中枢神经系统重症诊治中枢神经系统重症诊治中枢神经系统重症诊治中枢神经系统重症诊治2q中枢神经系统常用监测技术及意义中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BISq脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治目的要求目的要求目的要求目的要求3q颅内压监测颅内压监测q脑血流监测脑血流监测q脑代谢的监测脑代谢的监测q脑电生理监测脑电生理监测中枢神经系统常用监测技术及意义中枢神经系统常用监测技术及意义中枢神经系统常用监测技术及意义中枢神经系统常用监测技术及意义4脑组织脑组织脑组织脑组织 ( (1400g )1400g )1400g )1400g )脑血液脑血液脑血液脑血液( (100100100100 150ml)150ml)150ml)150ml)脑脊液脑脊液(75(75150ml)150ml)颅内压颅内压 脑脊液形成脑脊液形成脑脊液形成脑脊液形成与重吸收平衡与重吸收平衡与重吸收平衡与重吸收平衡 脑脊液介于颅腔壁脑组织之间，脑脊液介于颅腔壁脑组织之间， 脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互脑室和脑、脊髓的蛛网膜下隙互 通；脑脊液压代表颅内压通；脑脊液压代表颅内压 颅内压形成颅内压形成颅内压形成颅内压形成脑脊液形成脑脊液形成脑脊液形成脑脊液形成与重吸收平衡与重吸收平衡与重吸收平衡与重吸收平衡没有伸缩性的半封闭颅腔没有伸缩性的半封闭颅腔5高颅内压诊断标准高颅内压诊断标准高颅内压诊断标准高颅内压诊断标准q成人正常颅内压成人正常颅内压 40mmHg颅内压形成颅内压形成颅内压形成颅内压形成脑组织脑组织脑脊液脑脊液血液血液占位占位CPP=MAP-ICP颅腔颅腔808085%85%颅腔颅腔10%颅腔颅腔2 210%10%颅内压调节颅内压调节颅内压调节颅内压调节8颅内压增高代偿机制颅内压增高代偿机制颅内压增高代偿机制颅内压增高代偿机制颅内压升高的程度取决于颅内容物变化颅内压升高的程度取决于颅内容物变化颅内压升高的程度取决于颅内容物变化颅内压升高的程度取决于颅内容物变化程度和速度程度和速度程度和速度程度和速度qq降低脑静脉减少颅内血容量降低脑静脉减少颅内血容量qq脑脊液转入蛛网膜下腔脑脊液转入蛛网膜下腔qq增加脑脊液的重吸收增加脑脊液的重吸收9影响颅内压因素影响颅内压因素影响颅内压因素影响颅内压因素qPaCO2: 2060mmHg BCF 变化明显变化明显 呈线性关系（呈线性关系（ 2ml/mmHg ） qPaO2: 80mmHg2000: CPP70mmHg (AANS)2007: CPP60mmHg 若不存在脑缺血，不必将若不存在脑缺血，不必将CPP维持维持70mmHg 水平以上，否则增加水肿危险水平以上，否则增加水肿危险Elf K, et al. Cerebral perfusion pressure between 50 and 60 mm Hg may be beneficial in head-injured patients: a computerized secondary insult monitoring study. Neurosurgery 2005;56:962-71. Balestreri M, et al. Impact of intracranial pressure and cerebral perfusion pressure on severe disability and mortality after head injury .Neurocrit Care 2006;4:8-13.13中枢神经系统常用监测技术中枢神经系统常用监测技术中枢神经系统常用监测技术中枢神经系统常用监测技术 q 颅内压监测颅内压监测q 脑血流监测脑血流监测q 脑代谢的监测脑代谢的监测q 脑电生理监测脑电生理监测脑血流的生理学特点脑血流的生理学特点脑血流的生理学特点脑血流的生理学特点q极高的代谢率极高的代谢率脑重量占体重的脑重量占体重的23%CBF(7501000ml/min)占占CO20%占全身氧耗量的占全身氧耗量的20%q极低代偿储备极低代偿储备无氧无糖无氧无糖6min不可逆损害不可逆损害一旦处理不及时，后果将是灾难性的一旦处理不及时，后果将是灾难性的! !脑血流变化病理生理脑血流变化病理生理脑血流变化病理生理脑血流变化病理生理qCBF 4560（54）ml/100gminqCBF 24ml/100gmin，ECG异常异常qCBF 20ml/100gmin，脑组织水肿，脑组织水肿qCBF 16ml/100gmin，脑活动衰竭，脑活动衰竭qCBF 75% 75%，DODO2 2大于大于大于大于VOVO2 2vv SjvO SjvO2 2 50% 50%，CBFCBF灌注不足灌注不足灌注不足灌注不足vv SjvOSjvO2 2 40% 40%，提示缺血缺氧，提示缺血缺氧，提示缺血缺氧，提示缺血缺氧Stocchetti N et al. StNeurosurgery, 1994;34:38q PaCO2 对脑氧供需平衡影响对脑氧供需平衡影响vPaCO2 25，30，35mmHg ( n=66 )vPaCO225mmHg, SjvO2和和CjvO2明显降低明显降低 CEO2增高，增高，37.5 % 患者患者 SjvO2 50%vPaCO2 30, 35mmHg，维持脑氧供需平衡维持脑氧供需平衡 Chen SY . Chin J Anesthesiology 1999;(2):7880PaCO2 30mmHg 最适过度通气界限最适过度通气界限颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测q20例患者胰岛素对脑内糖代谢影响例患者胰岛素对脑内糖代谢影响v Insu 0.1gkg-1h-1 ，0、100、200minv Con: BGa、BGjv和和Da-jvBG明显增高明显增高v Insu (200min): BGjv、BGa 基本不变基本不变 Da-jvBG 由由 0.72 升至升至 1.35 mmol/LChen SY. Chin J Anesthesiology, 1999;(3):1435外周外周血血糖糖不能完全代表脑内血糖水平不能完全代表脑内血糖水平颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测q低温低温CBF呈线性降低呈线性降低,CMRO2呈指数下降呈指数下降q中度低温中度低温,CBF/CMRO220, SjvO2增加增加q深低温深低温 CPP、CBF 自动调节功能丧失自动调节功能丧失, CBF随随CPP变化变化 低温脑奢侈灌注低温脑奢侈灌注颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测q SjvO2指导复温期间脑保护指导复温期间脑保护v 复温复温CMRO2进行性增加进行性增加, 不与不与CBF平行平行 SjvO2下降，脑脱氧合下降，脑脱氧合v 复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡复温过程较降温更易出现脑氧供需失衡 明确最适低温，指导复温，最佳平衡点明确最适低温，指导复温，最佳平衡点Okano.et al. Can J Anaesth. 2000, 47 (2):131136颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测SvO2CaO2SjvO2AVDO2 2CERO2CjvO2Shaoyang chen et al. Trauma .2009;(3):676*#*颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测颈静脉球血氧饱和度监测32脑代谢监测脑代谢监测脑代谢监测脑代谢监测q颈静脉球血氧饱和度（颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）q NIRS经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（rSO2）q 脑组织氧分压的监测（脑组织氧分压的监测（PbtO2）q微透析测定项目微透析测定项目Microdialysis33 NIRSNIRS经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（rSO2rSO2）q测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧测定入射光和反射光强度之差，反映脑氧供需平衡指标供需平衡指标-脑血氧饱和度（脑血氧饱和度（rScO2）v主要反映大脑静脉血氧饱和度主要反映大脑静脉血氧饱和度 v rScO2的正常值为的正常值为 64%3.4% v rScO2 55%, 提示异常提示异常 v rScO2 35%严重脑组织缺氧性损害严重脑组织缺氧性损害 34NIRSNIRS经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（rSOrSO2 2）q 影响影响 rScO2主要因素主要因素 缺氧缺氧 颅内压（颅内压（ICP ）升高）升高 灌注压（灌注压（CPP）下降）下降 q rScO2对于脑缺氧对于脑缺氧, CBF非常敏感非常敏感35脑代谢监测脑代谢监测脑代谢监测脑代谢监测q 颈静脉球血氧饱和度（颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）q NIRS经颅脑氧饱和度（经颅脑氧饱和度（rSO2）q 脑组织氧分压的监测（脑组织氧分压的监测（PbtO2）q 微透析测定项目微透析测定项目 Microdialysis36脑组织氧分压的监测脑组织氧分压的监测脑组织氧分压的监测脑组织氧分压的监测（PbtOPbtO2 2 2）q PbtO2 2直接反映脑组织氧合状态直接反映脑组织氧合状态v PbtO2 正常范围正常范围 16 40 mmHg v PbtO2 1015mmHg 轻度脑缺氧轻度脑缺氧 v PbtO2 30 葡萄糖浓度葡萄糖浓度 0.8mmol/L Hillered L, et al. Continuous monitoring of cerebral metabolism in traumatic brain injury: a focus on cerebral microdialysis. Curr Opin Crit Care 2006; 12: 112-42中枢神经系统常用监测技术中枢神经系统常用监测技术中枢神经系统常用监测技术中枢神经系统常用监测技术 q 颅内压监测颅内压监测q 脑血流监测脑血流监测q 脑代谢的监测脑代谢的监测q 脑电生理监测脑电生理监测43脑电生理监测脑电生理监测脑电生理监测脑电生理监测 q 脑电图脑电图 electroencephalogram, EEG q 诱发电位诱发电位 evoked potential, EP 44脑电图脑电图脑电图脑电图q 脑电双频指数脑电双频指数（BIS)v 反映大脑皮质的兴奋或反映大脑皮质的兴奋或 抑制状态抑制状态v BIS大小与镇静、意识、大小与镇静、意识、 记忆高度相关记忆高度相关兴奋抑制？45脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（BIS)BIS)MonitorMonitorDigitalDigitalSignalSignalConverterConverter(DSC)(DSC)PIC (Patient PIC (Patient Interface Cable)Interface Cable)SensorSensor46脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（脑电双频指数（BIS)BIS)清醒清醒 对正常声音的反应对正常声音的反应对大声命令或轻度刺激对大声命令或轻度刺激/ /摇动的反应摇动的反应u 较少出现确切的回忆较少出现确切的回忆u 对言语刺激无反应对言语刺激无反应 爆发抑制爆发抑制 平直线脑电图平直线脑电图1009080706050403020100B BI IS S 范范围围指指导导原原则则焦焦虑虑 中中度度镇镇静静 深深度度镇镇静静BISBIS评价镇静评价镇静评价镇静评价镇静qBIS大小代表镇静药抑制意识程度大小代表镇静药抑制意识程度 * 硫喷妥钠硫喷妥钠 * 咪哒唑仑咪哒唑仑 * 依托咪酯依托咪酯 * 丙泊酚丙泊酚 * 氯胺酮氯胺酮 * 芬太尼芬太尼 BIS to assess depth of sedation in ICU patientsPatientBISDS(days)Apache IIRFLFMorphine(mg/kg per h)Midazolam(mg/kg per h)Patholoy130412NoNo0.150.2Severe head injury225514NoNo0.150.15Intracranial bleeding325512YesNo0.10.15MOF455416NoNo0.150.15Severe head injury530516NoNo0.150.15ARDS620512NoNo0.150.2Severe head injury715416YesNo0.10.15MOF815423YesYes0.150.2Multiple injuries930620NoNo0.150.15Multiple injuries1050418YesYes0.10.15MOF1140520YesYes0.10.2MOF1265627YesYes0.150.15MOF1345528N0N00.150.2Multiple injuries1420615YesYes0.10.15MOF1535427NoNo0.10.15Intracranial bleeding1660422NoNo0.150.2Severe head injury1745420NoYes0.10.15Liver transplant1820528YesNo0.10.15MOFC.De deyne, et al. Intensive Care Med 1998,24:1294-1298ICU病人镇痛镇静治疗指南（病人镇痛镇静治疗指南（2006）q ICU患者镇静治疗策略患者镇静治疗策略 持续监测和评估患者镇静深度持续监测和评估患者镇静深度v 镇静镇静 减轻焦虑，减少躁动，催眠减轻焦虑，减少躁动，催眠 诱导顺行性诱导顺行性 遗忘遗忘v 记忆记忆 内隐记忆、内隐记忆、外显记忆外显记忆ICU病人评价指标病人评价指标-BISICUICU病人评价指标病人评价指标病人评价指标病人评价指标-BISBISPaul，et al.J clin clonit comput.2006,20(6):399-404q 脑损伤患者脑损伤患者BIS与与GCS相关性相关性v 29例轻度（例轻度（GCS 1315）、中度）、中度 （GCS 912）脑损伤患者行脑损伤患者行BIS监测监测v BIS与与GCS呈直线相关呈直线相关 r=0.67，p0.001ICUICU病人评价指标病人评价指标病人评价指标病人评价指标-BIS-BISq BIS 用于严重昏迷脑死亡诊断用于严重昏迷脑死亡诊断v 56例严重昏迷患者（例严重昏迷患者（GCS35，临床未进展为脑死亡，临床未进展为脑死亡q 巴比妥类降低巴比妥类降低CMRO2、CBF和和ICPq 大剂量抑制循环、无进一步中枢作用大剂量抑制循环、无进一步中枢作用EEG出现爆发抑制出现爆发抑制q 11例颅脑外伤，例颅脑外伤，EEG vs BIS BIS 615，最佳抑制深度准确率，最佳抑制深度准确率81% BIS 15，预测抑制不足准确率，预测抑制不足准确率93%BIS 615，最佳药物剂量，最佳药物剂量Conttencean V, et al. Anesth Analg, 2008;11ICU病人评价指标病人评价指标-BIS53脑电生理监测脑电生理监测脑电生理监测脑电生理监测 q 脑电图脑电图 electroencephalogram, EEG q 诱发电位诱发电位 evoked potential, EP 54诱发电位诱发电位诱发电位诱发电位监测监测监测监测q诱发电位：中枢神经系统在感受外在或诱发电位：中枢神经系统在感受外在或内在刺激过程中产生的生物电活动内在刺激过程中产生的生物电活动v 躯体感觉诱发电位躯体感觉诱发电位 ( SEP )v 听觉诱发电位听觉诱发电位 (AEP index)v 视觉诱发电位视觉诱发电位 ( VEP )55诱发电位诱发电位诱发电位诱发电位监测监测监测监测听觉诱发电位听觉诱发电位(AEP)auditory evoked potential index56脑电双频谱指数（Bispectrial index,BIS)1 2 5 10 20 100 200 500 1000 ms脑功能监测循证医学评价脑功能监测循证医学评价脑功能监测循证医学评价脑功能监测循证医学评价压力压力血流血流代谢代谢ICPCPPTCD LDFTDFSjvO2微透析微透析NIRSPbtO2尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归尚无研究证实任何监测手段可改善患者转归脑电脑电EEG EP58q中枢神经系统常用监测技术及意义中枢神经系统常用监测技术及意义 ICP、CBF、SjvO2、BISq脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治脑出血、脑栓塞、脑损伤病人救治目的要求目的要求目的要求目的要求脑出血脑出血脑出血脑出血q高血压是脑出血最常见、最主要原因（高血压是脑出血最常见、最主要原因（95%）q脑血管畸形是非高血压性常见原因（脑血管畸形是非高血压性常见原因（25%）q基底节区是最常见的脑出血部位（基底节区是最常见的脑出血部位（70%）q临床特征临床特征:高血压史、突发起病、血压升高高血压史、突发起病、血压升高 头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激症 神经定位体征（神经定位体征（“三偏三偏”）脑出血救治脑出血救治脑出血救治脑出血救治q一般治疗：就地诊治一般治疗：就地诊治,密切监测密切监测,维持呼吸通畅维持呼吸通畅q脱水降脱水降ICP:20%甘露醇甘露醇250ml,30min,1次次/4-6hq控制血压：控制在发病前水平，维持控制血压：控制在发病前水平，维持 CPP， SBP180mmHg，DBP105mmHgq亚低温治疗：亚低温治疗：3235，减轻脑水肿和，减轻脑水肿和 ICPq手术救治：出血部位，出血容量，生命体征手术救治：出血部位，出血容量，生命体征脑栓塞脑栓塞脑栓塞脑栓塞q病因：心源性栓子病因：心源性栓子(75%) 和非心源性栓子和非心源性栓子q表现：风心和房颤史表现：风心和房颤史, 急骤发病急骤发病,无前驱症状无前驱症状 局灶性神经体征局灶性神经体征(偏瘫、失语、同向偏盲）偏瘫、失语、同向偏盲）q治疗：急性期不宜应用溶栓药治疗：急性期不宜应用溶栓药; 必要时脱水必要时脱水 降颅压降颅压,卧床休息卧床休息46day,防止血栓再脱落防止血栓再脱落颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤qGCS：睁眼，语言和运动三方面评估意识：睁眼，语言和运动三方面评估意识 15分清醒，分清醒，8分以下昏迷，最低分以下昏迷，最低3分分 轻型轻型:1315分分, 中型中型:912分分, 重型重型8分分(5分）分）q急救：防止误吸，气道通畅，控制颅压急救：防止误吸，气道通畅，控制颅压 手术救治手术救治颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤颅脑损伤q全身状态的维持全身状态的维持q脱水利尿降颅压脱水利尿降颅压q糖皮质激素应用糖皮质激素应用q脑功能保护措施脑功能保护措施病病病病 例例例例男性，男性，35岁，车祸致脑外伤昏迷岁，车祸致脑外伤昏迷 30min，清醒清醒 5h 后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，后又转入昏迷，并伴右侧瞳孔散大，左侧肢体瘫痪，检测呼吸左侧肢体瘫痪，检测呼吸10 bpm，心率，心率59 bpm，血压，血压168/97mmHg病病 例例q最急需采取救治措施最急需采取救治措施v吸氧吸氧v配血型配血型v血常规血常规v颅脑颅脑CT v 血气分析血气分析v颅脑颅脑MRIv腰穿测腰穿测ICPv甘露醇脱水利尿甘露醇脱水利尿 病病 例例q最有临床诊断价值的检查最有临床诊断价值的检查v脑电图脑电图v胸部胸部X线线v经颅多普勒经颅多普勒v心电图心电图v头颅头颅CTv监测监测ICP病病 例例q监测监测ICP显示脑顺应性差失代偿显示脑顺应性差失代偿 v ICP 10-15mmHgv ICP 16-20mmHgv ICP波形中出现波形中出现A波波v ICP波形中出现波形中出现B波波v ICP波形中出现波形中出现C波波 病病 例例q控制颅内压措施控制颅内压措施 v适度过度通气适度过度通气vIPPV + PEEPv甘露醇静脉注射甘露醇静脉注射v呋塞米静脉注射呋塞米静脉注射v降低体温降低体温3235 病病 例例q具有脑保护效应措施具有脑保护效应措施v 亚低温亚低温v巴比妥类药巴比妥类药v多沙普仑催醒多沙普仑催醒v控制血糖增高控制血糖增高v控制性低血压控制性低血压 THE ENDTHE END谢谢！谢谢！