肺肉芽肿疾肺肉芽肿疾病病概念与术语分枝杆菌分枝杆菌结核分枝杆菌结核分枝杆菌非结核分枝杆菌非结核分枝杆菌真菌真菌组织胞浆菌组织胞浆菌隐球菌隐球菌球孢子菌球孢子菌芽生菌芽生菌肺孢子虫肺孢子虫曲霉菌曲霉菌寄生虫寄生虫恶丝虫恶丝虫结节病结节病慢性铍尘病慢性铍尘病过敏性肺炎过敏性肺炎浴盆肺浴盆肺淋巴间质性肺炎淋巴间质性肺炎Wegener 肉芽肿肉芽肿变应性肉芽肿性脉管炎变应性肉芽肿性脉管炎吸入性肺炎吸入性肺炎滑石粉肉芽肿滑石粉肉芽肿风湿结节风湿结节支气管中心性肉芽肿病支气管中心性肉芽肿病肺的肉芽肿疾病列表诊断步骤|第一，尝试去寻找病原体|第二，寻找非感染性疾病的组织学特征|第三，如果上述步骤未产生确定诊断，重切蜡块并重复上述步骤。寻找病原体最常见的肺内最常见的病原体为分枝杆菌及真菌。肺内最常见的病原体为分枝杆菌及真菌。分枝杆菌中，在发展中国家以结核菌最为常见，分枝杆菌中，在发展中国家以结核菌最为常见，而美国则多为非结核分枝杆菌。而美国则多为非结核分枝杆菌。真菌中最多见的为组织胞浆菌、隐球菌、球孢真菌中最多见的为组织胞浆菌、隐球菌、球孢子菌及芽生菌。子菌及芽生菌。寻找病原体普通染色与特殊染色多数真菌多数真菌HEHE染色切片中可见，故观察应从染色切片中可见，故观察应从HEHE切片开始。切片开始。最常用的染色方法为抗酸染色最常用的染色方法为抗酸染色( (分枝杆菌分枝杆菌) )及六及六胺银（胺银（GMSGMS）染色（真菌）。）染色（真菌）。特别强调：特别强调：GMSGMS并非为特异性真菌着色，黏液、弹并非为特异性真菌着色，黏液、弹力组织、尘粒等均可阳性，然而后者体积较小、缺力组织、尘粒等均可阳性，然而后者体积较小、缺乏真菌形态且不会产生芽胞。乏真菌形态且不会产生芽胞。寻找非感染性疾病的组织学特征重切、重染并复习切片不能发现病原体是非常经常的现象经此过程可能会发现病原体，报道中以组织胞浆菌为多见。因其较小，且有时染色较浅。重切、重染并复习切片最终无法明确诊断的病例则进行一个描述性诊断：坏死性坏死性/ /非坏死性肉芽肿，未发现明确病原体。非坏死性肉芽肿，未发现明确病原体。分枝杆菌|结核性分枝杆菌|非结核性分枝杆菌结核性分枝杆菌结核性分枝杆菌坏死性/非坏死性肉芽肿部分可累及血管，与Wegener肉芽肿产生混淆结核性分枝杆菌非结核性分枝杆菌非结核性分枝杆菌（NTM）多数发生在免疫缺陷或原有肺部疾病的患者。但近年来免疫力正常及无肺病者感染NTM也有报道在第一种情况（如AIDS）,组织细胞因充满NTM而形成泡沫状，且肉芽肿形成不佳，周边无显著的炎性反应。在第二种情况，组织反应多样，可形成坏死性/非坏死性肉芽肿，从而与结核难以鉴别。非结核性分枝杆菌真菌|组织胞浆菌|隐球菌|球孢子菌|芽生菌|肺孢子虫|曲霉菌组织胞浆菌组织胞浆菌较小、大小较一致、卵圆形。一个特征是一端或两端变细，呈现锥形。无法培养，仅能靠病理确诊。组织胞浆菌典型病变为一个大结节，中心为大量坏死，周边为薄层上皮样细胞及不同厚度的纤维组织。组织胞浆菌组织胞浆菌隐球菌隐球菌融合性融合性非坏死性非坏死性肉芽肿，伴大量多核巨细胞及散在的慢性肉芽肿，伴大量多核巨细胞及散在的慢性炎症。多核巨细胞可以非常突出。有时也会出现坏死性肉炎症。多核巨细胞可以非常突出。有时也会出现坏死性肉芽肿。芽肿。HEHE切片，低倍镜下，多核巨细胞呈现泡状外观。在高倍切片，低倍镜下，多核巨细胞呈现泡状外观。在高倍镜下，经仔细观察其中可找到隐球菌。镜下，经仔细观察其中可找到隐球菌。菌体呈现圆形、有菌体呈现圆形、有一个界限清楚但淡染的蓝灰色的壁。其周边有一个空腔。一个界限清楚但淡染的蓝灰色的壁。其周边有一个空腔。隐球菌GMS染色，菌体着色清晰，比HE更多。隐球菌隐球菌黏液卡红染色，荚膜呈深红色黏液卡红染色，荚膜呈深红色。是此菌的显著特点。无荚膜者不着色。但细胞壁可被FONTANA-MASSON染色。球孢子菌球孢子菌包含大的、厚壁的球形结构（小球），其内充满小孢子样结构（内荚膜）。HE切片即可发现，GMS染色更为显著。无法培养，仅能靠病理确诊。球孢子菌坏死性肉芽肿，可伴有非坏死性肉芽肿的卫星灶。可有大量或稀少的嗜酸性粒细胞，而中性粒细胞也可较显著。球孢子菌芽生菌芽生菌体积较大，具有厚壁，有宽基的生芽现象。具有多个核。HE染色可见。粘液卡红染色着色较浅。菌体大于组织胞浆菌、隐球菌及球孢子菌的内荚膜，但小于小球(球孢子菌)。芽生菌经典的表现是包绕化脓性炎的肉芽肿。经典的表现是包绕化脓性炎的肉芽肿。肺孢子虫肺孢子虫较小、圆形、镰刀或新月形。肺孢子虫较小、圆形、镰刀或新月形。肺孢子虫约5%17%可形成肉芽肿结构形态为包绕在嗜酸性渗出物周围的栅栏状排列的类上皮细胞构成的松散的肉芽肿结构。肉芽肿位于肺泡内。肺孢子虫曲霉菌曲霉菌少见形成肉芽肿，见于两种情况：慢性坏死性肺曲霉菌病及过敏性支气管肺曲霉菌病。前者为包绕曲霉菌菌丝的坏死性肉芽肿。后者表现为三联征：支气管内粘液聚积、支气管中心性肉芽肿病及嗜酸性肺炎。曲霉菌曲霉菌总结小淋巴细胞:47um,红细胞:69um非感染性肉芽肿|结节病|慢性铍尘病|过敏性肺炎|浴盆肺|淋巴间质性肺炎|Wegener肉芽肿|变应性肉芽肿性脉管炎|吸入性肺炎|滑石粉肉芽肿|风湿结节|支气管中心性肉芽肿结节病是一种多系统多器官受累的肉芽肿性疾病。常侵犯肺、双侧肺门淋巴结，临床上90%以上有肺的改变，其次是皮肤和眼的病变，浅表淋巴结、肝、脾、肾、骨髓、神经系统、心脏等几乎全身每个器官均可受累。 结节病核心病理特征：分离的、形成良好的、分布在肺间质的非坏死性肉芽肿。但偶可见灶性粉色坏死（纤维素样）。结节病肉芽肿沿淋巴管分布，是其另一特征。在肺中，淋巴管分布在胸膜、小叶间隔及支气管血管束中。结节病其它特征：肉芽肿周围常可见向心的、平行排列的纤维组织包绕；肉芽肿的全部或部分纤维化；肉芽肿性血管炎。结节病结节病结节病中经常可发现胞浆内包含体，包括粉红色蜘蛛样的结构（星形小体）、嗜碱性向心性钙化小体（Schauman小体）及草酸钙结晶。它们被认为是组织细胞代谢的内源性产物。这些包含体尚可出现在其它多种肉芽肿性疾病中，完全不具特异性。结节病结节病不支持结节病的特征肺泡内或支气管内的肉芽肿肺泡内或支气管内的肉芽肿机化性肺炎机化性肺炎远离肉芽肿区域的肺泡壁内的间质炎远离肉芽肿区域的肺泡壁内的间质炎大范围的坏死或化脓大范围的坏死或化脓多量的嗜酸性粒细胞多量的嗜酸性粒细胞植物成分植物成分结节病鉴别诊断感染：结核、感染：结核、NTMNTM、隐球菌、隐球菌过敏性肺炎：肉芽肿形成不佳；显著间质慢性过敏性肺炎：肉芽肿形成不佳；显著间质慢性炎炎澡盆肺：气腔内肉芽肿澡盆肺：气腔内肉芽肿慢性铍尘病慢性铍尘病慢性铍尘病铍病是接触铍或其化合物所致的以呼吸系统损害为主的全身性疾病。铍常用于原子能、卫星、导弹、航天、航空以及电子等科技领域。故该病发生于从事铍制造、金属加工、废品回收等人员。慢性铍尘病非坏死性肉芽肿；淋巴管分布；肺门淋巴结累及。胞浆内各种包含体。间质慢性炎；肉芽肿形成欠佳。明确诊断需要结合病人铍尘接触史：慢性铍尘病过敏性肺炎吸入有机性抗原（鸟羽蛋白或干草中的嗜热细菌）引起的IV型变态反应（农民肺）。它由发霉的干草中繁殖生长。鸟尘(爱鸟病)和空调中的霉菌也引起类似的问题。 嗜酸性粒细胞可能稀少或缺如，而淋巴细胞可能占据优势。过敏性肺炎核心特征（三联征）支气管旁支气管旁慢性间质性炎慢性间质性炎（最常见）（最常见）形成欠佳的间质肉芽肿形成欠佳的间质肉芽肿（可能仅有少量松散的（可能仅有少量松散的组织细胞或少量多核巨细胞，其内可见包涵体）组织细胞或少量多核巨细胞，其内可见包涵体）局灶性机化性肺炎局灶性机化性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎鉴别诊断结节病（肉芽肿形成良好；淋巴管分布；远离结节病（肉芽肿形成良好；淋巴管分布；远离肉芽肿的肺无炎症）肉芽肿的肺无炎症）浴盆肺（肉芽肿在气腔内，形成较好；使用浴浴盆肺（肉芽肿在气腔内，形成较好；使用浴盆病史）盆病史）淋巴性间质性肺炎（非支气管旁炎症；病史）淋巴性间质性肺炎（非支气管旁炎症；病史）浴盆肺（Hot Tub Lung）一种由于吸入浴盆中气雾形式的非结核性分支杆菌（特别是鸟分支杆菌）而引起的过敏性肺炎样的肺炎。浴盆肺（Hot Tub Lung）主要病变气腔内肉芽肿（形成较佳，但差于结节病）气腔内肉芽肿（形成较佳，但差于结节病）机化性肺炎机化性肺炎抗酸染色可能找到分支杆菌抗酸染色可能找到分支杆菌浴盆肺（Hot Tub Lung）浴盆肺（Hot Tub Lung）鉴别诊断过敏性肺炎（间质慢性炎，肉芽肿形成较差）过敏性肺炎（间质慢性炎，肉芽肿形成较差）结节病（淋巴管分布，间质内肉芽肿，无机化结节病（淋巴管分布，间质内肉芽肿，无机化性肺炎）性肺炎）淋巴性间质性肺炎常见于免疫功能缺陷患者（如AIDS，Sjogren综合征等）。主要病变弥漫致密的淋巴浆细胞性肺泡壁（间质）慢弥漫致密的淋巴浆细胞性肺泡壁（间质）慢性炎及散在的组织细胞。可见生发中心。性炎及散在的组织细胞。可见生发中心。可见小的、松散形成的、非坏死性肉芽肿。可见小的、松散形成的、非坏死性肉芽肿。淋巴性间质性肺炎淋巴性间质性肺炎鉴别诊断过敏性肺炎（支气管旁的间质慢性炎及灶性机过敏性肺炎（支气管旁的间质慢性炎及灶性机化性肺炎；无生发中心形成）化性肺炎；无生发中心形成）低级别低级别B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤Wegener肉芽肿病典型的Wegener肉芽肿病包括：上呼吸道综合征上呼吸道综合征多灶性肺累及多灶性肺累及肾脏疾病肾脏疾病抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilanti-neutrophilcytoplasmic antibodiescytoplasmic antibodies，ANCAANCA）阳性）阳性坏死性肉芽肿坏死性肉芽肿坏死性血管炎坏死性血管炎Wegener肉芽肿病典型组织学形态坏死性肉芽肿坏死性肉芽肿坏死性血管炎坏死性血管炎Wegener肉芽肿病坏死性血管炎组织学诊断中的最重要特征组织学诊断中的最重要特征坏死性血管炎的主要表现有：血管壁上的脓细坏死性血管炎的主要表现有：血管壁上的脓细胞、脓细胞与组织细胞的混合、化脓性坏死、胞、脓细胞与组织细胞的混合、化脓性坏死、化脓性肉芽肿及纤维素样坏死。化脓性肉芽肿及纤维素样坏死。Wegener肉芽肿病wegener结核Wegener肉芽肿病Wegener肉芽肿病鉴别诊断感染性肉芽肿（病原体；孤立病灶；无坏死性感染性肉芽肿（病原体；孤立病灶；无坏死性血管炎；临床上无肾疾病、上呼吸道血管炎；临床上无肾疾病、上呼吸道 综合征；综合征；ACNAACNA阴性）阴性）变应性肉芽肿性脉管炎又称又称Churg-Strauss syndromeChurg-Strauss syndrome，是一种罕见的系，是一种罕见的系统性血管炎，仅见于哮喘病人，并伴有血液及组统性血管炎，仅见于哮喘病人，并伴有血液及组织嗜酸粒细胞增多。常伴过敏性鼻炎、鼻息肉及织嗜酸粒细胞增多。常伴过敏性鼻炎、鼻息肉及鼻窦炎。鼻窦炎。极少依赖病理确诊极少依赖病理确诊主要病变主要病变 坏死性肉芽肿坏死性肉芽肿 坏死性血管炎（富含多核巨细胞及嗜酸性粒细胞）坏死性血管炎（富含多核巨细胞及嗜酸性粒细胞） 嗜酸性肺炎嗜酸性肺炎变应性肉芽肿性脉管炎Eosinophilic pneumonia in Churg-Strausssyndrome. (H&E, 225).Higher magnification view of eosinophilic pneumonia showing the large numbers of eosinophils filling an alveolar space (H&E, 480).变应性肉芽肿性脉管炎Irregular parenchymal necrosis in an area of eosinophilic pneumonia in Churg-Strauss syndrome (H&E,90).Vasculitis in Churg-Strauss syndrome. The walls ofthis small artery are thickened and distorted by a densely cellular eosinophil infiltrate (H&E, 225).变应性肉芽肿性脉管炎Granulomatous vasculitis in Churg-Strauss syndrome. The wall of this artery is partially replaced by an infiltrate of epithelioid histiocytes (H&E, 225).Palisaded granuloma in Churg-Strauss syndrome.Epithelioid histiocytes are arranged with their long axis perpendicular to the central zone containing a small focus of necrosis (arrow). Note the adjacent prominent eosinophil infiltrate (H&E, 360).变应性肉芽肿性脉管炎鉴别诊断感染性肉芽肿（有病原体；无坏死性血管炎）感染性肉芽肿（有病原体；无坏死性血管炎）嗜酸性肺炎（无坏死性肉芽肿及血管炎）嗜酸性肺炎（无坏死性肉芽肿及血管炎）WegenerWegener肉芽肿病（以中性粒细胞为主；临床肉芽肿病（以中性粒细胞为主；临床状况不同）状况不同）吸入性肺炎吸入不同物质（口咽细菌、异物、牛奶、外源脂类、胃内容物等）导致的肺炎。病变早期为急性支气管肺炎伴异物巨细胞反应（支早期为急性支气管肺炎伴异物巨细胞反应（支气管旁肉芽肿）气管旁肉芽肿）后期为机化性肺炎后期为机化性肺炎找到异物为诊断要点找到异物为诊断要点吸入性肺炎吸入性肺炎吸入性肺炎鉴别诊断感染性肉芽肿感染性肉芽肿WegenerWegener肉芽肿病肉芽肿病滑石粉肉芽肿病（位于肺泡壁内）滑石粉肉芽肿病（位于肺泡壁内）滑石粉肉芽肿病滑石粉（或微晶纤维素、交聚维酮）是药物的赋形剂，在口服药中，起着填充、粘合或崩解剂的作用。当静脉注入破碎的口服药水溶液时，此类物质可被肺小血管阻挡，导致滑石粉肉芽肿病的发生。滑石粉肉芽肿病病变肺泡壁内血管旁肉芽肿肺泡壁内血管旁肉芽肿滑石粉肉芽肿病滑石粉（较大、片状/板状）；微晶纤维素（纤维状/棒状）；交聚维酮（深蓝色、珊瑚状）滑石粉肉芽肿病细胞内偶可见包涵体滑石粉肉芽肿病参考文献Granulomatous Lung DiseaseGranulomatous Lung Disease Arch Pathol Lab MedVol 134, May 2010Arch Pathol Lab MedVol 134, May 2010Role of histology in the diagnosis of infectious causes of granulomatous lung Role of histology in the diagnosis of infectious causes of granulomatous lung diseasedisease Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011, 17:189196Current Opinion in Pulmonary Medicine 2011, 17:189196Diagnostic features and differential diagnosis of Churg-Strauss syndrome in the Diagnostic features and differential diagnosis of Churg-Strauss syndrome in the lung lung Am J Clin Pathol 2000;114:767-772Am J Clin Pathol 2000;114:767-772Diffuse Pulmonary Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria in Diffuse Pulmonary Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria in Immunocompetent People (Hot Tub Lung)Immunocompetent People (Hot Tub Lung) Am J Clin Pathol 2001;115:755-762Am J Clin Pathol 2001;115:755-762Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection in Immunocompetent Patients: Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection in Immunocompetent Patients: Comparison of Thin-Section CT and Histopathologic FindingsComparison of Thin-Section CT and Histopathologic Findings Ridiology, 2004, 231(3):880-886Ridiology, 2004, 231(3):880-886Talc granulomatosis. A differential diagnosis of interstitial lung disease in HIV Talc granulomatosis. A differential diagnosis of interstitial lung disease in HIV patients.patients. Chest Chest 2000;118;258-2602000;118;258-260Recurrence of intravenous talc granulomatosis following single lung Recurrence of intravenous talc granulomatosis following single lung transplantation.transplantation. Can respir 1998, 5(6):511-514Can respir 1998, 5(6):511-514