肝炎病毒的临床病原学肝炎病毒的临床病原学 李攀李攀 流行病学流行病学 中国不仅是一个人口大国，而且也中国不仅是一个人口大国，而且也是病毒性肝炎的高发区。目前已知的是病毒性肝炎的高发区。目前已知的甲、乙、丙、丁、戊、庚及甲、乙、丙、丁、戊、庚及TTVTTV型肝型肝炎，在我国均有发生，其中尤以甲、炎，在我国均有发生，其中尤以甲、乙、丙、戊乙、丙、戊4 4个型别的流行情况严重。个型别的流行情况严重。 仅乙肝病毒携带者以达仅乙肝病毒携带者以达1.21.2亿之多。亿之多。可以说，病毒性肝炎是对我国危害最可以说，病毒性肝炎是对我国危害最为严重的传染病。为严重的传染病。 肝炎病毒是指以侵害肝脏为主，并引起病毒肝炎病毒是指以侵害肝脏为主，并引起病毒性肝炎的病原体。性肝炎的病原体。目前公认的人类肝炎病毒：目前公认的人类肝炎病毒：甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV)HAV)乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（HBV)HBV)丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 (HCV) (HCV)丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒 (HDV) (HDV) 戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（HEVHEV）肝炎相关病毒肝炎相关病毒（HGVHGV、TTVTTV）甲型肝炎病毒（甲型肝炎病毒（HAV）乙型肝炎病毒（乙型肝炎病毒（ HBV ）丙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒（HCV）丁型肝炎病毒（丁型肝炎病毒（ HDV ）戊型肝炎病毒（戊型肝炎病毒（ HEV ）消化道传播，消化道传播， 急性肝炎，急性肝炎，不转为慢性及携带者不转为慢性及携带者血行传播，急慢性肝炎，血行传播，急慢性肝炎，并与肝硬化、肝癌相关并与肝硬化、肝癌相关缺陷病毒，缺陷病毒， HBV为其辅助为其辅助病毒病毒 甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒HAV hepatitis hepatitis B B virus virus（HAV）生物学性状生物学性状呈球形，直径呈球形，直径27-32nm，20面面体立体对称，无包膜。体立体对称，无包膜。电镜下两种颗粒同时存在电镜下两种颗粒同时存在实心：有感染性，有免疫实心：有感染性，有免疫原性原性空心：无感染性，有免疫空心：无感染性，有免疫原性原性HAVHAV的结构的结构微生物学：基因组：单股正链基因组：单股正链RNA，约，约7.5kb；末端；末端VPG是病毒基因组蛋白是病毒基因组蛋白抗原性：只有一个血清型，抗原性稳定抗原性：只有一个血清型，抗原性稳定动物模型：黑猩猩、狨猴、猕猴。动物模型：黑猩猩、狨猴、猕猴。细胞培养：在人与猴肝、肾细胞内增殖细胞培养：在人与猴肝、肾细胞内增殖特点：增殖缓慢、不释放、无特点：增殖缓慢、不释放、无血凝血凝 ； 无无CPE现现象象（CPE即细细胞胞病病变变效效应应：指病毒在宿主细胞内大量增殖，导致细胞病变甚至死亡的现象）微生物学：抵抗力：较强。抵抗力：较强。耐受乙醚、氯仿等脂溶剂耐受乙醚、氯仿等脂溶剂 耐酸：在耐酸：在pH3pH3的酸性环境中稳定的酸性环境中稳定对热抵抗力强，对紫外线敏感对热抵抗力强，对紫外线敏感100 5100 5 minmin可使之灭活可使之灭活 在在海海水水、淡淡水水、毛毛蚶蚶、泥泥沙沙中中存存活活数数天天至数月至数月 HAVHAV的传播流程图的传播流程图粪口途径传播粪口途径传播口咽部或唾液口咽部或唾液腺中早期增殖腺中早期增殖肠道与局部肠道与局部淋巴结中大淋巴结中大量增殖量增殖入血并形入血并形成病毒血成病毒血症症肝脏为最终靶肝脏为最终靶器官（病毒直器官（病毒直接损伤或免疫接损伤或免疫病理作用）病理作用）通过胆汁随粪通过胆汁随粪便排出体外便排出体外临床临床症状症状：主要见于儿童、青少年，多为隐性感染。：主要见于儿童、青少年，多为隐性感染。恶心、呕吐、食欲减退、发热恶心、呕吐、食欲减退、发热、厌油，常、厌油，常为自限为自限性疾病，预后良好性疾病，预后良好，不发展成慢性肝炎和慢性携不发展成慢性肝炎和慢性携带者带者。临床特征临床特征：肝脾肿大肝脾肿大、黄疸黄疸、转氨酶升高转氨酶升高、血胆红血胆红素升高素升高。传染源：病人（潜伏后期、急性早期传染性最强）、传染源：病人（潜伏后期、急性早期传染性最强）、隐性感染者隐性感染者潜伏期：潜伏期：15-50天（天（30天）天） 临床实验室诊断临床实验室诊断测测HAVHAV抗原抗原及早，发病及早，发病1 1周后只有半周后只有半数为阳性数为阳性抗抗-HAV IgM-HAV IgM近期感染，近期感染，快速诊断最快速诊断最可靠的血清学指标可靠的血清学指标抗抗-HAV IgG-HAV IgG既往感染，既往感染，疫苗免疫效疫苗免疫效果评价果评价及流行病学调查及流行病学调查 防治原则防治原则一般预防：一般预防：保护水源、注意饮食卫生、保护水源、注意饮食卫生、卫生宣传、切断粪卫生宣传、切断粪- -口途径；口途径；减毒活疫苗接种；减毒活疫苗接种；丙种球蛋白丙种球蛋白紧急预防。紧急预防。 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒hepatitis hepatitis B B virus virus（HBV）流行病学流行病学我国为高流行区我国为高流行区感染率感染率 1 10% 0% HBsAgHBsAg携带率携带率 8%8%10%10%慢性乙肝病人慢性乙肝病人 1000 1000万万 生物学性状生物学性状大球形颗粒大球形颗粒即即Dane颗粒，为完整的乙型肝炎病毒颗粒，颗粒，为完整的乙型肝炎病毒颗粒，有感染性，直径为有感染性，直径为42nm，具有双层衣壳结，具有双层衣壳结构。构。直径直径22nm，主要成分为主要成分为HBsAg，不含，不含DNA和和DNA多聚酶，是病毒多余的衣壳多聚酶，是病毒多余的衣壳成分，成分，不具传染性不具传染性。小球形颗粒小球形颗粒直径直径22nm，长，长100700nm，是一串，是一串聚合起来的小球形颗粒，也聚合起来的小球形颗粒，也具有具有HBsAg的抗原性的抗原性。管形颗粒管形颗粒电镜下病人血清中可见三种病毒颗电镜下病人血清中可见三种病毒颗粒：粒：大球型颗粒大球型颗粒3、小球型颗粒、小球型颗粒1和和管型颗粒管型颗粒2。基因结构与功能基因结构与功能基因结构基因结构 HBV的的DNA为不完全双链环状为不完全双链环状DNA。长链长链负链负链O（L-）为模板，编码病为模板，编码病毒蛋白，含有毒蛋白，含有4个开放读码框架（个开放读码框架（OPF）短链短链正链（正链（S+）S区：区： S基因基因 PreS1. 2基因基因 HBsAg PreS1. 2C区：区：C基因基因 Pre-C基因基因 HBcAg Pre-C 蛋白经切割蛋白经切割HBeAgP区：编码区：编码DNA多聚酶（逆转录酶活性）多聚酶（逆转录酶活性）X区：编码区：编码x蛋白（蛋白（HBxAg）激活原癌基因，与肝激活原癌基因，与肝癌发生发展有关癌发生发展有关ORF 病毒基因组病毒基因组复制方式复制方式HBV的的DNAS+延长修补延长修补DNA聚合酶聚合酶完整双股环状完整双股环状DNA超螺旋环状超螺旋环状DNA 以以DNA-为模板为模板RNA聚合酶聚合酶转录转录两种两种RNA短短mRNA转译转译外衣壳蛋白外衣壳蛋白不同步、过剩不同步、过剩结合成结合成Dane长长mRNA转译转译内衣壳蛋白内衣壳蛋白DNA复制模板复制模板DNA聚合酶逆转录活性聚合酶逆转录活性子代子代L-模板模板复制复制子代子代S+结合结合结合结合 标志物标志物1.表面抗原（表面抗原（HBsAg）存在于小球形颗粒、管形颗粒及存在于小球形颗粒、管形颗粒及Dane颗粒的颗粒的外衣壳上，分子量约为外衣壳上，分子量约为25KD，有多种亚型，有多种亚型，由由S基因编码。基因编码。具有免疫原性，是制备疫苗的主要成分，可具有免疫原性，是制备疫苗的主要成分，可刺激机体产生抗刺激机体产生抗HBs。HBsAg是是HBV感染感染的主要指标，但血清中出现抗的主要指标，但血清中出现抗HBs被认为被认为是乙型肝炎恢复的标志。是乙型肝炎恢复的标志。2.PreS12.PreS1和和PreS2PreS2抗原：抗原：具有吸附于肝细胞表面的决定簇，可以使具有吸附于肝细胞表面的决定簇，可以使HBVHBV吸附于肝细胞表面，有利于病毒侵入吸附于肝细胞表面，有利于病毒侵入细胞内。细胞内。常在感染早期出现，常在感染早期出现，1 1个月左右消失，若个月左右消失，若持续存在表示乙型肝炎已转为慢性。持续存在表示乙型肝炎已转为慢性。抗抗- PreS1- PreS1和抗和抗- PreS2- PreS2能阻止能阻止HBVHBV侵入肝侵入肝细胞，若乙型肝炎病人血清中出现此类抗细胞，若乙型肝炎病人血清中出现此类抗体提示病情好转。体提示病情好转。3.3.核心抗原核心抗原HBcAgHBcAg与核心抗体抗与核心抗体抗-HBc -HBc ：存在于存在于Dane颗粒核心结构的表面，为颗粒核心结构的表面，为HBV的内衣壳成分，在感染者的肝细胞内合成。的内衣壳成分，在感染者的肝细胞内合成。一般在血清中很难检出一般在血清中很难检出HBcAg。HBcAg能刺激机体产生抗能刺激机体产生抗-HBc。抗。抗-HBcIgM增高可提示增高可提示HBV在体内复制。在体内复制。4.e4.e抗原（抗原（HBeAgHBeAg）与）与e e抗体（抗抗体（抗-HBe-HBe） 存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游存在于内衣壳，为可溶性蛋白，可游离存在于血中。临床常作为离存在于血中。临床常作为HBVHBV复制及血清复制及血清具有强感染性的标志。具有强感染性的标志。 HBeAg有抗原性，与抗有抗原性，与抗-HBe-HBe无中和作用无中和作用（即与游离（即与游离HBeAgHBeAg结合，不能阻止吸附）结合，不能阻止吸附） 抗抗-HBe-HBe与肝细胞表面与肝细胞表面HBeAgHBeAg结合，可破结合，可破坏受感染细胞，建立部分免疫力坏受感染细胞，建立部分免疫力Pre-CPre-C突变突变株，不被株，不被HBeAbHBeAb识别。识别。5.HBxAg5.HBxAg X X基因编码的抗原。与原发性基因编码的抗原。与原发性肝细胞癌的发生有一定关系。肝细胞癌的发生有一定关系。HBVHBV的抵抗力较强：的抵抗力较强：303032 32 存活至少存活至少6 6个月，个月，-20 -20 存活存活1515年。年。60 60 加热加热10h10h，或，或98 98 加热加热1min1min，不能有效灭活。不能有效灭活。121 121 高压蒸汽灭菌高压蒸汽灭菌20min20min，160160烘烤烘烤1h1h，100 100 煮沸煮沸5min5min可将其灭活。可将其灭活。0.5%0.5%过氧乙酸过氧乙酸+3%+3%漂白粉溶液漂白粉溶液+5%+5%次次氯酸钠氯酸钠+ +环氧乙烷直接处理。环氧乙烷直接处理。 致病性与免疫性致病性与免疫性传染源传染源1.病人：潜伏期，急性期，慢性活动期病人：潜伏期，急性期，慢性活动期 2.无症状携带者无症状携带者传播途径传播途径1.经血或血制品传播经血或血制品传播2.母婴传播（垂直感染，经产道，哺乳）母婴传播（垂直感染，经产道，哺乳）3. 接触传播（密切接触，性传播）接触传播（密切接触，性传播）免疫性：对相同免疫性：对相同HBsAg亚型亚型HBV再感染有再感染有持久免疫力，对不同亚型的保护力不完全。持久免疫力，对不同亚型的保护力不完全。 临床类型与免疫机制临床类型与免疫机制潜伏期：潜伏期：60-18060-180天天临床表现：无症状携带者、急性乙肝临床表现：无症状携带者、急性乙肝 、慢性乙、慢性乙肝、重症肝炎肝、重症肝炎免疫机制：免疫机制：HBVHBV对肝细胞无直接损伤作用，肝细对肝细胞无直接损伤作用，肝细胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应胞损伤是由于免疫病理损伤所致，程度与免疫应答强度有关，故乙肝的临床表现多样化。答强度有关，故乙肝的临床表现多样化。免疫病理损伤：免疫病理损伤：1.1.细胞免疫介导的免疫损伤：引起肝脏损伤，细胞免疫介导的免疫损伤：引起肝脏损伤，细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损伤细胞免疫应答的强弱程度决定肝细胞的损伤程度，而出现不同的临床类型程度，而出现不同的临床类型: :急性肝炎、重急性肝炎、重症肝炎、慢性肝炎、无症状携带者。症肝炎、慢性肝炎、无症状携带者。2.2.免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾免疫复合物性的免疫损伤：重症肝炎和肾小球肾炎、关节炎等肝外损伤；小球肾炎、关节炎等肝外损伤；3.3.自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝自身免疫反应的免疫损伤：肝细胞表面肝特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或特异性脂蛋白暴露，诱发自身抗体，直接或间接损伤肝细胞；间接损伤肝细胞；4.4.病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。病毒变异：逃逸免疫或出现重症肝炎。HBV与原发性肝癌的关系与原发性肝癌的关系1.HBV患者及携带者肝癌发生率比未感染人患者及携带者肝癌发生率比未感染人群高群高217倍倍2.肝癌患者肝癌患者HBV感染标志比自然人群高感染标志比自然人群高3.HBV-DNA与肝癌细胞与肝癌细胞DNA分子杂交（分子杂交（+）4.土拨鼠试验土拨鼠试验出生即感染肝炎病毒出生即感染肝炎病毒3年年100%肝癌肝癌未感染者未感染者无一只发生无一只发生5.HBxAg与肝癌发生有关与肝癌发生有关 临床实验室诊断临床实验室诊断HBV DNA检测是病毒存在和复制检测是病毒存在和复制最可靠指标，可用定量最可靠指标，可用定量PCR检测。检测。HBV抗原抗原-抗体检测（两对半）及抗体检测（两对半）及结果分析结果分析 两对半：两对半：HBsAg、抗、抗-HBs、HBeAg、抗、抗-HBe、抗、抗-HBc。 常用方法：常用方法：ELISAHBV两对半检测结果常见模式的临床分析两对半检测结果常见模式的临床分析HBsAgHBeAg抗抗-HBs抗抗-HBe抗抗-HBc IgM抗抗-HBc IgG结果分析结果分析+-HBV感染或无症状携带感染或无症状携带者者+-+-急性乙型肝炎（传染性急性乙型肝炎（传染性强，强，“大三阳大三阳”）+-+-+急性感染趋向恢复（急性感染趋向恢复（“小三阳小三阳”）+-+急性或慢性乙肝或无症急性或慢性乙肝或无症状携带者状携带者-+-+乙型肝炎恢复期乙型肝炎恢复期-+既往感染既往感染-+-既往感染或接种过疫苗既往感染或接种过疫苗 检测的用途或实际意义：检测的用途或实际意义：HBVHBV感染的实验室诊断感染的实验室诊断判断病程和预后判断病程和预后判断治疗效果判断治疗效果判断乙肝疫苗接种效果判断乙肝疫苗接种效果筛选献血员筛选献血员流行病学调查流行病学调查 防治原则防治原则一般预防一般预防切断传染源切断传染源加强血液及血制品的管理，输血员筛选，加强血液及血制品的管理，输血员筛选，禁止静脉吸毒，防止其他经血液途径传禁止静脉吸毒，防止其他经血液途径传播播HBV；加强婚前检查及性教育，防止性传播乙加强婚前检查及性教育，防止性传播乙型肝炎；型肝炎；防止医院内传播（必须使用一次性注射防止医院内传播（必须使用一次性注射器）。器）。治疗：常用抗病毒药物、免疫调节剂治疗：常用抗病毒药物、免疫调节剂和中草药。和中草药。特异预防特异预防主动主动注射注射乙肝疫苗：乙肝疫苗：1.新生儿（出生新生儿（出生0、1、6个月各注射一次。）个月各注射一次。）2.易感婴幼儿及儿童易感婴幼儿及儿童3.高危人群高危人群4.婚前检查配偶的婚前检查配偶的HBsAg阳性者。阳性者。被动被动注射注射抗抗HBs-IgG：意外的生物安：意外的生物安全事故全事故 丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒（ hepatitis hepatitis C C virus, virus,HCV）曾被称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎曾被称为肠道外传播的非甲非乙型肝炎（PT-NANB），），1989年命名为年命名为HCVHCV分分6个基因型（我国个基因型（我国HCV1、HCV2多多见）见） 临床微生物学临床微生物学HCVHCV呈球形，呈球形，50nm50nm，单正链，单正链RNARNA，有包膜。，有包膜。抵抗力较弱，对酸、热均不稳定：抵抗力较弱，对酸、热均不稳定：高温煮沸高温煮沸5min，加热，加热6030min可灭活。可灭活。氯仿、次氯酸钠消毒液灭活。氯仿、次氯酸钠消毒液灭活。 HCV, 电镜所见电镜所见 致病性与免疫性致病性与免疫性传染源及传播途径与乙肝相似，但潜伏期短传染源及传播途径与乙肝相似，但潜伏期短5-10周周主要经血液及血制品传播主要经血液及血制品传播，多见于输血后肝多见于输血后肝炎（炎（80-90%）临床类型轻重不一（急性、慢性、携带者）临床类型轻重不一（急性、慢性、携带者）感染极易慢性化：包膜蛋白抗原性易快速变感染极易慢性化：包膜蛋白抗原性易快速变异，造成免疫逃逸，病毒持续存在，为感染异，造成免疫逃逸，病毒持续存在，为感染易于慢性化的主要原因易于慢性化的主要原因免疫力不牢固，疫苗制备困难：黑猩猩为唯免疫力不牢固，疫苗制备困难：黑猩猩为唯一易感动物，细胞培养不成功一易感动物，细胞培养不成功 致病机制致病机制病毒的直接致病作用病毒的直接致病作用 病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞病毒在肝细胞内复制，直接损伤肝细胞免疫病理作用免疫病理作用 特异性特异性CTLCTL对肝细胞的杀伤作用对肝细胞的杀伤作用 临床实验室诊断临床实验室诊断1 1. .RT-PCRRT-PCR、荧荧光光定定量量PCRPCR技技术术检检测测病病毒毒RNARNA：用于丙型肝炎的快速诊断用于丙型肝炎的快速诊断 2.ELISA2.ELISA、CLIACLIA检检测测特特异异性性抗抗体体：用用于于丙丙型型肝肝炎炎的的诊诊断断、筛筛选选献献血血员员和和流流行行病学调查病学调查最常用的药物：干扰素（最常用的药物：干扰素（IFN-IFN-）主主要要预预防防措措施施：筛筛选选供供血血员员、控控制制血血制制品品、禁禁止止静静脉脉吸吸毒毒、避避免免不不正正当当性性行行为为、防防止止医源性传播。医源性传播。 防治原则防治原则丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDVhepatitis D virus, HDV） 形态与结构：形态与结构：HDVHDV为缺陷为缺陷RNARNA病毒病毒球形，直径球形，直径3 35 53 37 7nmnm，有包膜，有包膜病毒颗粒内部由病毒颗粒内部由HDV RNAHDV RNA和丁型肝炎病和丁型肝炎病毒抗原（毒抗原（HDAgHDAg）组成）组成 生物学性状生物学性状基因组：基因组：- -ssRNAssRNA，约，约1.71.7 kb kb 编码丁型肝炎病毒抗原（编码丁型肝炎病毒抗原（HDAgHDAg）包膜蛋白包膜蛋白HBsAgHBsAg由由HBVHBV编码编码 必须与必须与HBVHBV共感染才能复制完整的病毒颗粒共感染才能复制完整的病毒颗粒抑制抑制HBVHBV的增殖，的增殖，HDVHDV亦不能复制亦不能复制 HDAgHDVHDV形态：电镜下形态：电镜下 致病性与免疫性致病性与免疫性传染源：感染传染源：感染HBV/HDVHBV/HDV的患者，特别是慢性感的患者，特别是慢性感染者染者传播途径：与乙型肝炎相同，主要经输血或传播途径：与乙型肝炎相同，主要经输血或注射传播注射传播临床类型：可表现为急性、慢性肝炎或无症临床类型：可表现为急性、慢性肝炎或无症状携带者状携带者感染方式：感染方式：联合感染：联合感染：HBVHBV和和HDVHDV同时感染同时感染重叠感染：重叠感染：HBVHBV感染者再发生感染者再发生HDVHDV感染感染，导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化，导致原有的乙型肝炎病情加重与恶化致病机制致病机制：可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机可能与病毒对肝细胞的直接损伤作用和机体的免疫病理反应有关体的免疫病理反应有关 临床实验室诊断临床实验室诊断1.1.检测检测HDAgHDAg：检测血清或肝细胞内检测血清或肝细胞内HDAgHDAg 检出检出HDAgHDAg是是HDVHDV感染的可靠证据，感染的可靠证据， 也是也是HDVHDV感染活动的指标感染活动的指标2.2.血血清清中中抗抗HDVHDV检检测测：是是目目前前诊诊断断HDVHDV感感染染的的常常规规方方法法，检检出出抗抗-HD-HDV VIgMIgM有有早早期期诊诊断断价价值值 抗抗- -HDHDV VIgG IgG 持续高效价是慢性持续高效价是慢性HDVHDV感染的指标感染的指标 防治原则防治原则与乙型肝炎相同。与乙型肝炎相同。接种乙肝疫苗可预防丁型肝炎。接种乙肝疫苗可预防丁型肝炎。戊型肝炎病毒戊型肝炎病毒（hepatitis E virus, HEVhepatitis E virus, HEV） 生物学性状生物学性状 形态与结构：电镜下形态与结构：电镜下 病毒体呈球状，无包膜病毒体呈球状，无包膜 直径直径32323434 nm nm 表面有锯齿状刻缺和突起表面有锯齿状刻缺和突起 抵抗力：抵抗力：HEVHEV对高盐、氯仿等敏感；对高盐、氯仿等敏感；在在4 4或或-20-20 易易被被破破坏坏，4-84-8 超超过过5 5天自动裂解。天自动裂解。在液氮中保存稳定。在液氮中保存稳定。培养特性：培养特性：HEVHEV体体外外培培养养困困难难，可可感感染染灵灵长长类类等等多多种种动物。动物。致病性与免疫性致病性与免疫性传染源：潜伏期末及急性期病人传染源：潜伏期末及急性期病人 传播途径：粪传播途径：粪- -口传播口传播易感人群：青壮年易感人群：青壮年潜伏期：潜伏期：10106060天，平均天，平均4040天天传播方式、致病机制和临床表现：传播方式、致病机制和临床表现：病病毒毒经经胃胃肠肠道道进进入入血血流流，在在肝肝细细胞胞内内复复制制，然然后释放到血液和胆汁中，经粪便排出体外。后释放到血液和胆汁中，经粪便排出体外。HEVHEV通通过过对对肝肝细细胞胞的的直直接接损损伤伤和和免免疫疫病病理理作作用用引起肝细胞的炎症或坏死。引起肝细胞的炎症或坏死。表表现现为为急急性性肝肝炎炎或或重重症症肝肝炎炎，不不发发展展为为不不发发展展为慢性肝炎为慢性肝炎 临床实验室诊断临床实验室诊断电电镜镜或或免免疫疫电电镜镜技技术术检检测测患患者者粪粪便便中中的的HEVHEV颗粒颗粒 RT-PCRRT-PCR法法检检测测粪粪便便或或胆胆汁汁中中的的HEV HEV RNA RNA 用用ELISAELISA法法检检查查血血清清中中的的抗抗HEV HEV IgMIgM或或IgGIgG 防治原则防治原则一般性预防原则与甲型肝炎相同：一般性预防原则与甲型肝炎相同： 保护水源，做好粪便管理保护水源，做好粪便管理；加强加强食品卫生管理，注意个人和环境卫生食品卫生管理，注意个人和环境卫生。无有效疫苗无有效疫苗无特效药物无特效药物常见各型肝炎病毒比较综合表常见各型肝炎病毒比较综合表 病毒特征病毒特征致病特征致病特征HAV小小RNA病毒，病毒， ssRNA，立体，立体对称的称的裸露病毒裸露病毒粪-口途径口途径传播，主要急性感染，可引起暴播，主要急性感染，可引起暴发流行，与流行，与肿瘤无关瘤无关HBV嗜肝嗜肝DNA病毒病毒 ，有包膜，部分双，有包膜，部分双链环状状DNA，复制，复制时需通需通过RNA中中间体体输血、注射血、注射传播，母播，母婴传播及性播及性传播，播，发病病缓慢，与原慢，与原发肝癌、肝硬化有关肝癌、肝硬化有关HCV黄病毒，有包膜，黄病毒，有包膜，ssRNA输血后肝炎，非胃血后肝炎，非胃肠道途径道途径传播，慢性化率播，慢性化率高，与肝癌有关高，与肝癌有关HDVHEV缺缺损RNA病毒，有包膜，需病毒，有包膜，需HBV作作为辅助病毒才能复制助病毒才能复制杯状病毒，杯状病毒， ssRNA，立体，立体对称的裸称的裸露病毒露病毒可引起共同感染及重叠感染，死亡率高，能可引起共同感染及重叠感染，死亡率高，能引起肝硬化及暴引起肝硬化及暴发性肝炎性肝炎粪-口途径口途径传播，有明播，有明显季季节性，性，临床表床表现与与甲型肝炎相似。孕甲型肝炎相似。孕妇感染后病死率高，可引感染后病死率高，可引起流起流产和死胎和死胎病例分析：病例分析： 患者患者3737岁，汉族，农民，身高岁，汉族，农民，身高1.761.76米，体重米，体重5252公公斤。五年前开始，饥饿感不强，食欲不高，体力逐斤。五年前开始，饥饿感不强，食欲不高，体力逐年下降，时有原因不明的乏力，偶有腹泻。五年来年下降，时有原因不明的乏力，偶有腹泻。五年来已消瘦已消瘦2020公斤。从原来的壮劳力到现在只能干些轻公斤。从原来的壮劳力到现在只能干些轻活。近三个月消瘦、乏力明显，不能进油腻食物。活。近三个月消瘦、乏力明显，不能进油腻食物。 患者既往健康，无传染性疾病及外伤史。无子女。患者既往健康，无传染性疾病及外伤史。无子女。六年前妻子因宫外孕于当地乡卫生院手术、抢救并六年前妻子因宫外孕于当地乡卫生院手术、抢救并输血。此后妻子身体一直不好，仅能干家务活。四输血。此后妻子身体一直不好，仅能干家务活。四年前生育女婴一个，五个月时夭折，原因不明。此年前生育女婴一个，五个月时夭折，原因不明。此后身体状况每况愈下，未再生育；半年前因后身体状况每况愈下，未再生育；半年前因“大肚大肚子病子病”呕血去世。呕血去世。 病例分析：病例分析： 体格检查见皮肤、巩膜微黄染；头体格检查见皮肤、巩膜微黄染；头发干燥、稀疏；皮肤干燥、无弹性。双发干燥、稀疏；皮肤干燥、无弹性。双手掌红润，右胸及背部可见散在小红痣手掌红润，右胸及背部可见散在小红痣多个，压之退色。腹平坦，肝脏未触及。多个，压之退色。腹平坦，肝脏未触及。脾脏边缘位于左肋下三横指，无压痛。脾脏边缘位于左肋下三横指，无压痛。肠音肠音1 12 2次每分，扣诊鼓音，移动性浊次每分，扣诊鼓音，移动性浊音阳性。双下肢无浮肿。音阳性。双下肢无浮肿。 病例分析：病例分析：实验室检查：血清谷丙转氨酶（实验室检查：血清谷丙转氨酶（ALTALT）、谷草转）、谷草转氨酶氨酶(AST)(AST)升高，胆红素升高；血清白蛋白降升高，胆红素升高；血清白蛋白降低，球蛋白升高；血红蛋白降低，血小板降低。低，球蛋白升高；血红蛋白降低，血小板降低。血清血清HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、 HBcAbHBcAb阳性，阳性，抗抗-HD-HDV VIgGIgG阳性阳性腹部超声检查：肝脏缩小，回声不均匀，腹腔可腹部超声检查：肝脏缩小，回声不均匀，腹腔可探及最深处探及最深处6.5cm6.5cm液性暗区，脾脏肿大，血流液性暗区，脾脏肿大，血流回声增强。回声增强。确诊：乙型肝炎病毒合并丁型肝炎病毒所致的重确诊：乙型肝炎病毒合并丁型肝炎病毒所致的重症肝炎症肝炎 ！ 谢谢！