缺血性胸痛的鉴别诊缺血性胸痛的鉴别诊断和早期处理断和早期处理定义胸痛（chestpain）：原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。缺血性胸痛：由于冠状动脉病变使血流减少或中断所导致的胸痛。缺血性胸痛心肌缺血性胸痛是临床上一种很凶险的症状，处理不及时很可能会有生命危险。其中最常见的病因是冠心病，即心绞痛及急性心肌梗死。缺血性胸痛v心肌缺血性胸痛的高危因素（1）中年以上的男性或更年期以后的女性。（2）有高血压病、高脂血症（尤其高胆固醇血症）、糖尿病、吸烟及肥胖者。（3）有家族史者，如父亲55岁以前或母亲65岁以前发生了冠心病，其子女即属于有冠心病家族史的人。具有以上危险因素越多越容易发病。缺血性胸痛的的识别：症状症状症状性质缺血性胸痛的典型症状为胸部紧缩感、压迫感或沉重感，常伴有焦虑或恐惧感，濒死感，呼吸困难、出汗。不典型表现为胸部烧灼样不适或钝痛等。部位疼痛部位位于胸骨后，可偏左或偏右一些，疼痛范围约有手掌大小。约有半数病人胸痛可放射到身体其他部位，如向左肩、左臂和手指内侧放射。还要警惕有时疼痛可发生在上腹部并伴有恶心、呕吐。持续时间疼痛呈阵发性发作，一般每次持续35分钟，很少超过15分钟。如果超过半小时须警惕急性心肌梗死。缺血性胸痛的识别：症状诱发因素最常见的诱因有过劳、运动和情绪波动（如暴怒、狂喜）等。此外，饱餐也是缺血性胸痛的诱发因素之一，不少患者胸痛常发生在进餐后2030分钟。发生的时间清晨6点左右发生的胸痛要特别注意。有些老人因不愿打扰别人而默默忍受，很容易被耽误。缓解方式一般心绞痛发作经过休息、去除诱发因素或舌下含服硝酸甘油，便能迅速缓解。但如果含服硝酸甘油23次或口腔喷雾多次，疼痛仍不能消失，则可能是急性心肌梗死。缺血性胸痛的识别：体征大汗心率心音心律失常血压缺血性胸痛的识别：心电图心率的改变ST段的改变T波的改变心律失常缺血性胸痛的识别：心肌酶谷氨酸草酰乙酰转氨酶（AST）乳酸脱氢酶（LDH）肌酸磷酸激酶（CK）肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）缺血性胸痛的识别：心肌标记物肌钙蛋白（TroponinT/I）肌红蛋白心肌白蛋白缺血性胸痛的诊断（心肌标记物） 表1 AMI的血清心肌标记物及其检测时间-项 目肌红蛋白心脏肌钙蛋白 CK CK-MBAST*cTnlcTnT-出现时间（h） 122424634 612100%敏感48812 812 812时间（h）峰值时间（h） 481024102424 1024 3448持续时间（d） 0.51510 514 34 24 35- 胸痛的病因冠状动脉粥样硬化性心脏病其他疾病引起的心绞痛非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛胸部、肺部疾病上腹和胸部不适的胃肠道疾病鉴别诊断思路：胸壁病变皮肤及皮下软组织炎症带状疱疹肋间神经炎肋间神经肿瘤流行性胸痛（Bornholm病）肋软骨炎（Tietze病）鉴别诊断思路：胸腔脏器病变心绞痛急性心肌梗死主动脉夹层急性心包炎心脏神经官能症鉴别诊断思路：胸腔脏器病变急性胸膜炎自发性气胸急性肺栓塞纵隔肿瘤食管疾患鉴别诊断思路：腹腔脏器病变膈下脓肿肝脏病变胆石症急性胰腺炎脾梗死鉴别诊断(具体鉴别)q情感或精神因素导致的胸部不适或胸痛:又称为心脏神经官能症,多见于中青年女性或更年期妇女。实际上,女性绝经期前,如无危险因素(如家族史、高血压、血脂紊乱和糖尿病)很少发生冠心病。这类病人可有段移位,或者波变化,应做普洛萘尔(心得安)试验,多数服心得安后心电图变为正常。对段或波发生改变的病人还应行运动负荷试验,甚至超声心动图、放射性同位素检查,仍不能肯定者作冠状动脉造影。应注意病人的年龄和性别因素,社会心理因素,和是否存在易患冠心病的危险因素。鉴别诊断(具体鉴别)q其他疾病引起的心绞痛 肥厚梗阻性心肌病:由于左室流出道梗阻和心肌肥厚,可有心绞痛、晕厥或呼吸困难,多与活动有关,胸痛在服用硝酸甘油后反而加重,查体可闻胸骨左缘的收缩期杂音。 瓣膜病:主动脉狭窄也可有心绞痛,应行超声心动图检查。怀疑有冠状动脉疾病,应行冠状动脉造影检查。鉴别诊断(具体鉴别)q其他疾病引起的心绞痛 其他疾病累及冠状动脉:如冠状动脉畸形或先天发育异常、冠状动脉肌桥、风湿性疾病引起冠状动脉炎,冠状动脉夹层或急性主动脉夹层累及冠状动脉,冠状动脉栓塞、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞。 综合征:综合征多见于女性,为冠状动脉系统毛细血管功能不良引起,与冠状动脉内皮功能失调有关,临床表现为劳力型心绞痛,运动试验可以阳性,但冠状动脉造影无固定狭窄或冠状动脉痉挛,预后相对好。 鉴别诊断(具体鉴别)q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适早搏:早搏可伴有胸部不适甚至疼痛,多出现在不活动时,活动后多消失或感觉不到。应确定早搏是良性性质,还是伴随心脏疾病,必要时行动态心电图、心脏运动负荷试验或超声心动图检查。 急性心包炎:尤其在心包炎早期,可出现心前区和胸骨后疼痛,常与深呼吸、咳嗽或者体位改变有关,有时吞咽疼痛。早期可有心包摩擦音,且心包摩擦音和胸痛常在出现大量积液后消失。心电图的段和波变化常位于除了以外的所有导联,段抬高呈弓背向下,可伴有心包压塞的症状和体征,以及全身症状,超声心动图可以确诊。鉴别诊断(具体鉴别)q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 心肌炎和扩张性心肌病可出现胸闷、呼吸困难等症状。心电图可发现综合波、段和波的变化。应注意询问病史,仔细查体,观察心电图有无演变,系列心肌酶学检查和超声心动图等检查。 右室高压肺动脉高压可因右室缺血引起心绞痛,常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。 鉴别诊断(具体鉴别)q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 心脏高动力综合征和二尖瓣脱垂,为交感神经过度兴奋的表现,病人常诉心慌、心前区不适、疲乏、呼吸困难、焦虑和多汗等,阻滞剂效果好。心电图可与冠心病混淆,运动试验也可呈假阳性,心得安可消除 变化。二尖瓣脱垂也可伴交感神经兴奋和高动力状态,常常有神经衰弱的临床表现,心脏彩超可确诊。鉴别诊断(具体鉴别)q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适 急性主动脉夹层主动脉夹层可出现剧烈的胸痛,也可累及冠状动脉,甚至出现心肌梗死。胸痛的一般部位较高,常呈撕裂样,开始就达到高峰,可广泛放射到背部、腹腰部和腿部。胸部可有异常搏动,可听到夹层导致的异常杂音,两侧上肢或者上下肢血压不匹配,一侧脉搏搏动减弱,下肢麻痹或偏瘫。累及主动脉根部可出现主动脉瓣关闭不全。应及时行线胸片、超声心动图或者磁共振检查,考虑手术者应行主动脉造影。鉴别诊断(具体鉴别)q非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适急性肺栓塞急性大面积肺栓塞可引起胸痛、呼吸困难、晕厥、休克等表现,病人可伴有冷汗、发绀或濒死感。但病人的查体、心电图和线胸片常常有急性肺动脉高压或者急性右心功能不全的表现,如心电图出现肺性波、右束支传导阻滞或者较特异的等;线胸片上腔静脉影增宽,右下肺动脉增宽或肺动脉段突出、中外肺野纹理减少。超声心动图可发现右室搏动减弱,室间隔左移,根据三尖瓣反流还可估计肺动脉压力。漂浮导管如中心静脉压力、肺动脉压力增高,同时肺动脉嵌压正常可资鉴别。必要时行肺动脉加冠状动脉造影检查。鉴别诊断(具体鉴别)q胸部、肺部疾病胸部外伤:应询问病史,有触痛,疼痛与咳嗽、深呼吸、姿势或者某些活动有关。 肋软骨炎和肋间神经痛:为刺痛或灼痛,可与活动有关,有明确的压痛点,有时伴有神经官能症的表现,心电图无变化,心肌酶不高。其他胸壁痛可由肋间肌肉劳损、病毒感染引起,胸痛特点为锐痛,有触痛,咳嗽、深呼吸可使其加重。鉴别诊断(具体鉴别)q胸部、肺部疾病 胸部带状疱疹:在出现疱疹前可与心肌缺血性疼痛混淆。受累区域表现为皮肤过度敏感,有触痛,可有头痛、发热和全身不适等。 肺炎:心电图可出现类似心肌梗死或心肌缺血的表现,但不符合心肌梗死或心肌缺血的演变,有发热、咳嗽或者咳痰等症状,系列心肌酶学、线胸片可鉴别。自发性气胸:突然的胸痛和呼吸困难,胸痛在气胸的发生侧,胸部叩诊呈鼓音,线胸片可确诊。鉴别诊断(具体鉴别)q胸部、肺部疾病 纵隔气肿:胸痛和纵隔捻发音是典型的表现,颈或胸上部可出现皮下气肿,线胸片可以确诊。胸出口综合征:胸出口综合征涉及从胸腔上缘出来或通过的神经和血管结构,为压迫所致。与骨或肌肉异常有关系,症状多在2040岁出现,可与职业活动、不良的体位或者颈外伤等有关系,多数病人表现为上肢痛,尤其尺侧,也可放射至颈、肩部、肩胛区或腋下,极少数疼痛位于胸壁。应在仔细体检的同时,对胸痛者检查心电图、心肌酶学。鉴别诊断(具体鉴别)q上腹和胸部不适的胃肠道疾病 反流性食管炎和食管裂孔疝:反流性食管炎是因胃内容物反流进入食管导致的食管粘膜炎症,可并发食管消化性溃疡或狭窄。最常见的症状是胸骨后胸痛、灼热感、咽下疼痛和“不消化”,与进食或体位变化有关系,可有反酸、反苦液或胃内容物的情况,抗酸剂可缓解症状。食管裂孔疝与反流性食管炎无明确关系,胸腹部线透视协助诊断。鉴别诊断(具体鉴别)q上腹和胸部不适的胃肠道疾病食管穿孔或破裂:死亡率很高,多与器械操作或外伤有关系,其他原因如食管癌压迫坏死等。食管自动破裂多发生在饱餐后干呕或呕吐所致,此时出现剑下疼痛且放射至肩胛区。患者可出现呼吸困难、大汗和发绀,接着出现苍白、心动过速、休克和纵隔气肿的表现。胸部线可发现纵隔气肿和胸腔积液,吞钡可确定破裂的部位。鉴别诊断(具体鉴别)q上腹和胸部不适的胃肠道疾病 食管痉挛和食管贲门失迟缓症:以疼痛和吞咽困难为主要表现,硝酸酯类有效,吞咽常为胸痛的诱因,尤其进冷的食物,可放射至背部、颈部和下颌,每次持续数分钟或者数小时,活动不增加疼痛,但可与情绪有关。体检多无异常,线吞钡检查和压力计检查有助于诊断。急腹症:如消化性溃疡或者穿孔、胰腺炎、胆管炎、胆囊炎和胆石症。急腹症出现的上腹部疼痛,可与急性心肌梗死放射至上腹部的疼痛或不适相混淆,严重可出现休克。腹部压痛和反跳痛,腹部超声、胸腹部线检查等有助于诊断,同时做心电图和系列心肌酶学检查。急性缺血性胸痛及疑诊AMI患者危险性的评估常用初始的18导联心电图来评估其危险性。病死率随ST段抬高的心电图导联数的增加而增高。 患者伴有下列任何一项，女性、高龄（70岁）、既往梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、低血压、窦性心动过速、糖尿病，则属于高危患者。 血清心肌标志物对评估危险性可提供有价值的信息，血清心肌标志物浓度与心肌损害范围呈正相关。缺血性胸痛：早期处理安静，卧床休息吸氧（低中流量）建立静脉通道生命体征监护（HR、BP、SAO2）缺血性胸痛：药物镇静止痛药：安定、杜冷丁、吗啡硝酸酯类药：硝酸甘油、消心痛抗血小板聚集药：Asprine、力抗栓、波立维降血压药：ACEI、利尿剂抗凝血药：低分子肝素抗心律失常药：利多卡因、胺碘酮、阿托品受体阻滞剂：氨酰心安、美多心安他汀类饮食和通便缺血性胸痛：治疗对ST段抬高或新出左束支传导阻滞的患者，应行直接或加支架术,梗死相关动脉内有大量血栓,不能充分灌注者,应给予血小板膜糖蛋白/受体拮抗剂。没有条件或者不能及时行者,应溶栓治疗。发生室颤者及时电复律;如病人发生泵衰竭,或心源性休克在主动脉内气囊反搏()保护下,行经皮冠状动脉干预。不须等待心肌酶学证据。入院同时作常规血液检查，包括血脂、血糖、凝血时间和电解质等。缺血性胸痛：治疗对非ST段抬高，处理:收入冠心病监护室(),进行危险分层,不溶栓,而应积极抗栓(抗凝、抗血小板),抗缺血(阻滞剂、硝酸酯类)和调脂治疗的同时,准备冠状动脉造影,一周内行选择性或者行冠状动脉搭桥,高危病人应更早干预。一旦诊断 AMI，若距发病在6-12小时，仍应尽快采取措施进行再灌注治疗。 缺血性胸痛：治疗对心电图正常或呈非特性心电图改变的患者，应在急诊科继续对病情进行评价和治疗，并进行心电监测，迅速测定血清心肌标记物浓度及二维超声心动图检查等，床旁监测应一直持续到获得一系列血清标记物浓度结果，最后评估有无缺血或梗死证据，再决定继续观察或入院治疗。 急性心梗：溶栓治疗适应征：缺血性胸痛612小时硝酸酯药物无效心电图相邻2导联以上ST段抬高年龄一般75岁心肌酶明显升高、肌钙蛋白阳性急性心梗：溶栓治疗溶栓药物尿激酶（UK）链激酶（SK）重组纤维蛋白酶原激活物（rtPA）急性心梗：溶栓治疗并发症出血低血压SK所致过敏反应急性心梗：介入治疗直接PTCA的适应证： a在ST段抬高和新出现或怀疑新出现左束支传导阻滞的AMI患者，发病12小时内或虽超过12小时但缺血症状仍持续时，对梗死相关动脉进行PTCA。 类适应证 b急性ST段抬高Q波心肌梗死或新出现左束支传导阻滞的AMI并发心原性休克患者，年龄 75岁，AMI发病在36小时内，并且血运重建术可在休克发生18小时内完成者，应首选直接PTCA治疗。类适应证 c.适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者。a类适应证 dAMI患者非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢（TIMI血流2级），如可在发病12小时内完成，可考虑进行PTCA。b类适应证急性心梗：介入治疗补救性PTCA：对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TIMI血流02级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 急性心梗：介入治疗溶栓治疗再通者PTCA的选择： 对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，若无缺血复发，应在710天后进行择期冠脉造影，若病变适宜可行PTCA。 谢谢大家！