胸部损伤胸部损伤病人的病人的护理护理u九病区：熊佳佳Company Logo胸部损伤教学目标u了解胸部损伤病因病理及分类；了解肋骨骨折、气胸、血胸的病因及诊断要点。u熟悉胸部损伤各病种的临床表现、处理原则；熟悉胸部损伤病人的护理措施。u掌握胸部损伤的急救原则及胸腔闭式引流的护理。u重点及难点：反常呼吸、纵隔扑动。Company Logo第一节 概述解 剖 特 点u一：胸壁： 由肋骨、胸骨、胸椎为支架，加上肌肉、软组织组成u二：胸膜腔:密闭、负压：-0.78 -0.98kpa(-8- 10CmH2O)Company Logo【解剖生理】u胸壁u胸膜u胸腔内器官Company Logo胸 腔 解 剖Company Logo肋骨肋骨肺脏肺脏心脏心脏大血管大血管胸膜腔胸膜腔u静息状态：静息状态：- - -cmHcmH2 2o ou吸气时：吸气时：-8-8-10 cmH-10 cmH2 2o ou 呼气时：呼气时：-3-3-5 cmH-5 cmH2 2o o 解剖解剖 胸壁胸壁-胸椎、胸骨、肋骨胸椎、胸骨、肋骨u -肌群、软组织、皮肤肌群、软组织、皮肤u 胸膜胸膜脏、壁层脏、壁层u 脏器脏器心、肺、主动脉、大血管心、肺、主动脉、大血管u 食管、迷走神经、气管食管、迷走神经、气管u作用：作用： 支撑保护内脏，参与呼吸功能支撑保护内脏，参与呼吸功能u生理：生理： 胸膜腔正常负压为胸膜腔正常负压为- 8 -10cmH2Ou Company Logo胸膜腔负压生理功能 胸膜腔负压胸膜腔负压增增加加上上下下腔腔静静脉脉的的回心血量回心血量助于肺组织助于肺组织膨胀、维持膨胀、维持肺的通气和肺的通气和换气功能换气功能Company Logo胸部损伤分类 胸膜腔是否与外界相通闭闭合合伤伤开开放放伤伤钝性伤：钝性伤：胸壁胸壁( (软组织软组织) )挫伤、单纯肋骨挫伤、单纯肋骨 骨折骨折冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤锐器伤锐器伤 开放性气胸开放性气胸火器伤火器伤 开放性血胸开放性血胸Company Logo按胸部损伤的器官组织可分为u胸壁、肋骨、胸骨损伤u肺和支气管损伤u心脏和大血管损伤u食管损伤u胸导管损伤u膈肌损伤Company Logo胸部是身体暴露较大的部分，易受外伤。胸部是身体暴露较大的部分，易受外伤。Company LogoCompany Logo 第二节肋骨骨折(Rib fracture)(Rib fracture)Company Logo肋 骨 骨 折u占胸外伤40-60%，中老年人多见，儿童少见u第13肋骨：不易第47肋： 最易第8-10肋： 不易 第1112肋：不易Company Logo好 发 部 位n 第13肋骨较短，受锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少骨折。n 第4 47 7肋骨肋骨较长且固定，最易骨折。n 第810肋骨虽长，但借第七肋骨间接与胸骨相连而构成肋弓，弹性较大，不易折断n 第11、12肋前缘游离，也称“浮肋”，较易避免暴力作用，不易骨折。Company Logo肋骨骨折临床分类按肋骨骨折的数目、按肋骨骨折的数目、程度及病理生理改程度及病理生理改变特点分类变特点分类u单根肋骨骨折单根肋骨骨折u多根多处肋骨多根多处肋骨 骨折骨折Company LogoCompany Logo外力外力直接暴力直接暴力间接暴力间接暴力外力外力1.1.外来暴力 2.2.病理因素肋骨骨折病因Company Logo1 病 因 肋骨骨折可分为闭合性和开放性两种。 平时多为闭合性肋骨骨折，因暴力或钝器撞击胸部，使肋骨直接在受伤部位向内弯曲而折断； 或因胸部前后受挤压，使肋骨向外过度弯曲处折断。 战时多为开放性肋骨骨折，多由火器伤引起。Company Logo根据损伤因素分n 直接暴力 常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸；如拳棒打击、车撞等。 断端向断端向内内移位移位Company LogoCompany Logo根据损伤因素分n 间断暴力 当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折。 断端向断端向外外移位移位Company Logo 2病理生理 肋骨骨折时，骨折断端可刺破胸膜或肺组织产生气胸、血胸、皮下气肿或引起咯血等。 同时，病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不张。Company Logo 多根多处肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撑，而出现相应部位胸壁软化： 在吸气吸气时，胸膜腔内负压增高，软化胸壁向内凹陷向内凹陷； 呼气呼气时，负压减低，软化胸壁向外凸出向外凸出；这和其他部位的胸壁活动正相反，称为反常呼吸运动。Company Logo吸吸气气时时-胸胸腔腔压压力力变变小小废气废气胸壁胸壁内陷内陷纵纵膈膈、心心脏脏移移位位膈肌下降膈肌下降吸气吸气Company Logo呼呼气气时时-胸胸腔腔压压力力变变大大纵纵膈膈、心心脏脏移移位位废气废气胸壁外突胸壁外突膈肌上升膈肌上升呼气呼气Company Logo反 常 呼 吸Company Logo 如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸呼吸和循环衰竭循环衰竭。 Company Logo呼吸功能障碍呼吸功能障碍多根多处肋骨骨折病理生理 反常呼吸运动反常呼吸运动通气减通气减少少气体摆气体摆动动纵隔纵隔摆动摆动循环功能障碍循环功能障碍肋骨骨肋骨骨折折疼痛疼痛Company Logo临临 床床 症症 状状疼疼.闷闷.单纯肋骨骨折临床表现二痛一响二痛一响u疼痛疼痛u压痛：直接压痛、间接压痛压痛：直接压痛、间接压痛 u骨擦感（响）骨擦感（响）u合并血、气胸的表现合并血、气胸的表现Company Logo多根多处肋骨骨折临床表现u二痛一响二痛一响u胸廓扁平或内陷胸廓扁平或内陷u反常呼吸反常呼吸u呼吸困难呼吸困难u休克表现休克表现Company Logou实验室检查u胸部X线片辅助检查Company Logo胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿Company Logo肋骨骨折治疗原则u闭合性单处肋骨骨折多不需特殊处理。u闭合性多根多处肋骨骨折消除反常呼吸消除反常呼吸 包扎包扎牵引牵引内固定内固定Company Logo1、闭合性单处肋骨骨折原则是止痛固定和防止肺部感染。u胸廓胶布固定：方法、时间23wu止痛：u防治肺部感染u建立人工气道Company Logo包 扎Company Logo2、闭合多根双处或多根多处骨折： 首先应控制反常呼吸。u胸壁加压包扎，用厚敷料压在胸壁软化区。现场急救处理适用。u胸壁肋骨牵引固定术：u胸内固定； u机械正压辅助呼吸 3、开放性肋骨骨折： 清创、固定骨折。 胸膜腔闭式引流术 预防感染Company Logo牵 引Company Logo护理诊断u气体交换受损u疼痛u潜在并发症护理措施u维持有效气体交换u减轻疼痛u预防感染Company Logo第三节气 胸（pneumothoraxpneumothorax） Company Logo气 胸：胸膜腔内积气形成：肺组织破裂 气管、支气管破裂 食管破裂（经纵隔） 胸壁裂口Company LogoCompany Logo气 胸 分 类u闭合性气胸u开放性气胸u张力性气胸Company Logo一、闭合性气胸 胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气胸部受伤后空气经胸部伤口或肺脏、支气管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，管破裂口进入胸膜腔，形成气胸后，伤口即闭合，空气不再进入。空气不再进入。Company Logo闭合性气胸病理生理呼吸功能受损呼吸功能受损通气换通气换气减少气减少肺萎陷肺萎陷胸内积气胸内积气肺呼吸面肺呼吸面 积减少积减少Company Logo闭合性气胸临床表现症症症症 状状状状 少量气胸：无症状或仅有轻度气促少量气胸：无症状或仅有轻度气促 大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难大量气胸：胸闷、气急、呼吸困难u体体体体 征征征征 视视呼吸幅度降低，伤侧部位饱呼吸幅度降低，伤侧部位饱 满肋间隙增宽满肋间隙增宽 触触气管向健侧移位气管向健侧移位 叩叩呈鼓音呈鼓音 听听呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失Company LogoX线表现闭合性气胸（左侧）Company Logo闭合性气胸治疗u小量积气：不需处理u大量积气 胸穿抽气 胸腔闭式引流u防治感染Company Logo二、开放性气胸 胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤 口自由进出胸膜腔口自由进出胸膜腔Company Logo开放性气胸Company LogoCompany Logo纵隔扑动 示意图Company Logo开放性气胸病理生理负压消失负压消失纵隔摆动纵隔摆动V/QV/Q失调失调引起循环及引起循环及呼吸功能的呼吸功能的受损受损Company Logo开放性气胸临床表现症症 状状 呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难呼吸系统：气促、紫绀、呼吸困难 循环系统：脉快、血压循环系统：脉快、血压 甚至休克甚至休克体体 征征 视视-开放性伤口开放性伤口 触触-气管向健侧移位气管向健侧移位 叩叩-呈鼓音呈鼓音 听听-“嘶嘶- - - -嘶嘶- - - -”声，呼吸音减弱或消声，呼吸音减弱或消 失失Company Logo开放性气胸治疗u急救处理：使开放性变为闭合性气胸u胸腔穿刺抽气u胸腔闭式引流术u预防处理并发症：纠正缺氧、休克、感染Company Logo开放性气胸急救Company Logo三、张力性气胸伤道或裂口与胸膜腔相通且呈伤道或裂口与胸膜腔相通且呈活瓣活瓣状，状，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，吸气时空气由创口进入伤侧胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能呼气时活瓣关闭，胸膜腔内的空气不能排出。排出。胸膜腔内压力不断增高，导致呼胸膜腔内压力不断增高，导致呼吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。吸、循环功能障碍，又称高压性气胸。Company Logo张力性气胸Company Logo张力性气胸病理生理伤侧肺严重受压萎陷伤侧肺严重受压萎陷健侧肺亦受压健侧肺亦受压纵隔移位纵隔移位腔静脉扭曲变形腔静脉扭曲变形回心血减少回心血减少张力性张力性气胸气胸Company Logo张力性气胸临床表现症症 状状 进行性呼吸困难、紫绀及休克进行性呼吸困难、紫绀及休克, , , ,病人有病人有 濒死感濒死感 体体 征征 视视呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱呼吸幅度明显降低、伤侧胸部饱 满肋间隙增宽满肋间隙增宽 触触握雪感、气管向健侧移位握雪感、气管向健侧移位 叩叩呈鼓音呈鼓音 听听伤侧呼吸音消失伤侧呼吸音消失Company Logo张力性气胸治疗u急救：可用粗针头行胸膜腔穿刺暂时减压，并可连接 一末端剪有小口的、起 到单向活瓣作 用的塑料袋、或气球、避孕套、胶指套。u胸腔闭式引流术；u必要时开胸手术u抗炎、及对症处理。Company Logo单向活瓣Company Logo单向活瓣排气减压Company Logo左侧少量气胸左侧少量气胸Company Logo左侧大量气胸左侧大量气胸Company Logo三种气胸比较闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折 大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀、休克，胸穿有高压气体向外冲Company Logo现场急救反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除 反常呼吸开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布） 封闭胸壁伤口，变开放性气 胸为闭合性气胸张力性气胸 ：粗针头排气减压后立即胸腔 闭式引流术Company Logo护理诊断u气体交换受损u疼痛u潜在并发症Company Logo护理措施u维持有效气体交换u减轻疼痛与不适u预防肺部和胸腔感染u做好胸膜腔闭式引流的护理健康教育Company Logo维持呼吸功能镇痛保持呼吸道通畅n半卧位、吸氧n有效咳嗽、深呼吸n祛痰解痉/ /雾化吸入n吸痰、气管切开、呼吸机辅助Company Logo胸膜腔闭式引流 的实施与护理u目的u原理u适应证u胸膜腔闭式引流装置u胸膜腔闭式引流管的安置u护理措施Company Logo胸膜腔闭式引流目 的1. 排除胸膜腔内的液体及气体。2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。3. 平衡压力，预防纵隔移位。 Company Logo原 理u胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。 Company Logo适应证u气胸u血胸u脓胸u心胸手术后Company Logo胸膜腔闭式引流管的安置u目的 部位 管径uu排气 锁骨中线第 1cmu 2肋间uu排液 腋中/后线第 1.52cmu 68肋间uu排脓 脓腔最低点 1.52cmuCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo引流装置1Company Logo引流装置2Company Logo引流装置3Company LogoCompany LogoCompany Logo护理措施1. 保持管道的密闭2. 严格无菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通畅4. 观察和记录5. 拔管（指征、方法）Company Logo1.保持管道的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。Company Logo2.严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。Company Logo 距胸腔60Cm，观察引流量 时水封瓶不能倾斜，以免长玻管露出水面。Company Logo3. 保持引流管通畅（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位Company LogoCompany Logo4. 观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录Company Logo5.拔管（1）拔管指征：引流液50ml/24h50ml/24h，脓液 10ml/24h 10ml/24h ，无气体溢出, ,无呼吸困 难，听诊双肺呼吸音恢复、x x线示肺膨胀良好（2）协助医师拔管方法：深吸一口气后屏气拔管、迅速用凡士林纱布覆盖（3）拔管后观察：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是否有渗液及皮下气肿Company LogoCompany Logo第四节血 胸（hemothoraxhemothorax） Company Logou概念：胸部损伤引起胸膜腔内积血概念：胸部损伤引起胸膜腔内积血, ,称为称为血胸血胸. .常伴有气胸称为血气胸常伴有气胸称为血气胸. . u病因病因： 利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血。大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血。Company Logo病理生理 1.1.失血性休克失血性休克2.2.积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能积血，肺受压萎缩、纵隔移位，呼吸循环功能 不全不全3.3.血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有血液不凝，机理：心、肺、纵膈的运动有去纤维蛋去纤维蛋白作用白作用4.4.血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作血凝：机理：若短时间内大量出血，去纤维蛋白作用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维用不完善可凝固成血块，胸内血块机化，形成纤维组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运组织，束缚肺和胸廓，限制呼吸运动，影响呼吸运动功能。动功能。5.5.感染感染脓胸脓胸 Company Logo血 胸 分 类Company Logo临床表现u根据出血量、速度、病人体质不同表现各异根据出血量、速度、病人体质不同表现各异1.1.小量小量500ml1000ml1000ml），）， 休克征象，胸内大量积液及压迫征象；休克征象，胸内大量积液及压迫征象；3.3.合并气胸显示气液平面合并气胸显示气液平面小量小量小量小量中量中量中量中量大量大量大量大量Company Logo血 胸 分 类按胸腔积血量多少可分为 出血量 胸部X片少量 1000ml 上界达肺门平面以上 可达胸膜腔顶 Company Logo血胸x线表现（右侧中等量血胸）Company Logo治 疗1.1.非进行性血胸非进行性血胸 （1 1）小量：观察）小量：观察24h24h摄片，自行吸收摄片，自行吸收 （2 2）积血量多，胸腔穿刺抽出积血，）积血量多，胸腔穿刺抽出积血，以及胸腔闭式引流。以及胸腔闭式引流。 2.2.进行性血胸进行性血胸 输血补液，抗休克，术前准备，手术输血补液，抗休克，术前准备，手术。 Company Logo治治 疗疗3.3.凝固性血胸凝固性血胸 出血停止后及早开胸，清除血块和积血出血停止后及早开胸，清除血块和积血4.4.机化性血胸机化性血胸 伤情稳定后及早进行血块清除及纤维伤情稳定后及早进行血块清除及纤维 组织剥脱术。组织剥脱术。5.5.感染性血胸：按脓胸处理。感染性血胸：按脓胸处理。6.6.抗感染Company Logo护理诊断u组织灌注量改变u气体交换受损u潜在并发症：感染Company Logo护理措施u维持有效的心排出量和组织灌注量u促进气体交换，维持呼吸功能u预防并发症Company Logo进行性胸内出血的征象u脉搏逐渐增快，血压持续下降u输血或补液后血压不回升，或升高后又下降u血红蛋白，红细胞压积及红细胞呈进行性下降u胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大u闭式引流后，引流血量持续3小时每小时超过 5ml/Kg/h（200 ml/h）Company Logo第 五 节 心 脏 损 伤Company Logo心 脏 损 伤心脏、大血管创伤多为致命性的，在临床上很少见，约占胸外伤的2 24 4，死亡率较高，大多在受伤现场或运送至医疗机构途中死亡，只有小部分获得救治。Company LogoCompany Logo心脏损伤分类心脏挫伤：钝性损伤心脏破裂：锐器伤、严重钝性伤Company Logo心脏损伤病理生理u心脏挫伤：心肌出血，心肌纤维断裂，心 肌坏死，心率失常、心力衰 竭u心脏破裂： 裂口大，流出道通畅:低血容量休克 裂口小，流出道不通畅：心脏压塞症Company Logo心脏压塞症u心包弹力差，急性积液超过120ml即可压迫心脏。达到150ml即可引起致命的心包填塞症。u心包填塞可压迫心脏引起心脏血流回流障碍、排出量降低。从而导致动脉压降低，静脉压升高，循环衰竭。Company Logo心脏损伤临床表现u心前区疼痛、心悸、呼吸困难u休克u心律失常u心力衰竭u心脏压塞症：Beck三联征 静脉压增高15cmH2O 心音遥远，脉搏微弱 脉压小，动脉压低Company Logo心脏损伤治疗u急救：心包穿刺减压u卧床休息u病情观察u吸氧u镇痛u手术u控制并发症：心力衰竭、心律失常，感染Company Logo护理诊断u组织灌注量改变u疼痛u潜在并发症护理措施u维持有效循环血量u缓解疼痛u预防感染性并发症Company Logo胸部损伤主要护理问题护理诊断相关因素预期目标 气体交换受损肺组织萎陷缺氧状况改善、 PaOPaO2 2恢复正常 低效型呼吸型态 分泌物过多、疼痛、肺部损伤呼吸状况改善、呼吸困难减轻或消失 清理呼吸道无效肺扩张不全、疼痛呼吸道通畅、呼吸音清 焦虑急性损伤、呼吸困难、疼痛 获得心理支持、焦虑程度减轻Company Logo胸部损伤主要护理问题护理诊断相关因素预期目标疼 痛 胸部损伤引流管的刺激疼痛缓解直接消失心输出量减少 体液不足组织灌注量改变大量失血心衰、心包压填心功能受损心律失常维持正常心脏功能循环血 量 维持水和电解质平衡Company Logo谢谢谢谢大家大家