继发性肾脏疾病的病理继发性肾脏疾病的病理1狼疮性肾炎 系统性红斑狼疮病变累及肾脏称为狼疮性肾炎系统性红斑狼疮病变累及肾脏称为狼疮性肾炎(lupus nephritis,LN).LN(lupus nephritis,LN).LN是由于自身抗原和自身抗是由于自身抗原和自身抗体相结合形成免疫复合物沉积在肾脏，导致肾脏的损体相结合形成免疫复合物沉积在肾脏，导致肾脏的损伤，是系统性红斑狼疮的主要死亡原因之一。伤，是系统性红斑狼疮的主要死亡原因之一。2一、临床特征一、临床特征 系统性红斑狼疮发病率为5-50/10万,青壮年多发（15-40岁），平均年龄29岁，女性多见，肾脏受累率几乎达100。LNLN临床表现为蛋白尿、血尿，晚期进展临床表现为蛋白尿、血尿，晚期进展为慢性肾衰竭。为慢性肾衰竭。3二、光镜特点二、光镜特点1 1、病变多样性和不典型性、病变多样性和不典型性 LN LN的病程长，反复发作，不同病例中免疫复合物的分布有的病程长，反复发作，不同病例中免疫复合物的分布有很大差异。因此其病变具有多样性，从轻微病变、系膜增生、膜很大差异。因此其病变具有多样性，从轻微病变、系膜增生、膜性、膜增殖，到局灶节段性、膜增殖，到局灶节段/ /球性硬化，各型病变均可发生。而且，球性硬化，各型病变均可发生。而且，多数情况下是各型病变交叉出现，但常以一种或两种类型病变为多数情况下是各型病变交叉出现，但常以一种或两种类型病变为主，附加一些其他病变，因此病变具有主，附加一些其他病变，因此病变具有 “不典型性不典型性”。42 2、较特殊的形态、较特殊的形态（1 1）内皮下大量沉积：肾小球毛细血管内皮）内皮下大量沉积：肾小球毛细血管内皮下大量免疫复合物呈条带状沉积，使血管壁严下大量免疫复合物呈条带状沉积，使血管壁严重增厚和僵硬，有如铁丝环或白金耳重增厚和僵硬，有如铁丝环或白金耳(wire (wire loop)loop)样改变样改变5白金耳6（2）易见微血栓：系统性红斑狼疮常有血液凝固障碍，容易形成肾小球毛细血管内微血栓78v（3 3）易见纤维素样坏死：肾小球毛细血管和肾间质小）易见纤维素样坏死：肾小球毛细血管和肾间质小动脉壁易见纤维素样坏死，与病变的活动性密切相关动脉壁易见纤维素样坏死，与病变的活动性密切相关9v（4 4）苏木素小体：由于抗核抗体对细胞核的攻击，造成细胞核固）苏木素小体：由于抗核抗体对细胞核的攻击，造成细胞核固缩、染色体聚集，形成所谓缩、染色体聚集，形成所谓 “苏木素小体苏木素小体”。HEHE染色下长呈紫红染色下长呈紫红色，微小团块到有与细胞核大小相似的边缘清晰的无结构小体。色，微小团块到有与细胞核大小相似的边缘清晰的无结构小体。苏木素小体对苏木素小体对LNLN具有特异性，但阳性率低，在常规诊断中不将其具有特异性，但阳性率低，在常规诊断中不将其作为诊断必要依据。作为诊断必要依据。10三、免疫组化特点 1、免疫沉积物多样性 LNLN肾小球中肾小球中IgGIgG、IGM IGM 、IgA IgA 、C3 C3 、C4 C4 、C1qC1q和纤维蛋白均可高强度沉积，称为和纤维蛋白均可高强度沉积，称为 “满堂亮满堂亮”现象尤其现象尤其C1qC1q常呈弥漫性强阳性表达，此现象在其他类型肾小球肾炎中十分常呈弥漫性强阳性表达，此现象在其他类型肾小球肾炎中十分少见，因此对少见，因此对LNLN具有较高的病理诊断意义。但需要注意的是，在具有较高的病理诊断意义。但需要注意的是，在临床有效治疗后临床有效治疗后LNLN肾小球中免疫复合物可明显减少，因此需要结肾小球中免疫复合物可明显减少，因此需要结合临床分析免疫组化染色结果。合临床分析免疫组化染色结果。112、免疫复合物沉积部位 LNLN具有多种自身抗原，诱发多种自身抗具有多种自身抗原，诱发多种自身抗体，可以体，可以 形成分子量不同、性状不同的免疫复合物。大分子量的免疫复合物多沉积在系膜区中分子量的免疫复合物多沉积在上皮下小分子量和原位免疫复合物沉积在上皮下，从而导致不同类型的LNLN患者的皮肤红斑处可见表皮和真皮交界处有患者的皮肤红斑处可见表皮和真皮交界处有IgGIgG状沉积，称为：狼状沉积，称为：狼疮带疮带12IgG(+)13四、电镜特点1、电子致密沉积物 不同类型LNLN的电子致密沉积物的数量和沉的电子致密沉积物的数量和沉积部位有很大差别。积部位有很大差别。型和型和型型LNLN以系膜区沉积为主；以系膜区沉积为主；型和型和型在系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内部都有大块高密度电子型在系膜区、内皮下、上皮下、基底膜内部都有大块高密度电子致密物沉积；致密物沉积；以上皮下和系膜区沉积为主；以上皮下和系膜区沉积为主；型中沉积物的含型中沉积物的含量和部位不定，有的阙如。量和部位不定，有的阙如。14各型LNLN病理图谱病理图谱1516171819202122LNLN的活动性和慢性病变的半定量诊断的活动性和慢性病变的半定量诊断1、活动性病变 肾小球活动性病变包括毛细血管内增生、中-重度系膜增生、膜增殖、纤维素坏死、细胞性和细胞纤维性新月体形成、白细胞浸润、核碎裂、微血栓形成、内皮下大量免疫复合物沉积以及白金耳样结构形成等。肾间质活动病变包括单核细胞浸润、血管壁纤维素样坏死、肾小管上皮细胞严重变性和坏死等。232、非活动性和慢性病变 包括肾小球基底膜弥漫性增厚、节段性和球性硬化及纤维素性新月体形成，肾小管萎缩、间质纤维化及血管硬化等。24鉴别诊断1、病理诊断与血清学检查指标的关系 LNLN LNLN的病理诊断需要结合临床血清学指标方能确诊，不能单凭病理形态改变下诊断。当血清学结果不支持狼疮性肾炎，而病理形态指标支持狼疮性肾炎的诊断时，需要在病理诊断中加以说明，要求临床通过随访排除 LNLN 25鉴别诊断2、与乙肝病毒相关性肾炎的鉴别 与乙肝病毒相关性肾炎在病理形态上与LNLN 有许多相似之处。需要结合血清学检查的证据。 此外，乙肝病毒相关性肾炎中C1q的沉积往往较弱；如果出现C1q强阳性沉积，更支持LNLN的诊断。的诊断。26过敏性紫癜性肾炎过敏性紫癜性肾炎(hypersensitive purpura nephritis HSPN),过敏性紫癜是以变态反应所致的过敏性血管炎和白细胞破碎性血管炎为基础的临床综合征，包括皮肤紫癜、关节疼痛、胃肠道病变及肾脏损害等。HSPN好发于儿童、青年，男多于女（约1.8:1），常在呼吸道感染后出现，部分病人起病前有过敏原接触史。 27 一、临床表现1、肾外表现 皮肤紫癜是诊断过敏性紫癜的先决条件。皮疹出现前可有皮肤瘙痒或感觉异常，随后出现和噢年红色斑疹及紫色丘疹，常分批出现，对称分布。最常见部位为双下肢，典型者见于踝部及臀部，伴或不伴多发性非游走性关节痛、出血性胃肠炎或高血压等。2、肾脏表现 主要为肉眼血尿或镜下血尿及蛋白尿，甚至肾病综合征或肾功能损害。肾脏症状多发生在紫癜出现后2-3周，受累程度常与皮肤、胃肠道及关节受累程度无关。28光镜特点 病理表现多样化 HSPN病变轻重不一，呈现多样性改变。甚至同一患者的同一次活检标本中可以见到从基本正常的肾小球至严重的增生性病变。最常见的病变类型为肾小球系膜增生，此外可见到毛细血管内增生、轻微病变、局灶增生、节段膜增生和弥漫性增生硬化等类型。血管襻节段纤维素样坏死及小型新月体形成为常见表现。29303132免疫组化特点以肾小球系膜区IgA沉积为主，通常呈细颗粒状，但亦可见团块状。C3也可阳性,部分病例IgG、IgM阳性，有时可延伸至血管襻。伴有血管襻沉积的病例通常表明组织学类型已不是单纯的系膜增生型。33电镜特点电镜超微结构改变主要表现系膜区不同程度扩大，系膜细胞和系膜基质增生，系膜区及系膜旁区可见多少不等、形态不同的块状高电子致密物沉积。 疾病处于活动期时，常出现局灶或节段性毛细血管内增生（包括内皮细胞、足细胞、淋巴细胞、单核细胞和中性粒细胞等），严重时甚至表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎和新月体形成；可有节段性纤维素渗出、坏死及血栓形成。随着疾病进展，出现间断肾小球硬化，甚至球性硬化。肾小管及间质出现于肾小球病变相应的萎缩和纤维化。34鉴别诊断1、与IgA肾病鉴别 IgA肾病与紫癜性肾炎不论光镜、电镜或免疫组化均有很多相似之处，最主要的区别临床表现。紫癜性肾炎中活动性病变如新月体形成及血管襻坏死更易见到，沉积物大部分相对细小，沿血管襻沉积的概率要比IgA肾病高。2、与其他类型的继发性肾病鉴别 当HSPN病变呈弥漫膜增殖改变时，须排除其他类型的继发性肾病。35糖尿病肾病糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN)是糖尿病引起的肾脏损害，是糖尿病常见的并发症和主要的死亡原因之一。糖尿病肾病的发病机制有多方面因素，包括血流动力学改变引起的高灌注、高压力和高滤过，氧化应激与糖代谢紊乱，胰岛素抵抗，细胞因子作用以及遗传背景等因素有关。36临床特征我国1型糖尿病发病率为0.7，并发肾脏损害占22.5；2型糖尿病发病率为3.2-4.8，并发肾脏损害34.7。糖尿病病人一旦发生肾脏损害，往往进行性发展直到肾功能衰竭。糖尿病临床目前主要采用Mogenson分期法，依据蛋白尿的程度及病理特点进行分期。37期：临床无肾病表现。实验室检查可以发现肾小球滤过率增加20-40，肾脏体积增大。病理仅见肾小球肥大，无其他病变。纠正血糖，可以逆转病变。期：临床表现为间歇性蛋白尿，病人休息时无，应激时白蛋白增加。肾小球滤过率较高。病理改变为基底膜轻度增厚，系膜基质增多。须电镜证实病变。期：临床表现为微量持续白蛋白尿。实验室检查发现尿白蛋白排泄率为20-200ug/min,尿常规阴性。病理改变为基底膜增厚，系膜基质增生明显，可见小动脉壁硬化。病变不可逆转。38期：临床表现为肾病综合征。实验室检查发现尿蛋白增多至3.5g/d,肾小球滤过率降低。病理改变为肾小球硬化，小管萎缩，基质纤维化。期：临床表现为慢性肾病、高血压、氮质血症。病理改变为肾小球广泛硬化，出现大量荒废小球。39病理特点1型和2型糖尿病的肾脏病理改变非常相似，但相对而言1型糖尿病的病变更加典型，而2型糖尿病患者病变为多样。 1、肾小球病变 早期病变为肾小球肥大，进展期出现弥漫系膜增生，晚期形成结节样病变或K-W结节(Kimmelstiel-Wilsonnodule)，最后弥漫性硬化。 （1）弥漫性系膜增生性病变：系膜区扩张，为正常的2-3倍，系膜基质增生，从肾小球门部开始放射状分布，细胞增生较轻，肾小球基底膜弥漫均匀增厚;毛细血管腔受压狭窄。40 （2）结节性病变：由于基质合成增加、降解减少，在毛细血管襻中心区形成均质红染的少细胞或无细胞性结节，称K-W结节。这一结节PASM染色下为同心圆排列的层状结构，结节周边可见一层或数层同心圆排列的层状结构。随着病情的进展，K-W结节的体积增大，对外周襻毛细血管腔造成挤压，基底膜与系膜分离。外周攀融合，形成“假血管瘤”样改变。这种特异改变称为结节性糖尿病肾小球硬化症，具有诊断价值。41 （3）其他病变： 1）球囊滴：在包曼囊内侧形成的均质泪滴状蛋白质沉积，是糖尿病的特异性改变。包曼囊内壁还可见一些新月状血浆蛋白沉积物，可与球囊滴同时出现。 2）纤维蛋白帽：在肾小球基底膜和内皮细胞之间形成的半月形、均质的血浆蛋白沉积物。无特异性，也可出现在其他肾小球疾病，如FSGS、LN等。 3）无肾小管的肾小球：部分患者的一些肾小球虽然存在开放的血管襻，但与近端肾小管无连接。此种肾小球已经失去滤过功能。42 2、肾小管间质和血管病变 早期肾小管上皮细胞肥大，近端小管吸收糖类和蛋白质增多，使之空泡变性肾小管基底膜弥漫均匀增厚，往往与肾小球基底膜增厚同时出现。晚期肾小管萎缩，基底膜分层。间质水肿、纤维化，淋巴细胞、单核细胞浸润。入球微动脉和出球微动脉透明变性，出现均质、红染的蛋白质在血管壁全层沉积；间质小动脉增厚、硬化。43糖尿病肾病的系膜结节状硬化（K-W结节）44糖尿病肾病的毛细血管攀呈血管瘤样扩张45肾小囊玻璃滴状变性46免疫组化特点： IgG沿着肾小球毛细血管外周襻线状沉积。47FRA基底膜细线样沉积4849电镜特点早期就可出现肾小球基底膜及均匀增厚，晚期增厚更为明显，可达正常基底膜厚度的10倍。基底膜正常结构消失，代之以均质、高电子密度的基底膜样物质。足细胞肿胀，足突融合，胞浆空泡变，或足细胞脱落，基底膜裸露。系膜基质显著增多，并有胶质纤维出现，系膜细胞减少，形成 K-W 结节。基底膜与系膜分离，外周襻融合，形成高度扩张的 “假血管瘤” 样改变。肾小球一般没有免疫复合物沉积。此外，包曼囊内侧电子致密物沉积形成均质的泪滴状沉积（球囊滴），是糖尿病肾病的特异性改变。5051鉴别诊断1、合并其他肾脏损害的糖尿病肾病 据文献报道，糖尿病肾病患者中27合并其他类型的肾病，主要有膜性肾病、膜增殖性肾小球肾炎、IgA肾病、乙肝病毒相关性肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎等，13属于缺血性损伤，典型的糖尿病肾病占60。因此在诊断糖尿病肾病时，需要对其合并其他肾病的可能性进行排除性诊断。522.结节性病变的鉴别诊断 除了糖尿病肾病有肾小球结节性损伤以外，还有5种肾脏疾病存在类似结节性病变，需要鉴别诊断： （1）淀粉样肾病：肾小球系膜区出现无定型蛋白物质沉积，偏光显微镜下刚果红染色显现淡黄绿色折光性，电镜下为淀粉样纤维。 （2）单克隆免疫球蛋白沉积症：无糖尿病史，血清中有异常单克隆免疫球蛋白存在。部分病例呈结节性肾小球硬化改变，免疫组化染色显示或轻链阳性，电镜下见细颗粒的电子致密物。53 （3）膜增殖性肾小球肾炎：慢性肾炎、肾病综合征病史。系膜细胞、基质增生，血管襻双轨样改变；免疫组化染色见免疫复合物在毛细血管襻和系膜区沉积；电镜下见高密度电子致密物沉积。 （4）纤连蛋白肾病：肾病综合征病史。系膜结节性硬化，免疫组化染色Fironectin强阳性，电镜下为短纤维。 （5）型胶原肾病：肾病综合征病史。系膜结节性硬化，免疫组化染色型胶原阳性，电镜下为胶原纤维。54乙肝病毒相关性肾炎 乙肝病毒相关性肾炎（HBV-GN）是乙型肝炎病毒HBV感染人体后，病毒抗原HBsAg、HBeAg、HBcAg与体内相应抗体形成免疫复合物沉积在肾组织中，引起免疫复合物性肾小球肾炎。 HBV感染人体后，在免疫防御功能正常的情况下，人体可将循环中HBV抗原通过抗原抗体复合物形式清除。一些患者由于体内免疫功能缺陷，或由于基因易感性，体内抗体水平低于HBV抗原水平，不能有效清除病毒抗原。另一些患者由于肝脏病变导致网状内皮系统功能受损，清除免疫复合物的功能下降。这两种情况均会造成循环中HBV抗原抗体复合物持续产生，不断沉积于肾组织中，进一步激活补体系统，形成膜攻击复合物C5b-9，刺激肾小球足细胞分泌多种蛋白酶、细胞因子、血管活性物质，共同介导毛细血管基底膜损伤，造成肾损害。 55临床特征 我国是HBV感染高发地区，但只有少数HBV感染者会出现肾脏损害。HBV-GN多见于青少年，儿童与成人临床表现有所不同，儿童多表现为无症状大量蛋白尿，可有镜下血尿，少数病情严重者才会出现高血压或肾功能衰竭。肾脏病理多为膜性肾病。 成人表现为大量蛋白尿，可伴有血尿、高血压和肾功能减退发生率较高。肾脏病理以膜增殖性肾小球肾炎常见。肝功能多有明显损害，并有肝病各种临床表现。56病理 乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎几乎都表现为膜性肾病，常伴有系膜细胞及基质增生（非典型膜性肾病）。部分表现为型和型膜增生性肾小球肾炎，少数为系膜增生性肾小球肾炎。 免疫荧光除IgG、C3及FRA阳性外IgA、IgM、C1q也常阳性（满堂亮）。HBsAg、HBcAg、HBeAg、及HBV-DNA能在病变肾小球中检出。一般以HBsAg、HBeAg阳性率较高，HBcAg阳性率较低。 电镜检查在上皮下及肾小球内其他部位（基底膜内、内皮下及系膜区）均见大块电子致密物。57PASM染色：膜增殖型乙肝相关肾炎58Masson染色：膜增殖型乙肝相关肾炎59HBSAg(+)60C3(+)6162诊断标准 HBV-GN的诊断标准目前尚未统一，多数学者采用的标准为：（1）血清HBV标志物阳性。（2）患肾小球肾炎并可排除狼疮性肾炎等继发性病变。（3）肾组织中检测到HBV抗原或HBV-DNA（后者提示HBV在肾组织中复制） 其中第（3）点为最基本条件，缺此不能诊断。63鉴别诊断1、狼疮肾炎：狼疮肾炎常伴有多系统损害，体内存在多种自身抗体（抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Smith抗体阳性），多克隆免疫蛋白升高，肾组织活检显示免疫蛋白多部位沉积。642、特发性膜性肾病：特发性膜性肾病其膜性病变极少伴有系膜区沉积物，也无内皮下沉积物；而HBV-GN其膜性病变多伴有系膜区免疫复合物沉积，部分伴有内皮下沉积，而且其系膜细胞有结节性增殖，电镜下可见内皮细胞中有小管网状结构，有时可发现病毒颗粒65淀粉样变性肾病 淀粉样变性病是以细胞外淀粉纤维样蛋白沉积为特点的一组疾病。淀粉样蛋白具有片层结构，可以与碘酊作用并被刚果红着色。淀粉样蛋白缓慢沉积于组织中，造成器官功能损害，最终导致器官结构破坏、功能丧失。 淀粉样蛋白沉积在组织和器官时，称为系统性淀粉样变性病，沉积于单一部位时，称为局灶性淀粉样变性病。肾脏是常见累及部位，称为淀粉样变性肾病。 淀粉样变性肾病多数为AL型淀粉样变性（80以上），少数为AA型淀粉样变性、遗传学淀粉样变性或老年性淀粉样变性。患者以男性多见，且为老年人。 66光镜特点 淀粉样蛋白沉积物在HE染色下呈嗜伊红的均质无结构的团块沉积物，PAS染色下呈淡红色，PASM染色下呈浅黑色，刚果红染色下呈砖红色。刚果红染色片置于偏振光显微镜下观察，淀粉样蛋白沉积物显示苹果绿色的双折光性。 淀粉样蛋白主要沉积在肾小球、肾动脉壁及肾小管周围，严重时出现在肾间质中，一般不伴有细胞增生，少数情况下沉积物周围可有多核巨细胞反应。肾小球早期病变为系膜区出现无定型团块状蛋白沉积物，进而扩大压迫毛细血管腔。有时淀粉样蛋白沉积在肾小球基底膜外侧PASM染色显示基底膜 “睫毛” 样增生反应。67刚果红染色(+)68基底膜增厚呈睫毛状69系膜区无细胞性增宽，结节团块状70免疫组化特点 AL型淀粉样变性病显示单一性免疫球蛋白轻链阳性，主要为链阳性，少数为链阳性。AA型淀粉样变性病显示淀粉样A成分阳性。各种淀粉样变性均显示P成分阳性。淀粉样P成分是一种血浆5聚体蛋白，参与各种淀粉样蛋白的形成，但它不是淀粉样变性的特异性成分。71