心力衰竭护理查房-剖析病例病例报汇 患者患者韩韩* 22 22床床 男男 80 80岁岁 住院号：住院号：1047598 1047598 因反复心慌、胸因反复心慌、胸闷闷1010余年，加重余年，加重5 5天来院就天来院就诊诊， 于于2014.12.3 15:002014.12.3 15:00收入院。收入院。 查查体：体：T T：35.8 P35.8 P：8484次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：121/69mmHg121/69mmHg 神志清，呼吸急促，神志清，呼吸急促，颈颈静脉充盈，气管位置居中，胸静脉充盈，气管位置居中，胸廓外形桶状胸，叩廓外形桶状胸，叩诊诊双肺呈清音，呼吸音呈清音，双肺底双肺呈清音，呼吸音呈清音，双肺底可可闻闻及湿及湿罗罗音，心界叩音，心界叩诊诊无无扩扩大，心率大，心率9494次次/ /分，分，节节律不律不齐齐，有，有杂杂音，肝音，肝颈颈静脉回流征阴性，双下肢有凹陷性水静脉回流征阴性，双下肢有凹陷性水肿肿心心电图电图示房示房颤颤，心，心脏脏彩超彩超检查检查示：双房左室大，老年瓣膜示：双房左室大，老年瓣膜退退变变，二尖瓣中度反流，主，二尖瓣中度反流，主动动脉瓣中度返流，肺脉瓣中度返流，肺动动脉脉轻轻度度高高压压，左心功能减退，患者心功能差。，左心功能减退，患者心功能差。 病例病例报汇 入院入院诊诊断断：心功能：心功能IVIV级级、冠状、冠状动动脉硬化性心脉硬化性心脏脏病、病、 房房颤颤。 入院后完善其他相关入院后完善其他相关检查检查，遵医嘱，遵医嘱给给予予: :1 1、内科、内科护护理常理常规规2 2、I I级护级护理，理，3 3、吸氧，、吸氧，4 4、心、心电监护电监护。5 5、给给予抗血小板，利尿，予抗血小板，利尿，强强心，抑制胃酸，改善循心，抑制胃酸，改善循环环，营营养心肌等养心肌等药药物物应应用。用。6 6、对对症支持治症支持治疗疗 心力衰竭心力衰竭1.1.心力衰竭概念、病因及分型心力衰竭概念、病因及分型2.2.心力衰竭心力衰竭发发病特点、病特点、诊诊断断3.3.心力衰竭患者的心力衰竭患者的护护理理观观察察4.4.心力衰竭患者的治心力衰竭患者的治疗观疗观察及察及抢抢救措施救措施定定义 心力衰竭是心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于指在静脉回流正常的情况下，由于心肌收心肌收缩缩或（和）舒或（和）舒张张功能障碍，使心排血量功能障碍，使心排血量绝绝对对/ /相相对对低于全身低于全身组织组织代代谢谢需要的需要的综综合症。合症。病因（病因（CausesCauses） 基本病因基本病因1. 1. 原原发发性心肌性心肌损损害害2. 2. 心室心室负负荷荷过过重重20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例) )的病因分析的病因分析: :冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%; 该病人韩长德心衰的主要病因是冠心病心力衰竭的病因心力衰竭的病因扩张性心肌病性心肌病 正常正常 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 诱诱因因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者心力衰竭的住院患者约约有有93%93%有心力衰竭的有心力衰竭的诱诱因因：1. 1. 感染感染2.2.心律失常心律失常,(,(该该病人主病人主要要诱发诱发因素是心律失因素是心律失常，有房常，有房颤颤史史1212年。年。3.3.水水电电解解质质紊乱，紊乱，钠盐钠盐过过多，多，输输液液过过多多过过速速4.4.体力体力过劳过劳，精神，精神压压力力过过重，情重，情绪绪激激动动5. 5. 环环境、气候的急境、气候的急剧变剧变化化6. 6. 心心脏负脏负荷加重荷加重: :如妊如妊娠、分娩等，以及合娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢并有甲状腺功能亢进进、贫贫血、肺栓塞血、肺栓塞7. 7. 治治疗疗不当不当: :如洋地黄如洋地黄过过量量, ,心心脏脏抑制抑制药药物等物等临临床床类类型型（Forms of Heart Failure）1.1.发发展速度展速度 分分为为急性和慢性急性和慢性2. 发发生部位生部位 分分为为左心、右心和全心衰竭左心、右心和全心衰竭3. 发发生机制生机制 可分可分为为收收缩缩性和舒性和舒张张性性4. 心排血量心排血量 可分可分为为高排血量型和低排血量型高排血量型和低排血量型该病人主要病人主要为左心衰竭左心衰竭主要表现为肺循环淤血和心排血量降低的综合征1.1. 肺循肺循环环淤血淤血为为主的症状主的症状(1) (1) 呼吸困呼吸困难难 ：劳劳力性、夜力性、夜间阵发间阵发性、端坐呼吸、重者并性、端坐呼吸、重者并发发急性肺急性肺水水肿肿。该该患者夜患者夜间间不能平卧，半不能平卧，半卧位休息，卧位休息，经经常入睡后因憋气而常入睡后因憋气而惊醒，被迫做起，端坐休息后可惊醒，被迫做起，端坐休息后可缓缓解。其原因解。其原因为为平卧平卧时时回心血量回心血量增多且膈肌上抬，使呼吸更增多且膈肌上抬，使呼吸更为为困困难难。(2) (2) 咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰2.2.心排血量降低心排血量降低为为主的症状主的症状疲乏、无力、疲乏、无力、发绀发绀等：由于心排等：由于心排血量降低，器官血量降低，器官组织组织灌注不足及灌注不足及代代偿偿性心率加快所致性心率加快所致。3. 3. 体征：体征：(1) (1) 心心脏脏增大增大 该该病人目前病人目前还还没有出没有出现现心心脏脏增增 大体征大体征(2) (2) 奔奔马马律律(3) (3) 肺肺罗罗音包括湿音包括湿罗罗音、音、 哮哮鸣鸣音音和干和干罗罗音音 该该病人主要表病人主要表现为现为双肺湿双肺湿罗罗音音(4) (4) 桶状胸桶状胸(5) (5) 原有心原有心脏脏病的体征病的体征右心衰竭右心衰竭主要表主要表现为体循体循环淤血淤血为主的主的综合征合征症状症状 ：主要有：主要有：烦闷不适，食欲不振，不适，食欲不振，恶心、呕吐，心、呕吐， 腹腹胀，少尿等。，少尿等。体征：体征：(1) (1) 颈颈静脉充盈或怒静脉充盈或怒张张，代表，代表全身静脉全身静脉压压增高。半卧位，增高。半卧位， 肝肝颈颈返流征阳性。返流征阳性。(2) (2) 充血性肝充血性肝肿肿大和大和压压痛痛(3) (3) 水水肿肿(4) (4) 胸水和腹水胸水和腹水 (5) (5) 其它：心其它：心脏脏增大，奔增大，奔马马律、律、三尖瓣收三尖瓣收缩缩期期杂杂音音该病人病人韩长德有德有颈静脉充盈及下肢凹陷性水静脉充盈及下肢凹陷性水肿体征体征实验实验室室检查检查(Laboratory Findings)(Laboratory Findings)1 1. .超超声声心心动动图图：测测定定各各腔腔室室大大小小，并并可可测测定定左左室室收收缩缩和和舒舒张张功功能能。检检查查显显示示：双双房房左左室室大大，老老年年瓣瓣膜膜退退变变，二二尖尖瓣瓣中中度度反反流流，主主动动脉脉瓣瓣中中度度反反流流，肺肺动动脉脉轻轻度度高高压压，左心功能减退。左心功能减退。2.2.化化验验：血血浆浆脑脑钠钠肽肽BNPBNP（B B型型钠钠尿尿肽肽），阴阴性性诊诊断断率率90%90%，主主要要反反映映心心力力衰衰竭竭的的程程度度及及左左心心衰衰竭竭与与肺肺部部疾疾病病的的鉴别鉴别。（该该患患者者12.4B B型型钠钠尿尿肽肽为为29589pg/ml29589pg/ml，即即可可诊诊断断心心功功能不全能不全,12.23,12.23为为8006pg/ml8006pg/ml（正常（正常值0 0125pg/ml125pg/ml）。）。）3.3.心心电图：心心电图示房示房颤，频发室性早搏室性早搏 必要必要时可做可做 放射性核素和磁共振放射性核素和磁共振显显像、像、创伤创伤性血液性血液动动力学力学检查检查心功能分心功能分级级（FunctionalFunctional ClassificationClassification）级级 体体力力活活动动不不受受限限制制。日日常常活活动动不不引引起起乏乏力力、心悸或呼吸困心悸或呼吸困难难等症状。等症状。II II 级级 体体力力活活动动轻轻度度受受限限制制。休休息息时时无无症症状状，日日常活常活动动即可引起乏力、心悸或呼吸困即可引起乏力、心悸或呼吸困难难。IIIIII级级 体体力力活活动动明明显显受受限限。休休息息时时无无症症状状，轻轻于于日常的活日常的活动动即可引起上述症状。即可引起上述症状。级级 不不能能从从事事任任何何体体力力活活动动。休休息息时时亦亦有有症症状状，体力活体力活动动后加重。（后加重。（该该患者属于此患者属于此级级。）。）治治疗原原则（一）（一）病因治病因治疗 基本病因治基本病因治疗和消除和消除诱因因（二）减（二）减轻心心脏负荷荷 休息休息控制控制钠盐摄入入 利尿利尿剂的的应用用 噻嗪类利尿利尿剂：双：双氢克尿塞；克尿塞； 袢利尿袢利尿剂：呋塞米（速尿）；塞米（速尿）； 保保钾利尿利尿剂：螺内：螺内酯（安体舒通）（安体舒通） 该病人主要病人主要应用的利尿用的利尿剂为呋塞米、螺内塞米、螺内酯。老年人。老年人应用本用本药时发生低血生低血压、电解解质紊乱，血栓形成和紊乱，血栓形成和肾功能功能损害的机会增多，已交待病害的机会增多，已交待病人及家属注意事人及家属注意事项，缓慢起身，慢起身，渐进下床。下床。电解解质示示该患者血患者血钾偏低偏低(12.17(12.17氯化化钾浓度度为2.95mmol/2.95mmol/L)L)，遵医嘱，遵医嘱给予予氯化化钾溶液口服。溶液口服。（三）血管（三）血管扩张剂扩张剂的的应应用用 硝酸硝酸酯类酯类、硝普、硝普钠钠（四）（四） 降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 受体拮抗受体拮抗剂剂：美托洛：美托洛尔尔、比索洛、比索洛尔尔（五）改善心室重构（五）改善心室重构 血管血管紧张紧张素素转换转换酶酶抑制抑制剂剂（ACEI ACEI ）：卡托普利、）：卡托普利、贝贝那普那普利利 血管血管紧张紧张素受体拮抗素受体拮抗剂剂（ARBARB）：厄）：厄贝贝沙坦、替米沙坦等沙坦、替米沙坦等 醛醛固固酮酮拮抗拮抗剂剂：螺内：螺内酯酯（六）正性肌力（六）正性肌力药物物 洋地黄洋地黄类药物物 ：地高辛：地高辛0.125mg/d0.125mg/d非洋地黄非洋地黄类正性肌力正性肌力药 ： 多巴胺，米力多巴胺，米力农，持，持续静脉静脉泵入多巴胺，据血入多巴胺，据血压调整，静脉整，静脉泵入米力入米力农QDQD，患者用，患者用药后心力衰竭症状得到明后心力衰竭症状得到明显改善。改善。1.1.用用药期期间观察有无不良反察有无不良反应：少数有：少数有头痛，室性心律失常，无力，血小板痛，室性心律失常，无力，血小板计数减少等，数减少等，过量量时可有低血可有低血压，心，心动过速。速。2.2.注意事注意事项：用：用药期期间应监测心率，心律，血心率，心律，血压，必要，必要时调整整剂量。量。 对房房扑、房扑、房颤患者，因可增加房室患者，因可增加房室传导作用作用导致心室率增快，宜先用洋地黄制致心室率增快，宜先用洋地黄制剂控制心室率；控制心室率；护理理诊断断1.1.气体交气体交换换受受损损 ：与肺淤血有关：与肺淤血有关2.2.活活动动无耐力无耐力 ：与心排出量下降有关：与心排出量下降有关3.3.体液体液过过多多 ：与水：与水钠钠潴留有关潴留有关4.4.潜在并潜在并发发症症; ; 洋地黄中毒、洋地黄中毒、电电解解质质紊乱紊乱护理措施理措施1 1、注意休息注意休息: :轻轻度心衰可适当休息，避免度心衰可适当休息，避免过过度疲度疲劳劳。中。中度心衰度心衰应应短期卧床休息，病情好短期卧床休息，病情好转转后再下床活后再下床活动动。严严重心重心衰衰时应绝对时应绝对卧床休息，并取半卧位。患者入院卧床休息，并取半卧位。患者入院时时极度呼吸极度呼吸困困难难，必，必须须予以半坐卧位，双足下垂，必要予以半坐卧位，双足下垂，必要时时四肢四肢轮轮扎止扎止血血带带, ,每每侧侧2020分分钟钟，以减少静脉回流，减，以减少静脉回流，减轻轻心心脏负脏负荷，改荷，改善肺通气。善肺通气。 2 2、注意注意饮饮食食：采用低：采用低盐盐、高、高维维生素、易消化生素、易消化饮饮食，少量食，少量多餐。要适当限制多餐。要适当限制钠盐钠盐和水分的和水分的摄摄入，以免入，以免诱发诱发与加重心与加重心衰。液体衰。液体摄摄入量以每日入量以每日1.51.52.0L2.0L为为宜宜护理措施理措施3 3、记记出入量出入量: :对对心衰病人必要心衰病人必要时时要要记记出入量，即每日的出入量，即每日的饮饮水量、水量、补补液量液量为为入量，尿量、痰液、汗液、等入量，尿量、痰液、汗液、等为为出量，出量，一般入量不一般入量不应应大于出量，以免加重心大于出量，以免加重心脏负脏负担，担，该该患者入量患者入量一般在一般在1050-16451050-1645mlml， 出量出量1260-24101260-2410mlml，在，在输输液液时时，要，要严严格掌握格掌握输输液量及速度，每分液量及速度，每分钟钟滴速在滴速在20203030滴滴为为宜。液体宜。液体摄摄入量以每日入量以每日1.51.52.0L2.0L为为宜。宜。4.4.排便排便护护理理： 指指导导病人养成每天按病人养成每天按时时排便的排便的习惯习惯，预预防防便秘。排便便秘。排便时时切忌切忌过过度用力，以免增加心度用力，以免增加心脏负脏负荷，甚至荷，甚至诱诱发严发严重心律失常。定期重心律失常。定期变换变换体位，腹部体位，腹部顺时针顺时针按摩，必要按摩，必要时应时应用开塞露。用开塞露。护理措施理措施5 5、观观察病情察病情: :要多注意病人的呼吸、脉搏等要多注意病人的呼吸、脉搏等变变化，有胸化，有胸闷闷、心慌、气短、心慌、气短时时，更要注意。有呼吸困，更要注意。有呼吸困难时难时，可，可给给半坐半坐位，必要位，必要时给时给予吸氧。予吸氧。给给予低流量、低予低流量、低浓浓度氧气吸入，度氧气吸入，2-2-3L/min3L/min，改善通气功能。吸氧方式可用鼻，改善通气功能。吸氧方式可用鼻导导管、面罩管、面罩给给氧，氧，必要必要时给时给予呼吸机予呼吸机辅辅助呼吸，至少助呼吸，至少维维持持动动脉血脉血压压分分压压PaO270mmHgPaO270mmHg，或，或SaO290%SaO290%。密切。密切观观察呼吸困察呼吸困难难症状是否症状是否缓缓解，呼吸解，呼吸频频率是否减慢。缺氧改善后改常率是否减慢。缺氧改善后改常规规低流量吸氧。低流量吸氧。护理措施理措施6 6、皮肤皮肤护护理理: :患者卧床，双下肢水患者卧床，双下肢水肿肿，增加翻身次数，增加翻身次数，必要必要时给时给予予赛赛肤肤润润涂抹局部皮肤，床涂抹局部皮肤，床铺铺保持整保持整洁洁干燥，衣干燥，衣服要柔服要柔软软，出汗，出汗时时及及时时更更换换，要，要经经常更常更换换体位，避免局部体位，避免局部皮肤受皮肤受压压。（七勤一。（七勤一营营养养) )7 7、预预防并防并发发症症: :心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注心衰病人易患上呼吸道感染，室内要注意通意通风换风换气，保持空气新气，保持空气新鲜鲜, ,每天至少通每天至少通风风3030分分钟钟，阳光，阳光充足，温度适宜（充足，温度适宜（22222424），湿度适宜），湿度适宜(50(5060%)60%)，防，防止受凉。另外，下肢要注意止受凉。另外，下肢要注意进进行主行主动动或被或被动动活活动动，防止下，防止下肢静脉血栓形成。保持大便通肢静脉血栓形成。保持大便通畅畅，勿用力排便，以免加重，勿用力排便，以免加重心心脏负脏负担，引起意外。担，引起意外。护理措施理措施8.8.心理心理护护理理：情情绪绪波波动过动过大会加重病情。因此，在治大会加重病情。因此，在治疗疗、护护理工作中理工作中应应以以热热情关情关怀怀的的态态度、真度、真诚诚关注的表情、关注的表情、亲亲切切和和蔼蔼的言的言语对语对待病人。待病人。 抢抢救救时时沉着、沉着、稳稳重、重、严谨严谨、有序，减、有序，减轻轻和和稳稳定患者的定患者的情情绪绪。 在患者病情在患者病情稳稳定后，解定后，解释释各种操作目的、心衰各种操作目的、心衰发发作的作的诱诱因，帮助患者客因，帮助患者客观观地看待自已的病情，消除恐惧心理，地看待自已的病情，消除恐惧心理，树树立立战胜战胜疾病的信心，疾病的信心，积积极配合治极配合治疗疗。健康教育健康教育 健康教育健康教育对患者的康复十分重要。在病情好患者的康复十分重要。在病情好转并并稳定后定后对患者及其家属患者及其家属进行相关知行相关知识宣教。宣教。 1. 1.疾病知疾病知识指指导：给病人及家属病人及家属讲解心力衰竭的解心力衰竭的诱发因素，如感染，心率失常，体力因素，如感染，心率失常，体力过劳，情，情绪激激动，饮食不当等。注意保暖，防止受凉感冒。保持食不当等。注意保暖，防止受凉感冒。保持乐观，稳定情定情绪，避免，避免紧张激激动。 2. 2.饮食指食指导：坚持合理持合理饮食，食，进食低食低盐低脂，低低脂，低热量，高蛋白，高量，高蛋白，高维生素，清淡易消化生素，清淡易消化饮食；少量多餐，食；少量多餐，避免避免过饱；戒烟酒；避免；戒烟酒；避免浓茶咖啡及辛辣刺激性食物。茶咖啡及辛辣刺激性食物。健康教育健康教育 3. 3.活活动指指导：合理休息及活：合理休息及活动，活，活动应循序循序渐进，活活动后以不出后以不出现心悸、气急心悸、气急为原原则，保，保证充足睡眠。充足睡眠。 4. 4.自我自我监测指指导：教会病人及家属自我：教会病人及家属自我监测脉搏，脉搏，观察病情察病情变化，若出化，若出现双下肢水双下肢水肿，夜尿增多，体重增加，夜尿增多，体重增加，有有厌食食饱胀感，提示心衰感，提示心衰发生。生。健康教育健康教育 5.用药指导：告诉病人及家属，强心剂，利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项。定期复查，如有不适及时复查。 6.建立患者健康档案，定期 随访，并给予各种指导。 护理理 总结 指指导患者患者绝对绝对卧床休息、卧床休息、注意保暖、持注意保暖、持续心心电监护，严密密观察患者神志、血察患者神志、血压、心率、心律、心率、心律、SPOSPO2 2、呼吸、呼吸频频率、率、节节律和深度律和深度的的变化化，动态动态心心电图实时电图实时了解心了解心电电活活动动和心肌和心肌供血情况，行深静脉穿剌，供血情况，行深静脉穿剌，监测监测CVPCVP，根据，根据CVPCVP测测量量结结果决果决定定输输液量，液量，调调整、控制整、控制输输液速度，液速度，记录记录2424小小时时出入水量。出入水量。抽血抽血监测监测血气分析，准确血气分析，准确记录给药记录给药前后的前后的变变化。同化。同时时，做，做好基好基础护础护理，包括口腔理，包括口腔护护理、皮肤理、皮肤护护理，保持床理，保持床单单平整、平整、干干净净等。等。谢谢感谢领导及同事们观看欢迎指导！