STEMI心电图识别和急诊PCI济宁医学院附属医院 甘立军AMI的胸痛特点疼痛剧烈疼痛剧烈:呈压榨感或濒死感范围较广范围较广:胸骨后或胸前部或后背部可放射至左侧手臂持续时间持续时间:长伴随症状伴随症状:烦躁、出汗、恐惧不典型胸痛的AMI部位：腹部位：腹痛、咽喉咽喉痛、牙牙痛、头头痛、后背后背痛、左臂左臂痛性质：性质：疼痛不剧烈或胸闷或无疼痛或无疼痛或无胸闷无胸闷临床表现：临床表现：仅有其中一项或多项：卒卒死、心衰、休克、心悸及心律失常、死、心衰、休克、心悸及心律失常、呕吐、出汗呕吐、出汗AMI时心肌坏死标志物的动态变化从动物实验中得到启示心肌缺血-损伤-坏死红旗飘飘典型ST-T改变 异常 Q波急性心肌梗死的基本图形缺血型缺血T波特点：1、T波两支对称，底部窄、波顶尖2、心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波深倒3、缺血T波呈动态演变过程急性心肌梗死的基本图形损伤型损伤ST段特点：1、T波高尖时可有ST段压低，持续时间段！2、各种形态的ST抬高3、ST改变呈动态演变过程急性心肌梗死的基本图形急性心肌梗死的基本图形急性心肌梗死的基本图形坏死型坏死Q波病理性Q波的诊断：宽度0.04S，深度R/4经典的AMI的诊断标准AMI的诊断必须至少具备下列三条标准中的的诊断必须至少具备下列三条标准中的两条两条:缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史;心电图的动态演变心电图的动态演变;心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变心肌坏死的血清心肌标记物浓度动态改变;自发心肌梗死诊断标准心脏生化标志物心脏生化标志物(cTnI最佳最佳)水平升高超过参考值上限，同时水平升高超过参考值上限，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：至少伴有下述心肌缺血证据之一：（1） 缺血症状缺血症状;（2） 新发或疑似新发缺血性新发或疑似新发缺血性ECG改变改变ST-T改变或左束支改变或左束支传导阻滞传导阻滞(LBBB);（3） ECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成;（4） 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失；失；（5） 造影或尸检证实冠状动脉内血栓。造影或尸检证实冠状动脉内血栓。超急性下壁心肌梗塞广泛前壁心肌梗塞心内膜下心肌梗塞超急性期AMI心电图分类方法的演变1980年代以前的分类方法年代以前的分类方法：将AMI分为急性透壁性心肌梗死急性透壁性心肌梗死和急性心内膜下心肌梗死急性心内膜下心肌梗死，依据是心电图是否出现病理性波。当时的观点认为，病理性波反映心肌坏死由心外膜直达心内膜，呈 透壁性坏死；如无病理性波而仅有ST-T段改变，则反映心肌坏死仅局限于心内膜下。1980年代后的分类方法：年代后的分类方法：尸检发现以病理性波作为急性透壁性心肌梗死与急性心内膜下心肌梗死的分类依据，既不敏感，又不特异，因而提出根据心电图有无病理性波直接分类为波型心梗和波型心梗和非波型心梗。非波型心梗。当前的分类方法当前的分类方法 AMI早期应根据有无早期应根据有无ST段抬高分为段抬高分为STEMI和 NSTEMI 。AMI早期只出现ST段变化，病理波一般于发病812小时才出现，14的发病72小时才出现。故波型心梗或无波型心梗于AMI早期无法诊断。根据ST段抬高或压低预测波型或无波型心梗并不可靠，40的STEMI演变过程中不出现病理性波，成功的血管再通治疗可防止波发生。对治疗有指导作用 STEMI反映冠脉有血栓性闭塞，可采用溶栓治疗； 而NSTEMI反映以血小板为主的白色血栓造成冠脉不完全性闭塞，应采用抗血小板药物治疗，溶栓治疗无益。ESC2012-STEMI诊断与治疗指南1. 急诊处理急诊处理：与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；在在10分钟分钟内尽快完成内尽快完成12导联心电图；导联心电图；对所有拟诊对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；的患者启动心电图监测；对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表 现不典型，也应当积极处理；现不典型，也应当积极处理；院前处理院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌 注治疗区域网络基础上，注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接尽可能使更多的患者接受直接PCI；ESC2012-STEMI诊断与治疗指南1. 急诊处理急诊处理：能够实施直接能够实施直接PCI的中心必须提供的中心必须提供24小时小时/7天的服务，尽天的服务，尽 可能在接到通知后可能在接到通知后60分钟内开始实施直接分钟内开始实施直接PCI；所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 30 钟钟,直接直接PCI 90分钟分钟.ESC2012-STEMI诊断与治疗指南2. 再灌注治疗：再灌注治疗：所有症状发作小于12 小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间大于12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。ESC2012-STEMI诊断与治疗指南3. 直接直接PCI：如果是有经验的团队在首次医疗接触后如果是有经验的团队在首次医疗接触后120分钟内分钟内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI；在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接征实施直接PCI，除非预计，除非预计PCI相关的延迟时间长相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；并且患者是在症状发作后早期就诊；与单纯球囊成形术比较，直接与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支时优先考虑支架术；架术；ESC2012-STEMI诊断与治疗指南3. 直接直接PCI：在症状发作大于在症状发作大于24小时并且没有缺血表现的（无小时并且没有缺血表现的（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施动脉常规实施PCI；如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并如果患者没有应用双重抗血小板治疗的禁忌症并且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相且可能依从双重抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架。比，应当优先选择药物洗脱支架。谢 谢