个体化血小板个体化血小板输输注注解放解放军军307医医院院 骆骆群群 输输血血的利的利弊弊权权衡衡 该该不不该输该输、输输什什么么、先、先输输与后与后输输、 输输多多少、少、何何时输时输 用用好好输输血血治治疗疗疾疾病病需要需要智智慧慧智慧与知识、思想的关系 “智”，从“日”从“知”，说明积累知识的重要性； “慧”，从“彗”从“心”，只有不断扫除心灵“尘埃” 方能有大智慧产生 。 知识、思想与智慧约略构成层层递进的跃迁关系。 知识虽不等同于智慧，但智慧绝非脱离任何知识的“空 架子”，欲获得智慧须有一定的知识作支撑。须知，知 识有身体（实践）知识、理论知识之分 古希腊哲学家苏格拉底曾言：“只 有一种通货，我们一切的物品都必 须兑换成它，才能买卖；这通货就 是智慧。” 苏氏之言，精辟地道出智慧“通达无碍”之特质。血小板输注用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1 血小板计数100109/L，可以不输。2 血小板计数50109/L，应考虑输。3 血小板计数在50100109/L之间，应根 据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4 如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。新鲜冰冻血浆（FFP） 用于凝血因子缺乏的患者。1 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。2 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩 红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容 量）。3 病史或临床过程表现有先天性或获得性凝 血功能障碍。4 紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：58ml/kg）。注意事项：注：注：红细红细胞的主要功能是胞的主要功能是携携带带氧氧到到组织组织细细胞。胞。贫贫血血及容量及容量 不足都会影响机体氧不足都会影响机体氧输输送，送，但但这这两两者者的生的生理理影响不影响不一一样样的。的。失血达失血达总总血容血容量量30%才才会有会有明明显显的低的低血血容量容量表表现现，年，年轻轻体健体健的的 患者患者补补充足充足够够液体（晶体液液体（晶体液或或胶体胶体液液）就）就可可以完全以完全纠纠正其失正其失血造成的血容量不足。全血血造成的血容量不足。全血或或血血浆浆不不宜用宜用作作扩扩容容剂剂。血容量血容量补补足足之之后后，输输血血目目的的是是提提高高血血液液的的携携氧氧能能力力，首首选选红红细细胞胞制制 品品。晶晶体体液液或或并并用用胶胶体体液液扩扩容容，结结合合红红细细胞胞输输注注，也也适适用用于于 大量大量输输血。血。 无无器器官官器器质质性性病病变变的的患患者者，只只要要血血容容量量正正常常，红红细细胞胞压压积积 达达0.20（血血红红蛋蛋白白60g/L）的的贫贫血血不不影影响响组组织织氧氧合合.急急性性贫贫血血患患 者者,动动脉血氧含量的降低可脉血氧含量的降低可以以被心被心输输出血出血的的增加及增加及氧氧离曲离曲线线右移右移而代而代偿偿；当然，心肺功能不；当然，心肺功能不会会和代和代谢谢率增率增高高的患者的患者应应保持保持血血红红蛋蛋 白白浓浓度度100g/L以以保保证证足足够够的氧的氧输输送送。 手手术术患者在血小板患者在血小板50109/L时时,一般不会一般不会发发生出血增生出血增多多血血小小板板功功能能低低下下（如如继继发发于于术术前前阿阿斯斯匹匹林林治治疗疗）对对出出血血的的影影 响响比比血血小小板板计计数数更更重重要要手手术术类类型型和和范范围围、出出血血速速率率、控控制制出出血血 的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如如体体外外循循环环、肾肾衰衰、严严重重肝肝病病用用药药）等等，都都是是决决定定是是否否输输血血小小 板板的的指指征征。分分娩娩功功能能的的相相关关因因素素（如如体体外外循循环环、肾肾衰衰、严严惩惩肝肝病病 用用药药）等，都是决定是否）等，都是决定是否输输血小板的指征。分娩血小板的指征。分娩妇妇女血小板可能女血小板可能会低会低于于 50109/L(妊娠性血小板妊娠性血小板)而不一定而不一定输输血小板，因血小板，因输输血小板血小板后的峰后的峰值值决定其效果，决定其效果，缓缓慢慢输输入的效果入的效果较较差，所以差，所以输输血小板血小板时应时应快速快速输输注，并一次性足量使用。注，并一次性足量使用。 只要只要纤维纤维蛋白原蛋白原浓浓度大度大于于0.8g/l，即，即使使凝血凝血因因子只子只有正有正常的常的30%，凝血功能，凝血功能仍仍可能可能维维持正常持正常。即患即患者者血液置血液置换换量量达达全全身身血血液液总总量量，实实际际上上还还会会有有三三分分之之一一自自体体成成分分（包包括括 凝凝血血因因子子）保保留留在在体体内内，仍仍然然有有足足够够的的凝凝血血功功能能。应应当当注注 意，休克没得到及意，休克没得到及时纠时纠正，正，可可导导致致消消耗性耗性凝凝血障碍血障碍。FFP的使用，必的使用，必须须达到达到1015ml/kg,才能有效。才能有效。禁禁止止用用FFP作作为为 扩扩容容剂剂，禁止用，禁止用FFP促促进伤进伤口口愈合愈合。内科输血指南血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小 板，血小板输注指征：血小板计数50109/L 一般不需输注血小板10-50109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数5109/L 应立即输血小板防止出血 预防性输注不可滥用,防止产生同种免疫导致输注无效.有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。CCI=（输注后血小板计数-输注前血小板计数）（1011）体表面积(M2)/输入血小板总数(1011)注：输注后血小板计数为输注后一小时测定 值CCI10者为输注有效 。血浆：新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆：用用于于各各种种原原因因（先先天天性性、后后天天获获得得性性、输输入入大大量量陈陈旧旧库库血血等等） 引引起起的的多多种种凝凝血血因因子子、或或抗抗凝凝血血酶酶缺缺乏乏, 并伴有出血表并伴有出血表现时输现时输注。一般需注。一般需输输入入1015ml/kg体重新体重新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆。新新鲜鲜液体血液体血浆浆：主要用于主要用于补补充多种凝血因子（特充多种凝血因子（特别别是是因子）缺陷及因子）缺陷及严严重肝重肝 病患者。病患者。普通冰普通冰冻冻血血浆浆：主要用于主要用于补补充充稳稳定的凝血因子。定的凝血因子。血小板血小板输输注存在的注存在的问题问题 输注时机 输注剂量 输注效果血小板产品本身的问题 剂量不一 保存周期不同 运输影响 是否去白 抗原差异 细菌污染患者个性化的问题性性别别、年年龄龄 身高体重身高体重 心率与心率与血血压压病史（病史（慢性病慢性病or突突发发疾病、疾病、输输血史）血史） 发热发热疾病疾病肝肝肾肾功能功能脾大脾大 实验实验室室检查检查（血常（血常规规、白、白细细胞、血小板、血小板抗胞、血小板、血小板抗体）体） 用用药药情况情况输输血血情情况况 餐餐饮饮情情况况 二便情况二便情况特殊人群心血管疾病的老人（糖尿病、心血管疾病的老人（糖尿病、高高血血压压、吸吸烟烟、平衡点低平衡点低） 血栓血栓倾倾向？向？儿童（心功能差、心率快、儿童（心功能差、心率快、贫贫血血与血与血小小板板减减少少同同时时存在、血小板存在、血小板值值存在差异存在差异） 出血出血倾倾向？向？急性出血患者不同血液成分的输注顺序 红（红细胞）黄（血浆）白（血小板）关注输注后的效果评价 红细胞计数不升 有无出血？ 有无溶血？ 血小板计数 凝血改善情况 白细胞计数（感染加重、用激素） B超看看脾大的情况熟悉各血液成分的输注风险红细胞 急性溶血 迟发性溶血白细胞 发热 移植物抗宿主病 免疫抑制血浆 肺损伤 过敏反应血小板 输注后紫癜 输注无效血液体外保存损伤与体内半衰期 红细胞保存末期存活率70%，氧合， 血小板 4保存12小时丧失大部分活性， 24-48小时丧失 全部活性； 粒细胞 4保存8小时后，吞噬功能，趋化作用明显丧失； F4保存24小时活性下降50%； F4保存3-5天活性下降50%。 纤维蛋白原半衰期45天，血小板产生快。兵不见血刃，不战而屈人之兵 不输血是最安全的 但需要我们十分熟悉输注血小板的相关知识输血小板只能为救命 血小板无功能 度过无骨髓期 病情恶化血小板生存少于消耗，临床出现出血倾向应急！深入了解病情深入了解病情变变化，找准血化，找准血小小板申板申请请提前量提前量 病史 当前病情 治疗效果 输血评价少输别人的血（两害相权取其轻） 最大限度地减少血小板抗体、红细胞抗体的产生 完善相关管理与技术要求（取完尽快输、快 速输）输血前评价（输血科会诊） 血型 血常规 凝血功能 肝肾功能安全性指标 血清四项 心肺功能凝血检测1.血浆凝血酶原时间（prothrombin time，PT） 2.国际标准化比值（international normalized ratio，INR） 3.活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplatin time, APTT） 4.凝血酶时间（TT）5.纤维蛋白原（Fibrinogen FIB） 6.激活凝血试验【ACT】7.抗凝血酶III8.纤维蛋白（原）降解产物（FDP）、D-二聚体9.血栓弹力图（TEG）Cbta n g o InPlatelet” ” “ “Sndcrtl ellal Cells 血液流变性对凝血的影响1.红细胞计数，大小（病情进展、输血的情况）2.血小板计数，大小（容量灌注、失血与手术时间长短）3.血压、心率 血液流变性对血常规检测的影响1.红细胞、白细胞计数2.血小板计数（影响）病例1.多病合并诊断：1、肺部感染；2、急性药物性肝炎；3、乙型 病毒性肝炎；4、类风湿性关节炎；5、肥厚型心 肌病射频消融术后；6、高血压2级(极高危)；7、2 型糖尿病；8、低蛋白血症；9、低钾血症。一般情况与体征：女性，68岁，心率90次/分，双肺 呼吸音粗，可闻及满肺干湿啰音，2003年肝损伤 病史，长期口服抗风湿病药物治疗，起病前肝转 移酶进行性升高，双下肢水肿。检查指标血小血小板体板体积积分布分布宽宽度度13.713.820.622.516悬悬浮浮红红细细胞胞2U悬悬浮浮红红细细胞胞2U检验检验项项目目2012-3-12012-3-22012-3-32012-3-42012-3-52012-3-6单单位位血血红红蛋白蛋白10796897189111g/L红细红细胞胞计计数数3.723.283.082.453.053.841012/L白白细细胞胞计计数数3.853.6314.8513.3210.836.57109/L中性中性粒粒细细胞胞0.6030.4950.9220.8540.7860.67%淋巴淋巴细细胞胞0.2750.3860.0580.0660.1160.2%单单核核细细胞胞0.1190.1130.0180.0790.0950.1%嗜酸嗜酸性粒性粒细细胞胞0.0000.0000.0010.0000.001中幼中幼粒粒0.02%嗜碱嗜碱性粒性粒细细胞胞0.0030.0060.0010.0010.0020.01%红细红细胞比胞比积积0.2970.2640.2530.2010.2570.32L/L平均平均红细红细胞胞体体积积79.880.582.182.084.383.3fl平均平均红细红细胞胞血血红红蛋蛋白量白量28.829.328.929.029.228.9pg平均平均红细红细胞胞血血红红蛋蛋白白浓浓度度360361352353346347g/L红细红细胞体胞体积积分布分布宽宽度度CV14.414.414.814.915.214.8%血小血小板板计计数数8363515573991012/L平均平均血小血小板板体体积积10.511.012.713.212.2fl血小血小板比板比积积0.090.070.060.10.12检查指标(TEG、血小板聚集实验未做)新新鲜鲜冰冰冻冻血血浆浆2U普通冰普通冰冻冻血血浆浆2U普通冰普通冰冻冻血血浆浆2U检验检验项项目目202012-3-112-3-1202012-3-212-3-2202012-3-212-3-2( (2)2)202012-3-312-3-3202012-3-412-3-4202012-3-512-3-5202012-3-612-3-6单单位位凝血凝血酶酶时间时间2323.80.802525.20.202020.00.002525.10.102525.80.801515.60.601515.00.00s s血血浆浆活化活化部部分凝分凝血血酶酶原原时时间间3636.50.505353.90.903434.50.503232.60.602929.50.503333.10.102828.40.40s s血血浆浆凝血凝血酶酶原原时间时间1515.40.401616.20.201313.50.501414.30.301414.80.801313.90.901414.50.50s s血血浆浆凝血凝血酶酶原活原活动动度度6666.36.366060.88.888484.41.417575.74.747171.17.177979.84.847373.84.84% %国国际际标标准准化化比比值值1.1.07071.1.13130.0.9 92 20.0.98981.1.02020.0.95951.1.0000血血浆浆纤维纤维蛋蛋白原白原1.1.60601.1.40401.1.30301.1.40401.1.00001.1.70701.1.8080g/Lg/L丙氨酸氨基转移酶712.8U/LH天冬氨酸氨基转移酶1725.3已复查U/LH总蛋白54.6g/LL血清白蛋白32.1g/LL总胆红素42.4umol/LH直接胆红素28.5umol/LH肌钙蛋白T0.021ng/mlN碱性磷酸酶146.7U/LH葡萄糖6.09mmol/LN尿素2.88mmol/LN肌酐37.7umol/LN血清尿酸75.1已复查umol/LL肌酸激酶2511.6U/LH乳酸脱氢酶702.1U/LH钙1.74已复查mmol/LL无机磷0.50mmol/LL镁0.74mmol/LN钾2.75已复查mmol/LL钠140.2mmol/LN氯化物106.1mmol/LN淀粉酶72.3U/LN肌酸激酶同工酶定量测定10.75ng/mlH病例2，血液病（化疗与血小板输注预期） 诊断：1、急性非淋巴细胞白血病（M1）CR22、 房颤 3、右颈内静脉血栓形成 4、胆囊息肉样病变 5、 粒细胞缺乏症。一般情况与体征：女性，56岁，血压：134/78mmHg， 身高：158cm，体重：77kg，心率82次/分，心律绝对 不齐，心音强弱不等，脉率小于心率 .肝脏未触及， 脾脏未触及 。病例分析患者急性非淋巴细胞白血病诊断明确，半月前复查骨髓，提示原始 细胞占9%，流式可见约6.3%的髓系原始细胞，伴免疫表型异常。综 合骨穿结果，考虑白血病复发，8月16日行HAE方案化疗，化疗期间 出现骨髓抑制，于8月20日调整化疗方案为CHG，停用依托泊苷，8 月19日及8月20日共加用3次重组人粒细胞刺激因子，8月23日结束化 疗，患者白血病复发，血小板降低，随时有颅内及消化道出血风险， 且患者房颤病史，心功能欠佳，出血及感染可能加重心脏负荷引起 心功能不全。化疗期间8月21输注1单位血小板，结束化疗后8月24、8月30日、9月3日各输注1单位血小板。化疗方案及用药HAE方案日期天数高三尖杉酯碱2mg阿糖胞苷30mg依托泊苷100mg2013-8-16d18-178-188-198-208-21 8-22d2d3d4d5d6d7 2mg2mg2mg2mg30mg30mg30mg30mg 100mg30mg 30mg100mg化疗方案及用药CEG方案日期 天数阿糖胞苷 阿柔比星2013-8-208-21d1d230mg30mg 20mg8-228-23d3d430mg30mg 20mg依托泊苷本品为细胞周期特异性抗肿瘤药物，作用于DNA拓扑 异构酶，形成药物-酶-DNA稳定的可逆性复合物，阻碍 DNA修复。实验发现此复合物可随药物的清除而逆转， 使损伤的DNA得到修复，降低了细胞毒作用。因此，延 长药物的给药时间，可能提高抗肿瘤活性。本品有骨髓抑制作用，用药期间应定期检查病人的血 象。肝功能障碍者慎用。检查指标去白机采去白机采血小血小板板 1 U检验项检验项目目20201313- -8-8-1 12 2 20201313- -8-8-1 18 8 20132013- -8-8-202012126 612128 81231233.3.6 65 53.3.6 69 93.3.5 56 62.2.3 31 10.0.9 97 72.2.8 86 60.0.4 41 10.0.6 64 40.0.5 54 40.0.3 35 50.0.0 04 40.0.0 01 10.0.0 01 10 00 00 00.0.38388 80.0.38383 30.0.36365 510106.6.3 310103.3.8 810102.2.5 53434. .5 53434. .7 73434. .6 632325 533334 43373371414. .1 11313. .5 51313. .1 13 36 62 21 113131010. .6 61111. .9 91010. .7 70.0.0 04 40.0.0 03 30.0.0 01 11313. .5 51313. .6 61212. .2 220201313- -8-8-222220201313- -8-8-252520201313- -8-8-282820201313- -9-9-1 120201313- -9-9-4 420201 13 3- -9-9-7 720201313- -9-9-1010单单位位血血红红蛋白蛋白测测定定10810810910998988585838386868484g/Lg/L红细红细胞胞计计数数3.3.1 14 43.3.1 14 42.2.8 85 52.2.5 57 72.2.4 46 62.2.5 57 72.2.4 48 810101212/L/L白白细细胞胞计计数数0.0.8 87 70.0.9 95 50.0.8 81 10.0.9 92 21.1.4 46 61.1.6 64 42.2.2 22 210109 9/L/L中性粒中性粒细细胞胞% %淋巴淋巴细细胞胞% %单单核核细细胞胞% %嗜酸性粒嗜酸性粒细细胞胞% %嗜碱性粒嗜碱性粒细细胞胞% %红细红细胞比胞比积积测测定定0.0.32325 50.0.32324 40.0.29292 20.0.25256 60.0.25255 50.0.26263 30.0.25255 5L/LL/L平均平均红细红细胞胞体体积积10103.3.5 510103.3.2 210102.2.5 59999. .6 610103.3.7 710102.2.3 310102.2.8 8flfl平均平均红细红细胞胞血血红红蛋蛋白量白量3434. .4 43434. .7 73434. .4 43333. .1 13333. .7 73333. .5 53333. .9 9pgpg平均平均红细红细胞胞血血红红蛋蛋白白浓浓 度度332332336336336336332332325325327327329329g/Lg/L红细红细胞体胞体积积分布分布宽宽度度测测 定定CVCV1212. .8 81212. .6 612121111. .8 81212. .1 11111. .9 91212. .2 2% %血小板血小板计计数数141430306 6242427271919212110101212/L/L平均血小板平均血小板体体积积9.39.31010. .5 59.49.49.79.711111010. .3 31111. .5 5flfl血小板比血小板比积积测测定定0.0.0 01 10.0.0 03 30.0.0 01 10.0.0 02 20.0.0 03 30.0.0 02 20.0.0 03 3血小板体血小板体积积分布分布宽宽度度1010. .5 51414. .5 51212. .1 11010. .4 415151414. .9 91212. .8 8去白机采去白机采血小血小板板 1 U去白机采去白机采血小血小板板 1 U去白机采去白机采血小血小板板 1 U折 线 图血血红红蛋蛋白白 - - 血小血小板板0204025802060151001201408月12日8月13日8月14日8月15日8月16日8月17日8月18日8月19日8月20日8月21日8月22日8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月28日8月29日8月30日8月31日9月1日9月2日9月3日9月4日9月5日9月6日9月7日9月8日9月9日9月10日血红蛋白0510303540血小板计数血 红 蛋 白 测 定血 小 板 计 数去白机采去白机采血小血小板板 1 U去白机采去白机采血小血小板板 1 U去白机采去白机采血小血小板板 1 U去白机采去白机采血小血小板板 1 U检查指标(TEG、血小板聚集实验未做)去白机采去白机采血小血小板板 1 U去白机采去白机采血小血小板板 1 U去白机采去白机采血小血小板板 1 U去白机采去白机采血小血小板板 1 U检验检验项项目目8-8-12128-8-18188-8-20208-8-22228-8-25258-8-28289-9-1 19-9-4 49-9-7 79-9-1010单单位位凝血凝血酶酶时间时间2020.2.22121.5.52020.3.32121.9.92020.4.42020.2.22020.1.12121.1.12020.7.72121.3.3s s血血浆浆活化活化部部分凝分凝血血酶酶原原时时间间3737.7.73131.6.62929.7.73131.5.53131.5.53939.6.64646.7.7 4040.0.03030.4.42828.0.0s s血血浆浆凝血凝血酶酶原原时间时间2121.10.101515.2.21414.5.51414.7.71313.4.413131414.6.61414.2.22020.7.7 2323.7.7 s s血血浆浆凝血凝血酶酶原活原活动动度度4 41 1 7171777775751061061121129191959553534 44 4 % %国国际际标标准准化化比比值值1.1.6565 1.1.14141.1.08081.1.09090.0.98980.0.95951.1.08081.1.05051.1.6161 1.1.8888 血血浆浆纤维纤维蛋蛋白原白原5.5.3636 4.4.80804.4.56563.3.35354.4.34346.6.18188.8.07076.6.4646 5.5.2626 3.3.9595g/Lg/L病例3.（肿瘤化疗与血小板输注预期）诊断： 1、双侧卵巢低分化癌IIIc期术后第4次化疗后14天 2、骨髓抑制IV级一般情况与体征：患者目前精神状态良好，体力一般，饮食 欠佳，睡眠正常，二便正常。 身高：156cm，体重：43.5kg，BMI：17.9，T：36.2， P ：76次/分，R： 18次/分，BP ： 80/60mmHg， 心肺听诊未见异常，入院后给予下病重。病例分析2013-1患者无明显诱因出现腹胀、腹泻，排稀烂便2013-2-26于我院行PET检查示全身多处异常代谢征象（子宫内，盆腔，胸 膜，肝中裂、大网膜，腹腔，多处淋巴结）考虑盆腔恶性肿瘤，卵巢癌 或子宫内膜癌不除外，恶性肿瘤全身多处转移，遂分别于2013-3-1、2013-3-27行PT （顺铂冻100mg腹腔灌注+紫杉醇180mg静滴）方案化疗， 过程顺利，化疗反应轻。 2013-5-6于我院行盆腔粘连松解术+全子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋 巴结清扫术+腹主淋巴结清扫术+大网膜切除术，术后病理：双侧卵巢低 分化浆液性腺癌。术后分别于2013-5-21、2013-06-24、2013-7-17行PT方案化疗，具体用药 分别为：紫杉醇150mg静滴+顺铂90mg腹腔灌注化疗，紫杉醇150mg静滴+ 顺铂80mg静滴化疗，紫杉醇150mg静滴+顺铂90mg腹腔灌注化疗，过程顺 利，化疗反应轻，但考虑腹水控制不佳，肿瘤标志物呈反弹升高趋势。于2013-08-09改为托泊替康（静滴）+顺铂（腹化）方案化疗，具体用药： 注射用盐酸托泊替康1mg 静滴 D1-5 + 顺铂 100mg 腹腔化疗 D1。 血常规（2013-08-23 ）血红蛋白73g/L、红细胞计数2.291012/L、白细 胞计数0.97109/L、中性粒细胞0.07、血小板计数18109/L；PT： 12.3s、APTT：29.6s、TT：21.4s、INR：0.89、FB：5.57g/L。化疗方案及用药TP3-13-275-216-247-178-9顺铂顺铂顺铂顺铂顺铂托泊替康100mg腹100mg90mg腹80mg静90mg腹1mg 静腔灌注腹腔灌注腔灌注滴化疗腔灌注化滴疗D1-5紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇紫杉醇顺铂180mg静180mg150mg150mg150mg静100mg滴静滴静滴静滴滴腹腔化疗D1检查项目日期8月23日8月24日8月25日8月26日8月27日8月29日9月1日9月8日N血红蛋白测定747486868484107107105105100100101101137-179/116-155红细胞计数2.332.82.793.563.533.443.294.3-5.9/3.9-5.2白细胞计数1.040.962.257.2530.4925.877.623.5-10中性粒细胞0.550.6840.550.8320.78淋巴细胞0.350.1930.120.0770.13单核细胞0.10.1170.120.0720.09嗜酸性粒细胞00.003000嗜碱性粒细胞00.00300.0190红细胞比积测定0.210.2490.2490.3070.3080.3060.2970.4-0.52/0.37-0.47平均红细胞体积90.188.989.286.287.38990.380-100平均红细胞血红蛋白量31.830.730.130.129.729.130.7平均红细胞血红蛋白浓度352345337349341327340红细胞体积分布宽度测定CV11.812.712.612.913.413.513.4血小板计数8 8484836366969727222422411118282100-300平均血小板体积12.410.810.410.711.510.99.6血小板比积测定0.010.050.040.070.080.241.146.8-12.8血小板体积分布宽度12.413.113.313.716.71411.4处置TPO 3wu+300mg红细胞1UTPO1.5wu+150mg红细胞2U， 血小板1UTPO1.5wu+150mgTPO1.5wu+150mg红细胞2U，血 小板1UTPO1.5wuTPO1.5wu8-309-1TPO1.5wu血血红红蛋蛋白白 - - 血小血小板板0204080060600801001202013年8月23日2013年8月24日2013年8月25日2013年8月26日2013年8月27日2013年8月28日2013年8月29日2013年8月30日2013年8月31日2013年9月1日2013年9月2日2013年9月3日2013年9月4日2013年9月5日2013年9月6日2013年9月7日2013年9月8日血红蛋白0200400100012001400血小板计数血红蛋白测定血小板计数红细红细胞胞2U，血小板，血小板1U 红细红细胞胞2U，血小板，血小板1U红细红细胞胞1U血血红红蛋白蛋白- -白白细细胞胞- -血小血小板板02004006008001000120014002013年8月23日2013年8月24日2013年8月25日2013年8月26日2013年8月27日2013年8月28日2013年8月29日2013年8月30日2013年8月31日2013年9月1日2013年9月2日2013年9月3日2013年9月4日2013年9月5日2013年9月6日2013年9月7日2013年9月8日血红蛋白 / 血小板计数05101520253035白细胞计数血红蛋白测定 血小板计数 白细胞计数平均平均红细红细胞体胞体积积 - - 平均血小板体平均血小板体积积959085807570656055502013年8月23日2013年8月24日2013年8月25日2013年8月26日2013年8月27日2013年8月28日2013年8月29日2013年8月30日2013年8月31日2013年9月1日2013年9月2日2013年9月3日2013年9月4日2013年9月5日2013年9月6日2013年9月7日2013年9月8日平均红细胞体积678 平均红细胞体积 平均血小板体积910111213平均血小板体积红细红细胞胞2U，血小板，血小板1U 红细红细胞胞2U，血小板，血小板1U红细红细胞胞1U检查指标(TEG、血小板聚集实验未做)检验项检验项目目APTTPTPTAINRD-二聚体测 定TTfg2013-2013-8 8-23-2329.612.301110.892.14821.45.572013-92013-9- -8 833.819.80571.532.52321.65.06正常值25-40s12-17s60-120%0.95-1.50-0.5ug/mL17-28s2-4g/L化疗药 托泊替康：拓扑异构酶I的抑制剂。拓扑异构酶I可诱导DNA单 链的重新连接，其细胞毒作用是在DNA合成中，是S期周期特 异性药物。副作用：骨髓抑制，严重血小板减少症，中、重度贫血，严重白细胞减少。病例4. (内科出血与输血) 诊断：1.消化道出血 2.失血性休克 3.十 二指肠球部溃疡并出血 一般情况与体征：男性，34岁，血压： 110/70mmHg，身高：160cm，体重：70kg， 心率135次/分，肝脏未触及，脾脏未触及 。病例分析 因间断腹痛15天，吐血1日余入院。症状明显，急性起病，病情重。2013年9月1日无明显诱因出现间断上腹部隐痛不适，偶伴 有大汗，无恶心、呕吐、黑便、腹泻、乏力、头晕、面色 苍白、心悸等不适，未予重视，未行任何检查及治疗。9月15日16:00时无明显诱因突然出现吐血，暗红色、伴有血 块、量约500ml，伴有休克、意识丧失、呼之不应、大汗。 急诊送至陵水县人民医院就诊后患者恢复意识、清醒，遂 给予止血、补液等抗休克处理，抢救过程中再次出现吐血， 暗红色，量较前减少。为进一步诊治于18:00时许转至我院急诊，行胃镜检查发现 十二指肠球前壁见一直径约1cm类圆形溃疡，可见少许新 鲜血液渗出，给予内镜下注射止血治疗后病情好转。9月16日09:15时许突然出现意识丧失、血压下降等休克表现， 抢救后患者恢复意识、血压升高，再次复查胃镜见出血灶 活动性出血，无法止血。为进一步治疗， 于9月16日14：30全麻下剖腹探查、胃大部 切除术检查指标悬悬浮浮红细红细胞胞 1 16 6 U U 血血浆浆1 160600 0 m ml l悬悬浮浮红细红细胞胞 2 2 U U悬悬浮浮红细红细胞胞 1 1 U U检测项检测项目目9-9-16169-9-17179-9-18189-9-19199-9-20209-9-21219-9-22229-9-2323单单位位血血红红蛋白蛋白测测定定999988887474888884841121121001009999g/Lg/L红细红细胞胞计计数数3.53.53.3.0 08 82.2.5 52 23.23.23.3.0 05 54.4.0 05 53.3.5 57 73.3.6 61 11 10 01212/L/L白白细细胞胞计计数数1313.2.23 31111.2.22 29.89.89.9.7 72 29.9.9 98 81111.4.43 31414.9.95 51818.4.46 61 10 09 9/L/L中性粒中性粒细细胞胞0.0.82823 30.0.84842 20.0.85856 60.0.91916 60.0.80804 40.0.83832 20.0.8 81 10.0.82824 4% %淋巴淋巴细细胞胞0.0.11113 30.0.09093 30.0.07078 80.0.04049 90.0.07074 40.0.07072 20.0.10102 20.0.10106 6% %单单核核细细胞胞0.0.06063 30.0.06064 40.0.06062 20.0.03033 30.0.05055 50.0.06063 30.0.05055 50.0.04048 8% %嗜酸性粒嗜酸性粒细细胞胞0 00 00.0.00003 30.0.00001 10.0.06066 60.0.03031 10.0.02027 70.0.01018 8% %嗜碱性粒嗜碱性粒细细胞胞0.0.00001 10.0.00001 10.0.00001 10.0.00001 10.0.00001 10.0.00002 20.0.00006 60.0.00004 4% %红细红细胞比胞比积积测测定定0.0.29292 20.0.2 26 60.0.22225 50.0.27277 70.0.26264 40.0.34348 80.0.3 31 10.0.30302 2L/LL/L平均平均红细红细胞胞体体积积8383. .4 48484. .4 48989. .3 38686. .6 68686. .6 68585. .9 98686. .8 88383. .7 7flfl平均平均红细红细胞胞血血红红蛋蛋白量白量2828. .3 32828. .6 62929. .4 42727. .5 52727. .5 52727. .7 728282727. .4 4pgpg平均平均红细红细胞胞血血红红蛋蛋白白浓浓度度339339338338329329318318318318322322323323328328g/Lg/L红细红细胞体胞体积积分布分布宽宽度度测测定定CVCV14141313. .7 71313. .9 91414. .4 414141414. .4 41313. .6 61313. .5 5% %血小板血小板计计数数90909191969613113194942362362472473373371 10 01212/L/L平均血小板平均血小板体体积积1010. .5 51010. .8 81111. .8 811111111. .2 21111. .4 41111. .7 71111. .2 2flfl血小板比血小板比积积测测定定0.0.0 09 90.10.10.0.1 11 10.0.1 14 40.0.1 11 10.0.2 27 70.0.2 29 90.0.3 38 8血小板体血小板体积积分布分布宽宽度度1212. .1 11212. .7 71616. .5 51414. .1 11717. .2 21414. .8 81515. .5 51313. .6 6折 线 图血血 红红 蛋蛋 白白 - - 血 小血 小 板板0204060801001209月 16日9月 17日9月 18日9月 19日9月 20日9月 21日9月 22日9月 23日血红蛋白050100150200250300350400血小板计数血 红 蛋 白 测 定血 小 板 计 数悬悬浮浮红细红细胞胞 16 U悬悬浮浮红细红细胞胞 血血浆浆1600 ml2 U悬悬浮浮红细红细胞胞1 U检查指标(TEG、血小板聚集实验未做)悬悬浮浮红细红细胞胞 1 16 6 U U 血血浆浆1 160600 0 m ml l悬悬浮浮红细红细胞胞 2 2 U U悬悬浮浮红细红细胞胞 1 1 U U检验检验项项目目9-9-16169-9-17179-9-18189-9-19199-9-20209-9-21219-9-2323单单位位凝血凝血酶酶时间时间2727.0.02222.5.51919.5.52020.5.51818.7.71919.2.21818.0.0s s血血浆浆活化活化部部分凝分凝血血酶酶原原时时间间3636.2.23333.7.73232.4.420.20.3 3 3131.8.83333.0.03333.2.2s s血血浆浆凝血凝血酶酶原原时间时间1919.5.51818.5.5 1515.1.11414.4.41414.7.71414.7.71818.2.2 s s血血浆浆凝凝血血酶酶原原活活动动度度5 58 8 626286869393909090906464% %国国际际标标准准化化比比值值1.1.51511.1.42421.1.13131.1.07071.1.09091.1.09091.1.3939血血浆浆纤维纤维蛋蛋白原白原1.1.1313 2.2.47476.6.1818 2.2.52527.7.2727 5.5.6868 5.5.1616 g/Lg/L病例5.一般情况诊断：盆腔肿物左眼白内障 一般情况与体征老年女性，62岁 ，体温：36.5，脉搏：68次/分，呼吸：18次/分，血压： 95/65mmHg，身高：144cm，体重：47kg，BMI：22.7。 现盆腔肿物2月余，剖腹探查术后1月。 腹部CT平扫：子宫后方可见一类圆状占位病灶，其最大截面大小约9.27.8cm，其内密度不均匀，并可见囊状分隔，其边缘尚光整。手术情况及简介患者于2013-9-3 13:00行盆腔肿物切除、乙状结肠造瘘术麻醉成功后 ， 依次切开腹壁各层入腹 ，见肿物位于骶骨前方、子宫及直肠后方， 椭圆形，肿瘤包膜完整，直径约10cm，质硬，血供丰富。沿肿物两 侧包膜剥离，骶骨前创面广泛渗血，以止血材料及宫纱压迫止血， 术中出血3800ml，尿量800ml .给予输注18U红细胞、18U血浆.患者目 前生命体征平稳。检测项目检验项检验项目目正常正常值值血血红红蛋白蛋白137-179/116-155 （g/L）119122117999211110289988686红细红细胞胞计计数数4.3-5.9/3.9-5.2 (1012/L)4.334.173.993.513.153.813.653.093.473.23.23术术中中输输注注红红细细胞胞18u,血血 浆浆1800ml,冷沉淀冷沉淀4u输输注注血小血小 板板1U输输注注2U 红细红细胞胞取取宫宫纱术纱术中中输输注注4U红细红细胞胞白白细细胞胞计计数数3.5-10(109/L)4.845.4417.817.367.318.547.289.218.548.266.33中性粒中性粒细细胞胞0.3040.8640.9220.9560.8480.7980.7470.7290.7380.7570.678淋巴淋巴细细胞胞0.4210.1070.0310.0310.0830.0930.1470.1170.1290.120.152平平均均红细红细胞体胞体积积80-100 (fl)8584.782.281.286.786.182.583.284.182.281.4平平均均红细红细胞血胞血红红蛋白蛋白量量pg27.529.329.328.229.229.127.928.828.226.926.6平平均均红红细细胞胞血血红红蛋白蛋白浓浓度度g/L323346357347337338339346336327327血小板血小板计计数数100300(109/L)214808483107148134192515645740平平均血小板体均血小板体积积fl11.19.911.211.111.811.410.710.710.310.19.7血血小板体小板体积积分布分布宽宽度度 12.612.414.213.616.114.512.412.711.511.110.52013-8-2013-9-2013-9-32013-9-2013-9-62013-9-72013-9-92013-9-2013-9-2013-9-2013-9-263 15:3617:174 13:187:487:367:3510 7:2414 7:3618 7:3622 6:40术术中中术术后后检查项检查项目目正常正常 值值2013-8-2618:012013-9-315:362013-9-317:172013-9-417:112013-9-515:352013-9-716:132013-9-97:212013-9-107:112013-9-117:12血血浆浆活活化部分凝血化部分凝血 酶酶原原时时间测间测定定（s)2540s30.253.937.537.335.537.441.445.944.3血血浆浆凝凝血血酶酶原原时间时间 测测定定(s)1217s15.226.215.115.714.616.123.819.314.3血血浆浆凝凝血血酶酶原活原活动动度度测测定定60120853986819177445994国国际标际标准化比准化比值值(%)0.951.501.142.111.131.181.081.211.891.491.06血血浆浆D-二二聚体聚体测测定定(g/mL)0.00.54.192.7041.9753.1233.1463.7384.0284.387凝血凝血酶酶时间测时间测定定(s)1728s23.533.523.222.320.32021.721.721.3血血浆纤浆纤维维蛋白原蛋白原测测 定定(g/L)2.04.0s2.640.93.353.94.565.062.933.954.97输血后评价血血红红蛋白蛋白g/L血小板血小板109/L患者患者9月月3号号 13:00进进行手行手术术，17:30术毕术毕。09001诊疗经过患者主因患者主因发现发现盆腔盆腔肿肿物物2月余，剖腹探月余，剖腹探查术查术后后1月月入院，入院后完善相关入院，入院后完善相关检检查查及及化化验验提提示示：胸胸片片、心心电电图图未未见见异异常常，凝凝血血功功能能、血血清清四四项项、肝肝肾肾功功 能正常，有手能正常，有手术术适适应证应证，结结合合CT表表现现，见肠见肠管与腹壁密切粘管与腹壁密切粘连连，腹腔粘，腹腔粘连连严严重，患者于重，患者于2013-9-3 13:00行盆腔行盆腔肿肿物切除、乙状物切除、乙状结肠结肠造瘘造瘘术术。术术中患者中患者出血出血23800ml, 尿量尿量800ml。入。入ICU时时患者心率患者心率109次次/分，血分，血压压115/60mmHg，留置留置经经口气管插管。心律口气管插管。心律齐齐腹部敷料包扎，敷料干腹部敷料包扎，敷料干洁洁无渗透，留置盆腔引无渗透，留置盆腔引流流管管一一根根，留留置置导导尿尿管管。患患者者于于“2013-9-9 10:00”行行“宫宫纱纱取取出出术术”，术术 后后于于“14:30”转转入入重重症症医医学学科科。术术中中患患者者失失血血400ml, 尿尿量量800ml，输输胶胶体体 900ml，晶晶体体1000ml。入入ICU时时患患者者心心率率92次次/分分，血血压压120/70mmHg，留留置置 经经口气管插管。心律口气管插管。心律齐齐腹部敷料包扎，敷料干腹部敷料包扎，敷料干洁洁无渗透，无渗透，术术中有出血中有出血给给予予开腹，放置盆腔引流管，开腹，放置盆腔引流管，术术中中给给予予输输4u红细红细胞胞、4u血血浆浆、3u冷沉淀。冷沉淀。给给予予抗感染、抑制胃酸分泌，人血白蛋白抗感染、抑制胃酸分泌，人血白蛋白纠纠正低蛋白血症，正低蛋白血症，补补液、液、镇镇静、静、镇镇痛，痛， 及及对对症支持治症支持治疗疗。患者目前生命体征平。患者目前生命体征平稳稳。病例6.一般情况诊断1.失血性休克2.腹腔出血 脾破裂3.骨盆骨折4.左腓骨骨折5.左膝关节开放伤伴韧带损伤6.多发软组织擦伤一般情况与体征女，40岁，不慎从高处坠落，高度约为2层楼，伤后8小时。体温：37，脉搏：108次/分，呼吸：25次/分，血压：80/50mmHg， 身高：165cm，体重：70kg，BMI：25.719月5日10:30分，进行手术，逐层切开腹壁进入腹腔探查， 腹腔大量鲜血，脾窝有大量积血和血块，给予吸出，共吸 出7500ml左右，术中患者尿量1000ml，输胶体3000ml，晶体2000ml，输红细胞13u，血浆13u，冷沉淀3u,自体血回输1250ml。手术顺利，入ICU时患者心率85次/分，血压140/95mmHg,患者目前生命体征平稳。检测指标检测项检测项目目正常正常值值血血红红蛋白蛋白测测定定137-179/116-155（g/L ）5598811019110293红细红细胞胞计计数数4.3-5.9/3.9-5.2（1012/L）1.813.292.743.553.233.443.282013-9-42013-9-52013-9-62013-9-102013-9-112013-9-142013-9-1810:503:1015:246:306:306:306:30白白细细胞胞计计数数3.5-10（109/L）14.329.9817.916.6616.4322.2514中性粒中性粒细细胞胞0.8940.8610.8840.7790.7190.830.78淋巴淋巴细细胞胞0.0680.0850.0730.1060.1470.10.12平均平均红细红细胞胞体体积积80-100（fl）94.584.88886.887.689.889.6平均平均红细红细胞胞血血红红蛋蛋白量白量pg30.429.829.628.528.229.728.4平均平均红细红细胞胞血血红红蛋蛋白白浓浓度度g/L322351336328322330316血小板血小板计计数数100300(109/L)8362110501635950已复已复查查889平均血小板平均血小板体体积积测测定定fl109.99.98.78.68.58.1血小板比血小板比积积测测定定0.080.060.110.430.550.810.72血小板体血小板体积积分布分布宽宽度度术术中中输输注注红红细细胞胞11.810.811.28.78.58.88.113u,血血浆浆1300ml，冷沉冷沉淀淀3u检测指标检测项检测项目目正常正常值值2013-9-52013-9-62013-9-72013-9-9血血浆浆活活化部分凝血化部分凝血酶酶 原原时间时间测测定定s2540s4038.243.745血血浆浆凝凝血血酶酶原原时间测时间测 定定s1217s2115.715.214.2血血浆浆凝凝血血酶酶原活原活动动度度 测测定定%6012052818595国国际标际标准化比准化比值值0.951.501.641.181.141.05血血浆浆D-二二聚体聚体测测定定ug/mL0.00.51.4011.6551.7151.773凝血凝血酶酶时间测时间测定定s1728s24.619.519.919.2血血浆纤浆纤维维蛋白原蛋白原测测定定g/L2.04.0s1.274.145.168.3输血后评价血血红红蛋白与血小板蛋白与血小板计计数数血血红红蛋蛋白白g/L血小板血小板109/L患者患者9月月5日日10:30 手手术术，17:10术毕术毕0906诊疗经过诊疗经过： 患者入院后完善相关检查，急诊给予左下肢骨折外固定，骨盆骨折骨盆兜包扎，后于2013-9-5急诊在全麻下行剖腹探查，脾脏切除，置管引流术，术后转入ICU治疗，给予抗炎，补液、支持对症治疗，继续给予抗炎、补液支持对症治疗，目前已拔出盆腔引 流管。患者生命体征平稳，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。左下肢骨折外固定， 骨盆骨折骨盆兜包扎。病例7.(重症外伤与输血)患者男，37岁，身高：165cm，体重：62kg 诊断：车祸伤：1.失血性休克2.腹腔出血3.脾破裂4.胸外伤：双肺挫裂伤、右侧气胸5. 脑外伤入院时生命体征 体温：35，脉搏：138次/分，呼吸：25次/分，血压：70/45mmHg。神志深昏迷。全身皮肤粘膜多处伤，双侧 瞳孔扩散明显，直径约为5.5mm，对光反射消失。入院时血常规：Hb：34g/L PLT：72X109/L入院时血生化：血清白蛋白9.6g/L、肌酐157umol/L、 尿素6.6mmol/L、肌酸激酶527U/L、 酸激酶同工酶57.3U/L肌患者于2013年9月8日13:55在全麻下行“剖腹 探查+脾切除+腹腔引流术”术中患者失血6000ml，输红细胞10u，血浆6u，自体回输血1500ml血血 红红 蛋蛋 白白 - - 血 小血 小 板板0204060801001209月 8日 10:309月 8日 19:009月 8日 23:409月 9日 3:009月 9日 8:009月 10日 8:00血红蛋白01020304050607080血小板计数血 红 蛋 白 测 定血 小 板 计 数RBC18uRBC6uRBC12uPLT1u凝血六项血浆：7.5u 冷沉淀：6uFg血浆：7u冷沉淀：6u血浆：4u血浆：4u PLT：1u9月8日19:009月8日23:409月9日3:009月10日8:00正常正常值值APTT13070.344.345.725-40sPT12046.034.727.712-17sTT49.13024.624.517-28sD-二聚体二聚体4.1593.1892.383.7640-0.5ug/mlFg0.451.111.551.972.0-4.0g/LINR4.012.912.250.95-1.5生化指标9月8日9月9日9月10日正常正常值值ALT167.33761351.20-40U/LAST235.4468.31599.90-40U/LTP13.329.932.255-80g/LAlb612.316.535-50g/L总总胆胆4460-21umol/L直胆直胆2.572.944.880-8.6umol/LCK3393338475392-200U/LLD930255940-250U/L小结(先知先觉、先知后觉、后知后觉) 不忘病人体征 掌握病情变化及用药 知晓血常规检测状态 了解血液成分质与量 熟悉凝血过程 关注输后评价 输血的临床会诊 开展不同专业的交流与碰撞获获得智慧的途径：博学之，得智慧的途径：博学之，审审问问之，之，慎思之，明辨之，慎思之，明辨之，笃笃行之行之 通过对思想的甄别，并在反复行动中打破思 想的界限，逐渐将思想融贯为一种圆融的品 质：一种应对宇宙万物的能力，一种全视域 地看待问题的态度，一种谦虚的品格，一种 开阔、包容的心胸与宏阔的视野此即为大 智慧。 这这种智种智慧慧在在儒家儒家为为中中庸庸，在在道家道家为为“得道得道”， 在在佛家佛家为为“菩提菩提”，为为“无无上上正德正德正正觉觉”。谢谢