妇科急腹症的诊断及处理妇科急腹症的诊断及处理妇三科妇三科兰义兵兰义兵2015.7.8定义定义l指由妇科相关疾病导致的有急性腹膜炎症状和指由妇科相关疾病导致的有急性腹膜炎症状和体征的一类急性腹部疾病的简称，多数发生在体征的一类急性腹部疾病的简称，多数发生在脐部以下的盆腔部位。脐部以下的盆腔部位。特点特点好发于育龄妇女；好发于育龄妇女；绝大多数病例表现为内生殖器损伤及盆腔内绝大多数病例表现为内生殖器损伤及盆腔内出血，病情来势凶险、发展快；出血，病情来势凶险、发展快；主诉常为急性中下腹撕裂样疼痛或中下腹隐主诉常为急性中下腹撕裂样疼痛或中下腹隐痛继尔突然加剧，一般在活动时发病或加剧；痛继尔突然加剧，一般在活动时发病或加剧；绝大多数患者有中下腹部压痛、反跳痛、绝大多数患者有中下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，部分伴有阴道流血，盆腔积血，但各肌紧张，部分伴有阴道流血，盆腔积血，但各种疾病所致急腹症有其各自特征。种疾病所致急腹症有其各自特征。特点特点诊断的复杂性：各急腹症疾病之间既有相诊断的复杂性：各急腹症疾病之间既有相似之处，又各有特殊之点，同一疾病在不同的似之处，又各有特殊之点，同一疾病在不同的患者中也各有不同的表现；许多内外科疾病，患者中也各有不同的表现；许多内外科疾病，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，如急性阑尾炎、输尿管结石或溃疡病穿孔等，往往也以急剧下腹痛为主要症状，易与妇科疾往往也以急剧下腹痛为主要症状，易与妇科疾病相混淆；病相混淆；病情变化复杂多样，其治疗方法随病情的变病情变化复杂多样，其治疗方法随病情的变化而各不相同；化而各不相同；病情复杂、危急，多需采取紧急的治疗措施病情复杂、危急，多需采取紧急的治疗措施常见病因常见病因l内出血性疾病：主要包括异位妊娠及黄体破裂内出血性疾病：主要包括异位妊娠及黄体破裂l感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性输感染性疾病：主要包括急性盆腔炎及出血性输卵管炎卵管炎l肿瘤并发症：主要包括卵巢囊肿蒂扭转及卵巢肿瘤并发症：主要包括卵巢囊肿蒂扭转及卵巢肿瘤破裂肿瘤破裂l梗阻性疾病：分为先天性及后天性疾病梗阻性疾病：分为先天性及后天性疾病先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、先天性疾病：处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。宫颈闭锁、阴道斜膈、残角子宫等。多在青春多在青春期发病期发病：青春期经血来潮：青春期经血来潮梗阻梗阻疼痛。疼痛。后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导后天性疾病：宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛，致宫腔积血，胀痛，多在经期发病多在经期发病。常见病因常见病因l空腔器官平滑肌痉挛性收缩：如痛经、流产、空腔器官平滑肌痉挛性收缩：如痛经、流产、泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩。痛经时泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩。痛经时前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛；子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激血性疼痛；子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等。子宫收缩等。l其他疾病：子宫肌瘤红色变性；卵巢过度刺激其他疾病：子宫肌瘤红色变性；卵巢过度刺激综合征；全子宫手术后并发症；卵巢重度水肿综合征；全子宫手术后并发症；卵巢重度水肿（常见于（常见于OHSS）；残留卵巢综合症；腹腔镜）；残留卵巢综合症；腹腔镜术后尿、肠瘘等术后尿、肠瘘等l注意：各种病因可单独存在，也可合并存在注意：各种病因可单独存在，也可合并存在异位妊娠异位妊娠（ectopic pregnancy）l定义：定义：受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位受精卵着床于子宫体腔内膜外任何部位l与老百姓习称的与老百姓习称的宫外孕宫外孕（extrauterinepregnancy）有区别）有区别异位妊娠异位妊娠-分类分类1.输卵管妊娠卵管妊娠2.输卵管卵管间质部妊娠部妊娠3.宫颈妊娠妊娠4.卵巢妊娠卵巢妊娠5.腹腔妊娠腹腔妊娠6.阔韧带妊娠妊娠7.残角子残角子宫妊娠妊娠8.重复异位妊娠重复异位妊娠9.宫内内宫外复合妊娠外复合妊娠10.辅助生育技助生育技术后异后异位妊娠位妊娠11.其他：如持其他：如持续性异性异位妊娠等位妊娠等异位妊娠异位妊娠-特点特点l输卵管妊娠最常见（输卵管妊娠最常见（95%）l输卵管妊娠中以壶腹部妊娠输卵管妊娠中以壶腹部妊娠最多（最多（78%），其次为峡部（），其次为峡部（25%）输卵管妊娠病因输卵管妊娠病因l输卵管炎症输卵管炎症l输卵管手术输卵管手术l放置宫内节育器放置宫内节育器l输卵管发育异常或功能异常输卵管发育异常或功能异常l受精卵游走（着床的受精卵游走（着床的4个必备条件）个必备条件）l子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫、子宫内膜异位症等等输卵管妊娠的变化与结局输卵管妊娠输卵管妊娠流产流产（abortion）继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠陈旧性宫外孕陈旧性宫外孕输卵管妊娠输卵管妊娠破裂破裂（rupture）输卵管妊娠输卵管妊娠-临床表现临床表现症状症状l停经：停经：2030%无明显停经史无明显停经史l腹痛：主要症状腹痛：主要症状l阴道流血：主要症状阴道流血：主要症状l晕厥与休克晕厥与休克l腹部包块腹部包块输卵管妊娠输卵管妊娠-体征体征l一般情况：一般情况：表情痛苦、贫血貌等，可伴有脉搏增快，血压表情痛苦、贫血貌等，可伴有脉搏增快，血压下降，呼吸增快等下降，呼吸增快等l腹部检查：腹部检查：下腹患侧压痛、反跳痛，下腹患侧压痛、反跳痛，出血多叩诊移动性浊音阳性出血多叩诊移动性浊音阳性伴或不伴下腹包块伴或不伴下腹包块输卵管妊娠输卵管妊娠-体征体征l阴道检查：阴道检查：阴道后穹隆饱满、触痛阴道后穹隆饱满、触痛宫颈举痛或摇摆痛宫颈举痛或摇摆痛子宫稍大而软，有浮球感子宫稍大而软，有浮球感子宫一侧或后方扪及肿块子宫一侧或后方扪及肿块输卵管妊娠输卵管妊娠-诊断诊断l病史（注意甄别）病史（注意甄别）l体检（全身检查和妇科检查）体检（全身检查和妇科检查）l辅助检查辅助检查HCG测定：定量测定血测定：定量测定血-HCG-HCG；较正常妊娠；较正常妊娠低低超声检查超声检查后穹隆穿刺：暗红色不凝血后穹隆穿刺：暗红色不凝血腹腔镜检查腹腔镜检查/剖腹探查剖腹探查子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者输卵管妊娠输卵管妊娠-鉴别诊断l流产流产l急性输卵管炎急性输卵管炎l黄体破裂黄体破裂l急性阑尾炎急性阑尾炎l卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转l卵巢内异囊肿破裂卵巢内异囊肿破裂l急性盆腔炎急性盆腔炎输卵管妊娠输卵管妊娠-治疗治疗非手术治疗非手术治疗l期待观察：病情稳定，血期待观察：病情稳定，血HCG持续下降，包块不大持续下降，包块不大l中医治疗：原则中医治疗：原则活血化瘀、消症活血化瘀、消症l化学药物保守治疗：化学药物保守治疗：早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者早期妊娠，要求保留生育功能的年轻患者适应症：适应症：包块直径包块直径3cm未破裂或流产未破裂或流产无明显内出血无明显内出血血血-HCG -HCG 80ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。有排卵型功血月经间期出血：月经间期出血：l黄体萎缩不全：黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规黄体萎缩不全：黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；l黄体功能不全：黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临黄体功能不全：黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多，常合并不孕或者床表现为周期缩短，经量可稍增多，常合并不孕或者流产。流产。l围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期波动有关。出血期7天，血停数天后又出血，量少，天，血停数天后又出血，量少，多数持续多数持续13天，时有时无。天，时有时无。功血诊断流程l确定异常子宫出血的模式：周期、经期、经量确定异常子宫出血的模式：周期、经期、经量都异常为不规则出血。经间期出血可分为卵泡都异常为不规则出血。经间期出血可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。期出血、围排卵期出血、黄体期出血。l除外器质性疾病除外器质性疾病-这是诊断功血的关键。应与这是诊断功血的关键。应与所有引起异常子宫出血的器质性疾病鉴别。功所有引起异常子宫出血的器质性疾病鉴别。功血也可与无症状的血也可与无症状的子宫肌瘤子宫肌瘤并存。并存。l鉴别有无排卵及无排卵的病因：根据鉴别有无排卵及无排卵的病因：根据BBT、出、出血前血前59d测定孕酮水平或适时取内膜进行病测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查。理检查。无排卵型功血的治疗止血性激素性激素l孕激素：也称孕激素：也称“子宫内膜脱落法子宫内膜脱落法”或或“药物刮宫药物刮宫”，停药后短期，停药后短期即有撤退性出血，适用于血色素即有撤退性出血，适用于血色素80g/L、生命体征稳定的患者。、生命体征稳定的患者。黄体酮：黄体酮：2040mg,肌肉注射，每日肌肉注射，每日1次，次，5天左右。天左右。地屈孕酮地屈孕酮(达芙通达芙通)：10mg，每日，每日2次，次，10天。天。口服微粒化孕酮口服微粒化孕酮(琪宁琪宁)：每日：每日200mg300mg，10天天醋酸甲羟孕酮醋酸甲羟孕酮(MPA)：每日：每日610mg，10天天无排卵型功血的治疗止血l雌激素：也称雌激素：也称“子宫内膜修复法子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致，适用于出血时间长、量多致血色素血色素80g/L的青春期患者。的青春期患者。苯甲酸雌二醇：初剂量苯甲酸雌二醇：初剂量34mg/日，分日，分2-3次肌注。若出血明显减次肌注。若出血明显减少，则维持少，则维持;若出血量未见减少，则加量。也可从若出血量未见减少，则加量。也可从6-8mg/日开始。日开始。出血停止出血停止3天后开始减量，通常每三天以天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一递减。每日最大量一般不超过般不超过12mg。结合雌激素结合雌激素(针剂针剂)25mg，静脉注射，可，静脉注射，可46小时重复一次，一般小时重复一次，一般用药用药23次，次日应给予口服结合雌激素次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力倍美力)3.75-7.5mg/日，日，并按每三天减量并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在逐渐减量。亦可在2448小时内开始服用口小时内开始服用口服避孕药。服避孕药。结合雌激素结合雌激素(片剂片剂)1.25mg/次，或戊酸雌二醇次，或戊酸雌二醇(补佳乐补佳乐)2mg/次，口次，口服，服，46小时小时1次，血止次，血止3日后按每日后按每3日减量日减量1/3。无排卵型功血的治疗止血l雌激素雌激素也称也称“子宫内膜修复法子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血，适用于出血时间长、量多致血色素色素80g/L的青春期患者。的青春期患者。所有雌激素疗法在血色素增加至所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。以上后均必须加用孕激素撤退。苯甲酸雌二醇：初剂量苯甲酸雌二醇：初剂量34mg/日，分日，分2-3次肌注。若出血明显减次肌注。若出血明显减少，则维持少，则维持;若出血量未见减少，则加量。也可从若出血量未见减少，则加量。也可从6-8mg/日开始。日开始。出血停止出血停止3天后开始减量，通常每三天以天后开始减量，通常每三天以1/3递减。每日最大量一递减。每日最大量一般不超过般不超过12mg。结合雌激素结合雌激素(针剂针剂)25mg，静脉注射，可，静脉注射，可46小时重复一次，一般小时重复一次，一般用药用药23次，次日应给予口服结合雌激素次，次日应给予口服结合雌激素(倍美力倍美力)3.75-7.5mg/日，日，并按每三天减量并按每三天减量1/3逐渐减量。亦可在逐渐减量。亦可在2448小时内开始服用口小时内开始服用口服避孕药服避孕药8。结合雌激素结合雌激素(片剂片剂)1.25mg/次，或戊酸雌二醇次，或戊酸雌二醇(补佳乐补佳乐)2mg/次，口次，口服，服，46小时小时1次，血止次，血止3日后按每日后按每3日减量日减量1/39。无排卵型功血的治疗止血l复方短效口服避孕药复方短效口服避孕药适用于长期而严重的无排卵出血。适用于长期而严重的无排卵出血。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英隆、敏定偶或达英-35。用法为每次用法为每次1-2片，每片，每8-12小时一次，血止小时一次，血止3天天后逐渐减量至后逐渐减量至1天天1片，维持至片，维持至21天周期结束。天周期结束。无排卵型功血的治疗止血l孕激素内膜萎缩法孕激素内膜萎缩法高效合成孕激素使内膜萎缩，不适用于青春期高效合成孕激素使内膜萎缩，不适用于青春期患者。患者。炔诺酮炔诺酮(即妇康片即妇康片0.625mg/片片)首剂量首剂量5mg,每每8小时一次，血止小时一次，血止23日后每隔日后每隔3日递减日递减1/3量，量，直至维持量每日直至维持量每日2.55.0mg.持续用至血止后持续用至血止后21日停药日停药,停药后停药后37天发生撤药性出血。天发生撤药性出血。左诀诺孕酮左诀诺孕酮1.52.25mg/d，血止后按同样原，血止后按同样原则减量。则减量。无排卵型功血的治疗刮宫术l刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内刮宫可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。膜病理，除外恶性病变。l对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术。考虑使用刮宫术。l对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗不轻易作刮宫术，仅适于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。l对于对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。以提高诊断率。无排卵型功血的治疗辅助治疗l一般止血药：氨甲环酸一般止血药：氨甲环酸(妥塞敏妥塞敏)1g，2-3次次/日，或止日，或止血敏、维生素血敏、维生素K等。等。l丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增丙酸睾酮：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作加子宫血张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。用。l矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。l矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予矫正贫血：对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。铁剂和叶酸治疗，必要时输血。l抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有抗炎治疗：出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。合并感染的临床征象时应及时应用抗菌素。无排卵型功血的治疗调节周期l孕激素：可于撤退性出血第孕激素：可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮天起，使用地屈孕酮10mg20mg/天天10天，或微粒化孕酮天，或微粒化孕酮200mg300mg/天天10天，或甲羟孕酮天，或甲羟孕酮4mg12mg/天，每日天，每日分分23次，连用次，连用1014天。酌情应用天。酌情应用3-6个周期。个周期。l口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至个周期，病情反复者酌情延至6个周期。个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应岁以上吸烟的女性不宜应用。用。无排卵型功血的治疗调节周期l雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤雌、孕激素序贯法：如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，退性出血，考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法。可用雌、孕激素序贯法。l左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS)：宫腔内：宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长。无排卵型功血的治疗手术治疗l对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。l子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，月经过多患者，l全全/次全子宫切除术次全子宫切除术有排卵型功血的治疗月经过多药物治疗药物治疗l止血药：氨甲环酸止血药：氨甲环酸(妥塞敏妥塞敏)1g，2-3次次/日，可日，可减少经量减少经量54%，并不增加栓塞风险。也可应用，并不增加栓塞风险。也可应用止血敏、维生素止血敏、维生素K等。等。lLNG-IUS：有效期：有效期5年。年。l孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功血治疗孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功血治疗手术治疗手术治疗子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。有排卵型功血的治疗月经间期出血l建议先对患者进行建议先对患者进行12个周期的观察，测定基础体温，明确出血个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。类型，排除器质性病变，再进行干预。围排卵期出血：对症止血。围排卵期出血：对症止血。经前出血：出血前补充孕激素或经前出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期应用氯米酚促排，早卵泡期应用氯米酚促排卵以改善卵泡发育及黄体功能。卵以改善卵泡发育及黄体功能。月经期长：周期第月经期长：周期第57天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及及40岁以上吸烟的女性不宜应用。岁以上吸烟的女性不宜应用。