想一件你最快乐的事，想一件你最快乐的事，让自己兴奋并感染每一让自己兴奋并感染每一个即将要听讲的人个即将要听讲的人 启 发以上是六幅简单的未完成图形，现在请你静下心来，开动丰富的想象力，为每幅图加上一些内容，形成六幅以上是六幅简单的未完成图形，现在请你静下心来，开动丰富的想象力，为每幅图加上一些内容，形成六幅新的图形。不用为绘图技巧担心，只是随心所欲地画出你想表达的东西即可。请在新的图形。不用为绘图技巧担心，只是随心所欲地画出你想表达的东西即可。请在5 5分钟之内完成这六幅图。分钟之内完成这六幅图。肝肝 功功 能能 衰衰 竭竭 hepatic failure山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 急诊科急诊科孙孙 祎祎肝功能衰竭肝功能衰竭( (hepatic failure)hepatic failure) 各各种种因因素素引引起起严严重重肝肝损损伤伤，使使其其代代谢谢、分分泌泌、合合成成、解解毒毒与与免免疫疫功功能能发发生生失失代代偿偿或或严严重重障障碍碍，出出现现凝凝血血机机制制障障碍碍、黄黄疸疸、肝肝性性脑脑病病和和腹腹水水等等为为主主要要表表现现的的临临床床综综合合征征。其其中中在在原原有有肝肝病病者者肝肝脏脏受受损损，短时间内发生严重临床综合征称为短时间内发生严重临床综合征称为急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭一一 肝功能衰竭的概念肝功能衰竭的概念二二 肝功能衰竭的病因和分类肝功能衰竭的病因和分类一病因一病因病病毒毒性性肝肝炎炎；药药物物性性及及有有毒毒物物质质( (如如酒酒精精及及化化学学品品等等) )以以及及妊妊娠娠期期急急性性脂脂肪肪肝肝等等；在在儿儿童童病病人人，遗遗传传代代谢谢性性肝肝损损害害是是引引起起肝肝衰竭的主要病因衰竭的主要病因二二 分类分类1. 1. 急急性性肝肝功功能能衰衰竭竭：急急性性起起病病，2 2周周内内出出现现度度以以上上肝性脑病为特征肝衰竭肝性脑病为特征肝衰竭2.2.亚亚急急性性肝肝功功能能衰衰竭竭：起起病病较较急急，1515日日-26-26周周内内出出现现肝肝衰竭的临床表现衰竭的临床表现3.3.慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭急急性性发发作作：是是指指在在慢慢性性肝肝病病根根底底上上出现急性肝功能失代偿出现急性肝功能失代偿4.4.慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭：是是指指在在肝肝硬硬化化根根底底上上，肝肝功功能能进进行行性性减减退退，以以腹腹水水、门门静静脉脉高高压压、凝凝血血功功能能障障碍碍和和肝肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿三三 肝功能衰竭对机体的影响肝功能衰竭对机体的影响一物质与能量代谢障碍一物质与能量代谢障碍二胆汁分泌和排泄障碍二胆汁分泌和排泄障碍( (黄疸黄疸) )三凝血与纤维蛋白溶解障碍三凝血与纤维蛋白溶解障碍四免疫功能障碍四免疫功能障碍五生物转化功能障碍五生物转化功能障碍六肝性腹水六肝性腹水一物质与能量代谢障碍一物质与能量代谢障碍 1、糖代谢：低血糖 爆发性肝炎时常见。 机制： (1)大量肝C坏死肝内糖原储藏 肝C内质网上葡萄糖6磷酸 酶破坏肝糖原不能水解 (2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症) 2 2、蛋白质代谢：、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症低白、高球蛋白血症 (1)(1)白白蛋蛋白白：有有效效肝肝C C总总数数和和肝肝C C代代谢谢的的障障碍碍白蛋白合成白蛋白合成白蛋白白蛋白腹水形成腹水形成 (2)(2)血血浆浆球球蛋蛋白白：枯枯否否细细胞胞功功能能严严重重障障碍碍 抗原持续刺激浆细胞抗原持续刺激浆细胞-球蛋白球蛋白 血血浆浆白白蛋蛋白白，球球蛋蛋白白，白白/ /球球蛋蛋白白比比值下降或倒置值下降或倒置 3 3、脂类代谢：、脂类代谢：游离脂肪酸增加，甘油三酯合游离脂肪酸增加，甘油三酯合成增加；胆固醇酯化减少成增加；胆固醇酯化减少4 4、电解质平衡紊乱：、电解质平衡紊乱：低钾：低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少低低钠钠：水水潴潴留留是是形形成成稀稀释释性性低低钠钠血血症症重重要要原原因因细细胞胞低渗性低钠血症低渗性低钠血症脑脑C C水肿水肿。 二胆汁分泌和排泄障碍二胆汁分泌和排泄障碍(黄疸黄疸)1.高胆红素血症高胆红素血症 2.肝细胞内胆汁淤积症肝细胞内胆汁淤积症 3 3、对机体的影响：、对机体的影响： (1) (1)胆汁积聚过多胆汁积聚过多肝细胞变性、坏肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反响死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反响引起肝硬化引起肝硬化 (2) (2)胆汁不能排出肠腔胆汁不能排出肠腔itit吸收吸收障碍，凝血因子障碍，凝血因子、出血倾向出血倾向 (3) (3)肠内胆盐缺乏肠内胆盐缺乏内毒素吸收内毒素吸收肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症 (4) (4)血内胆盐的积聚血内胆盐的积聚动脉血压降低动脉血压降低与心动过缓与心动过缓 (5) (5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用胆汁酸有毒扁豆碱样作用血中血中胆碱酯酶活性胆碱酯酶活性 神经系统的抑制病症神经系统的抑制病症 三凝血与纤维蛋白溶解障碍三凝血与纤维蛋白溶解障碍 1、 肝在调节凝血与抗凝血的平衡中肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：起到重要作用： (1)肝几乎合成全部的凝血因子肝几乎合成全部的凝血因子 (2)去除活化的凝血因子去除活化的凝血因子 (3)制造纤溶酶原制造纤溶酶原 (4)制造抗纤溶酶制造抗纤溶酶 (5)去除循环中的纤溶酶原激活物去除循环中的纤溶酶原激活物 2 2、凝血功能障碍，易发生出血倾向、凝血功能障碍，易发生出血倾向(1)(1)凝血因子合成凝血因子合成(2)(2)凝血因子消耗凝血因子消耗：DICDIC(3)(3)循环中抗凝物质循环中抗凝物质：肝素、：肝素、FDPFDP(4)(4)易发生原发性纤维蛋白溶解易发生原发性纤维蛋白溶解(5)(5)血小板破坏血小板破坏与功能异常：脾功能亢进与功能异常：脾功能亢进四免疫功能障碍四免疫功能障碍细菌感染与菌血症细菌感染与菌血症 严重肝病时严重肝病时肝合成补体缺乏肝合成补体缺乏细菌的调理性作用减弱；细菌的调理性作用减弱； 血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染否细胞吞噬功能严重受损，易感染 常见：菌血症、细菌性心内膜炎、常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等五生物转化功能障碍五生物转化功能障碍1 1、药物代谢障碍、药物代谢障碍 1 1药物半衰期延长药物半衰期延长 2 2肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流 3 3药药物物与与白白蛋蛋白白减减少少结结合合性性药药物物药药物物毒毒性副作用性副作用、毒物的解毒障碍、毒物的解毒障碍、激素的灭活减弱、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、醛固酮等胰岛素、雌激素、醛固酮等六肝性腹水六肝性腹水形成的根本因素：形成的根本因素：1、门脉高压、门脉高压2、血浆胶体渗透压下降、血浆胶体渗透压下降3、淋巴循环障碍、淋巴循环障碍4、肾小球滤过率下降、肾小球滤过率下降5、醛固酮过多、醛固酮过多6、排钠激素活力减低、排钠激素活力减低7、肠源性内毒素血症：见图、肠源性内毒素血症：见图四四 肝衰竭的诊断肝衰竭的诊断五五一临床诊断一临床诊断六六1.1.急性肝衰竭：急性起病，在两周内出急性肝衰竭：急性起病，在两周内出现现度及以上肝性脑病并有以下表现：度及以上肝性脑病并有以下表现：七七1 1乏力、厌食、腹胀、恶心、呕吐乏力、厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道病症和或腹水等消化道病症和或腹水八八2 2黄疸进行性加重黄疸进行性加重九九3 3出血倾向明显，出血倾向明显，PTA40%PTA40%，且排，且排除其他原因除其他原因十十4 4肝脏进行性缩小肝脏进行性缩小 2.2.亚亚急急性性肝肝功功能能衰衰竭竭：急急性性起起病病，在在1515日日至至2626周周出出现现以以下下表表现者：现者：1 1极度乏力，有明显的消化道病症；极度乏力，有明显的消化道病症；2 2黄黄疸疸迅迅速速加加深深，血血清清总总胆胆红红素素大大于于正正常常值值上上限限1010倍倍或或每日上升每日上升17.117.1mol/Lmol/L；3 3凝血酶原时间明显延长，凝血酶原时间明显延长，PTA40%PTA40%，且排除其他原因，且排除其他原因3.慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭急急性性发发作作：是是指指在在慢慢性性肝肝病病根根底底上上，短短期期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。4.慢慢性性肝肝功功能能衰衰竭竭：是是指指在在慢慢性性肝肝病病、肝肝硬硬化化根根底底上上，肝肝功功能进行性减退和失代偿。能进行性减退和失代偿。 诊断要点：诊断要点：1有腹水或其他门脉高压表现；有腹水或其他门脉高压表现； 2肝性脑病；肝性脑病； 3血清总胆红素增高；血清总胆红素增高； 4有凝血功能障碍有凝血功能障碍 二辅助诊断1.总胆红素升高；2.清蛋白或前清蛋白明显下降；3.AST/ALT比值1；4.血清胆碱酯酶活力显著降低；5.PTA40%；6.支链氨基酸/芳香氨基酸比值显著下降；7.血氨水平明显升高；8.血内毒素水平升高；9.影像学检查提示肝脏体积进行性缩小；10.血胆固醇水平明显降低 三组织病理学诊断1.急性肝功能衰竭病理特征：肝细胞坏死，坏死面积2/3；伴有存活肝细胞严重变性；2.亚急性肝功能衰竭病理特征：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；残留肝细胞不同程度再生，其周边可见小胆管样增生和胆汁淤积；3.慢性肝功能衰竭病理特征：弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死五五 肝功能衰竭的治疗肝功能衰竭的治疗一一一一般般支支持持治治疗疗：休休息息、监监护护、营营养养支支持、纠正低蛋白血症、补充凝血因子；持、纠正低蛋白血症、补充凝血因子；二针对病因和发病机制的治疗二针对病因和发病机制的治疗1.1.病病因因治治疗疗：病病毒毒性性肝肝炎炎抗抗病病毒毒治治疗疗；药药物物性肝损伤停用相关药物；性肝损伤停用相关药物；2.2.免疫调节治疗免疫调节治疗三并发症治疗三并发症治疗1.1.肝肝性性脑脑病病；2.2.脑脑水水肿肿；3.3.肝肝肾肾综综合合征征；4.4.感染；感染；5.5.出血出血 六六 护理措施护理措施一病情观察一病情观察1.1.神志、言行；神志、言行；2.2.呼吸；呼吸；3.3.体温；体温；4.4.血压、脉搏；血压、脉搏；5.5.出入量出入量二一般护理二一般护理1.1.饮食护理；饮食护理；2.2.心理护理；心理护理；3.3.其他护理其他护理三并发症护理三并发症护理1.1.肝性脑病；肝性脑病；2.2.上消化道大出血；上消化道大出血； 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭Acute Renal Failure山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院 急诊科急诊科孙孙 祎祎概概 述述 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功是指各种病因导致的肾功能在数小时至数周内急骤减退，以肾小球滤能在数小时至数周内急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征合征 一一 病因与发病机制病因与发病机制 一病因一病因1 1肾前性肾前性 1 1急性血容量缺乏：胃肠道丧失、多尿、出血急性血容量缺乏：胃肠道丧失、多尿、出血2 2心输出量减少：充血性心力衰竭、急性心肌心输出量减少：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心包填塞梗死、心包填塞3 3周围血管扩张：败血症、过敏性休克周围血管扩张：败血症、过敏性休克4 4使用肾血管阻力增加的药物：前列腺素合成使用肾血管阻力增加的药物：前列腺素合成抑制剂、去甲肾上腺素抑制剂、去甲肾上腺素一病因一病因2 2肾实质性肾实质性1 1急性肾小管坏死：缺血性、肾毒性、急性溶血、急性肾小管坏死：缺血性、肾毒性、急性溶血、横纹肌溶解症横纹肌溶解症2 2急性肾间质病变：药物性、感染性、代谢性急性肾间质病变：药物性、感染性、代谢性3 3急性肾小球肾炎及小血管炎：急性感染后肾小急性肾小球肾炎及小血管炎：急性感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎、全身性小血管炎等球肾炎、狼疮性肾炎、全身性小血管炎等4 4肾血管病变：恶性或急进性高血压、肾动脉栓肾血管病变：恶性或急进性高血压、肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉血栓形成塞或血栓形成、肾静脉血栓形成3 3肾后性肾后性 多见于急性尿路梗阻时多见于急性尿路梗阻时二发病机制二发病机制1 1肾血流动力学改变：肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降各种原因使肾血流量下降2 2肾小管阻塞学说：肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞各种原因导致肾小管阻塞3 3反漏学说：反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血。4 4弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血 二二 临床表现临床表现 急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为少尿型尿量少尿型尿量400ml/d400ml/d，分为三期：，分为三期： 少尿期、多尿期和恢复期。少尿期、多尿期和恢复期。非少尿型尿量非少尿型尿量400ml/d400ml/d36 急性肾功能衰竭的病程分为三个期：急性肾功能衰竭的病程分为三个期： 1 1、少尿期或无尿期、少尿期或无尿期 2 2、多尿期、多尿期 3. 3. 恢复期恢复期37 少尿期：少尿期： 少尿期为急性肾功能衰竭整个病程少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约的主要阶段，约1-21-2周周5 5天天-1-1月。临月。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿病作用后数小时或数日出现少尿( (每日尿每日尿量量400ml)400ml)或无尿或无尿( (每日尿量每日尿量100ml)6-6.56-6.5mmol/Lmmol/L时，可引起心律失常、心跳骤停时，可引起心律失常、心跳骤停39 临床表现：临床表现： 由于少尿期体内水的蓄积水由于少尿期体内水的蓄积水中毒、低钠稀释性低钠血症、中毒、低钠稀释性低钠血症、钠泵效应下降，高血钾钾排出钠泵效应下降，高血钾钾排出障碍病人可以出现高血压、肺水障碍病人可以出现高血压、肺水肿和心力衰竭、心脏骤停。含氮物肿和心力衰竭、心脏骤停。含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出，积质和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等40 多尿期：多尿期： 在少尿期或无尿期后，如在在少尿期或无尿期后，如在24小时小时内尿量增加并超过内尿量增加并超过400ml，就可以认，就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续为是多尿期开始。多尿期约持续2周周时间，尿量可以达时间，尿量可以达3000ml以上。以上。 进入多尿期初，少尿期的病症并进入多尿期初，少尿期的病症并不改善，甚至会加重，只有当血液不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转才开始逐渐好转41 临床表现：临床表现： 多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡 此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和合并感染贫血等，容易产生消化道出血和合并感染 42 恢复期：恢复期： 多尿期后患者进入恢复期，可持续多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，假设局部患者肾功能不能恢复，那假设局部患者肾功能不能恢复，那么提示可能遗留永久性损害。么提示可能遗留永久性损害。 局部患者无少尿或无尿表现，但局部患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致由肾毒性物质所致三三 检查及诊断检查及诊断 一检查一检查1 1血液检查：血浆肌酐血液检查：血浆肌酐、尿素氮、尿素氮、血钾、血钾、血钠血钠、血钙、血钙、血磷、血磷2 2尿液检查：尿渗透压低尿液检查：尿渗透压低3 3肾活检组织病理学检查：有助于诊断病因肾活检组织病理学检查：有助于诊断病因二诊断二诊断 有原发病因，血尿素氮、肌酐进行有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现性增高，有相应的临床表现四四 治疗要点治疗要点 一少尿期治疗一少尿期治疗1 1卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应卧床休息卧床休息2 2维持营养维持营养3 3维持水平衡：以维持水平衡：以500ml500ml为根底补液量，为根底补液量，加前一天的出液量加前一天的出液量4 4防治高血钾：防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一人死亡的常见原因之一5 5透析疗法透析疗法: :腹膜透析、血液透析等腹膜透析、血液透析等二多尿期的治疗二多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症血症，治疗原发病和防止各种并发症三恢复期治疗三恢复期治疗 一般无需特殊处理一般无需特殊处理五五 护理诊断及措施护理诊断及措施 1 1体液过多体液过多 与急性肾衰竭时所致的肾小球滤过功能与急性肾衰竭时所致的肾小球滤过功能受损有关受损有关2 2有感染的危险有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、机体的与限制蛋白质饮食、透析、机体的抵抗力降低等有关抵抗力降低等有关3 3潜在并发症潜在并发症 高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等等 一护理诊断一护理诊断1 1病情观察：观察生命体征，记录病情观察：观察生命体征，记录24h24h出入量。出入量。2 2严格控制入液量：是非透析病人防止水中毒严格控制入液量：是非透析病人防止水中毒 的最重要护理措施。的最重要护理措施。 入液量入液量 = 500ml + = 500ml + 前一天的出液量前一天的出液量 二护理措施二护理措施3 3饮食护理饮食护理1 1能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质制水分、钠盐、钾盐、蛋白质2 2不能进食病人：静脉给予高营养不能进食病人：静脉给予高营养4 4预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位护理预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位护理5 5心理疏导：告诉病人及家属早期透析的重要性，心理疏导：告诉病人及家属早期透析的重要性，以取得他们的支持与理解。以取得他们的支持与理解。6 6透析护理：急性肾衰竭时多数需要透析治疗透析护理：急性肾衰竭时多数需要透析治疗7 7健康教育：指导病人防止诱因、自我监测、定期健康教育：指导病人防止诱因、自我监测、定期复查肾功能复查肾功能小小 结结急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升酐、尿素氮迅速上升最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复护理主要是饮食护理、透析护理护理主要是饮食护理、透析护理 复复 习习 题题1.1.急性肝衰竭的定义急性肝衰竭的定义2.2.肝衰对机体的影响肝衰对机体的影响3.3.肝衰的护理措施肝衰的护理措施4.4.急性肾衰少尿期的临床表现急性肾衰少尿期的临床表现5.5.高血钾的急救措施高血钾的急救措施祝大家心情愉快祝大家心情愉快