第二节、慢性化脓性骨髓炎定义：又称附骨疽，慢性化脓性骨髓炎是整 个骨组织的慢性化脓性疾病。多数是 由急性感染消退后遗留的慢性病灶或 窦道而引发的。也有一开始就呈慢性 病变过程。一般4周后为慢性期。急性 病症消退后仍有死骨、窦道、死腔。 即为慢性骨髓炎。肉眼观见窦道形成X线片见 死骨、死腔一、 病 因（1）感染途径：同急性骨髓炎。（2）急性失治或误治而致。二、 病 理 从急性到慢性是一个连续的过程，即由显著的骨破为特征的急性期逐渐发展为以修复增生为主的慢性期。病静止或亚急性发作 局部和全身无症状 炎症继续发展 排除脓液和死骨病理特点： 1）增生 2）硬化 3）坏死 4）死腔 5）包壳 6）痿孔 7）窦道 8）肿胀 并存反复化脓不愈。三、 诊 断1、有急性化脓性骨髓炎，开放性骨折合并感染等病史。2、局部有压痛、叩击痛。3、有窦道数量不一， 流脓 ，不畅时可急性发作。 4、患肢增粗。5、病程长，反复发作 全身虚弱6、X线： 骨干增粗密度大硬化不规则。骨腔变窄 或消失、死骨形成 等。 四、 并 发 症1、关节强直：关节软骨破坏、纤维性或骨性强直。2、屈曲畸形：未牵引 ，软组织孪缩所致。3、患肢增长或缩短：炎性刺激骨骺、骺板破坏、致过 度生长或障碍。4、关节内、外翻畸形：骨骺、骺板受累使发育不对称 所致。5、病理性骨折或脱位：骨皮质破坏致骨折、肌肉牵拉 致脱位。6、癌变：反复炎性刺激皮肤，为鳞状上皮癌。屈 曲 畸 形病 理 性 骨 折五、 治 疗 ：扶正去邪 内外兼治 整体兼顾局部（一）中 医 药 治 疗1、内治法急性期：治则：清热解毒，托里排脓 方药：透脓散合五味消毒饮。 透脓散（生黄芪10g 、 穿山甲6g 、 川芎6g、 当归9g、皂角刺5g） 五味消毒饮（金银花15g 、野菊花15g 、蒲公英 15g 、紫花地丁 15g 、紫背天葵 10g ） 非急性发作期： 治则：扶正祛邪、托毒生肌 方药：消炎解毒汤或神功内托散 辅助治疗 配合高蛋白饮食，支持疗法。2、外治法急性发作期的局部处理初起；成脓后；溃破或切开的疮口；制动，休息。非急性发作期的局部处理局部皮肤无疮口，无大块游离死骨；皮肤窦道、瘘管经久不愈；外有窦道死骨难出；死骨、死腔、窦道并存；其他疗法：闭合持续冲洗。（二）、手 术 疗 法：病灶清除术 1、单纯死骨摘除术；小死骨或窦道小。2、带蒂肌瓣填塞术3、碟形凿骨术疗法：底小口大。骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条4、封闭式冲洗（持续）：病灶清除术后持续冲洗。进水管出水管 5、庆大霉素珠链置入法：Septopal珠链含聚甲基丙烯酸甲酯（PMMP）、庆大霉素以及作为造影剂的二氧化锆，PMMP基质结构使其成为庆大霉素载体，抗生素通过扩散过程缓慢地释放。它能持续释放高浓度抗生素，直接杀灭隐匿在病变骨及周围组织中的致病菌。其在体内持续释放有效浓度的抗生素可维持46周，药效主要依靠珠链的大小和数量以及局部的环境 。病灶清除术后35 d开始拔链，3颗/d。 6、其他：病骨切除；截肢术。 化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎定义：系指关节腔内由细菌所 引起的化脓性感染。好发年龄好发年龄化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎儿童儿童青少年青少年好发部位好发部位化化 脓脓 性性 关关 节节 炎炎髋关节髋关节膝关节膝关节 病因病机病因病机暑湿邪毒热毒余邪化热成毒邪毒直入中医病因中医病因西医病因西医病因致病菌致病菌途径途径金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌血源性血源性直接蔓延直接蔓延开放性关节损伤开放性关节损伤医源性医源性化化 脓脓 性性 关节炎关节炎病病 理理浆液性渗出期浆液性渗出期浆液纤维素性渗出期浆液纤维素性渗出期脓性渗出期脓性渗出期化化 脓脓 性性 关节炎关节炎临临 床床 表表 现现可轻可重可轻可重全身症状全身症状局部症状局部症状毒血症症状毒血症症状寒战寒战高热高热关节肿痛关节肿痛关节半屈曲位关节半屈曲位关节腔内积液、浮髌试验阳性关节腔内积液、浮髌试验阳性瘘管形成瘘管形成化化 脓脓 性性 关节炎关节炎临临 床床 检检 查查化化 验验X线表现线表现关节穿刺关节穿刺血培养血培养血常规：白细胞增多，中性粒细胞增高血常规：白细胞增多，中性粒细胞增高血沉增快血沉增快早期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松早期：关节周围软组织肿胀、骨质疏松晚期：关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节强直晚期：关节软骨破坏，关节间隙狭窄，关节强直外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性外观：浆液性（清）、纤维蛋白性（混）、脓性镜检：多量脓细胞镜检：多量脓细胞寒战时血培养阳性率增高寒战时血培养阳性率增高化化 脓脓 性性 关节炎关节炎鉴别诊断鉴别诊断关节结核关节结核病程长，发病缓慢，多呈慢病程长，发病缓慢，多呈慢性消耗性病容，关节疼痛不性消耗性病容，关节疼痛不剧烈，局部不红，压痛不显剧烈，局部不红，压痛不显著。破溃后有干酪样絮状脓著。破溃后有干酪样絮状脓液液 化化 脓脓 性性 关节炎关节炎风湿热风湿热呈游走性关节疼痛，全身与局部呈游走性关节疼痛，全身与局部症状没有化脓性关节炎严重，关症状没有化脓性关节炎严重，关节穿刺液量少而清，细菌培养阴节穿刺液量少而清，细菌培养阴性。血清抗链球菌溶血素性。血清抗链球菌溶血素“O”试试验常为阳性验常为阳性化化 脓脓 性性 关节炎关节炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎常为多关节发病，但无游走性。多为手常为多关节发病，但无游走性。多为手、足小关节受累。有关节肿胀，但不红。、足小关节受累。有关节肿胀，但不红。患病时间较长者，常有关节畸形和功能患病时间较长者，常有关节畸形和功能障碍。障碍。 化化 脓脓 性性 关节炎关节炎急性骨髓炎急性骨髓炎全身症状相似，病变在干骺端，关节活动一般无影响。化化 脓脓 性性 关节炎关节炎治治 疗疗中医治疗中医治疗初期：初期：内治法：利湿化瘀黄连解毒汤加减。 外治法：敷药；穿刺；制动酿脓期：酿脓期：内治法：凉血利湿内治法：凉血利湿五味消毒饮五味消毒饮 等加减等加减 外治法：敷药；穿刺；制动外治法：敷药；穿刺；制动溃脓期：溃脓期：内治法：托里排脓，补益气血内治法：托里排脓，补益气血 托里排脓汤或八珍汤加减。托里排脓汤或八珍汤加减。 外治法：敷药；穿刺；制动外治法：敷药；穿刺；制动恢复期：恢复期：熏洗、按摩、理疗熏洗、按摩、理疗 西医治疗西医治疗抗生素应用抗生素应用关节腔灌洗关节腔灌洗关节切开引流关节切开引流关节被动操练关节被动操练晚期矫形手术晚期矫形手术全身性应用全身性应用局部关节腔内注射局部关节腔内注射关节融合术关节融合术关节截骨术关节截骨术化化 脓脓 性性 关节炎关节炎