1.为什么非选择性为什么非选择性 R阻断药不用于高血压的阻断药不用于高血压的治疗？治疗？2.R阻断有哪些作用和用途？阻断有哪些作用和用途？3.普鲁卡因有哪些作用和用途？使用时应注意普鲁卡因有哪些作用和用途？使用时应注意哪些问题？哪些问题？ReviewChapter 15Sedative-hypnoticsChapter 16Anti-epileptic drugsPurpose and RequirementMaster：effects, usages and adverse effects of benzodiazepines and phenytoin sodium.Be familial with：feature of diazepam; effects, usages and adverse effects of phenobarbital and thiopental sodium;usages of other anti-epileptic drugs.Know：feature of other sedative-hypnotics.English words苯二氮卓类苯二氮卓类 benzodiazepines，BZ 地西泮地西泮(安定安定) diazepam； 苯巴比妥苯巴比妥 phenobarbital, 鲁米那鲁米那 luminal 硫贲妥钠硫贲妥钠 thiopental sodium 苯妥英钠苯妥英钠 phenytoin sodium，大仑丁，大仑丁 dilantinChapter 15镇静催眠药镇静催眠药概述概述常用药物常用药物一、概述：一、概述：( (一一) )概念概念： 镇静催眠药镇静催眠药(sedative-hypnotics)：是一类能是一类能抑制中枢神经系统，引起镇静和近似生理睡眠抑制中枢神经系统，引起镇静和近似生理睡眠的药物。的药物。 镇静药镇静药(sedatives)是能缓解激动，消除躁是能缓解激动，消除躁动，恢复安静情绪的药物。动，恢复安静情绪的药物。 催眠药催眠药(hypnotics)是能促进和维持近似生是能促进和维持近似生理睡眠状态的药物。理睡眠状态的药物。 因镇静药在较大剂量时可产生催眠作用，因镇静药在较大剂量时可产生催眠作用，而催眠药在较小剂量时则可产生镇静作用，故而催眠药在较小剂量时则可产生镇静作用，故两类药并无本质上的差异，常合称为两类药并无本质上的差异，常合称为“镇静催镇静催眠药眠药”。( (二二) )生理睡眠与药物催眠：生理睡眠与药物催眠：1.生理睡眠：生理睡眠：2.2.药物催眠：药物催眠：1)镇静催眠药的基本作用：增强中枢的抑制功镇静催眠药的基本作用：增强中枢的抑制功能能2)对睡眠的影响：诱导入睡，延长睡眠时间，对睡眠的影响：诱导入睡，延长睡眠时间，加深睡眠加深睡眠3)特点：特点：1.多数药物均可不同程度地干扰睡眠时相，尤多数药物均可不同程度地干扰睡眠时相，尤其是缩短其是缩短REMS，致停药后，致停药后REMS反跳性延长，反跳性延长，引起多梦、焦虑等，可导致对药物的精神依赖。引起多梦、焦虑等，可导致对药物的精神依赖。2.长期使用还可引起生理依赖。长期使用还可引起生理依赖。 Go (一一)苯二氮卓类（苯二氮卓类（benzodiazepines）特点特点：）有显著的抗焦虑作用：在低于镇静剂量时）有显著的抗焦虑作用：在低于镇静剂量时即可出现。即可出现。）安全性好：即使大剂量也不产生麻醉作）安全性好：即使大剂量也不产生麻醉作 用，安全范围大，依赖性较小。用，安全范围大，依赖性较小。同类药作用性质一样，但各有侧重。同类药作用性质一样，但各有侧重。二、常用药物二、常用药物体内过程体内过程 口服吸收快而完全，口服吸收快而完全，peakpeak0.51.5h；肌注肌注吸收慢而不规则吸收慢而不规则( (一般不采用一般不采用) )；静注能迅速进；静注能迅速进入脑组织，随后再分布到肌肉、脂肪组织，而入脑组织，随后再分布到肌肉、脂肪组织，而使脑内浓度很快降低，故静注显效快，维持时使脑内浓度很快降低，故静注显效快，维持时间短。主经肝代谢，多数药物的代谢物间短。主经肝代谢，多数药物的代谢物( (尤其尤其是是N-N-去甲基代谢物去甲基代谢物) )仍有活性，且消除慢，易仍有活性，且消除慢，易蓄积。蓄积。苯二氮卓类的代谢苯二氮卓类的代谢氯氮卓氯氮卓I）去甲氯氮卓去甲氯氮卓*（I）地莫西泮地莫西泮*（L）地西泮地西泮（L）去甲地西泮去甲地西泮*（L）奥沙西泮奥沙西泮*（I）氟西泮氟西泮羟乙基氟西泮羟乙基氟西泮（S）去烷基氟西泮（去烷基氟西泮（L）结合物结合物肾排泄三唑仑三唑仑（S） -羟代谢物羟代谢物（S）*=活性代活性代谢物物S=t1/26hI= t1/26-24hL= t1/224h作用、用途作用、用途1.抗焦虑：在小于镇静剂量时即可出现，作用抗焦虑：在小于镇静剂量时即可出现，作用 显著，可改善焦虑时的紧张、忧虑、恐惧、显著，可改善焦虑时的紧张、忧虑、恐惧、 失眠等症状。（与选择性抑制边缘系统有关）失眠等症状。（与选择性抑制边缘系统有关） 为治疗焦虑症的为治疗焦虑症的首选药首选药（具有选择性高、（具有选择性高、安全范围大，作用持久、依赖性小等优点），安全范围大，作用持久、依赖性小等优点），也常用于其它神经官能症。以氟西泮、地西泮也常用于其它神经官能症。以氟西泮、地西泮和奥沙西泮作用较强。和奥沙西泮作用较强。2.镇静催眠镇静催眠：可明显延长非快动眼睡眠的第可明显延长非快动眼睡眠的第2期，期，缩短慢波睡眠缩短慢波睡眠(有利减少发生于此期的夜惊或有利减少发生于此期的夜惊或夜游夜游)，对，对REMS影响小，不易引起反跳。影响小，不易引起反跳。 常用于：常用于： 1）麻醉前给药：镇静、暂时性顺行性记忆缺失，）麻醉前给药：镇静、暂时性顺行性记忆缺失，加强麻醉药作用，以减少麻醉药用量。加强麻醉药作用，以减少麻醉药用量。2）失眠：对焦虑性失眠尤佳，为）失眠：对焦虑性失眠尤佳，为首选药首选药(常用地常用地西泮、氟西泮、劳拉西泮、氟硝西泮、艾司唑西泮、氟西泮、劳拉西泮、氟硝西泮、艾司唑仑、三唑仑等仑、三唑仑等)。3.抗惊厥、抗癫痫抗惊厥、抗癫痫：以氯硝西泮作用最强，其以氯硝西泮作用最强，其次是地西泮、硝西泮。次是地西泮、硝西泮。 用于：用于： 1）惊厥：破伤风、子痫、小儿高热、药物中）惊厥：破伤风、子痫、小儿高热、药物中毒引起者。毒引起者。2）癫痫：本类药能抑制癫痫病灶放电向周围脑）癫痫：本类药能抑制癫痫病灶放电向周围脑区的扩散，尤能迅速改善大发作的症状。区的扩散，尤能迅速改善大发作的症状。静静注地西泮为控制癫痫持续状态的首选药注地西泮为控制癫痫持续状态的首选药；对；对其它癫痫则以硝西泮和氯硝西泮疗效较好。其它癫痫则以硝西泮和氯硝西泮疗效较好。4.中枢性肌松中枢性肌松：本类药可抑制脑干网状结构下本类药可抑制脑干网状结构下行激活系统行激活系统(治疗量治疗量)和脊髓多突触反射和脊髓多突触反射(较大较大量量)，而引起肌松。作用较强，可降低肌张力，而引起肌松。作用较强，可降低肌张力，但不影响正常活动，此作用有助于增强全麻但不影响正常活动，此作用有助于增强全麻药的肌松效果。药的肌松效果。 用于用于 ： 1）中枢病变：脑血管意外、脊髓损伤等所致）中枢病变：脑血管意外、脊髓损伤等所致的肌强直。的肌强直。 2）局部病变：关节病变、腰肌劳损等所致肌）局部病变：关节病变、腰肌劳损等所致肌肉痉挛。肉痉挛。5.其它：其它：1）较大量可引起顺行性短暂记忆缺失，以劳）较大量可引起顺行性短暂记忆缺失，以劳拉西泮较突出。可用作心脏电击复律前用药。拉西泮较突出。可用作心脏电击复律前用药。2）较大量可抑制肺泡换气功能；抑制心血管）较大量可抑制肺泡换气功能；抑制心血管而致血压下降、心率减慢。而致血压下降、心率减慢。作用机理作用机理 BZ与脑内与脑内GABAA受体复合物（含受体复合物（含BZ-R、Cl-通道；它有通道；它有GABA、苯二氮卓类、巴比妥类、苯二氮卓类、巴比妥类、印防已毒素、神经甾体化合物印防已毒素、神经甾体化合物5个结合位点）中个结合位点）中的苯二氮卓结合位点结合的苯二氮卓结合位点结合促进促进GABA与与GABAA-R结合结合Cl通道开放通道开放频率频率增加增加 Cl内流内流突触后膜超极化突触后膜超极化（BZ增强增强GABA的突触的突触后抑制作用后抑制作用），通过增强通过增强GABA的作用而实现的作用而实现CNS的抑制。因不同脑区的抑制。因不同脑区GABAA受体的组成亚受体的组成亚单位多肽链构成不同，故同类药中不同药物作单位多肽链构成不同，故同类药中不同药物作用有一定差异。用有一定差异。Fig.不良反应不良反应 安全范围大，毒性小。安全范围大，毒性小。1.常见副作用：嗜睡、头昏、乏力、记忆力下降常见副作用：嗜睡、头昏、乏力、记忆力下降等，了可引起早醒、易激动、步态不稳、共济等，了可引起早醒、易激动、步态不稳、共济失调等，从而影响技巧动作与驾驶安全。老年、失调等，从而影响技巧动作与驾驶安全。老年、从事危险工作者慎用。从事危险工作者慎用。2.毒性反应：过量或静注过快可致急性中毒：运毒性反应：过量或静注过快可致急性中毒：运动失调、语言不清、肌无力、昏迷、呼吸、循动失调、语言不清、肌无力、昏迷、呼吸、循环抑制等。但致死者少见。中毒时可用特效解环抑制等。但致死者少见。中毒时可用特效解毒药氟马西尼毒药氟马西尼(苯二氮卓受体阻断药苯二氮卓受体阻断药)解救。解救。3.过敏：皮疹、白细胞减少等。过敏者禁。过敏：皮疹、白细胞减少等。过敏者禁。4.耐受性与依赖性耐受性与依赖性:久用可致，产生耐受性与诱导久用可致，产生耐受性与诱导肝药酶有关；戒断症状为：兴奋不安、焦虑、肝药酶有关；戒断症状为：兴奋不安、焦虑、失眠、精神失常等。故宜短期、间断性使用。失眠、精神失常等。故宜短期、间断性使用。(二二)巴比妥类（巴比妥类（barbiturates)是巴比妥酸是巴比妥酸(丙二酸与脲的缩合物丙二酸与脲的缩合物)的衍生的衍生物。其镇静催眠作用现已被苯二氮卓类取代。物。其镇静催眠作用现已被苯二氮卓类取代。1234O=CNHOCHNOCCH(R1)H(R2)脲脲丙二酸丙二酸56巴比妥酸巴比妥酸体内过程体内过程 口服和肌注口服和肌注(需用其钠盐需用其钠盐)均易吸收，能迅均易吸收，能迅速分布于各组织体液中，其进入脑组织的速度速分布于各组织体液中，其进入脑组织的速度主要取决于其脂溶性。脂溶性越高，显效越快；主要取决于其脂溶性。脂溶性越高，显效越快；作用持续时间则与再分布及消除有关。硫喷妥作用持续时间则与再分布及消除有关。硫喷妥钠因能迅速再分布于脂肪及肌肉，故维持时间钠因能迅速再分布于脂肪及肌肉，故维持时间短；苯巴比妥约短；苯巴比妥约30以原形经肾排出以原形经肾排出(易被重易被重吸收，碱化尿液可促其排泄吸收，碱化尿液可促其排泄)，故消除慢，维，故消除慢，维持时间久。持时间久。巴比妥药物分类巴比妥药物分类 类类别别药物药物油油/水分水分配系数配系数显效显效 (h)维持维持 (h)T1/2(h)消除消除长长效效中中效效短短效效超超短短巴比妥巴比妥苯巴比妥苯巴比妥(鲁米那鲁米那)戊巴比妥戊巴比妥异戊巴比妥异戊巴比妥(阿米妥阿米妥)司可巴比妥司可巴比妥(速可眠速可眠)硫贲妥硫贲妥133942525800.510.250.50.25静注静注立即立即6836230.25-241401548842183438主经肾主经肾约约30%经肾经肾主经肝主经肝主经肝主经肝先再分布，先再分布，再经肝再经肝作用、用途作用、用途 对全身均有抑制，以对对全身均有抑制，以对CNS作用最强。作用最强。其对其对CNS的作用有明显的量的作用有明显的量-效关系。效关系。1.镇静镇静(1/3催眠量催眠量)：可缓解焦虑、紧张、烦躁、：可缓解焦虑、紧张、烦躁、恐惧等症状。此剂量时也可产生抗焦虑作用。恐惧等症状。此剂量时也可产生抗焦虑作用。 用于用于: 1）全麻前给药：以解除病人对手术的紧张、）全麻前给药：以解除病人对手术的紧张、恐惧，并增强麻醉药作用。恐惧，并增强麻醉药作用。 2）治疗焦虑症）治疗焦虑症2.催眠催眠(催眠量催眠量)：可缩短：可缩短REM、易致反跳、易致反跳依依赖性。赖性。可用于失眠可用于失眠(已被苯二氮卓类取代已被苯二氮卓类取代)3.抗惊厥抗惊厥(催眠量催眠量)：作用强，但过量易致呼：作用强，但过量易致呼吸抑制。吸抑制。 可用于：小儿高热、破伤风、子痫、脑膜可用于：小儿高热、破伤风、子痫、脑膜 炎、脑炎、药物等引起的惊厥。常用苯巴比炎、脑炎、药物等引起的惊厥。常用苯巴比妥钠肌注；危急者可用异戊巴比妥钠。妥钠肌注；危急者可用异戊巴比妥钠。4.抗癫痫抗癫痫(小量小量)：苯巴比妥苯巴比妥可选择性抗癫痫可选择性抗癫痫(对除小发作以外对除小发作以外的各种癫痫均有效；即能抑制病灶放电，也能的各种癫痫均有效；即能抑制病灶放电，也能阻止放电向周围脑区的扩散阻止放电向周围脑区的扩散)。 常用于：癫痫大发作或持续状态。常用于：癫痫大发作或持续状态。5.麻醉麻醉(接进中毒量接进中毒量)： 硫喷妥钠作用快，持续时间短。其它药显硫喷妥钠作用快，持续时间短。其它药显效慢，剂量难控制，一般不用。效慢，剂量难控制，一般不用。 可用于：诱导麻醉、基础麻醉。可用于：诱导麻醉、基础麻醉。6.其它：其它：1）加强其它中枢抑制药作用：与解热镇痛药）加强其它中枢抑制药作用：与解热镇痛药合用以增强其镇痛力。合用以增强其镇痛力。2）苯巴比妥可诱导药酶）苯巴比妥可诱导药酶加速胆红素代谢，加速胆红素代谢，故可用于治疗黄疸。故可用于治疗黄疸。作用机理：作用机理：1.拟拟GABA作用：巴比妥类可与作用：巴比妥类可与GABAA受体复受体复合物上的巴比妥类结合位点结合，从而促进合物上的巴比妥类结合位点结合，从而促进Cl-通道开放通道开放(使开放时间延长使开放时间延长)，使胞膜超极，使胞膜超极化。化。(此作用在无此作用在无GABA存在时依然有效，故存在时依然有效，故不同于苯二氮卓类不同于苯二氮卓类)2.削弱或拮抗谷氨酸削弱或拮抗谷氨酸(中枢兴奋性递质中枢兴奋性递质)的作用，的作用，降低中枢兴奋性。降低中枢兴奋性。不良反应与用药护理不良反应与用药护理1.1.后遗效应：用药后次晨有头晕、困倦、精神后遗效应：用药后次晨有头晕、困倦、精神不振、定向障碍等，中、短效类较轻。从事不振、定向障碍等，中、短效类较轻。从事危险工作者应注意。危险工作者应注意。2.2.耐受性、依赖性：久用所致，耐受性药酶耐受性、依赖性：久用所致，耐受性药酶诱导、神经耐受；依赖性反跳，戒断症状：诱导、神经耐受；依赖性反跳，戒断症状：失眠、焦虑、震颤、惊厥。成瘾性苯二氮失眠、焦虑、震颤、惊厥。成瘾性苯二氮卓类，应严格控制，避免长期使用，必要时卓类，应严格控制，避免长期使用，必要时宜与其它药交替使用。宜与其它药交替使用。3.3.过敏反应：可致荨麻疹、血管神经性水肿，过敏反应：可致荨麻疹、血管神经性水肿，偶致剥脱性皮炎、粒偶致剥脱性皮炎、粒CC等，立即停药，抗过等，立即停药，抗过敏治疗。敏治疗。4.急性中毒：催眠量急性中毒：催眠量510倍、或静注过速、倍、或静注过速、过量。过量。 表现：昏迷、呼抑、反射消失、表现：昏迷、呼抑、反射消失、BP，死于，死于 呼衰。呼衰。 防治：防治： 防：控制剂量及静注速度，肝、肾功不全者防：控制剂量及静注速度，肝、肾功不全者 慎用，肺功不全、颅脑损伤、呼吸中枢慎用，肺功不全、颅脑损伤、呼吸中枢 受抑，支气管哮喘者禁用。受抑，支气管哮喘者禁用。治：治：1）排毒：高锰酸钾洗胃、）排毒：高锰酸钾洗胃、Na2SO4导泻导泻(不用不用MgSO4)；输液并碱化体液及尿液、利尿，必；输液并碱化体液及尿液、利尿，必要时血透。要时血透。2）维持呼吸：清洁呼吸道、人工呼吸）维持呼吸：清洁呼吸道、人工呼吸 、吸氧，、吸氧，中枢兴奋药中枢兴奋药3）其它）其它 ：升压、保温、防感染、防脑水肿。：升压、保温、防感染、防脑水肿。5.药物相互作用：苯巴比妥可诱导肝药酶，加药物相互作用：苯巴比妥可诱导肝药酶，加速自身及其它药的代谢，合用时应注意剂速自身及其它药的代谢，合用时应注意剂量的调整。量的调整。6.其它：苯巴比妥了治疗癫痫时，不可骤停，其它：苯巴比妥了治疗癫痫时，不可骤停，以防反跳，甚至引起癫痫持续状态。以防反跳，甚至引起癫痫持续状态。(三三)其它类其它类水合氯醛水合氯醛(chloral hydrate)镇静、催眠、抗惊厥、麻醉，主用于催镇静、催眠、抗惊厥、麻醉，主用于催眠眠(口服口服)、抗惊厥、抗惊厥(灌肠灌肠)，对，对REM影响小，安影响小，安全范围小，局部刺激强全范围小，局部刺激强(胃炎、溃疡者慎用胃炎、溃疡者慎用)，大剂量易损伤心肝肾大剂量易损伤心肝肾(严重心、肝、肾病人者严重心、肝、肾病人者禁用禁用)，久用也可产生耐受性与成瘾性。，久用也可产生耐受性与成瘾性。丁螺环酮丁螺环酮(buspirone) 为新型抗焦虑药，属为新型抗焦虑药，属5-HT1A受体部分激动受体部分激动药。兼可拮抗中枢药。兼可拮抗中枢DA-R和和 2受体。无镇静催眠、受体。无镇静催眠、抗惊厥和肌松作用，但有选择性抗焦虑和抗抑抗惊厥和肌松作用，但有选择性抗焦虑和抗抑郁作用，主用于治疗急慢性焦虑症；也可用于郁作用，主用于治疗急慢性焦虑症；也可用于辅助治疗抑郁症和强迫症。不良反应轻辅助治疗抑郁症和强迫症。不良反应轻(主要为主要为胃肠不适、头晕、头痛、激动、失眠等胃肠不适、头晕、头痛、激动、失眠等)，少见，少见依赖性。依赖性。褪黑素褪黑素(melatonin,MT) 为松果体分泌的主要激素，是色氨酸的衍为松果体分泌的主要激素，是色氨酸的衍生物。能抑制下丘脑生物。能抑制下丘脑-垂体垂体-性腺轴，调节生物节性腺轴，调节生物节律，尤其是睡眠节律，从而改善睡眠。主用于律，尤其是睡眠节律，从而改善睡眠。主用于成年人、老年人、盲人、脑损伤者的睡眠障碍。成年人、老年人、盲人、脑损伤者的睡眠障碍。不良反应少，但未成年者不宜使用。不良反应少，但未成年者不宜使用。上述药因不良反应多而重，现已少用。药物药物主要特点主要特点羟嗪羟嗪(安泰乐安泰乐)甲丙氨酯甲丙氨酯(眠尔通眠尔通)甲喹酮甲喹酮(安眠酮安眠酮)格鲁米特格鲁米特(导眠能导眠能) 具有镇静、催眠、抗焦虑、抗组胺、具有镇静、催眠、抗焦虑、抗组胺、抗胆碱作用。主用于神经官能症、失眠症、抗胆碱作用。主用于神经官能症、失眠症、过敏性疾病。过敏性疾病。 似苯二氮卓类，作用较弱，也缩短似苯二氮卓类，作用较弱，也缩短REM，仅用于严重失眠，伴焦虑、紧张的，仅用于严重失眠，伴焦虑、紧张的神经官能症。神经官能症。 具有镇静催眠、抗惊厥、外周性镇咳具有镇静催眠、抗惊厥、外周性镇咳和抗组胺作用。催眠作用较强，主用于顽和抗组胺作用。催眠作用较强，主用于顽固性失眠，也可用于神经官能症。固性失眠，也可用于神经官能症。 似巴比妥类，主用于失眠、焦虑症，似巴比妥类，主用于失眠、焦虑症，大量时可阻断大量时可阻断MR。抗癫痫药抗癫痫药概述概述常用药物常用药物用药原则用药原则 一、概述一、概述（一）病理（一）病理 癫痫癫痫是由各种原因是由各种原因(如先天性脑畸形、颅如先天性脑畸形、颅脑损伤、颅内炎症或脑寄生虫、脑瘤、药物中脑损伤、颅内炎症或脑寄生虫、脑瘤、药物中毒等毒等)引起的大脑局部病灶产生异常高频放电，引起的大脑局部病灶产生异常高频放电，并向周围正常脑组织扩散，导致受累的脑组织并向周围正常脑组织扩散，导致受累的脑组织广泛兴奋、功能短暂失调一类神经系统疾病。广泛兴奋、功能短暂失调一类神经系统疾病。 癫痫发作具有突然性、短暂性和反复性三癫痫发作具有突然性、短暂性和反复性三大特点。大特点。 （二）癫痫的分型（二）癫痫的分型部份性发作部份性发作（局部开始的发作）（局部开始的发作）单纯部分性发作单纯部分性发作（相当于局灶性癫痫）（相当于局灶性癫痫）1.运动性发作运动性发作2.感觉性发作感觉性发作3.植物神经性发作植物神经性发作4.精神性发作精神性发作复杂部分性发作复杂部分性发作（相当于颞叶癫痫）（相当于颞叶癫痫）1.意识障碍起病者意识障碍起病者（精神运动性发作精神运动性发作）2.继发于单纯部分性继发于单纯部分性 发作的意识障碍者发作的意识障碍者全身性发作全身性发作（非局部开始的发作）（非局部开始的发作）1.大发作大发作（强直阵挛发作）（强直阵挛发作）2.小发作小发作（失神发作）（失神发作）3.不典型小发作不典型小发作4.强直发作强直发作5.肌阵挛发作肌阵挛发作6.无张力发作无张力发作未能分型的发作未能分型的发作1.新生儿错乱性发作新生儿错乱性发作2.婴儿痉挛婴儿痉挛3.良性中央区癫痫良性中央区癫痫4.偏侧性发作偏侧性发作5.间脑癫痫间脑癫痫最常见的几种癫痫最常见的几种癫痫1.大发作大发作(全身强直阵挛性发作全身强直阵挛性发作)： 突然意识丧失，全身抽搐，脑电图为每突然意识丧失，全身抽搐，脑电图为每秒秒1540次高幅慢波，持续数分钟。次高幅慢波，持续数分钟。 癫痫持续状态：大发作频繁发作，间歇癫痫持续状态：大发作频繁发作，间歇很短，病人持续昏迷，危险性大，需及时很短，病人持续昏迷，危险性大，需及时抢救。抢救。2.小发作小发作(失神性小发作失神性小发作)：意识短时丧失，但：意识短时丧失，但不跌倒，双目凝视，失神，无抽搐，脑电不跌倒，双目凝视，失神，无抽搐，脑电图呈图呈3次秒，圆型波与高幅尖波相间，历次秒，圆型波与高幅尖波相间，历时数秒，以儿童多见。时数秒，以儿童多见。3.精神运动性发作精神运动性发作(综合性局限发作综合性局限发作)：阵发性：阵发性精神失常，伴无意识动作，脑电图呈精神失常，伴无意识动作，脑电图呈4次次秒高幅方波，历时数分秒高幅方波，历时数分数天。数天。4.局限发作局限发作(单纯性局限发作单纯性局限发作)：仅大脑皮层局：仅大脑皮层局部受刺激。一侧面部或肢体的感觉异常或部受刺激。一侧面部或肢体的感觉异常或肌肉抽搐，如抽搐发展至对侧，则伴有意肌肉抽搐，如抽搐发展至对侧，则伴有意识丧失，尤如大发作。识丧失，尤如大发作。（三）抗癫痫药的作用机理：（三）抗癫痫药的作用机理：1.抑制胞膜对抑制胞膜对Na+、K+或或Ca2+的通透性的通透性 稳定神经细胞膜稳定神经细胞膜2.增强增强GABA的功能的功能 阻止病灶放电阻止病灶放电 阻止放电的扩散阻止放电的扩散（四）抗癫痫药的分类（四）抗癫痫药的分类： （按化学结构分）（按化学结构分）1.乙酰内脲类：苯妥英钠乙酰内脲类：苯妥英钠2.侧链脂肪酸类：丙戊酸钠侧链脂肪酸类：丙戊酸钠3.亚芪胺类：卡马西平亚芪胺类：卡马西平4.巴比妥类：苯巴比妥、扑米酮巴比妥类：苯巴比妥、扑米酮5.苯二氮卓类：地西泮、硝西泮、氯硝西泮、苯二氮卓类：地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氯巴占氯巴占6.琥珀酰亚胺类：乙琥胺琥珀酰亚胺类：乙琥胺二、常用药物二、常用药物（一）乙酰内脲类（一）乙酰内脲类苯妥英钠苯妥英钠（phenytoin sodium,phenytoin sodium,大仑丁）大仑丁）体内过程体内过程 口服吸收慢而不规则，口服吸收慢而不规则，Tpeak 312h,需连服需连服610d方达稳态血浓方达稳态血浓(1020g/ml)，故显效慢。，故显效慢。本品强碱性本品强碱性(pH10.4)，刺激大，不宜肌注；血浆，刺激大，不宜肌注；血浆蛋白结合率蛋白结合率8590，主经肝代谢，主经肝代谢(6070)， t1/2与血浓有关，血浓与血浓有关，血浓10 g/ml时，时，t1/2 6-24h;10 g/ml时，时，t1/2 随血浓升高而延长，血随血浓升高而延长，血浓个体差异大，故用药需注意个体化。浓个体差异大，故用药需注意个体化。作用、用途作用、用途 可稳定各种可兴奋细胞膜可稳定各种可兴奋细胞膜1.抗癫痫：抗癫痫： 强，为大发作的首选药，静注也可强，为大发作的首选药，静注也可用于持续状态，对精神运动性发作、局限性用于持续状态，对精神运动性发作、局限性发作亦有效，但对小发作无效。发作亦有效，但对小发作无效。 机理：机理：1)抑制抑制Na+、Ca2+内流内流(有使用依赖性）有使用依赖性） 2)小量促小量促K+外流，大量抑外流，大量抑K+外流外流3)抑制神经未稍对抑制神经未稍对GABA的摄取的摄取4)诱导诱导GABA受体增生受体增生稳稳定定神神经经细细胞胞膜膜阻阻止止放放电电向向周周围围扩扩散散 2.2.抗外周神经痛：对三叉神经痛效好，对坐骨抗外周神经痛：对三叉神经痛效好，对坐骨神经痛、舌咽神经痛亦有一定疗效。神经痛、舌咽神经痛亦有一定疗效。 机理：稳定神经细胞膜。机理：稳定神经细胞膜。3.3.抗心律失常：对强心甙中毒所致者效好抗心律失常：对强心甙中毒所致者效好( (为首为首选药选药) )，也可用于其它室性过速性心律失常。，也可用于其它室性过速性心律失常。 机理：稳定心肌细胞膜机理：稳定心肌细胞膜不良反应不良反应1.1.一般反应：一般反应：1 1）局部刺激：不宜肌注、皮下注）局部刺激：不宜肌注、皮下注( (碱性强碱性强) )，静，静注可致静脉炎，宜慢注可致静脉炎，宜慢50mg/mim50mg/mim；口服；口服恶恶心、呕吐等，宜饭后服；久用牙龈增生心、呕吐等，宜饭后服；久用牙龈增生( (随唾随唾液排出，刺激结缔组织所致液排出，刺激结缔组织所致) )，停药，停药3 36 6个月个月可消失。可消失。2 2）久服引起叶酸吸收及代谢障碍）久服引起叶酸吸收及代谢障碍巨幼红细胞巨幼红细胞性贫血。原因为抑制二氢叶酸还原酶及羧基性贫血。原因为抑制二氢叶酸还原酶及羧基肽酶，必要时补充四氢叶酸钙。肽酶，必要时补充四氢叶酸钙。2.2.过敏：过敏：皮疹、粒细胞减少、再障、肝坏死等，长皮疹、粒细胞减少、再障、肝坏死等，长期用需定期查血象、肝功，发现异常，及早停药。期用需定期查血象、肝功，发现异常，及早停药。3.中毒：血浓中毒：血浓20g/ml时时眩晕、头痛、小脑眩晕、头痛、小脑综合征综合征(眼球震颤、共济失调眼球震颤、共济失调)；40ug/ml可可致精神异常、严重昏睡、昏迷，停药可消失。致精神异常、严重昏睡、昏迷，停药可消失。应控制剂量，最好进行血药浓度监测。应控制剂量，最好进行血药浓度监测。4.其它：其它：1）诱导药酶，加速维）诱导药酶，加速维D代谢，久用可致低血钙，代谢，久用可致低血钙，宜加用维宜加用维D。2）静注过快，可致低血压，心肌抑制。）静注过快，可致低血压，心肌抑制。3）反跳现象：久用后突然药，可致癫痫加重或）反跳现象：久用后突然药，可致癫痫加重或诱发癫痫持续状态，减量、停药宜慢。诱发癫痫持续状态，减量、停药宜慢。4）致畸：孕妇慎用）致畸：孕妇慎用5）偶致男性乳房发育，女性多毛症、淋巴结肿）偶致男性乳房发育，女性多毛症、淋巴结肿大等。大等。药物的相互作用药物的相互作用1.1.苯二氮卓类、保太松、乙酰水杨酸可从血浆苯二氮卓类、保太松、乙酰水杨酸可从血浆蛋白上置换出本品，使血浓蛋白上置换出本品，使血浓2.2.氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，使其血浓氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，使其血浓3.3.苯巴比妥、扑米酮、卡马西平等诱导药酶，苯巴比妥、扑米酮、卡马西平等诱导药酶，使其血浓使其血浓同类药尚有：同类药尚有：美芬妥英：同苯妥英钠而不良反应较重。美芬妥英：同苯妥英钠而不良反应较重。乙苯妥英：毒性和作用均低于苯妥英钠。乙苯妥英：毒性和作用均低于苯妥英钠。其它抗癫痫药其它抗癫痫药类类别别药物药物主要特点主要特点巴巴比比妥妥类类琥琥珀珀酰酰亚亚胺胺类类苯巴比妥苯巴比妥扑米酮扑米酮乙琥胺乙琥胺 即可抑制放电扩散，也可抑制病灶细胞放电；即可抑制放电扩散，也可抑制病灶细胞放电；起效快，疗效好，毒性低，但起效快，疗效好，毒性低，但易致思睡易致思睡，对大发，对大发作、持续状态效果好；也可用于精神运动性发作、作、持续状态效果好；也可用于精神运动性发作、局限性发作；但对小发作效果差。局限性发作；但对小发作效果差。 在体内转化为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺发挥在体内转化为苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺发挥作用，消除速度较慢，久用有蓄积性，为苯巴比作用，消除速度较慢，久用有蓄积性，为苯巴比妥的代用品。妥的代用品。 口服吸收好，成人连用口服吸收好，成人连用710天，儿童连用天，儿童连用46天可达天可达Css，半衰期成人：，半衰期成人：4050h；儿童：；儿童：30h。只对小发作有效只对小发作有效( (疗效虽不及氯硝西泮，但不良反疗效虽不及氯硝西泮，但不良反应少应少) )，为首选药为首选药。对其它类型无效。其机理为选。对其它类型无效。其机理为选择性抑制丘脑神经元择性抑制丘脑神经元T T型钙通道。主要不良反应为型钙通道。主要不良反应为神经系症状和血液造血系反应。应勤查血象。神经系症状和血液造血系反应。应勤查血象。类类别别药物药物主要特点主要特点苯苯二二氮氮卓卓类类侧侧链链脂脂肪肪酸酸类类地西泮地西泮硝西泮硝西泮氯硝西泮氯硝西泮丙戊酸钠丙戊酸钠 静注显效快，安全，静注显效快，安全，是治疗癫痫持续状态的是治疗癫痫持续状态的首选药首选药。 主用于小发作，尤其是肌阵挛性发作及幼儿主用于小发作，尤其是肌阵挛性发作及幼儿阵挛性发作。阵挛性发作。 对小发作对小发作(包括肌阵挛性发作、幼儿阵挛性包括肌阵挛性发作、幼儿阵挛性发作发作)有良效，静注也可用于持续状态。有良效，静注也可用于持续状态。 口服吸收好，主经肝代谢，口服吸收好，主经肝代谢，t1/2为为815h。可。可提高苯妥英钠、苯巴比妥、氯硝西泮、乙琥胺提高苯妥英钠、苯巴比妥、氯硝西泮、乙琥胺的血药浓度，但苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、的血药浓度，但苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、卡马西平可降低本品的血药浓度。卡马西平可降低本品的血药浓度。对各型癫痫对各型癫痫均有效均有效，其中对大发作疗效虽不及苯妥英钠、，其中对大发作疗效虽不及苯妥英钠、苯巴比妥，但对两药无效者仍有效；对小发作苯巴比妥，但对两药无效者仍有效；对小发作疗效优于乙琥胺；对精神运动性发作疗效与卡疗效优于乙琥胺；对精神运动性发作疗效与卡马西平相当，因有马西平相当，因有肝毒性肝毒性，故一般不作首选药。，故一般不作首选药。其机理为提高脑内其机理为提高脑内GABA含量。含量。类类别别药物药物主要特点主要特点亚亚芪芪胺胺类类其其它它类类卡马西平卡马西平抗痫灵抗痫灵氟桂利嗪氟桂利嗪 口服吸收慢而不规则，其体内代谢物口服吸收慢而不规则，其体内代谢物(环氧化环氧化物物)仍有活性，可诱导肝药酶，加速自身代谢。仍有活性，可诱导肝药酶，加速自身代谢。对各型癫痫均有效，尤对各型癫痫均有效，尤对精神运动性发作效果对精神运动性发作效果好好(为首选药为首选药)；治疗三叉神经痛效果优于苯妥；治疗三叉神经痛效果优于苯妥英钠；也可用于锂盐治疗失败的躁狂症。主要英钠；也可用于锂盐治疗失败的躁狂症。主要不良反应为神经系症状和血液造血系损害。不良反应为神经系症状和血液造血系损害。 抗癫痫谱广，主用于大发作。机理为提高脑抗癫痫谱广，主用于大发作。机理为提高脑内内5-HT含量。久用可致肝、肾及造血系损害。含量。久用可致肝、肾及造血系损害。 通过阻断钙通道而发挥作用。对大发作、通过阻断钙通道而发挥作用。对大发作、局限性发作效果较好。不良反应少。局限性发作效果较好。不良反应少。药物药物 常见癫痫类型与选药常见癫痫类型与选药苯妥英钠苯妥英钠苯巴比妥苯巴比妥扑米酮扑米酮卡马西平卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠乙琥胺乙琥胺加巴喷丁加巴喷丁拉莫三嗪拉莫三嗪氯硝西泮氯硝西泮地西泮地西泮 + + + +（静注）（静注） + + +（钠盐）（钠盐） + + + + + + + + + + + + + + + + （静注）（静注） +（静注）（静注）复杂部份复杂部份性发作性发作失神性失神性发作发作单纯部份单纯部份性发作性发作强直阵挛强直阵挛性发作性发作肌阵挛肌阵挛性发作性发作癫痫持癫痫持续状态续状态常用抗癫痫药的作用比较常用抗癫痫药的作用比较Summary 一、镇静催眠药：一、镇静催眠药： 镇静催眠药是一类对镇静催眠药是一类对CNS具有抑制作用的具有抑制作用的药物药物,其对其对CNS抑制的深度和广度均与剂量正相抑制的深度和广度均与剂量正相关关,故临床上可根据用药目的故临床上可根据用药目的,选择不同的剂量。选择不同的剂量。本类药本类药(除褪黑素、丁螺环酮外除褪黑素、丁螺环酮外)均具有成均具有成瘾性，故不宜长期使用，必要时可几类药交替瘾性，故不宜长期使用，必要时可几类药交替使用。使用。 本类药在小剂量时均能产生镇静作用，其本类药在小剂量时均能产生镇静作用，其中苯二氮卓类尚有显著抗焦虑作用，故本类药中苯二氮卓类尚有显著抗焦虑作用，故本类药也常用于治疗以焦虑为主的神经官能症。本类也常用于治疗以焦虑为主的神经官能症。本类药中除苯二氮卓类外，一般大剂量时，可产生药中除苯二氮卓类外，一般大剂量时，可产生麻醉作用，但因安全性差，故除硫喷妥钠外，麻醉作用，但因安全性差，故除硫喷妥钠外，一般不用于麻醉，剂量过大，可因中枢的深度一般不用于麻醉，剂量过大，可因中枢的深度抑制，而导致死亡，疗效不佳时不宜盲目加量。抑制，而导致死亡，疗效不佳时不宜盲目加量。二、抗癫痫药的应用原则：二、抗癫痫药的应用原则：1.选药：根据发作类型选。选药：根据发作类型选。(每年发作少于每年发作少于12次次者可不用药者可不用药)表2.剂量：一般从小量开始，注意剂量个体化，剂量：一般从小量开始，注意剂量个体化，有条件宜进行血药浓度检测。有条件宜进行血药浓度检测。3.换药、停药：宜用逐步过渡法。换药、停药：宜用逐步过渡法。4.联合用药：一般单用，只在疗效不隹或纠正联合用药：一般单用，只在疗效不隹或纠正副作用或混合发作时才考虑。副作用或混合发作时才考虑。5.疗程：一般需用至完全无发作后再用疗程：一般需用至完全无发作后再用23年，年，再用再用12年来停药。年来停药。6.不良反应检测：定期查肝、肾功，血象，神不良反应检测：定期查肝、肾功，血象，神经系。经系。Questions1.为什么苯二氮卓类是目前最常用的镇静、催为什么苯二氮卓类是目前最常用的镇静、催眠药？眠药？2.苯二氮卓类与巴比妥类在作用、用途上有何苯二氮卓类与巴比妥类在作用、用途上有何异同？异同？3.3.下列癫痫如何选药？下列癫痫如何选药？ 大发作大发作 、小发作、持续状态、精神运动、小发作、持续状态、精神运动性发作性发作4.4.苯妥英钠的作用、用途有哪些？其常用给药苯妥英钠的作用、用途有哪些？其常用给药途径有哪些？途径有哪些？Preparation Lessonsfor Next ClassChapter 18Drugs Used forPsychiatric Disorders(抗精神失常药抗精神失常药)抗癫痫药的选择抗癫痫药的选择发作类型发作类型选用药物选用药物大发作大发作和局限性发作局限性发作小发作小发作精神运动性发作精神运动性发作癫痫持续状态癫痫持续状态苯妥英钠苯妥英钠、苯巴比妥、苯巴比妥 、丙戊酸钠、丙戊酸钠、卡马西平卡马西平丙戊酸钠、丙戊酸钠、乙琥胺乙琥胺 、地西泮、氯硝西泮、地西泮、氯硝西泮卡马西平卡马西平 、苯妥英钠、苯巴比妥、苯妥英钠、苯巴比妥地西泮地西泮 、苯巴比妥、苯妥英钠、苯巴比妥、苯妥英钠生理睡眠生理睡眠1 睡眠与觉醒是大脑的两种正常功能状态。睡眠与觉醒是大脑的两种正常功能状态。睡眠是主动抑制过程。睡眠是主动抑制过程。1.睡眠时相：睡眠时相：非快动眼睡眠非快动眼睡眠(NREMS) 1期期 80120min 2期期 3期期 4期期 快动眼睡眠快动眼睡眠(RENS)：多见梦境：多见梦境 2030min慢波睡眠慢波睡眠(SWS)易发夜惊、夜游易发夜惊、夜游生理睡眠生理睡眠22.睡眠过程：睡眠过程： 非快动眼睡眠非快动眼睡眠 快动眼睡眠快动眼睡眠 觉醒觉醒 每次睡眠两个时相交替约每次睡眠两个时相交替约34次；次； 两个时相时间比为两个时相时间比为4：13.生理意义：生理意义：非快动眼睡眠：促进体力恢复；促进生长。非快动眼睡眠：促进体力恢复；促进生长。快动眼睡眠：促进智力恢复；促进神经发育快动眼睡眠：促进智力恢复；促进神经发育Back常用苯二氮卓类药物常用苯二氮卓类药物类类别别药物药物主要特点主要特点长长效效中中效效短短效效地西泮地西泮氟西泮氟西泮氯氮卓氯氮卓奥沙西泮奥沙西泮劳拉西泮劳拉西泮硝西泮硝西泮氯硝西泮氯硝西泮艾司唑仑艾司唑仑三唑仑三唑仑迷达唑仑迷达唑仑作用全面，常用。作用全面，常用。催眠作用强而持久，缩短催眠作用强而持久，缩短REMREM轻，不易产生耐受性。轻，不易产生耐受性。作用较弱，主用于焦虑症、失眠、癫痫作用较弱，主用于焦虑症、失眠、癫痫抗焦虑、抗惊厥较强，主用于焦虑症抗焦虑、抗惊厥较强，主用于焦虑症 、癫痫精神、癫痫精神运动性发作。运动性发作。作用比地西泮强作用比地西泮强5-105-10倍，常作麻醉前用药。倍，常作麻醉前用药。催眠、抗癫痫作用好。催眠、抗癫痫作用好。抗惊厥、抗癫痫作用好。抗惊厥、抗癫痫作用好。镇静、催眠、抗焦虑作用好，宿醉反应少，常作镇静、催眠、抗焦虑作用好，宿醉反应少，常作麻醉前给药。麻醉前给药。催眠作用强而短，宿醉反应少，依赖性较强。催眠作用强而短，宿醉反应少，依赖性较强。水溶性，作用强而短，常取代地西泮用于麻醉前。水溶性，作用强而短，常取代地西泮用于麻醉前。BackBack