淋巴循环，从而缓解上肢等。均能改善淋巴循环，从而缓解上肢水肿的症状。水肿的症状。淋巴水肿的治疗淋巴水肿的治疗（三）手术治疗（三）手术治疗:适合经保守治疗无效，严重影适合经保守治疗无效，严重影响病人生活的重度上肢淋巴水肿病人响病人生活的重度上肢淋巴水肿病人1.降低淋巴系统负荷法：降低淋巴系统负荷法：病变组织切除法病变组织切除法负压抽吸负压抽吸2.媒介法淋巴引流：媒介法淋巴引流：筋膜条引流筋膜条引流网膜引流网膜引流带蒂皮瓣引流带蒂皮瓣引流3.重建淋巴回流通道：重建淋巴回流通道：淋巴管淋巴管-静脉吻合术静脉吻合术静脉代淋巴管移植静脉代淋巴管移植淋巴结移植淋巴结移植面对水肿，我们可以做些什么？面对水肿，我们可以做些什么？1、乳腺癌病人术后应定期复查；注意发现患侧上肢是否肿胀、乳腺癌病人术后应定期复查；注意发现患侧上肢是否肿胀或加重，上肢皮肤破溃或突然出现红肿热痛等感染迹象，或加重，上肢皮肤破溃或突然出现红肿热痛等感染迹象，应尽快就医，积极治疗；应尽快就医，积极治疗；2、患侧上肢不能持重；不提过重的物体、患侧上肢不能持重；不提过重的物体(重量重量5kg)；避免；避免患侧上肢用力的剧烈重复运动，如擦洗或推拉或甩手等动患侧上肢用力的剧烈重复运动，如擦洗或推拉或甩手等动作；作；3、避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、避免患侧上肢损伤，如割伤、灼伤、运动伤、昆虫咬伤、防止蚊虫叮咬防止蚊虫叮咬、抓伤等；、抓伤等；4、避免患侧上肢测血压、避免患侧上肢测血压；禁止在患侧上肢输液；禁止在患侧上肢输液,避免患侧上避免患侧上肢抽血等化验治疗；肢抽血等化验治疗；5、患侧上肢勿接触各种洗涤剂，若洗衣服、洗碗时戴手套、患侧上肢勿接触各种洗涤剂，若洗衣服、洗碗时戴手套保护；保护；面对水肿，我们可以做些什么？面对水肿，我们可以做些什么？6、修剪患侧上肢手指指甲时、修剪患侧上肢手指指甲时,避免任何损伤避免任何损伤,指甲不宜指甲不宜剪得太短；剪得太短；“倒刺倒刺”不宜扯拽，应用剪刀小心剪掉；不宜扯拽，应用剪刀小心剪掉；7、经常抬高患侧上肢、经常抬高患侧上肢，以减轻水肿，以减轻水肿；加强患侧上肢；加强患侧上肢的按摩，的按摩，采用向心性，手法应适中；采用向心性，手法应适中；8、从术后第、从术后第1天开始天开始,患侧上肢的肘、腕患侧上肢的肘、腕和手部屈伸和手部屈伸运动锻炼运动锻炼,促进血液、淋巴循环促进血液、淋巴循环；深呼吸可以刺激淋；深呼吸可以刺激淋巴液流动。坚持每天锻炼巴液流动。坚持每天锻炼2次次；打太极拳是运动锻炼；打太极拳是运动锻炼很好的方法。很好的方法。9、患侧上肢不宜佩戴首饰、患侧上肢不宜佩戴首饰；尽量减少肩部、胳膊及；尽量减少肩部、胳膊及手臂的束缚，如挎手臂的束缚，如挎包、紧勒皮肤的文胸带、很紧的包、紧勒皮肤的文胸带、很紧的衣袖、手镯、手表等；衣袖、手镯、手表等；面对水肿，我们可以做些什么？面对水肿，我们可以做些什么？10、避免强烈日光照射；避免高热和灼伤。患侧上肢、避免强烈日光照射；避免高热和灼伤。患侧上肢不宜热敷或冷敷，淋浴或洗碗时避免水温变化过大，不宜热敷或冷敷，淋浴或洗碗时避免水温变化过大，避免桑拿或热浴；避免桑拿或热浴；11、冬天要注意保暖；防止患侧上肢冻伤。、冬天要注意保暖；防止患侧上肢冻伤。12、患侧上肢若已发生淋巴水肿、患侧上肢若已发生淋巴水肿,可应用弹力套袖或弹可应用弹力套袖或弹力绷带进行预防治疗；力绷带进行预防治疗；13保持理想的体重，进低盐高蛋白易消化的饮食，避保持理想的体重，进低盐高蛋白易消化的饮食，避免吸烟饮酒。免吸烟饮酒。水肿治疗新进展水肿治疗新进展淋巴引流按摩淋巴引流按摩 护理人员为患肢进行向护理人员为患肢进行向心性淋巴引流按摩。促进淋心性淋巴引流按摩。促进淋巴管内液体流动，以达到将巴管内液体流动，以达到将淋巴液由瘀滞部位引流开的淋巴液由瘀滞部位引流开的效果。效果。水肿治疗新进展水肿治疗新进展压力泵和弹力袖带的应用压力泵和弹力袖带的应用 此法在美国是最常见的方此法在美国是最常见的方法，也是有效的。将可充气的法，也是有效的。将可充气的袖套置于水肿肢体，间断地充袖套置于水肿肢体，间断地充气，使水肿液向心流动。此法气，使水肿液向心流动。此法可减少肢体体积可减少肢体体积30304747。需持续应用，否则肢体水。需持续应用，否则肢体水肿很快重新蓄积。为了保持治肿很快重新蓄积。为了保持治疗效果，可在治疗间隙用弹力疗效果，可在治疗间隙用弹力手套和袖套。此法适用于淋巴手套和袖套。此法适用于淋巴水肿早期，明显的皮下纤维化水肿早期，明显的皮下纤维化发生前是最有效的。发生前是最有效的。水肿治疗新进展水肿治疗新进展微波治疗微波治疗 照射范围包括患侧肩部、照射范围包括患侧肩部、腋部及患侧上肢，辐射器距皮肤腋部及患侧上肢，辐射器距皮肤1.51.53.0cm3.0cm，每天，每天2 2次，每次次，每次2020分钟。微波治疗可使组织温度升分钟。微波治疗可使组织温度升高并可达到深部组织器官。此时，高并可达到深部组织器官。此时，由于血管的扩张，促进了血液循由于血管的扩张，促进了血液循环，改善局部组织的营养，增强环，改善局部组织的营养，增强了吞噬细胞的吞噬能力。提高代了吞噬细胞的吞噬能力。提高代谢功能，加强了病理和代谢产物谢功能，加强了病理和代谢产物的吸收和排泄，从而达到消肿作的吸收和排泄，从而达到消肿作用。用。小小 结结 乳腺癌根治术后患侧上肢淋巴水肿的乳腺癌根治术后患侧上肢淋巴水肿的治疗目前仍然是一临床难题，预防术后患治疗目前仍然是一临床难题，预防术后患侧上肢淋巴水肿的重点在于降低腋窝淋巴侧上肢淋巴水肿的重点在于降低腋窝淋巴系统的损伤。随着疾病的认识逐步提高，系统的损伤。随着疾病的认识逐步提高，手术的早期化、规范化、轻柔化，及术后手术的早期化、规范化、轻柔化，及术后的强化护理，同时，对淋巴水肿的基础和的强化护理，同时，对淋巴水肿的基础和临床研究不断深入，根据不同个体制定综临床研究不断深入，根据不同个体制定综合化治疗方案，改进治疗方法，都会可能合化治疗方案，改进治疗方法，都会可能降低水肿的发生率，取得较为满意的疗效。降低水肿的发生率，取得较为满意的疗效。. .