分级护理分级护理 李倩1知识借鉴导语导语：我们我们是否按分级护理制度是否按分级护理制度巡视巡视病房病房?需要别人来证明需要别人来证明吗？吗？论坛帖子（同行心声）论坛帖子（同行心声）:l人命关天：巡视不能马虎人命关天：巡视不能马虎 池鱼未央：我们科是心内科，常年住的都是些老病号，基本全是老年人，肺心病，冠心病等等，很多都心态不好，夜间巡视绝对是重中之重，及早发现异常及早处理。最近几年记得的就有两个成功自杀的案例，都是3:005:00之间，一个跳楼，一个自割颈动脉。由于两个患者系当夜护士刚巡视完不久就出的事，家属没有找医院闹。呼吸心跳骤停的也有好多例，日间家属居然以为是睡着了所以，该巡视的一定不能马虎，人命关天，我们真的是一只脚在病房，一只脚在牢房啊！2知识借鉴l因人而异：期待得到理解因人而异：期待得到理解l解莹：我遇到一个家属，特别讨厌护士夜间巡视病房，病人是一个重症肌无力的患者，需要翻身，还带着监护仪，输的是免疫球蛋白，但家属拒绝翻身，拒绝监护，最后值班医生没办法，签署了拒绝同意书。还有碰到不讲理的家属，你刚巡视完，他就带着气愤的举动，哐当一下把门反锁，怎么解释也无效，就觉得病人睡不好觉。对于那些失眠的患者，夜间一点点动静都会影响到病人入睡，病人及家属也特别地反感，他们考虑当时最重要的是睡觉，而不是你所解释的突发情况，那对他们来说很遥远，几乎根本不存在。当然重病人，家属一般都特别感谢那些晚上巡视病房，翻身，测生命体征的护士，有时还说声谢谢。有时候，真希望有一天能发明一些智能手环，病人生命体征出现异常时，立马报警。护理这个行业要根据情况而定，夜班护士真的心累，理解你的还可以，不理解的家属，粗暴的家属甚至动口动手，你只有忍着，再忍着，继续自己的工作。期待高科技发展，有智能机器人代替夜班护士巡视病人。3知识借鉴l冥冥之中：有一种感觉告诉自己冥冥之中：有一种感觉告诉自己l春艳儿：刚进入临床第2年，已经独立值班，那会儿只是在一家小医院，病人病情都是比较稳定的，每位病人都有护工。但不巧，一晚夜班，凌晨一点的时候肚子饿，就洗了个水果准备吃，想想先去看一圈病房回来再吃。当走到11床的时候，发现病人面色潮红、呼吸困难、大汗淋漓的，我第一反应把氧气给她吸上，立即跑去叫正在熟睡的值班医生，然后带上心电监护、推来抢救车开始了紧张的抢救现在回忆起来，感觉护理工作真是不容小觑啊！4知识借鉴1 术语和定义术语和定义2.1护理分级患者在住院期间，医护人员根据患者病情和/或自理能力进行评定，而确定的护理级别。2.2自理能力在生活中个体照料自己的行为能力。2.3日常生活活动（ADL）人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的具有共性的活动。2.4BI指数对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立的行为的测量，总分范围在0100分.5知识借鉴2 护理分级护理分级l依据患者病情和自理能力分为四个级别特级护理特级护理一级护理一级护理二级护理二级护理三级护理三级护理6知识借鉴3 分级依据分级依据3.1特级护理（适用对象）用于生命垂危、病情多变，随时需要进行应急抢救的病员以及大面积灼伤，大手术后病员，24小时专人守护，需要严密监护生命体征及病情的患者。7知识借鉴重症护理l护理要求l1、制订出切实可行的护理计划。l2、随时观察和记录体温、脉搏、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量的变化；l3、按护理计划完成各项治疗和护理：（1）完成静脉输液和静脉给药。（2）保持各种引流管通畅，观察并记录引流液的色、量和性质，有异常时留取标本。（3）做好晨、晚间护理，保持床铺清洁、干燥、舒适，保持病员皮肤清洁，及时清理呕吐物、排泄物。（4）每2-3小时帮助病员更换体位，按摩受压部位，拍背，预防并发症。（5）每日两次口腔护理。（6）昏迷病人每5-10分钟吸痰一次。（7）用氧帐疗法者，按时检查氧的浓度、流量和温湿度。（8）定期抽动脉血检测氧分压和二氧化碳分压。（9）用电动呼吸者，严密观察机器效能，每日4-6次湿化痰液，定期消毒螺旋管。（10）用三腔管止血者，定时进行气囊减压。（11）准确完成各项治疗，如透析、脱水剂的应用等。l4、做好对症护理。（1）根据病情留取各种标本及时送检，负责取回化验报告。（2）完成床边心电图、X光线等各项检查。（3）高烧病人要采取有效的降温措施。（4）昏迷病人及时清除呕吐物。（5）休克病人一方面有效的输液补充血流量，另一方面严密注意血压、脉搏的变化，记每小时的尿量。（6）必要时给病人电除颤、气管插管、心肺复苏、三腔管止血等。l5、营养护理（1）能进食者给予喂饭，原则少吃多餐。随时喂水。（2）昏迷病人行鼻饲供给营养。特护人员按病员标准体重每日的总热量和液体量及每日所需要的营养成份，配制成流质，每日六次由胃管注入。8知识借鉴3 分级依据分级依据3.2一级护理（适用对象）一级护理（适用对象）用于病情重或较大手术后病情不稳定的病员，生活完全不能自理，护理比较繁琐。9知识借鉴 一级护理一级护理l护理要求l1、根据病情制订出护理计划，各班按护理计划护理。2、每1530分钟(新标准为1h)巡回观察一次病人，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。做好特别记录。l3、保持引流管的畅通，注意引流物的色、量、性质。按规定时间和操作要求更换引流装置。l4、准备好各种抢救药品、仪器、用物。l5、熟练掌握并及时应用三腔管止血、电除颤、气管插管、心肺脑复苏。l6、认真做好基础护理。10知识借鉴3 分级依据分级依据3.3二级护理二级护理（适用对象适用对象) 1、病重期急性症状消失，大手术后病情稳定，但生活不能自理者；2、年老体弱或慢性病患者；3、普通手术后或轻型子痫等。11知识借鉴二级护理二级护理l护理要求l1、注意观察病情，观察特殊治疗或特殊用药后的反应及效果，每1-2小时（新标准为每2h）巡视一次。l2、根据病情可在床上或室内轻度活动。l3、协助病人做好晨、晚间护理。l4、针对不同疾病做好卫生宣教及出院指导。12知识借鉴3 分级依据分级依据3.4三级护理三级护理（适用对象）适用对象）1、一般慢性病、轻症、术前检查准备阶段的病人，正常孕妇等；2、各种疾病或术后恢复期的病人；3、能下床活动，生活自理者。13知识借鉴三级护理三级护理l护理要求l1、每日巡视2次(新标准是3个小时巡视一次），掌握病人病情及思想情况，注意病人饮食及休息。每日测体温、脉搏2次。l2、督促遵守法规，做好卫生宣教。l3、参加力所能及的轻微活动。14知识借鉴 新旧标准依据对比新旧标准依据对比旧标准旧标准新标准新标准特级护理1.病情危重，随时可能发生变化需要进行抢救的患者2.重症监护患者；3.各种复杂或者大手术后的患者；4.严重创伤或大面积烧伤的患者；5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情变化；6.实施连续性肾脏替代治疗，并需严密监护生命体征患者；7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。a) 维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；b) 病情危重随时可能发生：病情变化需要进行监护、 抢救的患者；C) 各种复杂或大手术后产重创伤或大面积烧伤的患者。一级护理1.病情趋向稳定的重症患者；2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4. 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。a) 病情趋向稳定的重症患者；b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者；c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；d) 自理能力重度依赖的患者：二级护理1.病情稳定，仍需卧床的患者；2.生活部分自理的患者。a) 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；b) 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者c) 病情稳定或处于康复期且自理能力中度依赖的患者。三级护理1.生活完全自理且病情稳定的患者；2.生活完全自理且处于康复期的患者。病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。15知识借鉴巡视病人：这些要点要记牢巡视病人：这些要点要记牢l责任护士巡视病人：责任护士巡视病人：l1.要在对自己负责的病人非常了解的情况下工作，对自己所负责的病人作到心中有数；l2.根据等级护理医嘱，确定巡视间隔时间；l3.对特殊病情要建立床边工作意识，并向其他所负责的需要多巡视病人说明自己所在位置；l4.在巡视病人时一定要走到病人床边；l5.有交流能力的病人根据情况合理使用语言沟通；l6.对于正在进行治疗护理的部位要注意查看，掌握各种治疗护理的不良反应；l7.要特别重视病人的不适反应和精神状况；l8.要及时测量病人的生命体征，对于病人安全因素及呼吸、疼痛要特别注意；l9.特殊情况及时请示医生及上级护师处理；l10.对于需要继续观察的病人要有书面观察记录。16知识借鉴l夜班护士巡视病人：夜班护士巡视病人：l1.认真交接病人，做到对全体病人情况的了解；l2.确定重病人及有特殊治疗病人（特殊情况）需要巡视时限；l3.对所有正在进行的治疗及置管（管道）病人查看局部及病人反应；l4.在巡视中注意与病人进行语言沟通，了解不适反应；l5.对病人的异常行为及睡眠有问题病人认真观察；l6.对语言不多或意识淡漠病人，半夜异常坐起病人，要特别注意；l7.对所有病人，及时发现异常情况，及时处理或请示上级。17知识借鉴l实习护士巡视病人：实习护士巡视病人：l1.与老师一同巡视病人，了解病人情况，不懂问题及时请教老师；l2.特殊病人要看护理指引及向老师学习；l3.在独立处理病人的治疗及护理操作时，要整体观察病人，及时发现异常情况，及时报告老师，建立整体思维观察病人能力；l4.养成夜班前后查阅疾病护理的习惯。18知识借鉴l护士长巡视病人：护士长巡视病人：l1.对全病区病人做到心中有数；l2.对于重危、特殊病人认真观察病人状况；l3.了解责任护士护理措施落实情况及护理质量，达到及时了解、修正、指导病人及护士的作用；l4.做到使病人及家属放心及得到重视和安抚的效应；l5.发现护理效果不好，或有问题的病人及时报告医生或请会诊。l19知识借鉴l南丁格尔曾经说过：“一个护士必须头脑清醒、绝对忠诚，具有奉献的精神，敏锐的观察力和充分的同情心”。这三点可以说是护理人员都应该具备的职业素质和个性特征。同样，护士在巡视病人时恰恰反映了这些职业素质和个性特质。20知识借鉴 感谢聆听！感谢聆听！21知识借鉴