热射病护理查房热射病护理查房 1 热射病n病程记录n护理诊断n病史n护理措施n治疗护理要点2 2 病史n n患者，廖某某，女性，72岁，退离休人员，患者于1+小时前被人发现昏倒在户外（约14:30左右，高温环境下），呼之无反应，体温41.2度，6-21 16：00入EICUn n既往史：有慢性阻塞性肺疾病病史3 3 病史n n体 格 检 查n n体温：41.6，脉搏：140次/分，呼吸：30次/分，血压：150/90mmHg，SPO2 90% 急性重面容，神志深昏迷，精神较差，被动体位，查体欠合作，全身散在红色皮疹，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射消失，唇稍绀。 心电图：窦性心动过速，T波异常。4 4 入院诊断n n 1.热射病n n2.慢性阻塞性肺疾病5 5 病程n n6-22 6-22 检查检查 提示肝功能受损：提示肝功能受损：n n 心肌受损；胰胰腺功能受损心肌受损；胰胰腺功能受损：肾功能较前好转：头颅肾功能较前好转：头颅+ +胸部胸部CTCT示：示：脑萎缩，脑萎缩，慢支、肺气肿慢支、肺气肿。诊断明确：。诊断明确：1 1、热射病、热射病 多器官功能不全多器官功能不全 2 2、应激、应激性溃疡出血性溃疡出血3 3、慢性阻塞性肺疾病。、慢性阻塞性肺疾病。n n治疗上继续予甘露醇治疗上继续予甘露醇+ +地塞米松地塞米松+ +白蛋白蛋白白10g10g脱水降颅压，同时护胃、护脑、脱水降颅压，同时护胃、护脑、护肝、护心、改善血管通透性及对症护肝、护心、改善血管通透性及对症支持等治疗；患者脱机后呼吸情况可。支持等治疗；患者脱机后呼吸情况可。6 6 病程n n6-236-23诉有明显咽痛不适，无明显发热，诉有明显咽痛不适，无明显发热，心律心律仍偏慢，波动在仍偏慢，波动在45-5045-50次次/ /分左右。分左右。查体：体温查体：体温3737，脉搏，脉搏4545次次/ /分，分，血压血压167/71mmHg167/71mmHg。咽部有对称性淤血，。咽部有对称性淤血，钾钾3.3mmo/l3.3mmo/l，提示肝功能损伤较前好，提示肝功能损伤较前好转，胰腺功能基本正常，心功能好转转，胰腺功能基本正常，心功能好转n n可进食，今予停置胃管。改用洛赛克可进食，今予停置胃管。改用洛赛克口服抑酸护胃治疗；咽喉痛考虑气管口服抑酸护胃治疗；咽喉痛考虑气管插管所致，加用地塞米松雾化吸入及插管所致，加用地塞米松雾化吸入及喉咽清口服液治疗；血小板（喉咽清口服液治疗；血小板（ 45.00109/L45.00109/L）低加用氨肽素升血小）低加用氨肽素升血小板治疗；予膀胱功能训练。板治疗；予膀胱功能训练。7 7 病程n n6-24 诉咽喉仍有疼痛，咽部有少许对称性淤血，脉搏51次/分，血压165/63mmHg肝功能，心功能损害较好好转，钾 3.43mmo1/L，不排除合并高血压病，予苯磺酸氨氯地平降压治疗，予拔除尿管，护肝、护心、护胃、护脑等治疗同前8 8 6-25n n诉咽痛较前好转，血压156/60mmHg，咽部有淤血较前吸收，肝功能、心功能进一步好转，低钾高钠高氯，予停病危，改病重，转综合病房继续治疗。n n治疗上注意维持电解质平衡，适当补钾，改液体为糖水减少钠氯的输入；余继续补液、护肝、护心、护脑、护胃、调脂、降压。9 9 病程n n6-27 6-27 血小板血小板141.00109/L141.00109/L，恢复正，恢复正常，电解质正常。常，电解质正常。n n6-29 6-29 脉搏脉搏7676次次/ /分分，血压，血压130/70mmHg130/70mmHg。n n 之后病情无特殊，之后病情无特殊，7-1 7-1 出院。出院。1010 首优问题n nP1 体温过高 与体内热蓄积、机体散 热机制损有关n nP2 体液不足 水电解质紊乱n nP3 并发症 上消化道出血n nP4 气体交换受损 与通气不足、呼吸肌疲劳有关n nP5 有受伤的危险 与神经系统受损有关1111 P1 体温过高 与体内热蓄积、机体散 热机制损有关(6-21)诊断依据诊断依据诊断依据诊断依据: : : : 入院体温入院体温入院体温入院体温41.641.6 预期目标预期目标预期目标预期目标：体温迅速降至体温迅速降至体温迅速降至体温迅速降至38.538.538.538.5后再降后再降至正常至正常护理措施护理措施护理措施护理措施：1 1 1 1、控制室温在、控制室温在、控制室温在、控制室温在20-2520-2520-2520-252 2 2 2、持续冰帽降温。、持续冰帽降温。、持续冰帽降温。、持续冰帽降温。3 3 3 3、输入冰低温液体。、输入冰低温液体。、输入冰低温液体。、输入冰低温液体。4 4 4 4、每隔、每隔、每隔、每隔1 1 1 1小时测量一次体温。小时测量一次体温。小时测量一次体温。小时测量一次体温。评价评价评价评价： 6-23 6-23 6-23 6-23 体温体温体温体温37 37 37 37 。1212 P2 体液不足 与水电解质丢失有关（6-21）诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：高温环境中工作，水、电解质大量高温环境中工作，水、电解质大量高温环境中工作，水、电解质大量高温环境中工作，水、电解质大量散失散失散失散失预期目标预期目标预期目标预期目标：体液维持平衡体液维持平衡体液维持平衡体液维持平衡护理措施护理措施护理措施护理措施：1 1 1 1、开通两条静脉通道，补液、补充电解质、开通两条静脉通道，补液、补充电解质、开通两条静脉通道，补液、补充电解质、开通两条静脉通道，补液、补充电解质2 2 2 2、患者血压、患者血压、患者血压、患者血压150/90mmHg,150/90mmHg,150/90mmHg,150/90mmHg,注意输液的速度，心注意输液的速度，心注意输液的速度，心注意输液的速度，心功能已受损，防止心衰。功能已受损，防止心衰。功能已受损，防止心衰。功能已受损，防止心衰。3 3 3 3、准确记录小时出入水量及每小时尿量。、准确记录小时出入水量及每小时尿量。、准确记录小时出入水量及每小时尿量。、准确记录小时出入水量及每小时尿量。4 4 4 4、正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳、正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳、正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳、正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳酸、血钠、血氯的变化。酸、血钠、血氯的变化。酸、血钠、血氯的变化。酸、血钠、血氯的变化。、。、。、。、。 评价评价评价评价： 患者体液相对平衡，未发生休克。患者体液相对平衡，未发生休克。患者体液相对平衡，未发生休克。患者体液相对平衡，未发生休克。1313 并发症 上消化道出血（6-21）诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：胃肠隐血胃肠隐血胃肠隐血胃肠隐血+护理目标：护理目标：护理目标：护理目标：上消化道出血得到控制。上消化道出血得到控制。上消化道出血得到控制。上消化道出血得到控制。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1 1 1、密切观察并记录胃液及大便的颜色，、密切观察并记录胃液及大便的颜色，、密切观察并记录胃液及大便的颜色，、密切观察并记录胃液及大便的颜色，注意生命体征的变化。注意生命体征的变化。注意生命体征的变化。注意生命体征的变化。2 2 2 2、禁食。、禁食。、禁食。、禁食。3 3 3 3、遵医嘱应用抗酸、护胃药（洛赛克、遵医嘱应用抗酸、护胃药（洛赛克、遵医嘱应用抗酸、护胃药（洛赛克、遵医嘱应用抗酸、护胃药（洛赛克Q12HQ12HQ12HQ12H静脉推注）。静脉推注）。静脉推注）。静脉推注）。4 4 4 4、观察周围循环状况。、观察周围循环状况。、观察周围循环状况。、观察周围循环状况。评价：评价：评价：评价：6-226-226-226-22胃液隐血试验阴性。胃液隐血试验阴性。胃液隐血试验阴性。胃液隐血试验阴性。1414 气体交换受损 与通气不足、呼吸肌疲劳有关（6-21）诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：入院深昏迷，血气分析结果异常，入院深昏迷，血气分析结果异常，入院深昏迷，血气分析结果异常，入院深昏迷，血气分析结果异常，依赖呼吸机维持呼吸依赖呼吸机维持呼吸依赖呼吸机维持呼吸依赖呼吸机维持呼吸预期目标预期目标预期目标预期目标：患者能尽早拔除气管插管，改鼻导患者能尽早拔除气管插管，改鼻导患者能尽早拔除气管插管，改鼻导患者能尽早拔除气管插管，改鼻导管吸氧，呼吸平稳管吸氧，呼吸平稳管吸氧，呼吸平稳管吸氧，呼吸平稳护理措施护理措施护理措施护理措施：1 1 1 1、持续呼吸机辅助呼吸，抬高床头持续呼吸机辅助呼吸，抬高床头持续呼吸机辅助呼吸，抬高床头持续呼吸机辅助呼吸，抬高床头30-4530-4530-4530-45，指导及鼓励患者咳嗽，根据患者呼吸情况逐指导及鼓励患者咳嗽，根据患者呼吸情况逐指导及鼓励患者咳嗽，根据患者呼吸情况逐指导及鼓励患者咳嗽，根据患者呼吸情况逐渐调整呼吸机参数。掌握拔管时机。渐调整呼吸机参数。掌握拔管时机。渐调整呼吸机参数。掌握拔管时机。渐调整呼吸机参数。掌握拔管时机。2 2 2 2、密切观察病人神志、生命体征、密切观察病人神志、生命体征、密切观察病人神志、生命体征、密切观察病人神志、生命体征、SPO2SPO2SPO2SPO2、口、口、口、口唇发绀情况。注意动脉血气分析值的变化唇发绀情况。注意动脉血气分析值的变化唇发绀情况。注意动脉血气分析值的变化唇发绀情况。注意动脉血气分析值的变化3 3 3 3、予翻身拍背，振动排痰、予翻身拍背，振动排痰、予翻身拍背，振动排痰、予翻身拍背，振动排痰BidBidBidBid。间断膨肺。间断膨肺。间断膨肺。间断膨肺。评价：评价：评价：评价：6-226-226-226-22拔除气管插管，呼吸平稳拔除气管插管，呼吸平稳拔除气管插管，呼吸平稳拔除气管插管，呼吸平稳，血气分血气分血气分血气分析大致辞正常析大致辞正常析大致辞正常析大致辞正常1515 有受伤的危险 与神经系统受损有关（6-21）诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：入院后躁动剧烈。入院后躁动剧烈。入院后躁动剧烈。入院后躁动剧烈。预期目标：预期目标：预期目标：预期目标：患者安静，不受伤。患者安静，不受伤。患者安静，不受伤。患者安静，不受伤。 护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1 1 1、遵医嘱力月西镇静。、遵医嘱力月西镇静。、遵医嘱力月西镇静。、遵医嘱力月西镇静。2 2 2 2、保护性约束。、保护性约束。、保护性约束。、保护性约束。3 3 3 3、甘露醇降颅压，防治脑水肿。、甘露醇降颅压，防治脑水肿。、甘露醇降颅压，防治脑水肿。、甘露醇降颅压，防治脑水肿。4 4 4 4、注意观察神志，每小时镇静评分。、注意观察神志，每小时镇静评分。、注意观察神志，每小时镇静评分。、注意观察神志，每小时镇静评分。 评价：评价：评价：评价：未发生坠床，未受伤，未发生坠床，未受伤，未发生坠床，未受伤，未发生坠床，未受伤，6-236-236-236-23神志神志神志神志转为清楚转为清楚转为清楚转为清楚1616 中优问题n nP1 潜在并发症 多器官功能衰竭n nP2 营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加、禁食有关n nP3有口腔粘膜改变的危险：与气管插管有关n nP4知识缺乏 1717 营养失调 低于机体需要量 与机体消耗增加有关（6-22）诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：6-216-216-216-21医嘱医嘱医嘱医嘱禁食，禁食，禁食，禁食，6-226-226-226-22改为流食改为流食改为流食改为流食预期目标预期目标预期目标预期目标：体重不减轻体重不减轻体重不减轻体重不减轻护理措施护理措施护理措施护理措施：1 1 1 1、评估患者的营养状况。、评估患者的营养状况。、评估患者的营养状况。、评估患者的营养状况。2 2 2 2、给予高热量、高蛋白饮食。、给予高热量、高蛋白饮食。、给予高热量、高蛋白饮食。、给予高热量、高蛋白饮食。3 3 3 3、输注白蛋白。、输注白蛋白。、输注白蛋白。、输注白蛋白。4 4 4 4、保证营养摄入。、保证营养摄入。、保证营养摄入。、保证营养摄入。5 5 5 5、遵医嘱给予肠外营养，如卡文。、遵医嘱给予肠外营养，如卡文。、遵医嘱给予肠外营养，如卡文。、遵医嘱给予肠外营养，如卡文。评价评价评价评价： 6-286-286-286-28患者体重未减轻患者体重未减轻患者体重未减轻患者体重未减轻1818 有口腔粘膜改变的危险：与气管插管、不能经口进食有关（6-21）护理目标：护理目标：护理目标：护理目标：病人口腔粘膜维持正常状态。病人口腔粘膜维持正常状态。病人口腔粘膜维持正常状态。病人口腔粘膜维持正常状态。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：1 1 1 1、观察并记录口腔粘膜、唇、舌有无、观察并记录口腔粘膜、唇、舌有无、观察并记录口腔粘膜、唇、舌有无、观察并记录口腔粘膜、唇、舌有无溃疡、出血、霉斑等情况。溃疡、出血、霉斑等情况。溃疡、出血、霉斑等情况。溃疡、出血、霉斑等情况。2 2 2 2、用口洁净行口腔护理、用口洁净行口腔护理、用口洁净行口腔护理、用口洁净行口腔护理Bid Bid Bid Bid ，气管插，气管插，气管插，气管插管时可用冲洗式口腔护理以改善口腔管时可用冲洗式口腔护理以改善口腔管时可用冲洗式口腔护理以改善口腔管时可用冲洗式口腔护理以改善口腔卫生。卫生。卫生。卫生。3 3 3 3、口唇干裂时涂石蜡油，喉咽清口服、口唇干裂时涂石蜡油，喉咽清口服、口唇干裂时涂石蜡油，喉咽清口服、口唇干裂时涂石蜡油，喉咽清口服药治疗。药治疗。药治疗。药治疗。4 4 4 4、氧气雾化吸入，气道湿化。、氧气雾化吸入，气道湿化。、氧气雾化吸入，气道湿化。、氧气雾化吸入，气道湿化。评评评评 价：价：价：价：6-226-226-226-22拔除气管插管，咽部出现拔除气管插管，咽部出现拔除气管插管，咽部出现拔除气管插管，咽部出现对称性瘀血，未达到目标。对称性瘀血，未达到目标。对称性瘀血，未达到目标。对称性瘀血，未达到目标。1919 潜在并发症 多器官功能衰竭（6-21）诊断依据：诊断依据：诊断依据：诊断依据：血检结果提示肝功能、心功能等受血检结果提示肝功能、心功能等受血检结果提示肝功能、心功能等受血检结果提示肝功能、心功能等受损损损损预期目标预期目标预期目标预期目标：不发生并发症不发生并发症不发生并发症不发生并发症护理措施护理措施护理措施护理措施： 1 1 1 1、密切监测病人生命体征和病情变化及出汗、密切监测病人生命体征和病情变化及出汗、密切监测病人生命体征和病情变化及出汗、密切监测病人生命体征和病情变化及出汗情况，防止虚脱、衰竭的发生。一旦出现出情况，防止虚脱、衰竭的发生。一旦出现出情况，防止虚脱、衰竭的发生。一旦出现出情况，防止虚脱、衰竭的发生。一旦出现出现寒战、腹泻、出血等情况时应立即通知医现寒战、腹泻、出血等情况时应立即通知医现寒战、腹泻、出血等情况时应立即通知医现寒战、腹泻、出血等情况时应立即通知医生。生。生。生。2 2 2 2、纠正水电解质和酸碱失衡，及时抽取标本纠正水电解质和酸碱失衡，及时抽取标本纠正水电解质和酸碱失衡，及时抽取标本纠正水电解质和酸碱失衡，及时抽取标本送检并追回结果。按医嘱用药积极治疗。送检并追回结果。按医嘱用药积极治疗。送检并追回结果。按医嘱用药积极治疗。送检并追回结果。按医嘱用药积极治疗。3 3 3 3、予利尿，降压，维护心功能，同时护脑护、予利尿，降压，维护心功能，同时护脑护、予利尿，降压，维护心功能，同时护脑护、予利尿，降压，维护心功能，同时护脑护肝。肝。肝。肝。评价评价评价评价： 未发生并发症。未发生并发症。未发生并发症。未发生并发症。2020 健康宣教n n告知病人应尽量避免高温作业，必须高温作业时必须加强劳动防护，口服藿香正气液等解暑药物以及补充含盐0.3%的清凉饮料。2121 思考n n1气管插管仅一天时间，入院DIC全套阴性，患者拔管后咽部出现对称性淤血？n n2降温时体温的控制？2222 谢谢谢谢 2323