第三章第三章 精神障碍的检精神障碍的检查和诊断查和诊断第一节第一节 精神检查中的一般原则精神检查中的一般原则 面谈检查的目的：n n获取必要的信息以便确立诊断n n从完整的人的角度了解病人n n了解病人所处的环境n n形成良好的医患治疗关系n n向病人进行初步的精神卫生知识宣教，让病人了解自己的病情。一、面谈的检查步骤一、面谈的检查步骤 分三个步骤：n n开始n n深入n n结束开始开始n n医生的首要任务是让就诊者放松下来。医生的首要任务是让就诊者放松下来。n n注意事项：注意事项：n n不不受受干干扰扰的的环环境境：环环境境应应该该安安静静，最最好好只只有有检检查查者者与被检查者两人。与被检查者两人。n n落座：多设几个座位，由就诊者自行挑选座位。落座：多设几个座位，由就诊者自行挑选座位。n n自我介绍与称谓：自我介绍与称谓：n n要要确确定定患患者者当当时时的的状状态态，如如果果病病人人有有严严重重的的认认知知功功能能损损害害或或意意识识障障碍碍，则则需需要要采采取取其其他他方方式式完成对病人的精神检查。完成对病人的精神检查。深入深入 检查者需要了解的内容：n n就诊者的精神状况，n n存在那些精神症状，n n精神症状的起因演变 注意事项：n n以开放性交谈为主以开放性交谈为主针对神志清楚、合作者针对神志清楚、合作者n n可以启发病人自发谈出自己的内心体验可以启发病人自发谈出自己的内心体验n n可以了解病人主要的病态体验及其发生发展过程可以了解病人主要的病态体验及其发生发展过程n n有有利利于于观观察察掌掌握握病病人人的的表表情情，情情绪绪变变化化以以及及相相应应的动作，行为意向要求等的动作，行为意向要求等n n主导谈话：循循善诱，以我为主主导谈话：循循善诱，以我为主n n非语言交流：充分运用躯体语言非语言交流：充分运用躯体语言结束结束1.1.简短总结2.2.询问病人有无补充3.3.解答一些病人的疑问4.4.结束二、面谈检查的技巧二、面谈检查的技巧1.1.检查者的修养2.2.沟通技巧检查者的修养检查者的修养 坦成接纳的态度n n首先必须与病人面对面的接触，只有与病人密切接触、交谈，才能完成诊疗过程n n屏弃世俗偏见，承认接纳病人n n真诚同情关爱病人，宽容理解病人 敏锐的观察力n n洞察病人心绪，发现隐蔽症状n n洞察患者对医生的真实态度n n分析患者社会支持系统的优劣患者周围人家属 良好的内省力n n体察自己的内心，避免负性情绪的累积n n正确处理负性情绪。掌握排解负情绪的技巧n n冷静分析自己的内心感受 丰富的经验与学识n n广博的学识n n丰富的经验 得体的仪表与态度n n仪表整洁，态度端正n n不同病人区别对待n n要有充分的自信n n要与患者保持恰当的距离沟通技巧沟通技巧1.1.倾听2.2.接受3.3.肯定4.4.澄清5.5.善于提问6.6.重构7.7.代述8.8.鼓励病人表述沟通的重要性沟通的重要性n n诊断中必不可少的组成部分n n可提高患者对治疗的依从性n n有助于提高医生的临床技能和自信心n n有助于提高患者的满意度n n可以提高卫生资况的使用效益和改进卫生服务的质量第二节第二节 病史采集病史采集n n询问知情者n n病史格式与内容询问知情者询问知情者n n了解病人既往情况n n了解病人病情发生，发展情况n n争取与病人家属就患者病情达成共识病史格式与内容病史格式与内容 病史格式和内容n n一般资料n n主诉（代主诉）n n现病史n n既往史n n个人史n n家族史 采集病史应注意的事项n n病史采集应尽量客观，全面和准确n n病史采集重点n n采集病史时询问的顺序n n记录病史应如实描述n n对病史资料要严格保密 病史采集重点病史采集重点n n人际关系人际关系n n生活习惯生活习惯n n兴趣爱好兴趣爱好n n心境状态心境状态n n是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖n n对外界事物的态度和评价对外界事物的态度和评价n n包括病人自我评价，别人对他的评价包括病人自我评价，别人对他的评价n n了了解解病病人人在在特特定定情情景景下下的的行行为为和和在在工工作作与与社社会会活活动中的表现动中的表现 采集病史时询问的顺序n n门诊侧重于现病史n n住院病史应尽量全面了解病人的情况 记录病史n n记录病史应如实描述，要进行加工整理，使条理清楚，简明扼要，要能清楚反应疾病的发生和发展过程以及各种精神症状特点第三节第三节 精神状态检查精神状态检查n n精神状态检查的内容n n特殊情况下的精神状况检查特殊情况下的精神状况检查精神状态检查的内容精神状态检查的内容n n外表与行为n n言谈与思维n n情绪状态n n感知n n认知功能n n自知力外表与行为外表与行为n n外表：包括体格、体质状况、发型、装束、衣饰等n n面部表情n n活动：注意活动的量和性n n社交行为：了解病人与周围环境的接触情况，是否关心周围的事物，是主动接触还是被动接触，合作程度如何n n日常生活能力：病人自我生活料理情况言谈与思维言谈与思维n n言谈的速度和量：言谈的速度和量：n n有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断等有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断等n n言谈的形式与逻辑：言谈的形式与逻辑：n n思思维维逻逻辑辑结结构构如如何何，有有无无思思维维松松弛弛，破破裂裂，象象征征性性思维，逻辑倒错或语词新作思维，逻辑倒错或语词新作n n病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续言语等病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续言语等n n言谈内容：是否存在妄想言谈内容：是否存在妄想n n妄妄想想的的种种类类，内内容容，性性质质，出出现现时时间间是是继继发发还还是是原原发发，发发展展趋趋势势，涉涉及及范范围围，是是否否成成系系统统，内内容容是是荒荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系谬还是接近现实，与其他精神症状的关系n n是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为情绪状态情绪状态n n情情感感活活动动可可通通过过主主观观询询问问与与客客观观观观察察两两个个方方面面来评估：来评估：n n客客观观表表现现：可可根根据据病病人人的的面面部部表表情情，姿姿态态，动动作作，讲话语气，自主神经反应来判定讲话语气，自主神经反应来判定n n主观体验：通过交谈，设法了解病人的内心世界主观体验：通过交谈，设法了解病人的内心世界n n需要了解的情感活动的主要内容：需要了解的情感活动的主要内容：n n占占优优势势的的情情感感：根根据据情情感感反反应应的的强强度度，持持续续性性和和性性质来确定质来确定n n情感诱发是否正常，如易激惹。情感诱发是否正常，如易激惹。n n情感是否稳定情感是否稳定n n有无与环境不适应的情感有无与环境不适应的情感感知感知n n错错觉觉：种种类类，内内容容，出出现现时时间间和和频频率率与与其其他他精精神神症状的关系症状的关系n n幻幻觉觉：种种类类，内内容容，性性质质（真真性性假假性性）出出现现的的条条件，时间与频率，与其他精神症状的关系及影响件，时间与频率，与其他精神症状的关系及影响认知功能认知功能n n定定向向力力：自自我我定定向向，时时间间地地点点定定向向，人人物物与与周周围围环境定向环境定向n n注注意意力力：评评定定是是否否存存在在注注意意减减退退、注注意意涣涣散散，有有无注意力集中方面的困难无注意力集中方面的困难n n意识状态：意识状态：n n记记忆忆：评评估估远远近近记记忆忆，瞬瞬时时记记忆忆的的完完好好程程度度，是是否存在遗忘、错构、虚构否存在遗忘、错构、虚构n n智智能能：根根据据病病人人的的文文化化水水平平提提问问，包包括括一一般般常常识识、专专业业知知识识、计计算算力力、理理解解力力、分分析析综综合合能能力力及及抽抽象概括能力，必要是可做专门的智能测试象概括能力，必要是可做专门的智能测试自知力：自知力：病人对自己精神状况的认识病人对自己精神状况的认识特殊情况下的精神状况检查特殊情况下的精神状况检查n n不合作的病人不合作的病人n n意识障碍病人意识障碍病人n n风险评估风险评估不合作的病人不合作的病人 医生可以通过观察，得出正确的诊断推论。n n一般外貌：病人的意识状态，仪表，接触情况，合作程度、饮食、睡眠、生活自理n n言语：有无自发言语，是否完全处于缄默，有无模仿言语，持续言语n n面面部部表表情情：有有无无呆呆板板、欣欣快快、愉愉快快、忧忧愁愁、焦焦虑虑。有有无无凝凝视视、倾倾听听、闭闭目目、恐恐惧惧表表情情，对对医医务务人人员员、亲友的态度和反应亲友的态度和反应n n动动作作行行为为：有有无无特特殊殊姿姿势势，动动作作增增多多还还是是减减少少，有有无无刻刻板板动动作作、模模仿仿动动作作，动动作作有有无无目目的的性性，有有无无违违拗拗、被被动动服服从从，有有无无冲冲动动伤伤人人自自伤伤行行为为，有有些行为要采取相应措施些行为要采取相应措施意识障碍病人意识障碍病人n n从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估n n要要估估计计意意识识障障碍碍的的严严重重程程度度，并并推推测测造造成成意意识识障障碍的原因，以便采取相应措施碍的原因，以便采取相应措施风险评估风险评估n n需要做风险评估的情况需要做风险评估的情况n n病人有冲动伤人行为病人有冲动伤人行为n n病人有自伤的可能病人有自伤的可能n n风险评估的目的风险评估的目的n n确定病人可能会出现的不良后果确定病人可能会出现的不良后果n n确定可能会诱发病人出现危险行为的因素确定可能会诱发病人出现危险行为的因素n n确定可能会阻止病人出现危险行为的因素确定可能会阻止病人出现危险行为的因素n n确定哪些措施可以立即采取确定哪些措施可以立即采取第四节第四节 躯体检查与特殊检查躯体检查与特殊检查n n躯体检查与神经系统检查n n实验室检查n n脑影象学检查n n神经心理学评估躯体检查与神经系统检查躯体检查与神经系统检查躯体疾病精神疾病实验室检查实验室检查躯体疾病精神活性物质中毒所致精神障碍实验室检查可提供确诊依据脑影象学检查脑影象学检查n n大脑结构的改变n n脑组织功能水平进一步理解精神障碍的神经生理神经心理学评估神经心理学评估n n心理学测验n n针对各种不同情况制定的针对各种不同情况制定的n n智力测验智力测验n n记忆测验记忆测验n n成套神经心理测验成套神经心理测验n n临床量表-MMSE、HDS、ADL、GDS、HIS等第五节第五节 精神科诊断过程精神科诊断过程n n横向诊断过程n n纵向诊断过程n n诊断过程中应注意的几个问题横向诊断过程横向诊断过程n n精神科现状检查：目的是发现病人占优势的精神活动n n动态观察：连续性的观察病人的动作、行为纵向诊断过程纵向诊断过程n n结合病人年龄、性别、职业、生活环境，既往人格特点、疾病史以及起病形式，病程特点来考虑诊断诊断过程中应注意的几个问题诊断过程中应注意的几个问题n n诊断思维n n诊断流程诊断思维诊断思维全面了解掌握病人情况综合分析各种相关因素总结归纳提取具有共性的元素对照诊断标准归类诊断诊断流程诊断流程精神检查躯体检查神经系统检查实验室检查脑影象学检查神经心理评估初步判断精神状态结合完整病史资料归纳分析目前诊断