多重多重耐药菌耐药菌感染感染的管理与防治策略的管理与防治策略2013-5-221当前多重耐药主要有哪些菌？当前多重耐药主要有哪些菌？耐甲氧西林耐甲氧西林葡萄球菌，金葡菌葡萄球菌，金葡菌(1974)(1974)、凝固酶、凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌耐万古霉素金葡菌，耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌，耐万古霉素肠球菌产超广谱产超广谱内酰胺酶内酰胺酶革兰阴性革兰阴性杆菌杆菌产碳青霉烯产碳青霉烯酶的革兰阴性酶的革兰阴性杆菌细菌杆菌细菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌多耐多耐/ /泛耐的铜绿假单胞菌泛耐的铜绿假单胞菌多重耐药多重耐药的结核分枝杆菌的结核分枝杆菌2“超级细菌超级细菌(Super bugs)(Super bugs)”实指多重耐药菌，包括实指多重耐药菌，包括“泛耐泛耐”菌菌( (如如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肠杆铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌及肠杆菌科细菌菌科细菌) ) ，例如产例如产型新德里金属型新德里金属内酰胺酶内酰胺酶( (NDM-1)NDM-1)或或产碳青霉烯酶产碳青霉烯酶(KPC(KPC等) )的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌严格地讲，严格地讲，超级细菌超级细菌一词并非专业用一词并非专业用语语3产产型新德里金属型新德里金属内酰胺酶内酰胺酶( (NDM-1)NDM-1)型细菌简介(参考)至少已在肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌中发至少已在肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌中发现现除黏菌素、替加环素外，对所有抗生素均除黏菌素、替加环素外，对所有抗生素均耐药，即具有多重耐药的特点。耐药，即具有多重耐药的特点。 注意：已知肠杆菌科中的摩根摩根菌、变形杆菌注意：已知肠杆菌科中的摩根摩根菌、变形杆菌及普罗威登斯菌对二药天然耐药及普罗威登斯菌对二药天然耐药耐药质粒能在革兰阴性菌属间快速传播耐药质粒能在革兰阴性菌属间快速传播耐药质粒拥有几乎对所有抗生素均耐药的耐药质粒拥有几乎对所有抗生素均耐药的基因基因4中国耐药菌株的现状中国耐药菌株的现状（2008）产产ESBLsESBLs大肠埃希菌的检出率高达大肠埃希菌的检出率高达56.1%56.1% 产产ESBLsESBLs肺炎克雷伯菌的检出率高达肺炎克雷伯菌的检出率高达43.6%43.6% 多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为9.6%9.6% 多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为48% 48% 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA）检出率）检出率5555.9% .9% 耐甲氧西林耐甲氧西林凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌（葡萄球菌（MRSCNMRSCN） 检出率检出率7575.9% .9% 520082008年年全国耐药监测结果全国耐药监测结果泛耐泛耐鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌10.9%10.9%泛耐泛耐铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2.1%2.1%泛耐泛耐肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌0.6%0.6% 近年稍有上升！近年稍有上升！6涉及的主要法律、法规涉及的主要法律、法规中华人民共和国执业医师法中华人民共和国执业医师法，1998中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法，2001抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，2004处方管理办法处方管理办法,2007医疗机构医疗机构药事药事管理条例管理条例，20117关于加强多重耐药菌关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知医院感染控制工作的通知一、重视和一、重视和加强加强多重耐药菌多重耐药菌(multidrug-(multidrug-resistant organismresistant organism，MDRO) )的医院感染管理的医院感染管理二、二、建立和完善对多重耐药菌的监测建立和完善对多重耐药菌的监测三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播四、四、加强抗菌药物的合理应用加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六六、加强对医疗机构的监管加强对医疗机构的监管 卫生部办公厅卫办医发卫生部办公厅卫办医发【20082008】130130号号，2008-06-272008-06-27 8IDSA/SHEA指南指南多学科方法多学科方法 感染学、药剂学、微生物学、感染学、药剂学、微生物学、流行病学流行病学两大核心策略两大核心策略建立抗菌药物管理小组建立抗菌药物管理小组(A)限制抗菌药物处方及预先控制耐药限制抗菌药物处方及预先控制耐药(B) IDSA美国感染病学学会 SHEA美国医疗保健流行病学学会9IDSA/SHEA指南，续指南，续八大补充策略八大补充策略教育教育以当地微生物学为指导建立临床操作指南以当地微生物学为指导建立临床操作指南(A)抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序抗菌药物循环使用，制定药物使用顺序(C)限制抗菌药物限制抗菌药物治疗时间治疗时间(B)联合联合治疗治疗(C)降阶梯治疗降阶梯治疗(A)优化给药剂量优化给药剂量(A)静脉静脉-口服序贯治疗口服序贯治疗(A)10多重耐药菌医院感染多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南预防与控制技术指南一、加强多重耐药菌医院感染管理一、加强多重耐药菌医院感染管理二、二、强化预防与控制措施强化预防与控制措施三、合理使用抗菌药物三、合理使用抗菌药物四、四、建立和完善建立和完善 对多重耐药菌的监测对多重耐药菌的监测 卫生部以卫办医政发2011-5号形式下发11医疗机构的责任医疗机构的责任，1考虑到多重耐药菌将长期持续存在，考虑到多重耐药菌将长期持续存在，所有医疗机构务必制定所有医疗机构务必制定针对多重耐药菌的综合性预防、针对多重耐药菌的综合性预防、 控制控制、干预、干预及管理措施及管理措施，包括实施包括实施细则、并建立临床应用评估与持续细则、并建立临床应用评估与持续改进制度改进制度。12医疗机构的责任医疗机构的责任，2从人力、物力与财力上给予相匹配的保障从人力、物力与财力上给予相匹配的保障与支持，是开展相关防控措施的基础性及与支持，是开展相关防控措施的基础性及经常性任务经常性任务 。从建立有效信息体系，到推进相关防控措从建立有效信息体系，到推进相关防控措施，任何一项都离不开行政管理部门的支施，任何一项都离不开行政管理部门的支持和督导。持和督导。参与院际或地域性甚至全国性监测网，同参与院际或地域性甚至全国性监测网，同样离不开医疗行政部门的支持。样离不开医疗行政部门的支持。13医疗机构抗菌药物医疗机构抗菌药物管理工作管理工作职责职责1.1.贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规和规章，制定本机构抗菌药物管法规和规章，制定本机构抗菌药物管理制度并监督实施；理制度并监督实施；2.2.制定本机构抗菌药物供应目录，和制定本机构抗菌药物供应目录，和其临床应用相关技术性文件并监督实其临床应用相关技术性文件并监督实施；施；14医疗机构抗菌药物医疗机构抗菌药物管理工作管理工作职责职责，续完续完3.3.对本机构抗菌药物临床应用与细菌对本机构抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估耐药情况进行监测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；和改进措施；4.4.对医对医务人员进行抗菌药物管理相关务人员进行抗菌药物管理相关的法律、法规和规章制度和技术规范的法律、法规和规章制度和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育。宣传教育。15管管 理理 七七 要要 点点发现发现是是实施实施管理的前提和基础管理的前提和基础信息信息是管理链条上的重要环节是管理链条上的重要环节隔离隔离是防止感染扩散的屏障是防止感染扩散的屏障消毒消毒是杀灭病原菌的有效方法是杀灭病原菌的有效方法合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物是管理的关键是管理的关键保护高危人群保护高危人群是医疗安全的根本是医疗安全的根本培训与教育培训与教育是发挥工作人员积极性的重要举措是发挥工作人员积极性的重要举措16基本措施之一基本措施之一发现发现多重耐药菌多重耐药菌是是实施实施管理的前提和基础管理的前提和基础17影响病原学诊断的若干情况影响病原学诊断的若干情况多数细菌性及真菌性感染是能够完成病原学诊断多数细菌性及真菌性感染是能够完成病原学诊断的的影响病原学诊断的情况影响病原学诊断的情况缺乏采集标本的程序及设施缺乏采集标本的程序及设施标本采集不当标本采集不当（包括其质量与数量（包括其质量与数量、时机与频率时机与频率）标本采集时已用过抗菌药物，补救性措施不标本采集时已用过抗菌药物，补救性措施不力或缺乏力或缺乏缺乏管理此工作的措施与机制缺乏管理此工作的措施与机制18病原学诊断水平高低病原学诊断水平高低是医疗质量的客观标志之一是医疗质量的客观标志之一临床实践一再表明，合理的抗感染治疗应临床实践一再表明，合理的抗感染治疗应该该从病原学诊断抓起从病原学诊断抓起，它反映医疗质量的，它反映医疗质量的重要客观标志之一。重要客观标志之一。在大多数情况下，多重耐药菌与敏感菌感在大多数情况下，多重耐药菌与敏感菌感染的临床表现大体相似，祗有尽早完成病染的临床表现大体相似，祗有尽早完成病原学诊断原学诊断( (包括药敏试验包括药敏试验) ) ，方能，方能确定最佳确定最佳药物选择和使用模式，以落实恰当的抗感药物选择和使用模式，以落实恰当的抗感染治疗染治疗( (也有人称优化治疗也有人称优化治疗) )。19病原学诊断水平高低病原学诊断水平高低是医疗质量的客观标志之一是医疗质量的客观标志之一它它应该成为应该成为临床医务人员、临床微生物检临床医务人员、临床微生物检验人员和临床药学专业人员的验人员和临床药学专业人员的共识共识；对感染性疾病的病原学诊断，也应该成为对感染性疾病的病原学诊断，也应该成为医疗机构行政主管部门医疗机构行政主管部门考核医疗质量的客考核医疗质量的客观标志之一。观标志之一。20谁负有谁负有“发现发现”多重耐药菌的责任？多重耐药菌的责任？1.1.临床各科室的各级医师与护理人员临床各科室的各级医师与护理人员2.2.从事微生物检验的专业人员从事微生物检验的专业人员3.3.从事医院感染管理的专从事医院感染管理的专（兼）职人员（兼）职人员21“发现发现”从送检标本开始从送检标本开始医师的角色医师的角色1.1.提升送检率提升送检率：明确什么病人该送标本，：明确什么病人该送标本，什么时候该送什么标本，降低漏送率，要什么时候该送什么标本，降低漏送率，要充分体现充分体现医师的诊断责任医师的诊断责任。2.2.采集标本属于诊断行为采集标本属于诊断行为：医师自始至终：医师自始至终要起主导作用，不能把采集标本视为只是要起主导作用，不能把采集标本视为只是护士的工作，满足于只知开申请单是不够护士的工作，满足于只知开申请单是不够的。必要时还要亲自采集标本。的。必要时还要亲自采集标本。22“发现发现”从送检标本开始从送检标本开始医师的角色医师的角色（续）3.3.抓住标本质量关抓住标本质量关：对医师来讲，关注规：对医师来讲，关注规范采集微生物检查标本（时机、种类、方范采集微生物检查标本（时机、种类、方法步骤、频率、后送及质控）是义不容辞法步骤、频率、后送及质控）是义不容辞的责任；指导采集者获取合格的标本，是的责任；指导采集者获取合格的标本，是医师的责任。医师的责任。标本从采集直至送检的全过程，务必一丝标本从采集直至送检的全过程，务必一丝不拘地执行无菌技术不拘地执行无菌技术与无菌管理与无菌管理，防止污，防止污染导致的假阳性染导致的假阳性。23“发现发现”从送检标本开始从送检标本开始医师的角色医师的角色（续完）4.4.医师们要具备医师们要具备掌握阅读细菌检查结果掌握阅读细菌检查结果提提供供的的信息信息能能力力，善于识别定植或污染，并，善于识别定植或污染，并运用报告提供的具有诊断价值的客观信息，运用报告提供的具有诊断价值的客观信息，启动与指导针对性治疗，以弥补或纠正经启动与指导针对性治疗，以弥补或纠正经验性治疗的缺陷。验性治疗的缺陷。总之总之，每时每刻都在考验医师们的知识、经，每时每刻都在考验医师们的知识、经验、科学态度、责任心与智慧。验、科学态度、责任心与智慧。24掌握报告单上的哪些信息？掌握报告单上的哪些信息？1.1.培养到培养到什么菌什么菌？是一种菌？还是多种菌？是一种菌？还是多种菌？2.2.来自来自什么类型的标本什么类型的标本？是合格标本吗？是合格标本吗？有不有定量方面的信息有不有定量方面的信息？3. 3. 是引起当前感染的病原菌？还是定植菌是引起当前感染的病原菌？还是定植菌？污染菌？污染菌？有无假阳性？有无假阳性？4.4.药敏试验药敏试验结果传递了什么信息？结果传递了什么信息？重点重点注注意是否为多重意是否为多重或广泛或广泛耐药菌？耐药菌？25如何解释血培养如何解释血培养“阳性阳性” ” ？不太可能的不太可能的：棒状杆菌属、非炭疽杆菌属、：棒状杆菌属、非炭疽杆菌属、痤疮丙酸杆菌痤疮丙酸杆菌不宜马上肯定的不宜马上肯定的：凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌很可能的很可能的：金葡菌、肺炎链球菌、肠杆菌：金葡菌、肺炎链球菌、肠杆菌科细菌、白色念珠菌科细菌、白色念珠菌（白假丝酵母菌）（白假丝酵母菌）注意事项注意事项：采集、后送标本与接种、培养：采集、后送标本与接种、培养标本过程是否符合无菌操作要求？标本过程是否符合无菌操作要求？26“发现发现”从送检标本开始从送检标本开始微生物检验人员微生物检验人员的角色的角色标本是否合格，否则不宜进入检验程序标本是否合格，否则不宜进入检验程序举例举例血培养瓶塞受潮、松动、培养瓶可见裂纹血培养瓶塞受潮、松动、培养瓶可见裂纹再举痰液培养为例，容器未盖严，干涸，再举痰液培养为例，容器未盖严，干涸，痰涂片显示不合格痰涂片显示不合格做厌氧菌培养的标本，在采取、后送过程做厌氧菌培养的标本，在采取、后送过程中是否暴露于空气中是否暴露于空气从采集至送到实验室的时间过长从采集至送到实验室的时间过长27“发现发现”从送检标本开始从送检标本开始微生物检验人员微生物检验人员的角色的角色凡检出病原菌后要注意：凡检出病原菌后要注意：是否为有诊断价值的病原菌？是否为特殊是否为有诊断价值的病原菌？是否为特殊的病原菌？的病原菌？是否为常见菌，抑或为少见菌？是否为常见菌，抑或为少见菌？是否为多重耐药菌？是否为多重耐药菌？耐药特征是什么？耐药特征是什么？多耐？泛耐？全耐？多耐？泛耐？全耐？是否有是否有在本医疗机构在本医疗机构较集中出现的迹象？较集中出现的迹象？28“发现发现”从送检标本开始从送检标本开始医院感染管理者的角色医院感染管理者的角色关注标本的采集部位关注标本的采集部位、质量与频率、医师质量与频率、医师对检验信息的认知，用于指导治疗及防控对检验信息的认知，用于指导治疗及防控的行为是否正确的行为是否正确、适时适时及时、准确掌握多重耐药菌定植者与感染及时、准确掌握多重耐药菌定植者与感染者的现状，在空间与时间上的分布者的现状，在空间与时间上的分布分析其传播的可能途径、累及的范围，是分析其传播的可能途径、累及的范围，是否具备聚集性发病或暴发的趋势及先兆，否具备聚集性发病或暴发的趋势及先兆，随时有效应对防控随时有效应对防控29基本措施之二基本措施之二信息信息是管理链条上的是管理链条上的重要环节重要环节30感染及定植信息的采集规范标本采集、后送与细菌鉴定程序确定本单位或本地区需监测菌种规范规范执行“药敏”判定方法与标准根据“多重耐药菌”的定义，规定报告与进入信息系统的步骤和步骤和细则多重耐药菌感染/定植者的信息，随其转移（转院、转科）而转移既要重视个案信息，更要关注群体信息强调信息的动态变化及其趋势，持续性31重危患者多重耐药菌感染及定植的发现对重症患者与高危患者，或者是将收入对重症患者与高危患者，或者是将收入ICUICU或或抢救抢救室者，特别是自其他医疗机构转入者，一定要注室者，特别是自其他医疗机构转入者，一定要注意：意： 有无有无感染表现及发生感染的高危因素，感染表现及发生感染的高危因素， 有无有无应用抗菌药物治疗史（特别是抗感染治疗应用抗菌药物治疗史（特别是抗感染治疗失败史），失败史）， 有无有无与多重耐药菌感染者的接触机会，与多重耐药菌感染者的接触机会， 如有，应尽早采取适当标本做病原学检如有，应尽早采取适当标本做病原学检查查以发现信息以发现信息。32多重耐药菌感染多重耐药菌感染暴发暴发的的发现发现当发现有重要流行病学意义的当发现有重要流行病学意义的首例首例多重耐药菌感多重耐药菌感染时，染时， 或在医疗机构发现多重耐药菌感染或在医疗机构发现多重耐药菌感染暴发暴发或或聚集性聚集性发生发生先兆时，先兆时， 对这类特殊的信息，对这类特殊的信息， 务必务必保持非同寻常的关注，保持非同寻常的关注， 务必务必追踪随后的相关信息，追踪随后的相关信息， 务必务必寻求产生的原因与背景寻求产生的原因与背景。 33建立和完善建立和完善对多重耐药菌的监测对多重耐药菌的监测对多重耐药菌实施对多重耐药菌实施目标性监测目标性监测，做到：，做到：及早发现感染者与定植者，及早发现感染者与定植者，并掌握其耐药模式及流行特点，并掌握其耐药模式及流行特点，依据上述监测结果提供的信息，依据上述监测结果提供的信息，针对针对性性地指导多重耐药菌感染的地指导多重耐药菌感染的全面全面、有效控有效控制制及及管理管理，其中，其中包括对他们的治疗与隔离包括对他们的治疗与隔离等等。34基本措施之三基本措施之三隔离隔离是防止感染扩散的屏障是防止感染扩散的屏障35基本原则基本原则隔离多重耐药菌感染者与定植者，其原则与要点基本上和隔离传染病患者相同。36危害与挑战前述耐药菌本身可有效地前述耐药菌本身可有效地“逃避逃避”抗菌药抗菌药物的治疗。物的治疗。耐药菌，例如产耐药菌，例如产ESBLs菌引起的感染菌引起的感染(主要主要是医院感染是医院感染) ，使患者的病死率增加两倍，使患者的病死率增加两倍 (美国华盛顿大学医学院ICU的Kollef，2011-6)37隔离的屏障效应隔离的屏障效应宜首选隔离在宜首选隔离在单人间单人间，或可住多人的隔离，或可住多人的隔离单位（仅收治同一菌感染者）单位（仅收治同一菌感染者），优先安排优先安排易传播病菌者易传播病菌者( (如呼吸道带菌者如呼吸道带菌者) )入住入住两两床间的距离床间的距离应达应达1.2M1.2M以上以上，以减少患者，以减少患者间的传播间的传播从多重耐药菌感染者的接触者中，从多重耐药菌感染者的接触者中，搜寻定搜寻定植者植者，通常从上呼吸道与肠道标本中落实，通常从上呼吸道与肠道标本中落实38隔离的屏障效应隔离的屏障效应如暂时无法实施单间隔离，应咨询感染管如暂时无法实施单间隔离，应咨询感染管理部门，共同评估其传播危险度，先给予理部门，共同评估其传播危险度，先给予床边隔离，医护人员要采取床边隔离，医护人员要采取较全面的防护较全面的防护措施措施，努力阻止病原体传播。，努力阻止病原体传播。被隔离的患者被隔离的患者尽量不要转科尽量不要转科，外出应受一，外出应受一定限制，不宜去人多的部门或相对封闭的定限制，不宜去人多的部门或相对封闭的场所接受检查与治疗场所接受检查与治疗39隔离的屏障效应隔离的屏障效应对已明确对环境造成污染者，合理消毒亦对已明确对环境造成污染者，合理消毒亦应视为维护隔离的屏障效应的措施之一应视为维护隔离的屏障效应的措施之一。不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，不能将多重耐药菌感染患者或者定植患者，与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房口或者免疫功能抑制患者，安置在同一房间居住和接受治疗。间居住和接受治疗。40隔离的屏障效应隔离的屏障效应隔离区在病区内的隔离区在病区内的定位定位，要有利于产生隔要有利于产生隔离的屏障效应离的屏障效应，最好在下风方向，忌穿插，最好在下风方向，忌穿插在病区的中心部位在病区的中心部位隔离区务隔离区务必有明显的警示标志必有明显的警示标志隔离持续时间视具体情况决定，要关注间隔离持续时间视具体情况决定，要关注间断性排菌的可能性断性排菌的可能性41标准预防的标准预防的隔离屏障效应隔离屏障效应遵循遵循标准预防标准预防的原则，即把血液、体液、分泌物的原则，即把血液、体液、分泌物与排泄物等，视为具有传染性的物质进行隔离预与排泄物等，视为具有传染性的物质进行隔离预防，以减少人际传播的危险性所要求的行为。防，以减少人际传播的危险性所要求的行为。最最好安排训练过的人专门负责监管。好安排训练过的人专门负责监管。从不同层面与角度，促进、监督从不同层面与角度，促进、监督全体全体员工员工全天候全天候执行标准预防。执行标准预防。对探病者与陪伴人对探病者与陪伴人，进行必要的卫生宣传教育进行必要的卫生宣传教育，亦按对员工的要求执行隔离原则与方法。亦按对员工的要求执行隔离原则与方法。42标准预防的标准预防的隔离屏障效应隔离屏障效应遵循遵循标准预防标准预防的原则，的原则，最需要强调的是：最需要强调的是：每一位在诊疗及护理需接触每一位在诊疗及护理需接触多重耐药菌多重耐药菌(MDRO)MDRO)感染者与定植者的医护人员，感染者与定植者的医护人员，无论时间长无论时间长短，无论是白班还是夜班，短，无论是白班还是夜班，任何时候都要任何时候都要执行执行手手卫生细则卫生细则，对防止，对防止MDROMDRO传播具有传播具有积极作用。积极作用。百分之百地百分之百地坚持坚持接触一位患者洗一次接触一位患者洗一次手，手，更换一个感染部位洗一次手！更换一个感染部位洗一次手！43基本措施之四消毒是杀灭病原菌的有效方法44注意消毒剂的分类注意消毒剂的分类(参考)高效消毒剂高效消毒剂是指可杀灭一切细菌繁殖体、是指可杀灭一切细菌繁殖体、真菌及其孢子和病毒的制剂，对细菌芽胞真菌及其孢子和病毒的制剂，对细菌芽胞亦有一定的杀灭作用，能达到高水平消毒亦有一定的杀灭作用，能达到高水平消毒要求的制剂。要求的制剂。如如戊二醛、过氧乙酸及含氯消毒剂戊二醛、过氧乙酸及含氯消毒剂为高效为高效消毒剂。消毒剂。45注意消毒剂的分类注意消毒剂的分类(参考)中效消毒剂中效消毒剂是指可杀灭细菌繁殖体、真菌是指可杀灭细菌繁殖体、真菌及病毒的制剂，能达到消毒要求的制剂。及病毒的制剂，能达到消毒要求的制剂。如碘剂如碘剂( (碘伏、碘酊碘伏、碘酊) )、醇类及其复配消毒、醇类及其复配消毒剂与酚类消毒剂等。剂与酚类消毒剂等。低效消毒剂低效消毒剂是指仅可杀灭细菌繁殖体和亲是指仅可杀灭细菌繁殖体和亲脂病毒，能达到消毒要求的制剂。如苯扎脂病毒，能达到消毒要求的制剂。如苯扎溴铵溴铵( (又名新洁尔灭又名新洁尔灭) )、苯扎氯铵等季胺盐类、苯扎氯铵等季胺盐类消毒剂、醋酸氯己定、葡萄糖氯己定消毒剂、醋酸氯己定、葡萄糖氯己定( (洗必洗必泰泰) )等双胍类消毒剂等。等双胍类消毒剂等。46消 毒对感染者与定植者的血液、体液、排出物、对感染者与定植者的血液、体液、排出物、分泌物等，分泌物等， 以及可能被它们污染的物体表以及可能被它们污染的物体表面面（监护仪、床单位、（监护仪、床单位、电脑键电脑键、各类水电开关、各类水电开关、门把手等门把手等）与场所）与场所（卫生间及其设施）等，（卫生间及其设施）等， 应有常规实施应有常规实施随时消毒随时消毒的条件与规范的操的条件与规范的操作步骤。作步骤。分泌物要先消毒再外送！分泌物要先消毒再外送！气47影响消毒效果的主要因素影响消毒效果的主要因素(参考参考)消毒剂消毒剂浓度浓度对效果的影响对效果的影响消毒剂消毒剂温度温度对效果的影响对效果的影响消毒剂消毒剂pHpH对效果的影响对效果的影响有机物有机物对效果的影响对效果的影响相对湿度相对湿度对效果的影响对效果的影响作用时间作用时间对效果的影响对效果的影响48注注 意！意！要坚持要坚持“洗消并重洗消并重”的原则的原则消毒不能取代清洗消毒不能取代清洗，通常应，通常应先洗后消先洗后消，以，以保证消毒效果保证消毒效果但像气性坏疽、朊粒感染者的待消毒物品，但像气性坏疽、朊粒感染者的待消毒物品，要按要按“消毒消毒- -清洗清洗- -消毒消毒”三部曲模式处理三部曲模式处理49消 毒多重耐药菌感染者与定植者离开隔离区后多重耐药菌感染者与定植者离开隔离区后 应全面应全面对相关物品对相关物品（包括床垫、枕芯及棉胎（包括床垫、枕芯及棉胎）和环境和环境进行进行终终末末消毒消毒（tenninal disinfectiontenninal disinfection），有时需有时需“双消毒双消毒”。各医疗机构各医疗机构要制定要制定合理使用消毒剂的制度合理使用消毒剂的制度，要制定要制定消毒效果考评制度消毒效果考评制度，并切实付诸实施并切实付诸实施。50基本措施之五基本措施之五合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物是管理的关键是管理的关键51抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用当前，应当认真落实当前，应当认真落实抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指导原指导原则则(2004) (2004) 、卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知菌医院感染控制工作的通知 及及多重耐药菌多重耐药菌医院感染医院感染预防与预防与控制控制技术指南技术指南等等的要求，严格的要求，严格执行：执行：抗菌药物临床应用的抗菌药物临床应用的基本原则基本原则；正确、合理实施抗菌药物正确、合理实施抗菌药物给药方案给药方案；加强抗菌药物临床加强抗菌药物临床合理应用的合理应用的分级分级管理管理；减少或延缓多重耐药菌的产生。减少或延缓多重耐药菌的产生。52抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用 严格按抗菌药物临床应用指导原则及配套文严格按抗菌药物临床应用指导原则及配套文件执行，当前特别要抓以下四重点。件执行，当前特别要抓以下四重点。一、一、加强加强围术期围术期抗菌药物预防应用的管理；抗菌药物预防应用的管理；二、二、加强加强对对氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物临床应用的管理；药物临床应用的管理；三、严格按照抗菌药物三、严格按照抗菌药物分级管理制度规定，分级管理制度规定，加强加强抗抗菌药物临床应用的管理菌药物临床应用的管理；四、四、加强加强对抗菌药物临床应用的对抗菌药物临床应用的指导和监管指导和监管。53加强加强围术期围术期抗菌药物抗菌药物预防应用的管理预防应用的管理首先要改变过度依赖首先要改变过度依赖抗菌药物预防手术相抗菌药物预防手术相关感染的现象。关感染的现象。卫生部文件还对十六种常见手术预防用药卫生部文件还对十六种常见手术预防用药以列表形式做出了具体推介。以列表形式做出了具体推介。重点加强重点加强类切口手术预防用药的管理与类切口手术预防用药的管理与控制。确需使用时，要严格掌握适应证、控制。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。药物选择、用药起始与持续时间。54围术期围术期抗菌药物抗菌药物预防应用存在的薄弱环节预防应用存在的薄弱环节一类手术应用面过宽一类手术应用面过宽启用启用抗菌药物过早或过迟抗菌药物过早或过迟术后持续应用时间过长术后持续应用时间过长药种选择不当，有过度应用广谱抗生素、药种选择不当，有过度应用广谱抗生素、氟喹诺酮类，或用氟喹诺酮类，或用特殊使用特殊使用现象现象手术室与临床科室间沟通与协作未制度化手术室与临床科室间沟通与协作未制度化55加强对加强对氟喹诺酮类氟喹诺酮类药物临床应用的管理药物临床应用的管理氟喹诺酮类氟喹诺酮类是第三代是第三代喹诺酮类喹诺酮类，对肠杆菌，对肠杆菌科细菌有强大抗菌活性，多数品种既有口科细菌有强大抗菌活性，多数品种既有口服制剂，也有注射制剂，颇受临床医师们服制剂，也有注射制剂，颇受临床医师们欢迎，近年却导致耐药性明显快速上升。欢迎，近年却导致耐药性明显快速上升。存在适应证掌握过宽，例如外科围术期预存在适应证掌握过宽，例如外科围术期预防用药过多，未参照防用药过多，未参照当前当前药敏结果初始经药敏结果初始经验性应用过多等。验性应用过多等。面对品种过多，严重不良反应时有发现，面对品种过多，严重不良反应时有发现，因此加强应用管理确有必要。因此加强应用管理确有必要。56喹诺酮类喹诺酮类药物一览表药物一览表(参考参考)萘啶酸、吡哌酸萘啶酸、吡哌酸诺氟沙星、依诺沙星、诺氟沙星、依诺沙星、环丙沙星环丙沙星氧氟沙星氧氟沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星、培氟沙星培氟沙星加替沙星加替沙星、莫西沙星莫西沙星、吉米沙星吉米沙星氟罗沙星、司氟沙星、鲁利沙星氟罗沙星、司氟沙星、鲁利沙星妥舒沙星、洛美沙星、芦氟沙星妥舒沙星、洛美沙星、芦氟沙星格帕沙星、曲伐沙星、克林沙星格帕沙星、曲伐沙星、克林沙星巴罗沙星、帕珠沙星巴罗沙星、帕珠沙星57喹诺酮类喹诺酮类药物药物的耐药机制的耐药机制简介简介靶酶变异靶酶变异 ，1 对对DNA旋转酶旋转酶之一的之一的GyrA发发生变异，使大多数同类药物间出现交叉耐生变异，使大多数同类药物间出现交叉耐药，对抑制细菌药，对抑制细菌DNA复制复制所需剂量上升所需剂量上升2-500倍。倍。靶酶变异靶酶变异 ，2 对对拓扑异构酶拓扑异构酶基因突变后，基因突变后，影响影响喹诺酮类喹诺酮类与靶位的结合，引起不同程与靶位的结合，引起不同程度的耐药。度的耐药。上述二酶上述二酶还可同时变异！还可同时变异！58喹诺酮类喹诺酮类药物药物的耐药机制的耐药机制简介简介细胞膜通透性改变细胞膜通透性改变 注意到对本类药物耐注意到对本类药物耐药菌株，还对结构非相关药物亦耐药，提药菌株，还对结构非相关药物亦耐药，提示存在非特异性的耐药机制，即细胞膜通示存在非特异性的耐药机制，即细胞膜通透性下降。透性下降。另一非特异性的耐药机制为另一非特异性的耐药机制为主动外排系统主动外排系统强化强化己有反证。己有反证。质粒介导质粒介导 耐药基因可能集中在同一质粒上，耐药基因可能集中在同一质粒上，其传播能力极强而迅速播散。其传播能力极强而迅速播散。倪语星，倪语星，2012-1159抗菌药物实行抗菌药物实行分级管理分级管理(参考参考)( (一一) ) 分级分级原则：依安全、有效、对细菌耐药原则：依安全、有效、对细菌耐药性影响大小及价格高低，分为性影响大小及价格高低，分为 “ “非限制非限制使用使用” ” 、“限制使用限制使用”及及“特殊使用特殊使用”三三级。级。( (二二) )特殊使用药物由特殊使用药物由卫生部具体规卫生部具体规定，具有定，具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，诊同意，由具有高级专业技术职务任职资由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。格的医师开具处方后方可使用。( (三三) )管理办法：管理办法：分级分责，越级受限分级分责，越级受限。60特殊使用级抗菌药物的条件特殊使用级抗菌药物的条件(参考参考)其一其一，具有明显或者严重不良反应，不宜，具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；随意使用的抗菌药物；其二，其二，需要严格控制使用避免细菌过快产需要严格控制使用避免细菌过快产生耐药的抗菌药物生耐药的抗菌药物；其三其三，新上市不足，新上市不足5 5年年，且疗效或安全性方，且疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；菌药物；其四，其四，价格昂贵的抗菌药物价格昂贵的抗菌药物。61特殊使用的特殊使用的抗菌药物名单抗菌药物名单(参考参考)卫生部对特殊使用的卫生部对特殊使用的抗菌药物有具体规定抗菌药物有具体规定(2009-38(2009-38号号文文) )，即，即： 四代头孢四代头孢：头孢吡肟头孢吡肟、匹罗、噻利等、匹罗、噻利等 碳青霉烯类碳青霉烯类：亚胺、美罗、帕尼亚胺、美罗、帕尼、比阿培南、比阿培南 等等 万古万古/ /去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等等 两性霉素两性霉素B B含脂制剂、伏立康唑、伊曲康唑、含脂制剂、伏立康唑、伊曲康唑、米卡芬净及卡泊芬净米卡芬净及卡泊芬净( (片剂与针剂片剂与针剂) )等等新抗真菌药新抗真菌药。说明：20122012年版年版增加增加氨曲南氨曲南，其余为红色字标出者其余为红色字标出者62特殊使用的特殊使用的抗菌药物名单抗菌药物名单(参考参考) 见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)1.1.青霉素类青霉素类( (共共1313种种) )：哌拉、美洛、阿莫及替卡：哌拉、美洛、阿莫及替卡西林和舒巴坦或西林和舒巴坦或三三唑巴坦的复方唑巴坦的复方( (共共6 6种种) ) 、萘夫、萘夫、舒他舒他、呋布呋布( (即呋苄西林即呋苄西林) )、双氯、仑氨西林双氯、仑氨西林( (共共5 5种种) )、阿莫西林阿莫西林/ /氟氯西林、氨苄西林氟氯西林、氨苄西林/ /氯唑西林氯唑西林 为氨苄西林与舒巴坦复方为氨苄西林与舒巴坦复方解读：涉及耐酶青霉素解读：涉及耐酶青霉素四种四种( (氯唑、氟氯、双氯及氯唑、氟氯、双氯及萘夫西林萘夫西林) )涉及广谱青霉素七种涉及广谱青霉素七种( (氨苄、阿莫、替卡、哌拉、氨苄、阿莫、替卡、哌拉、美洛、仑氨、呋布西林美洛、仑氨、呋布西林) ) ，部分为含酶抑制剂复，部分为含酶抑制剂复方方63特殊使用的特殊使用的抗菌药物名单抗菌药物名单(参考参考) 见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)2.2.头孢菌素类，头孢菌素类，2020种种一代：一代：匹林、噻吩匹林、噻吩二代：孟多、尼西、呋辛二代：孟多、尼西、呋辛/ /舒巴坦舒巴坦三代：匹胺、地秦、甲肟、哌酮三代：匹胺、地秦、甲肟、哌酮/ /三唑巴坦、三唑巴坦、曲松曲松/ /舒巴坦、曲松舒巴坦、曲松/ /三唑巴坦、他啶三唑巴坦、他啶/ /舒巴舒巴坦、噻肟坦、噻肟/ /舒巴坦、噻肟舒巴坦、噻肟/ /三唑巴坦三唑巴坦三代口服：他美酯、特仑酯、布烯三代口服：他美酯、特仑酯、布烯四代：匹罗、四代：匹罗、吡肟吡肟、噻利噻利64特殊使用的特殊使用的抗菌药物名单抗菌药物名单(参考参考) 见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)碳青霉烯类碳青霉烯类(7(7种种) )：亚胺亚胺培南培南/ /西司他丁西司他丁、美罗美罗培南培南、帕尼帕尼培南培南、帕尼帕尼培南培南/ /倍他米隆、倍他米隆、比阿比阿培南、培南、法罗法罗培南、培南、多尼多尼培南培南其他其他内酰胺类内酰胺类(3(3种种) )： 氧头孢烯类氧头孢烯类拉氧头孢、氟氧头孢拉氧头孢、氟氧头孢 头霉素类头霉素类头孢替坦头孢替坦 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂舒巴坦舒巴坦65特殊使用的特殊使用的抗菌药物名单抗菌药物名单(参考参考) 见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)3.3.氨基氨基糖苷类糖苷类西索米星、奈替米星西索米星、奈替米星( (为为西索米星的半合成衍西索米星的半合成衍生物生物) )、异帕米星异帕米星( (为庆大霉素为庆大霉素B B的半合成衍生物的半合成衍生物) )、小诺米星小诺米星( (为庆大霉素前体，比庆大更耐药为庆大霉素前体，比庆大更耐药) )巴龙霉素、巴龙霉素、核糖霉素核糖霉素地贝卡星地贝卡星( (为为卡那霉素卡那霉素B B的衍生物的衍生物) ) 、阿贝卡星、阿贝卡星( (为地贝卡星的半合成衍生物为地贝卡星的半合成衍生物) )66特殊使用的特殊使用的抗菌药物名单抗菌药物名单(参考参考)见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)4.4.喹诺酮类：喹诺酮类： 氟罗沙星、帕珠沙星、氟罗沙星、帕珠沙星、 司帕沙星、依诺沙星、司帕沙星、依诺沙星、 培氟沙星、芦氟沙星、培氟沙星、芦氟沙星、 加替沙星、安妥沙星加替沙星、安妥沙星67特殊使用的特殊使用的抗菌药物名单抗菌药物名单(参考参考)见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)四环素类：四环素类：替加环素替加环素大环内酯类：泰利霉素大环内酯类：泰利霉素糖肽类：糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、万古霉素、去甲万古霉素、 替考拉宁替考拉宁硝基咪唑类：左旋奥硝唑、塞克硝唑硝基咪唑类：左旋奥硝唑、塞克硝唑其他类：夫西地酸、多其他类：夫西地酸、多黏黏菌素菌素B B、利奈唑胺利奈唑胺68特殊使用的特殊使用的抗菌药物名单抗菌药物名单(参考参考)见卫医政疗便函2011-75号附件(征求意见稿)抗真菌药抗真菌药 两性霉素两性霉素B B 吡咯类：吡咯类：伊曲康唑、伏立康唑、泊沙伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑康唑 卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净69抗菌药物治疗性应用抗菌药物治疗性应用的基本原则的基本原则1.1.诊断诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物菌药物2.2.尽早查明感染病原尽早查明感染病原，根据病原种类，根据病原种类及细及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.3.按照按照药物的抗菌作用特点药物的抗菌作用特点及其及其体内过程体内过程特点特点选选择用药择用药4.4.抗菌药物治疗方案应综合患者抗菌药物治疗方案应综合患者病情病情、病病原菌种类原菌种类及及抗菌药物特点抗菌药物特点制定制定70 抗感染治疗面临的现实抗感染治疗面临的现实1.1.有无用药适应证？有无用药适应证？2.2.是哪种病原微生物引起的感染（轻症、重症）？是哪种病原微生物引起的感染（轻症、重症）？3.3.所选药物所选药物“敏感敏感”吗？吗？4.4.怎样安排治疗方案怎样安排治疗方案（剂量、次数、途径、疗程）（剂量、次数、途径、疗程）？5.5.方案是否达到方案是否达到PK/PDPK/PD要求？要求？6.6.方案是否适合病人身体状况？方案是否适合病人身体状况？7.7.此方案的不良反应是什么？此方案的不良反应是什么？8.8.是否有最佳是否有最佳“效效- -价比价比”？71优化应用的基本要求优化应用的基本要求1. 1. 临床用药适应证要临床用药适应证要规范化规范化2. 2. 感染病病原学诊断要感染病病原学诊断要常规化常规化3. 3. 对细菌耐药性监测信息反馈要对细菌耐药性监测信息反馈要制度化制度化4. 4. 病原学治疗用药选择要病原学治疗用药选择要合理化合理化5. 5. 大力提倡治疗方案大力提倡治疗方案个体化个体化6. 6. 评价治疗效果要评价治疗效果要科学化科学化 还应关注各类不良反应还应关注各类不良反应！72经验性用药也是有指针的经验性用药也是有指针的是否危及生命？是否存在多重耐药菌风险？(1)意识障碍(2)呼吸频率30次/分(3)动脉血氧分压(PaO2)60mmHg， PaO2 /吸入氧分数值300，需行机械通气治疗(4)动脉收缩压90mmHg(5)并发脓毒性休克(6)X线胸气显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%(7)少尿，20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭，需要透析治疗 Kenneth V.I.Rolston，2012-1073药敏结果药敏结果与与选药的关系选药的关系(参考参考)细菌药敏结果是选用的重要细菌药敏结果是选用的重要依据，尽管药敏与临床疗效依据，尽管药敏与临床疗效之间的一致率不是之间的一致率不是100%100%，而，而是是70%80%70%80%74不一致的原因不一致的原因体外实验未能包括药物体内因素，也未涵体外实验未能包括药物体内因素，也未涵盖抗生素的药代学盖抗生素的药代学实验室操作标准接种菌量为实验室操作标准接种菌量为5105cfu/ml，而而在深部组织感染在深部组织感染(心内膜炎、脑膜炎、化心内膜炎、脑膜炎、化脓性关节炎及脓肿脓性关节炎及脓肿)时的病菌量可达时的病菌量可达1091010cfu/ml之多！之多！75影响药敏结果准确性的病原菌影响药敏结果准确性的病原菌(参考参考)准确性较好准确性较好的情况（接近的情况（接近100%100%）：）：MRSAMRSA、VREVRE、FqRPAFqRPA（耐氟喹诺酮类铜绿假单胞菌）耐氟喹诺酮类铜绿假单胞菌）准确性准确性稍差稍差的情况的情况（约为（约为97%97%）：耐红霉素肺炎链）：耐红霉素肺炎链球菌球菌准确性准确性较差较差的情况的情况（约为（约为75%75%）：耐碳青霉烯类粘）：耐碳青霉烯类粘质沙雷菌质沙雷菌准确性准确性尚差尚差的情况的情况（约为（约为42%42%）：产超广谱）：产超广谱内酰内酰胺酶的肺炎克雷伯菌胺酶的肺炎克雷伯菌 Steward CD，et al：Diagn Microbiol infect Dis.2000；38：59-6776 如遇多种药物对病原菌均敏感如遇多种药物对病原菌均敏感， 我们怎么选药我们怎么选药？1.1.尽可能选抗菌谱窄的尽可能选抗菌谱窄的2.2.尽可能选用感染局部浓度高的尽可能选用感染局部浓度高的3.3.可可选杀菌剂，也可选抑菌剂选杀菌剂，也可选抑菌剂4.4.尽可能选治疗方案易于执行的尽可能选治疗方案易于执行的5.5.尽可能选用不良反应少尽可能选用不良反应少/ /轻的轻的6.6.尽可能选价格合适的尽可能选价格合适的7.7.尽可能选药物供应充足的尽可能选药物供应充足的77经常未执行好的几种现象经常未执行好的几种现象(举例)可疑感染就启用所谓经验性治疗。可疑感染就启用所谓经验性治疗。加拿大一组加拿大一组195例可疑感染者，例可疑感染者，73.7%接受了经验性治疗接受了经验性治疗4d以上，最终被证实为感染者仅以上，最终被证实为感染者仅20%。治疗时间过长，是导致耐药性发生的重要因素。治疗时间过长，是导致耐药性发生的重要因素。一组一组VAP患者的资料说明，应用抗生素患者的资料说明，应用抗生素6-8d后病后病情显著改善，相关检验均接近正常，可是用药平情显著改善，相关检验均接近正常，可是用药平均达均达15d。时间依赖性抗菌药物输注时间过短时间依赖性抗菌药物输注时间过短，使血药浓度，使血药浓度超过超过MIC水平的时间延长。水平的时间延长。78耐甲氧西林葡萄球菌感染耐甲氧西林葡萄球菌感染(参考参考)首选首选： 万古霉素万古霉素/ /去甲去甲万古霉素万古霉素替代药替代药：替考拉宁：替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺、达托霉素达托霉素、特拉万星特拉万星、替加环替加环素素、或、或奎奴普丁奎奴普丁- -达福普丁达福普丁( (新型用药新型用药) )TMP-SMZTMP-SMZ、米诺环素和多西环素、氯霉素、米诺环素和多西环素、氯霉素可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效：夫西地酸、磷霉素、利福平及及氨基氨基糖糖苷类苷类( (如庆大、阿米卡星如庆大、阿米卡星) ), ,此四药通常不此四药通常不单独用，单独用，往往需联合用药！往往需联合用药！79多耐鲍曼不动杆菌感染多耐鲍曼不动杆菌感染(参考参考)氨苄西林氨苄西林- -舒巴坦舒巴坦( (疗效较佳疗效较佳) ) 头孢哌酮头孢哌酮- -舒舒巴坦巴坦多黏菌素多黏菌素E E氟喹诺酮类氟喹诺酮类+ +氨基氨基糖糖苷类苷类亚胺培南亚胺培南+ +氨基氨基糖糖苷类苷类( (或利福平或利福平) )抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素( (如哌拉西林如哌拉西林) )或三代头孢或三代头孢( (如头孢他啶如头孢他啶) )+ +氨基氨基糖糖苷类苷类( (或利福平或利福平) ) ， 或或+ +利福平利福平+ +多黏菌素多黏菌素E E阿米卡星阿米卡星+ +替加环素替加环素米诺环素米诺环素( (对伤口感染对伤口感染有效有效) )80产产ESBLsESBLs酶的酶的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌感染(参考参考)亚胺培南、美罗培南亚胺培南、美罗培南四代头孢四代头孢菌素菌素替卡西林替卡西林- -克拉维酸克拉维酸哌拉西林哌拉西林- -他唑巴坦他唑巴坦氟喹诺酮类氟喹诺酮类81耐亚胺培南、美罗培南的耐亚胺培南、美罗培南的铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染(参考参考)环丙沙星环丙沙星抗假单胞菌青霉素抗假单胞菌青霉素( (如哌拉西林如哌拉西林)+)+抗假单胞菌氨抗假单胞菌氨基苷类基苷类抗假单胞菌三代头孢抗假单胞菌三代头孢( (如头孢他如头孢他啶啶) +) +抗假单胞抗假单胞菌氨基菌氨基糖糖苷类苷类氨曲南氨曲南多尼培南多尼培南+ +妥布霉素妥布霉素视药敏结果及感染部位等选用视药敏结果及感染部位等选用82嗜麦芽窄食单胞菌感染嗜麦芽窄食单胞菌感染(参考参考)TMP-SMZTMP-SMZ替卡西林替卡西林- -克拉维酸克拉维酸氨曲南氨曲南米诺环素、米诺环素、多西环素、替加环素多西环素、替加环素莫西沙星莫西沙星头孢他啶头孢他啶氯霉素氯霉素说明：头孢他啶、替卡西林说明：头孢他啶、替卡西林- -克拉维酸加克拉维酸加TMP-SMZTMP-SMZ，在体外有协同作用；替卡西林，在体外有协同作用；替卡西林- -克拉维酸克拉维酸+ +环丙环丙沙星在体外有协同作用沙星在体外有协同作用83合理应用的意义合理应用的意义合理应用抗菌药物是医疗机构的基础性任合理应用抗菌药物是医疗机构的基础性任务，它关系到医疗质量与医疗安全。务，它关系到医疗质量与医疗安全。合理应用抗菌药物是法律赋予医护人员的合理应用抗菌药物是法律赋予医护人员的责任，它具有法律约束力。责任，它具有法律约束力。医师们只有合理应用的义务，没有不合理医师们只有合理应用的义务，没有不合理应用的权利。应用的权利。84抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用有助于遏制细菌耐药性有助于遏制细菌耐药性谨慎而合理应用抗菌药物，是有效防止多重耐药谨慎而合理应用抗菌药物，是有效防止多重耐药菌产生的关键。菌产生的关键。降低医疗机构的抗菌药物使用率至关重要。降低医疗机构的抗菌药物使用率至关重要。首先首先要解决要解决“无适应证用药无适应证用药”这一基本要求这一基本要求。不治寄。不治寄殖，更不治污染。二者是当前过度用药的重要原殖，更不治污染。二者是当前过度用药的重要原因之一。遏制滥用是长期任务。因之一。遏制滥用是长期任务。面对近二百种的抗菌药物，如何面对近二百种的抗菌药物，如何“选药选药”及及制定制定个体化治疗方案个体化治疗方案（剂量、途径、疗程（剂量、途径、疗程），不仅关系），不仅关系到疗效到疗效（包括提高治愈率包括提高治愈率、降低病死率降低病死率），也关系，也关系到遏制耐药性。到遏制耐药性。85我们不治疗我们不治疗“定植定植”与与“污染污染” ！我们治疗肺部感染，而我们治疗肺部感染，而非治疗痰标本培养非治疗痰标本培养出的任一微生物结果出的任一微生物结果我们治疗血流感染，而我们治疗血流感染，而非治疗导管上培养非治疗导管上培养出的微生物出的微生物我们治疗尿路感染，而我们治疗尿路感染，而非治疗尿管上培养非治疗尿管上培养出的微生物出的微生物86抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用对感染者应依细菌检出后的药敏试验结果，对感染者应依细菌检出后的药敏试验结果，制定合理的治疗方案并付诸实施。制定合理的治疗方案并付诸实施。在敏感药物中尚有可供选择的常用药物时在敏感药物中尚有可供选择的常用药物时应应 谨慎选用谨慎选用“特殊使用特殊使用”的抗菌药物，的抗菌药物， 谨慎选用谨慎选用广谱抗生素（特别是三代广谱抗生素（特别是三代 头孢，如头孢他啶等），头孢，如头孢他啶等）， 谨慎选用谨慎选用新上市的抗生素，新上市的抗生素， 谨慎选用谨慎选用价格昂贵的抗生素。价格昂贵的抗生素。87限制应用的若干措施限制应用的若干措施1.1.限制进药种类限制进药种类，尤其是同类药，尤其是同类药2.2.严格落实分级管理，严格落实分级管理，限制越权用药限制越权用药3.3.适时传播耐药信息适时传播耐药信息（微生物室负责（微生物室负责！）4.4.推广药品定期替推广药品定期替（轮）换制度（轮）换制度5.5.建立处方与医嘱启用时的监管制度建立处方与医嘱启用时的监管制度（发挥（发挥临床药师的优势）临床药师的优势）6.6.完善各科完善各科治防用药定期评估制度治防用药定期评估制度（药材科药材科与与医医院感院感染管理染管理科共同承担）科共同承担）88优化应用的基本目的优化应用的基本目的追求临床追求临床疗效最佳化疗效最佳化追求不良追求不良反应最小化反应最小化追求追求遏制耐药性成效理想化遏制耐药性成效理想化总之，要满足前述优化治疗的基本要总之，要满足前述优化治疗的基本要求求89基本措施之六保护高危人群是医疗安全的根本90谁是高危人群？谁是高危人群？免疫功能低下者，包括接受皮质激素者免疫功能低下者，包括接受皮质激素者重症疾病者，例如糖尿病及肿瘤患者重症疾病者，例如糖尿病及肿瘤患者接受侵入性操作者接受侵入性操作者接受各类手术者及接受器官移植者接受各类手术者及接受器官移植者长期接受抗菌药物者长期接受抗菌药物者长期住院的患者长期住院的患者91高危人群的保护要点高危人群的保护要点尽量减少对多重耐药菌的暴露机会（避免尽量减少对多重耐药菌的暴露机会（避免反复暴露，防止反复暴露，防止“意外意外”暴露！）。暴露！）。尽量掌握好侵入性诊疗行为的适应证，并尽量掌握好侵入性诊疗行为的适应证，并实施全程无菌管理。实施全程无菌管理。强化对免疫低下或受损者的保护性隔离强化对免疫低下或受损者的保护性隔离不推荐用抗菌药物不推荐用抗菌药物预防预防多重耐药菌感多重耐药菌感染与定植。染与定植。92强化对导管强化对导管及其他侵入性装置的管理及其他侵入性装置的管理严格掌握导管应用指征严格掌握导管应用指征选择合适材质与型号的导管选择合适材质与型号的导管熟练的插管技术，减少对组织的损伤熟练的插管技术，减少对组织的损伤有效而规范的导管护理与管理，特别是全有效而规范的导管护理与管理，特别是全程无菌管理程无菌管理达到治疗目的后，及时拔除导管达到治疗目的后，及时拔除导管93高危人群的保护要点高危人群的保护要点国外推荐为需住院的高危人群，特别是高国外推荐为需住院的高危人群，特别是高龄的高危人群接种疫苗，令人遗憾的是疫龄的高危人群接种疫苗，令人遗憾的是疫苗种类尚少苗种类尚少主要有：主要有：流感疫苗流感疫苗在接种后在接种后2w2w逐渐形成抗逐渐形成抗体，保护期约为一年体，保护期约为一年2323价荚膜多糖肺炎链球菌疫苗价荚膜多糖肺炎链球菌疫苗在接种后在接种后3w3w逐渐形成抗体，保护期约为逐渐形成抗体，保护期约为5 5年年94对住院患者中对住院患者中定植者的管理定植者的管理西欧与北欧国家对住院患者西欧与北欧国家对住院患者常规常规做多重耐做多重耐药菌药菌培养培养，一旦发现定植者，重点是，一旦发现定植者，重点是MRSAMRSA与与VREVRE定植者，即予以定植者，即予以隔离隔离，包括，包括分室收治分室收治等等措施。措施。住院患者中的定植者可回家，但不宜住老住院患者中的定植者可回家，但不宜住老人院！人院！培养回报前采取保护性接触隔离。培养回报前采取保护性接触隔离。效果：传播率、定植率与发病率均有下降。效果：传播率、定植率与发病率均有下降。95关注医护人员关注医护人员在感染传播中的作用在感染传播中的作用医护人员可通过医护人员可通过空气或飞沫将病原体传播空气或飞沫将病原体传播给患者给患者，见于流感病毒、水痘病毒、结核，见于流感病毒、水痘病毒、结核杆菌、化脓性链球菌、金葡菌等。措施有杆菌、化脓性链球菌、金葡菌等。措施有正确使用口罩等正确使用口罩等医护人员可通过医护人员可通过直接或间接将病原体传播直接或间接将病原体传播给患者给患者，见于多数耐药的能引起医院感染，见于多数耐药的能引起医院感染的病原菌。措施有标准预防（洗手以保持的病原菌。措施有标准预防（洗手以保持手部清洁）等手部清洁）等96医护人员定植者的管理医护人员定植者的管理考虑到携带考虑到携带MRSAMRSA与与VREVRE并非长期存在，手术并非长期存在，手术医生中的携带者，医生中的携带者，暂时中断直接参加手术暂时中断直接参加手术，定期做细菌学监测，直至不再携带这些多定期做细菌学监测，直至不再携带这些多重耐药菌为止。重耐药菌为止。其他施行侵入性诊疗的医护人员，亦宜参其他施行侵入性诊疗的医护人员，亦宜参照此原则对他们中的定植者加以从严管理，照此原则对他们中的定植者加以从严管理，如如暂时暂时中断参与直接接触病人的医疗行为。中断参与直接接触病人的医疗行为。97基本措施之七基本措施之七培训与教育培训与教育是发挥工作是发挥工作人员积极性的重要举措人员积极性的重要举措98培训与教育的对象与目的培训与教育的对象与目的对象对象：主要是医疗、预防保健人员及医院：主要是医疗、预防保健人员及医院感染管理人员，必要时邀请管理者参加。感染管理人员，必要时邀请管理者参加。目的目的：强化医务人员对多重耐药菌感染：强化医务人员对多重耐药菌感染（有关的）医院感染控制工作的关注度，（有关的）医院感染控制工作的关注度，为实施预防和控制多重耐药菌传播的策略为实施预防和控制多重耐药菌传播的策略和措施（包括诊疗措施）取得共识，以保和措施（包括诊疗措施）取得共识，以保障患者的医疗安全。障患者的医疗安全。99培培 训训 内内 容容(供参考)主要是多重耐药菌感染及预防、控制措施主要是多重耐药菌感染及预防、控制措施等基本知识等基本知识。还应包括：。还应包括：现状现状，传播途径为主的流行病学特征和，传播途径为主的流行病学特征和波及的范围与已造成的危害，遇到的波及的范围与已造成的危害，遇到的难点难点及及新情况新情况； 对现行防控措施及其对现行防控措施及其效果评价效果评价，已获得，已获得的经验与教训；的经验与教训； 主动听取被培训者的主动听取被培训者的批评及建议。批评及建议。100培训和考核培训和考核卫生部要求卫生部要求(2011)具有具有中级以上中级以上专业技术职务任职资格的医专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予师，经培训并考核合格后，方可授予“限限制使用制使用”级抗菌药物处方权。级抗菌药物处方权。具有具有高级高级专业技术职务任职资格的医师，专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方可授予经培训并考核合格后，方可授予“特殊使特殊使用用”级抗菌药物处方权。级抗菌药物处方权。101关于教育性干预关于教育性干预针对本医疗机构多重耐药菌感染的现状，针对本医疗机构多重耐药菌感染的现状，管理层、专职人员与临床人员共同讨论，管理层、专职人员与临床人员共同讨论，剖析剖析发生已造成的危害与损失，发生已造成的危害与损失，剖析剖析发生发生此类感染的原因，此类感染的原因，评价评价正在执行的控制措正在执行的控制措施以吸取教训和总结经验，对今后怎么办施以吸取教训和总结经验，对今后怎么办取得新的共识。取得新的共识。融教育与干预于一体，是国外推荐的一种融教育与干预于一体，是国外推荐的一种好办法。好办法。102关于教育性干预关于教育性干预教育性干预要具备教育性干预要具备启发性启发性与与针对性针对性的要素，的要素，忌号召性说教。忌号召性说教。达到调动并鼓励医务人员改达到调动并鼓励医务人员改( (完完) )善医疗行善医疗行为的为的主动性主动性与与创造性创造性的目的。的目的。对易于疏忽的对易于疏忽的或执行费时费事某些防控措或执行费时费事某些防控措施，要自觉自愿地接受施，要自觉自愿地接受具有具有规范性规范性和和一定一定约束力的干预约束力的干预，包括教育性干预。，包括教育性干预。103小结小结对多重耐药菌的医院感染管理，是全方位对多重耐药菌的医院感染管理，是全方位的、长期的，不仅是业务技术的，也关乎的、长期的，不仅是业务技术的，也关乎医院的人文建设。医院的人文建设。保护的对象既涉及感染者、定植者，既涉保护的对象既涉及感染者、定植者，既涉及患者，也涉及医护人员。及患者，也涉及医护人员。需要管理需要管理/ /或采取的措施，除既有针对细菌或采取的措施，除既有针对细菌及其污染的环境与用物的，也有针对医疗及其污染的环境与用物的，也有针对医疗机构及其工作人员的。机构及其工作人员的。104结束，再见结束，再见105