快速性室性心律失常的治疗快速性室性心律失常的治疗浙江大学医学院附属二院大学医学院附属二院心内科心内科 马马 骥骥心律失常处理的原则心律失常处理的原则n n要考虑的问题：要考虑的问题： 是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？ 是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？n n处理的原则：处理的原则： 基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 与具体患者的情况相结合与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则急诊处理原则n原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗n n终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。n n改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑、室速等。扑、室速等。n n处理与心律失常有关的问题处理与心律失常有关的问题长期处理原则长期处理原则n n原发疾病和诱因的治疗n n重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件n有所为有所不为有所为有所不为心源性猝死心源性猝死 心源性猝死的发病率心源性猝死的发病率300,000300,000350,000 /350,000 /年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降 猝死绝对数字降低猝死绝对数字降低 时间依从性的危险时间依从性的危险临床事件后临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性，起始事件猝死经常发危险与时间的关系不呈线性，起始事件猝死经常发生在其后生在其后618个月个月 年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定危险标记物：脂质斑块失稳定、 CRPCRP高血压：高血压：LVHLVH、LBBB LBBB 、吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式流行病学流行病学n n没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的静态的 PVC PVC 运动实验运动实验 PVCPVC年龄小于年龄小于 3030岁岁 年龄大于年龄大于 3030岁岁n n有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩器质性心脏病患者出现器质性心脏病患者出现 PVC PVC 与与 NSVTNSVT，会增加死亡危险，但是抑制，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标这些室性心律失常不再是治疗的目标n nACS ACS 时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗心梗 2448 小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的 PVC 和和 NSVT 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南nACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成组成的编写委员会共同完成n与European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作n已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献n搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为19902006。对于其他特殊内容还有扩展指南的内容指南的内容n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n包括的主要内容 流行病学 发生机制和基础疾病 临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物药物，非药物 (埋藏设备，消融，外埋藏设备，消融，外科治疗科治疗) 急性心律失常的处理 药物治疗药物治疗n抗心律失常药抗心律失常药 除了除了 阻滞剂外，现在阻滞剂外，现在所有所有的抗心律失常药对危的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实试验证实 除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防心律失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用抗心律失常药物抗心律失常药物n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCDSCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基基 石石阻滞剂的优势n n减慢心率减慢心率n n减少心肌收缩力减少心肌收缩力n n抗心律失常，提高室颤阈抗心律失常，提高室颤阈n n抑制交感神经系统活性抑制交感神经系统活性n n个别个别-B-B有高度选择性有高度选择性11，又能合成，又能合成NONO至血至血管扩张，没有一般管扩张，没有一般-B-B代谢的缺点代谢的缺点抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n n胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，AzimilideAzimilide可以减少可以减少ICDICD放电放电n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的标准的患者，患者， 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔索他洛尔抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况n安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者 需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗 索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合 阻滞剂阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗 静脉使用胺碘酮无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗：发作时的治疗： 对对起起源源于于右右室室流流出出道道的的特特发发性性室室速速可可选选用用维维拉拉帕帕米米、普普罗罗帕帕酮酮、-阻阻滞滞剂剂、腺腺苷苷或或利利多多卡卡因因。顽顽固固者者也也可可用用电转复，心室快速刺激电转复，心室快速刺激 对对左左室室特特发发性性室室速速，首首选选维维拉拉帕帕米米静静脉脉注注射射，普普罗罗帕酮也有效帕酮也有效 持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复持续发作时间过长且有血流动力学改变者宜电转复无器质性心脏病的室速无器质性心脏病的室速n n预防复发的药物治疗：预防复发的药物治疗： 对对右右室室流流出出道道室室速速，-阻阻滞滞剂剂，维维拉拉帕帕米米和和地地尔尔硫硫卓卓。如如果果无无效效，可可换换用用IcIc类类（如如普普罗罗帕帕酮酮、氟氟卡卡尼尼）或或IaIa类类（如如普普鲁鲁卡卡因因胺胺，奎奎尼尼丁丁）药药物物，胺胺碘碘酮酮和和索索他他洛洛尔的有效率为尔的有效率为50%50%左右，左右，消融治疗消融治疗 对对 左左 室室 特特 发发 性性 室室 速速 ， 可可 选选 用用 维维 拉拉 帕帕 米米 ， 160-160-320mg/320mg/天，天，消融治疗消融治疗 特特特特发发发发性性性性室室室室速速速速（右右右右室室室室流流流流出出出出道道道道和和和和左左左左室室室室分分分分支支支支性性性性）可可可可用用用用射射射射频频频频消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高消融根治，成功率很高有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性发生于器质性心脏病患者的非持续室速很可能是恶性室性心律失常的先兆室性心律失常的先兆室性心律失常的先兆室性心律失常的先兆n n应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因应该认真评价预后并积极寻找可能存在的诱因n n心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一心腔内电生理检查是评价预后的方法之一 有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速n n可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴可以诱发持续室速，或心肌梗死后伴EFEF明显下明显下降：安装降：安装ICDICD（MADITMADIT适应症）或适应症）或CRTD,CRTD,无条件无条件安装者按持续性室速进行药物治疗安装者按持续性室速进行药物治疗n n未诱发持续室速：药物治疗未诱发持续室速：药物治疗有器质性心脏病的非持续性室速有器质性心脏病的非持续性室速药物治疗：药物治疗：n n治疗器质性心脏病治疗器质性心脏病n n纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因n n应用应用应用应用-阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后阻滞剂有助于改善症状和预后n n对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显对于上述治疗措施效果不佳且室速发作频繁，症状明显者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作者可以按持续性室速用抗心律失常药，预防或减少发作 有器质性心脏病的持续室速、室颤有器质性心脏病的持续室速、室颤 （摘自（摘自“ “心律失常药物治疗建议心律失常药物治疗建议” ”）n n发发生生于于器器质质性性心心脏脏病病患患者者的的持持续续性性室室速速多多预预后后不不良良，容易引起心脏性猝死容易引起心脏性猝死n n除除了了治治疗疗基基础础心心脏脏病病、认认真真寻寻找找可可能能存存在在的的诱诱发发因因素外，必须及时治疗室速本身素外，必须及时治疗室速本身n n常常见见的的诱诱发发因因素素包包括括心心功功能能不不全全、电电解解质质紊紊乱乱、洋洋地黄中毒等地黄中毒等n n对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发对室速、室颤的治疗包括终止发作和预防复发需要急诊处理的快速心律失常需要急诊处理的快速心律失常n n室性心律失常室性心律失常室性心律失常室性心律失常l室室性性心心动动过过速速：不不合合并并器器质质性性心心脏脏病病的的偶偶发发短短阵阵室室速速可可以以观观察察。持持续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理续室速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理l心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤心室颤动：必须按照心肺复苏的原则进行抢救，及早电除颤l l某某某某些些些些室室室室性性性性早早早早搏搏搏搏：并并并并非非非非所所所所有有有有室室室室早早早早都都都都需需需需急急急急诊诊诊诊处处处处理理理理，只只只只是是是是合合合合并并并并于于于于心心心心肌肌肌肌缺缺缺缺血血血血，急急急急性性性性或或或或严严严严重重重重心心心心功功功功能能能能不不不不全全全全，或或或或某某某某些些些些特特特特殊殊殊殊情情情情况况况况（如如如如低低低低血血血血钾钾钾钾、洋洋洋洋地地地地黄黄黄黄中中中中毒毒毒毒、QTQT延延延延长长长长综综综综合合合合征征征征、可可可可诱诱诱诱发发发发严严严严重重重重心心心心律律律律失失失失常常常常等等等等）才才才才应应应应该该该该急急急急诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗，而而且且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗心律失常处理程序心律失常处理程序（2005年心肺复苏指南）年心肺复苏指南）血流动力学稳定的血流动力学稳定的宽宽QRSQRS心动过速心动过速Amiodarome 150mg iv , 10 min Repeat as needed to maximum dose of 2.2g / 24 h持续室速：终止发作持续室速：终止发作n n对对对对反复多次发作者，应在电转复的基础上使用反复多次发作者，应在电转复的基础上使用反复多次发作者，应在电转复的基础上使用反复多次发作者，应在电转复的基础上使用药物药物药物药物n n可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止可以考虑安装临时起搏电极进行快速刺激终止n n可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合可考虑使用大剂量胺碘酮，必要时联合b b类类类类药物（利多卡因、美西律）或药物（利多卡因、美西律）或药物（利多卡因、美西律）或药物（利多卡因、美西律）或-阻滞剂（美托阻滞剂（美托阻滞剂（美托阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）洛尔、艾司洛尔）洛尔、艾司洛尔）洛尔、艾司洛尔）持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n药物治疗：药物治疗： 注意低血压和促心律失常作用 胺碘酮负荷可用于不稳定和反复的VT，特别是除颤和其他药物后复发 胺碘酮在静脉后可以口服 胺碘酮在院外除颤无效的VF好于利多卡因 胺碘酮转复稳定的VT并不理想 普鲁卡因胺更适于需要尽快减慢心室率和终止单形室速，但要注意低血压 与缺血有关的VT利多卡因有效无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速nVT风暴：定义为超过2次/24小时，但可以大大超过n无休止室速：持续超过数小时n可有多种机制，可有间歇依赖现象n无临床试验资料n多见于器质性心脏病，可为单形，也可为多形VTn重新调整ICD参数n病因治疗无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 建议：建议：I 类类n急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：） IIa 类类n反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：） IIb 类类n室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）n反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）n反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation ）（证据级别：）2005年年AHA心肺复苏指南中关心肺复苏指南中关于利多卡因的意见于利多卡因的意见n利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用n但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实 n利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗 (未确定类).急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南n积极的血运重建以及阻滞剂的应用使VF（出现在ACS 发生48 小时之内）的发生率降低n应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的VF 发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用nAMI 时使用时使用阻滞剂可预防阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病例，的发生，对于适合的病例，应鼓励使用应鼓励使用n低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极纠正n最近的一项随机临床研究，AMI 后LVEF40% 并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂eplerenone，可将SCD 的风险降低37%ICDICD在二级预防中的应用在二级预防中的应用（摘自（摘自20022002年年ACC/AHA/NASPEACC/AHA/NASPE指南）指南）n非短暂或可逆性原因的室速或室颤引起心脏骤停 (I.证据级别A)n与器质性心脏病有关的自发持续性室速 (I.证据级别B)n晕厥原因不明，电生理试验诱发与临床相关的有血流动力学意义的室速，药物治疗无效，不可耐受或不优先考虑 (I.证据级别B)n无器质性心脏病的自发持续室速，不服从其他治疗 (I.证据级别C)ACEI用于室律失常防治用于室律失常防治(1)(1)有室律失常基质患者，采用有室律失常基质患者，采用有室律失常基质患者，采用有室律失常基质患者，采用ACEIACEI治疗治疗治疗治疗(2)AIRE(2)AIRE试验，试验，试验，试验，RamiprilRamipril 治疗近期治疗近期治疗近期治疗近期MI MI ，1515个月猝死比个月猝死比个月猝死比个月猝死比 对照组降低对照组降低对照组降低对照组降低3030 TRACETRACE试验，试验，试验，试验，TrandoprilTrandopril治疗治疗治疗治疗AMIAMI者者者者24-5024-50个月，个月，个月，个月，SCDSCD 比对照组降低比对照组降低比对照组降低比对照组降低2424 HOPEHOPE试验试验试验试验 RamiprilRamipril治疗治疗治疗治疗CVCV病病病病5 5年，心脏骤停减少年，心脏骤停减少年，心脏骤停减少年，心脏骤停减少3737( (3)ACEI3)ACEI降低降低降低降低“ “猝死率猝死率猝死率猝死率” ”，可能来自抑制或延缓心肌重构，可能来自抑制或延缓心肌重构，可能来自抑制或延缓心肌重构，可能来自抑制或延缓心肌重构ARB用于室律失常防治用于室律失常防治(1)ARB(1)ARB亦能抑制亦能抑制亦能抑制亦能抑制RASRAS活性活性活性活性(2)ELITE(2)ELITE试验试验试验试验LosartanLosartan与与与与CaptoprilCaptopril比较比较比较比较 NYHA NYHA - -级，级，级，级，EF40EF40，4848周，猝死相对危险周，猝死相对危险周，猝死相对危险周，猝死相对危险ARBARB 组降低组降低组降低组降低 3636(3)ELITE-2(3)ELITE-2试验试验试验试验(3152)(3152) 入选相似，随访入选相似，随访入选相似，随访入选相似，随访1.51.5年，年，年，年，captoprilcaptopril组和组和组和组和LosartanLosartan组猝死组猝死组猝死组猝死 率无统计意义率无统计意义率无统计意义率无统计意义(4)(4)二个活性药物比，可能都有作用，二个活性药物比，可能都有作用，二个活性药物比，可能都有作用，二个活性药物比，可能都有作用， ARBARB能提高血钾水平，能提高血钾水平，能提高血钾水平，能提高血钾水平， 减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构减少肾素分泌，有益于延缓心肌重构醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治醛固酮受体阻滞剂用于室律失常防治(1)(1)醛固酮保钠、排钾、激活交感醛固酮保钠、排钾、激活交感醛固酮保钠、排钾、激活交感醛固酮保钠、排钾、激活交感NN，抑制副交感活性，抑制副交感活性，抑制副交感活性，抑制副交感活性， 加速心肌重构加速心肌重构加速心肌重构加速心肌重构(2)RELES(2)RELES试验试验试验试验 NYHA NYHA - -级，级，级，级，LVEF35%LVEF35% 安体舒通安体舒通安体舒通安体舒通(25mg/d)(25mg/d)与对照组比较，与对照组比较，与对照组比较，与对照组比较，SCDSCD发生率降低发生率降低发生率降低发生率降低2929心律失常的治疗决不能仅心律失常的治疗决不能仅着眼于心律失常本身着眼于心律失常本身谢谢！谢谢！