事故案例分析与煤矿生产、技事故案例分析与煤矿生产、技术和安全术和安全( (北京北京) )事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理个人简介个人简介l l国家安全生产专家组煤矿组成员国家安全生产专家组煤矿组成员l l全国标准化技术委员会煤矿安全分技术委员会委员全国标准化技术委员会煤矿安全分技术委员会委员l l国家煤矿安全监察局煤矿安全生产专家国家煤矿安全监察局煤矿安全生产专家l l人事部人事部“653”“653”工程首席专家工程首席专家l l消防工程救援专业委员会委员消防工程救援专业委员会委员l l安全科学技术学院重大事故分析研究所所长。安全科学技术学院重大事故分析研究所所长。l l作为国务院事故调查专家组成员多次参与事故调查和救灾作为国务院事故调查专家组成员多次参与事故调查和救灾 陈家山煤矿陈家山煤矿20042004年年“11.28”“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故调查和特别重大瓦斯爆炸事故调查和应急救灾；孙家湾煤矿应急救灾；孙家湾煤矿20052005年年“2.14”“2.14”特别重大瓦斯爆炸事特别重大瓦斯爆炸事故调查；新疆神龙煤矿故调查；新疆神龙煤矿20052005年年“7.11”“7.11”特别重大瓦斯爆炸事特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查；鹤壁二矿故的事故调查；鹤壁二矿20052005年年“10.3”“10.3”特别重大瓦斯爆炸特别重大瓦斯爆炸事故的事故调查工作；七台河东风煤矿事故的事故调查工作；七台河东风煤矿20052005年年“11.27”“11.27”特特别重大事故的调查；寺河煤矿别重大事故的调查；寺河煤矿20062006年年“2.1”“2.1”特大事故的调特大事故的调查和救灾工作等。查和救灾工作等。 l l电话：电话：1370113180513701131805l lEmailEmail地址：地址：zhqcumtb.edu.cnzhqcumtb.edu.cn事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理1 前言煤矿事故的特点1、乡镇煤矿：管理原因2、国有大矿对于国营大矿，同样的管理体系、同样的技术人员，对于国营大矿，同样的管理体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间发生？即：为什么事故在特定的时间发生？即：事故发生的普遍性（必然性）和事故发生的特殊性事故发生的普遍性（必然性）和事故发生的特殊性（偶然性）（偶然性）两个方面的原因两个方面的原因技术决策和技术措施应对突变性的问题不够技术决策和技术措施应对突变性的问题不够安全监察有漏洞安全监察有漏洞开拓、开采设计存在问题开拓、开采设计存在问题事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理根据事故调查和大家共识，造成事故发生的原因是人和对人的管理（瓦斯事故为例）：(1)(1)煤矿管理体系有漏洞：具体表现在日常工作不细、煤矿管理体系有漏洞：具体表现在日常工作不细、员工无安全意识。员工无安全意识。(2)(2)安全技术措施不到位：如瓦斯抽放措施、自燃防安全技术措施不到位：如瓦斯抽放措施、自燃防治技术措施；治技术措施；(3)(3)安全治理技术没有形成体系：没有从矿井系统的安全治理技术没有形成体系：没有从矿井系统的角度来进行治理角度来进行治理. .基于具体的角度，是人的不安全行为和不安全环境。概述概述.1 .1 事故发生的内因事故发生的内因事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理为什么存在人的不安全行为？1、安全哲学：人的两大基本特性2、认为事故发生的小概率事件特征100100次违章可能不发生一次事故次违章可能不发生一次事故人的本性以最少的付出获得最大的收益人的本性以最少的付出获得最大的收益违章心理：违章违章心理：违章直接经济效益省能心理直接经济效益省能心理产生产生侥幸心理、继续违章侥幸心理、继续违章产生大事故产生大事故事故发生必然性的管理原因的哲学基础事故发生必然性的管理原因的哲学基础.2.2 事故发生的必然性事故发生的必然性事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故发生必然性的技术原因：事故发生必然性的技术原因：事故发生必然性的技术原因：事故发生必然性的技术原因：一旦条件具备，事故一定发生。一旦条件具备，事故一定发生。事故发生的条件（以瓦斯爆炸为例）事故发生的条件（以瓦斯爆炸为例）原因、安全双保护层（举例）原因、安全双保护层（举例）氧气氧气12%瓦斯瓦斯5-16%火源火源爆炸三角形爆炸三角形控制火源控制火源安全安全煤矿安全双保护层煤矿安全双保护层控制瓦斯控制瓦斯控制瓦斯控制瓦斯事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性煤矿瓦斯爆炸事故的易形成性对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾众多对于矿井，引发瓦斯爆炸的火灾众多 无无数数次次瓦瓦斯斯爆爆炸炸事事例例证证明明，煤煤矿矿井井下下能能引引燃燃( (爆爆) )瓦瓦斯斯的的火火源源有有：自自然然发发火火、外外因因火火灾灾、放放炮炮火火焰焰、电电火火花花、摩摩擦擦火火花花、冲冲击击碰碰撞撞火火花花、矿矿灯灯火火花花、电电火火焊焊、明明火火以以及及静静电电火火花花等等火火源。源。瓦斯积聚情形众多瓦斯积聚情形众多 掘进工作面（揭煤、开掘）掘进工作面（揭煤、开掘） 采煤工作面（回采）采煤工作面（回采） 孔洞（冲击地压）孔洞（冲击地压） 采空区采空区 其它地方其它地方瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸瓦斯积聚和火源条件具备，即形成爆炸所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造所以，由于煤矿井下开采的复杂性、动态变化性，造成事故发生的必然性。成事故发生的必然性。成事故发生的必然性。成事故发生的必然性。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理.3.3 事故发生的偶然性事故发生的偶然性事故发生的特殊性（偶然性）？对于国营大矿，从安全管理角度分析，同样的管理对于国营大矿，从安全管理角度分析，同样的管理体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间体系、同样的技术人员，为什么事故在特定的时间发生？发生？特点时间点：变化（或累加变化）特点时间点：变化（或累加变化）失误失误且管理体系没有应对这种失误的能力。且管理体系没有应对这种失误的能力。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理 事故致因理论事故致因理论 事故致因理论目的从从大大量量典典型型事事故故本本质质原原因因的的分分析析中中所所提提炼炼出出的的事事故故机机理和事故模型。理和事故模型。这这些些机机理理和和模模型型反反映映了了事事故故发发生生的的规规律律性性，能能够够为为事事故故原原因因定定性性、定定量量分分析析，为为事事故故预预测测预预防防，为为改改进进安安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。国外发达国家对事故致因和分析的认识过程国外发达国家对事故致因和分析的认识过程随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理3.1 3.1 事故频发倾向论事故频发倾向论 事故频发倾向事故频发倾向(AccidentProneness)(AccidentProneness)是指个别人容易发生是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。事故的、稳定的、个人的内在倾向。 19191919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验：次数资料按如下三种统计分布进行了统计检验： (1)(1)泊松分布泊松分布(PoissonDistribution)(PoissonDistribution)当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存当人员发生事故的概率不存在着个体差异时，即不存在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服在着事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由于工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。偶然因素引起的。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理(2)偏倚分布(BiasedDistribution)一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理(3)非均等分布(DistributionofUnequalLiability)当工厂中存在许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故的发生主要是由于人的因素引起的。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理为了检验事故频发倾向的稳定性，他们还计算了被调查工厂中同一个人在前三个月里和后三个月里发生事故次数的相关系数，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者，并且前、后三个月事故次数的相关系数变化在0.370.12到0.720.07之间，皆为正相关。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理19261926年，纽鲍尔德年，纽鲍尔德(E(EMMNewbold)Newbold)研究大量工厂中事研究大量工厂中事故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小，故发生次数分布，证明事故发生次数服从发生概率极小，且每个人发生事故概率不等的统计分布。且每个人发生事故概率不等的统计分布。他计算了一些工厂中前五个月和后五个月里事故次数的他计算了一些工厂中前五个月和后五个月里事故次数的相关系数，其结果为相关系数，其结果为0.040.090.040.090.710.060.710.06。马勃马勃(Marbe)(Marbe)跟踪调查了一个有跟踪调查了一个有30003000人的工厂，结果发人的工厂，结果发现，第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发现，第一年里没有发生事故的工人在以后几年里平均发生生0.300.300.600.60次事故；第一年里发生过一次事故的工人次事故；第一年里发生过一次事故的工人在以后平均发生在以后平均发生0.860.861.171.17次事故；第一年里出过两次次事故；第一年里出过两次事故的工人在以后平均发生事故的工人在以后平均发生1.041.041.421.42次事故次事故. .这些都充分证明了存在着事故频发倾向者。这些都充分证明了存在着事故频发倾向者。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。 根据事故发生次数是否符合非均等分布，可以判断企业中是否存在事故频发倾向者。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理对于发生事故次数较多、可能是事故额发倾向者的人、对于发生事故次数较多、可能是事故额发倾向者的人、可以通过一系列的心理学测试来判别。可以通过一系列的心理学测试来判别。例如，日本曾采用内田例如，日本曾采用内田克雷贝林测验克雷贝林测验(Uchida(UchidaKrapelinTest)KrapelinTest)测试人员大脑工作状态曲线，采用测试人员大脑工作状态曲线，采用YGYG测测验验(YatabeGuilfordTest)(YatabeGuilfordTest)测试工人的性格来判别事故测试工人的性格来判别事故频发倾向者。频发倾向者。另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进频发倾向者。一般来说，具有事故频发倾向的人在进行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在行生产操作时往往精神动摇，注意力不能经常集中在操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。操作上，因而不能适应迅速变化的外界条件。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故频发倾向者往往有如下的性格特征：感情冲动，容易兴奋；感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；慌慌张张、不沉着；动作生硬而工作效率低；动作生硬而工作效率低；喜怒无常、感情多变；喜怒无常、感情多变；理解能力低，判断和思考能力差；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。运动神经迟钝，动作不灵活。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故频发倾向理论的缺点 许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。 当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布。期内发生事故次数服从泊松分布。根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只根据泊松分布，大部分工人不发生事故，少数工人只出一次，只有极少数工人发生二次以上事故。大量的出一次，只有极少数工人发生二次以上事故。大量的事故统计资料是服从泊松分布的。例如，莫尔事故统计资料是服从泊松分布的。例如，莫尔(D(DL LMorh)Morh)等人研究了海上石油钻井工人连续两年时间内等人研究了海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出伤害事故情况，得到了受伤次数多的工人数没有超出泊松分布范围的结论。泊松分布范围的结论。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理许多研究结果表明，某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，并非永远是事故频发倾向者。通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的稳定的个人特征。换言之，许多人发生事故是由于他们行为的某种瞬时特征引起的 。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理根据事故频发倾向理论，防止事故的重要措施是人员选择(Screen)。但是许多研究表明，把事故发生次数多的工人调离后，企业的事故发生率并没有降低。例如，韦勒(Waller)对司机的调查，伯纳基(Bernacki)对铁路调车员的调查，都证实了调离或解雇发生事故多的工人，并没有减少伤亡事故发生率 。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故频发倾向理论对于煤矿安全管理的意义:事故频发倾向者的共有特点如前面所提到的事故频发倾向者的共有特点如前面所提到的. .我们国家煤矿大型企业有很多人还存在这样的观点我们国家煤矿大型企业有很多人还存在这样的观点, ,但是事故频发倾向者的存在不是个人原因所造成的但是事故频发倾向者的存在不是个人原因所造成的, ,而是企业和社会原因所造成的而是企业和社会原因所造成的. .从某种意义上煤矿的确存在事故频发倾向者从某种意义上煤矿的确存在事故频发倾向者. .例如例如: :在井下经常有一些不遵守规章制度的人员在井下经常有一些不遵守规章制度的人员, ,对于这对于这部分人员一方面通过培训改变他们的作业习惯部分人员一方面通过培训改变他们的作业习惯; ;另另一方面应当从制度上强迫去制约他们一方面应当从制度上强迫去制约他们. .所以对于事故频发倾向者的管理在于培训和规章制所以对于事故频发倾向者的管理在于培训和规章制度的严格执行度的严格执行. .事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理3.2 3.2 亚当斯事故因果连锁理论亚当斯事故因果连锁理论亚当斯提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，该模型以表格的形式给出，见表1。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理亚亚当当斯斯理理论论的的核核心心在在于于对对现现场场失失误误的的背背后后原原因因进进行行了了深深入的研究。入的研究。操操作作者者的的不不安安全全行行为为及及生生产产作作业业中中的的不不安安全全状状态态等等现现场场失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。失误，是由于企业领导和安技人员的管理失误造成的。管管理理人人员员在在管管理理工工作作中中的的差差错错或或疏疏忽忽，企企业业领领导导人人的的决决策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。策失误，对企业经营管理及安全工作具有决定性的影响。管管理理失失误误又又由由企企业业管管理理体体系系中中的的问问题题所所导导致致，这这些些问问题题包包括括：如如何何有有组组织织地地进进行行管管理理工工作作，确确定定怎怎样样的的管管理理目目标，如何计划、如何实施等。标，如何计划、如何实施等。管管理理体体系系反反映映了了作作为为决决策策中中心心的的领领导导人人的的信信念念、目目标标及及规规范范，它它决决定定各各级级管管理理人人员员安安排排工工作作的的轻轻重重缓缓急急、工工作作基准及指导方针等重大问题。基准及指导方针等重大问题。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理该理论的应用价值:规划了煤矿现场安全管理的三个层次规划了煤矿现场安全管理的三个层次: :即决策层即决策层, ,中中间技术管理层和具体操作层间技术管理层和具体操作层规定了三个层次的职能和相互关系规定了三个层次的职能和相互关系从这三个层次可以看出从这三个层次可以看出, ,三个层次的关键在于决策三个层次的关键在于决策层层. .所以对于煤矿来说所以对于煤矿来说, ,关键问题是矿级领导对安全关键问题是矿级领导对安全重视重视. .例如例如:2005:2005年的孙家湾煤矿的事故为了单纯增加煤年的孙家湾煤矿的事故为了单纯增加煤炭的产量炭的产量, ,造成采掘部署不合理造成采掘部署不合理, ,造成采区通风能力造成采区通风能力不足不足, ,且不重视安全管理且不重视安全管理( (事故调查过程中发现下井事故调查过程中发现下井人员未带自救器和瓦斯检定器人员未带自救器和瓦斯检定器), ),是事故发生的原因是事故发生的原因之一之一. .事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理3.3 3.3 变化一失误理论（微观安全管理）变化一失误理论（微观安全管理）约翰逊认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物的或人的因素的变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，由事故造成生产过程中人员伤亡或财产损失。图5为约翰逊的变化一失误理论示意图。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理按照变化的观点，变化可引起人失误和物的故障，因此，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。作为安全管理人员，应该对下述的一些变化给予足够的重视：事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理(1)企业外部社会环境的变化。企业外部社会环境，特别是国家政治或经济方针、政策的变化，对企业的经营理念、管理体制及员工心理等有较大影响，必然也会对安全管理造成影响。例如，从对新中国成立以后全国工业伤害事故发生状况的分析可以发现，在大跃进和“文化大革命”两次大的社会变化时期，企业内部秩序被打乱，伤害事故均大幅度上升。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理(2)企业内部的宏观变化和微观变化。宏观变化是指企业总体上的变化，如领导人的变更，经营目标的调整，职工大范围的调整，录用，生产计划的较大改变等。微观变化是指一些具体事物的改变，如供应商的变化，机器设备的工艺调整、维护等。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理(3)计划内与计划外的变化对于有计划进行的变化，应事先进行安全分析并采取安全措施；对于不是计划内的变化，一是要及时发现变化，二是要根据发现的变化采取正确的措施。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理(4)实际的变化和潜在的变化。通过检查和观测可以发现实际存在着的变化；潜在的变化却不易发现，往往需要靠经验和分析研究才能发现。(5)时间的变化。随着时间的流逝，人员对危险的戒备会逐渐松弛，设备、装置性能会逐渐劣化，这些变化与其他方面的变化相互作用，引起新的变化。(6)技术上的变化。采用新工艺、新技术或开始新工程、新项目时发生的变化，人们由于不熟悉而易发生失误。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理(7)人员的变化。这里主要指员工心理、生理上的变化。人的变化往往不易掌握，因素也较复杂，需要认真观察和分析。(8)劳动组织的变化。当劳动组织发生变化时，可能引起组织过程的混乱，如项目交接不好，造成工作不衔接或配合不良，进而导致操作失误和不安全行为的发生。(9)操作规程的变化。新规程替换旧规程以后，往往要有一个逐渐适应和习惯的过程。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理需要指出的是，在管理实践中，变化是不可避免的，也并不一定都是有害的，关键在于管理是否能够适应客观情况的变化。要及时发现和预测变化，并采取恰当的对策，做到顺应有利的变化，克服不利的变化。 应用变化的观点进行事故分析时，可由下列因素的现在状态、以前状态的差异来发现变化：(1)(1)对象物、防护装置，能量等；对象物、防护装置，能量等；(2)(2)人员；人员；(3)(3)任务、目标、程序等；任务、目标、程序等；(4)(4)工作条件，环境，时间安排等；工作条件，环境，时间安排等；(5)(5)管理工作，监督检查等。管理工作，监督检查等。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理约翰逊认为，事故的发生一般是多重原因造成的，包含着一系列的变化一失误连锁。从管理层次上看，有企业领导的失误，计划人员的失误、监督者的失误及操作者的失误等。该连锁的模型见图6。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理变化一失误连锁模型变化一失误连锁模型 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理基于变化失误论,对煤矿安全管理的要求:煤矿井下在开拓开采中尽量与设计相一致煤矿井下在开拓开采中尽量与设计相一致, ,不要出不要出现于设计不相符合的状况现于设计不相符合的状况; ;一旦出现与设计不符合的地方一旦出现与设计不符合的地方, ,就应当去分析致灾就应当去分析致灾的可能性的可能性事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理3.4 3.4 综合模型综合模型事故的发生不是偶然的，有其深刻的原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理1.直接原因物的不安全状态和人的不安全行为。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（事故隐患）2.间接原因管理缺陷、管理因素、管理责任。3. 基本原因造成间接原因的因素.事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理定义定义: :物的不安全状态和人的不安全行为。物的不安全状态和人的不安全行为。不不安安全全行行为为：操操作作生生产产设设备备的的速速度度不不当当；设设备备操操作作人人员员不不合合格格；设设备备误误操操作作；设设备备有有缺缺陷陷；安安全全装装置置未未起起作作用用；工工人人们们没没有有注注意意需需重重点点保保护护的的设设备备；没没有有配配置置人人身身保保护护装装置置；材材料料错错误误堆堆放放和和装装载载；设设备备错错误误堆堆放放；工工作作位位置置失失当当；搬搬运运重重物物的姿势不对；在设备运行时进行修理；恶作剧；酗酒。的姿势不对；在设备运行时进行修理；恶作剧；酗酒。不不安安全全条条件件：井井下下危危险险的的大大气气环环境境( (如如含含有有瓦瓦斯斯、煤煤尘尘、烟烟雾雾、蒸蒸汽汽等等) )；支支架架或或相相应应的的保保护护装装置置不不合合格格；工工具具、设设备备或或材材料料有有缺缺陷陷；工工作作场场所所拥拥挤挤；报报警警系系统统出出现现问问题题；缺缺少少称称职职的的管管理人员；噪声过大；井下照明不良；通风不良；辐射。理人员；噪声过大；井下照明不良；通风不良；辐射。综合模型综合模型直接原因直接原因事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理综合模型综合模型- -间接原因分类方法间接原因分类方法定义：导致不安全行为、不安全状态产生的深层次原因。分类方法（1）北川方法（2）角本方法（3）前苏联“特别调查文件”分类方法（4）后藤方法（5）GB644286方法事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理综合模型综合模型- -GB6442-86GB6442-86规定间接原因规定间接原因技技术术和和设设计计上上有有缺缺陷陷-工工业业构构件件、建建筑筑物物、机机械械设设备备、仪仪器器仪仪表表、工工艺艺过过程程、操操作作方方法法、维维修修检检验验等等的的设设计计，施施工工和和材料使用存在问题。材料使用存在问题。教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。劳动组织不合理。劳动组织不合理。对现场工作缺乏检查或指导错误。对现场工作缺乏检查或指导错误。没有安全操作规程或不健全。没有安全操作规程或不健全。没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。其他其他事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理间接原因间接原因分类原则分类原则一般来说，间接原因（管理原因）应当包括：一般来说，间接原因（管理原因）应当包括：1.1.对对物物的的管管理理。有有时时称称技技术术原原因因。包包括括：技技术术、设设计计、结结构构上上有有缺缺陷陷，作作业业现现场场、作作业业环环境境的的安安排排设设置置不不合合理理等等缺陷，防护用品缺少或有缺陷等。缺陷，防护用品缺少或有缺陷等。2.2.对对人人的的管管理理。包包括括：教教育育、培培训训、指指示示、对对作作业业任任务务和和作业人员的安排等方面的缺陷或不当。作业人员的安排等方面的缺陷或不当。3.3.对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理。对作业程序、工艺过程、操作规程和方法等的管理。4.4.安全监察、检查和事故防范措施等方面的问题。安全监察、检查和事故防范措施等方面的问题。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理综合模型综合模型_ _基本原因基本原因定义:造成间接原因的因素内容:包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史和法律等。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理4 案例分析案例分析1 1、陈家山煤矿事故的防范体系、陈家山煤矿事故的防范体系事故发生的普遍性和特殊性？事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性存在问题的层次性表面上：个体行为表面上：个体行为本质上：技术管理行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：瓦斯防治技术不到位，制约了产量根本上来说就是：瓦斯防治技术不到位，制约了产量因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）（现场技术决策）事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理2、孙家湾煤矿事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：冲击地压防治技术不到位因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理3、鹤壁二矿事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性表面上：个体行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：采空区瓦斯防治技术不到位因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理4 4、寺河煤矿、寺河煤矿事故发生的普遍性和特殊性？事故发生的普遍性和特殊性？存在问题的层次性存在问题的层次性表面上：个体行为表面上：个体行为本质上：技术管理行为本质上：技术管理行为根本上来说就是：瓦斯防治决策造成的结果分析、估根本上来说就是：瓦斯防治决策造成的结果分析、估计不到位计不到位因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析因为防治体系薄弱，对环境变化应变有限变化分析（现场技术决策）（现场技术决策）事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理4 4 煤矿安全管理基本思想煤矿安全管理基本思想 事故共性原因事故共性原因Heinrich 理论认为：事故相关人员缺乏足够的安全知识、安全意识和安事故相关人员缺乏足够的安全知识、安全意识和安全习惯全习惯造成人的不安全行为和物的不安全状态造成人的不安全行为和物的不安全状态这种理论要求企业在安全管理方面做如下工作：这种理论要求企业在安全管理方面做如下工作：在培训中应当进行员工的专业安全知识的培训在培训中应当进行员工的专业安全知识的培训应注重培训员工的安全意识（对灾害致灾的表现）应注重培训员工的安全意识（对灾害致灾的表现）应注重培训员工的安全习惯（人应当按照规章制度去做应注重培训员工的安全习惯（人应当按照规章制度去做事，才能不出事故）事，才能不出事故）事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理4.1 4.1 戴明模型戴明模型戴明模型是一种适用于管理系统的系统化模式，OSHMS的运行模式就是按照戴明模型进行的。它包括策划、行动、检查和改进四个相互联系的环节，通过这四个环节构成一个动态循环并呈螺旋上升的系统化管理模式。把一个完整的管理过程分解为前后相关的P ( Planing ,策划) 、D(Do ,行动实施) 、C(Check ,检查) 、A(Acting ,评审改进) 四个阶段。这个过程是P D C A P 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理任何一个优化而有效的管理过程是一个周而复始、不断完善、永无止境的策划实施检查评审改进再策划的螺旋上升的过程。一个P、D、C、A 运行结束后进入下一个P、D、C、A ,这就像图1 所示,P、D、C、A 轮子顺时针旋转的同时,还要不断地爬升梯子,而且梯子永无尽头,持续发展。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理在煤矿中隐患众多，隐患具有隐蔽性和突发性，所以在一轮检查之后不可能把所有隐患都能找出并且消除。随着采矿各工艺的进行中，会出现各种不同类型、意想不到的动态隐患，只有建立一个p-d-c-a的煤矿安全管理系统才能消除所有的煤矿安全隐患事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理4.2 4.2 安全行为的控制方法安全行为的控制方法事故的直接原因之一是人的不安全行为，所以研究安事故的直接原因之一是人的不安全行为，所以研究安全行为的控制方法就是消除事故隐患。全行为的控制方法就是消除事故隐患。BBSBBS：Behavior-Based SafetyBehavior-Based Safety四个步骤：四个步骤：1 1）定义目标行为）定义目标行为 定义所要观察的目标行为，是对正常生产有最大损失的行为，定义所要观察的目标行为，是对正常生产有最大损失的行为，识别的方法有案例识别、靠经验识别、对照法规及技术标准识别的方法有案例识别、靠经验识别、对照法规及技术标准识别。识别。2 2）观察目标行为）观察目标行为 选择行为观察人员，设计观察时间、观察行为安排等，组织选择行为观察人员，设计观察时间、观察行为安排等，组织观察，也可自我观察。观察，也可自我观察。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理3）干预改进的行为行为安全性为安全行为次数占观察到行为总次数的行为安全性为安全行为次数占观察到行为总次数的百分比。设置行为安全基线，记录观察结果，统计百分比。设置行为安全基线，记录观察结果，统计分析得到行为安全性量值，并与基线比较。分析得到行为安全性量值，并与基线比较。通过强化措施，干预改进行为，提高行为安全性量通过强化措施，干预改进行为，提高行为安全性量值值4）测试干预效果根据干预效果，改进干预措施，重新定义目标行为，根据干预效果，改进干预措施，重新定义目标行为，继续观察继续观察事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理4.3 4.3 改变人的异常行为的方法改变人的异常行为的方法 如何改变人异常行为，控制事故发生，主要有如下五种方如何改变人异常行为，控制事故发生，主要有如下五种方法：法： （1 1）自我控制。）自我控制。自我控制，是指在认识到人的异常意识具有产生异常行为，导致自我控制，是指在认识到人的异常意识具有产生异常行为，导致人为事故的规律之后，为了保证自身在生产实践中的自为改变异人为事故的规律之后，为了保证自身在生产实践中的自为改变异常行为，控制事故的发生。常行为，控制事故的发生。自我控制是行为控制的基础，是预防、控制人为事故的关键。例自我控制是行为控制的基础，是预防、控制人为事故的关键。例如，劳动者在从事生产实践活动之前或生产之中，当发现自己有如，劳动者在从事生产实践活动之前或生产之中，当发现自己有产生异常行为的因素存在时，像身体疲劳、需求改变，或因外界产生异常行为的因素存在时，像身体疲劳、需求改变，或因外界影响思想混乱等，能及时认识和加以改变，或终止异常的生产活影响思想混乱等，能及时认识和加以改变，或终止异常的生产活动，均能控制由于异常行为而导致的事故。又如当发现生产环境动，均能控制由于异常行为而导致的事故。又如当发现生产环境异常，工具、设备异常时，或领导违章指挥有产生异常行为的外异常，工具、设备异常时，或领导违章指挥有产生异常行为的外因时，能及时采取措施，改变物的异常状态，抵制违章指挥，也因时，能及时采取措施，改变物的异常状态，抵制违章指挥，也能有效控制由于异常行为而导致的事故发生。能有效控制由于异常行为而导致的事故发生。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理（2）跟踪控制。跟踪控制，是指运用事故预测法，对已知具有产生跟踪控制，是指运用事故预测法，对已知具有产生异常行为因素的人员，做好转化和行为控制工作。异常行为因素的人员，做好转化和行为控制工作。例如，对已知的违安人员指定专人负责做好转化工例如，对已知的违安人员指定专人负责做好转化工作和进行行为控制，防其异常行为的产生和导致事作和进行行为控制，防其异常行为的产生和导致事故发生。故发生。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理（3）安全监护。安全监护，是指对从事危险性较大生产活动的人员，安全监护，是指对从事危险性较大生产活动的人员，指定专人对其生产行为进行安全提醒和安全监督。指定专人对其生产行为进行安全提醒和安全监督。例如，电工在停送电作业时，一般要有两人同时进例如，电工在停送电作业时，一般要有两人同时进行，一人操作、一人监护，防止误操作的事故发生。行，一人操作、一人监护，防止误操作的事故发生。 （4）安全检查。安全检查，是指运用人自身技能，对从事生产实践安全检查，是指运用人自身技能，对从事生产实践活动人员的行为，进行各种不同形式的安全检查，活动人员的行为，进行各种不同形式的安全检查，从而发现并改变人的异常行为，控制人为事故发生。从而发现并改变人的异常行为，控制人为事故发生。 事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理（5）技术控制。技术控制是指运用安全技术手段控制人的异常行为。技术控制是指运用安全技术手段控制人的异常行为。例如，绞车安装的过卷装置，能控制由于人的异常例如，绞车安装的过卷装置，能控制由于人的异常行为而导致的绞车过卷事故；变电所安装的连锁装行为而导致的绞车过卷事故；变电所安装的连锁装置，能控制人为误操作而导致的事故；高层建筑设置，能控制人为误操作而导致的事故；高层建筑设置的安全网，能控制人从高处坠落后导致人身伤害置的安全网，能控制人从高处坠落后导致人身伤害的事故发生等。实践活动人员的行为，进行各种不的事故发生等。实践活动人员的行为，进行各种不同形式的安全检查，从而发现并改变人的异常行为，同形式的安全检查，从而发现并改变人的异常行为，控制人为事故发生。控制人为事故发生。 （6）管理控制反复、循环（戴明原理的思想）反复、循环（戴明原理的思想）事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理闯红灯之后时间：晚上，下雪时间：晚上，下雪事件：一个德国人事件：一个德国人侥幸心理侥幸心理闯红灯闯红灯发现：一个没有睡觉的老太太发现发现：一个没有睡觉的老太太发现代价：几天后，保险公司电话代价：几天后，保险公司电话 保险费从明天开始增加保险费从明天开始增加1 1 原因：交通局通知原因：交通局通知闯红灯闯红灯危险人危险人 退保，但其它的保险公司也要求增加退保，但其它的保险公司也要求增加1 1 他太太说：银行通知购房的分期付款从他太太说：银行通知购房的分期付款从1515年改成年改成1010年年 儿子：老师要求用现金支付学费，而不能用分期付款；同学儿子：老师要求用现金支付学费，而不能用分期付款；同学们都嘲笑儿子。们都嘲笑儿子。事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理北京2000奥运会的申请奥运会检查团检查，为应付检查，城管要求在北京的摆摊人员在时限内离开北京：方法：在墙上张贴告示效果：1、遵纪守法者2、不遵纪守法者3、观望者北京市申办2008年奥运会的时候事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理谢谢各位领导指导！谢谢各位领导指导！事故案例分析与煤矿安全管理事故案例分析与煤矿安全管理