重症肌无力的症状重症肌无力的症状(zhngzhung)(zhngzhung)鉴鉴别别 傅健第一页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别重症肌无力重症肌无力神神经经- -骨骨骼骼肌肌接接头头处处传传递递障障碍碍的的获获得得性性自自身身免免疫疫性性疾疾病病, ,以以部部分分或或全全身身(qun (qun shn)shn)骨骨骼骼肌肌易易疲疲劳劳, ,活活动动后后加加重重, ,休休息息后后恢恢复复为临床特征为临床特征。第二页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别神经神经-肌肉肌肉(jru)接头的突触示意图接头的突触示意图1 神经内膜；神经内膜； 2 神经膜和肌膜的连接；神经膜和肌膜的连接； 3 Schwanns核；核； 4 肌膜核肌膜核 l每个每个-运动神经元发出一根运动神经元发出一根(y n)(y n)轴突轴突l一个突触代表一个运动终板一个突触代表一个运动终板第三页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别肌膜的终板肌膜的终板突触后膜突触后膜神经神经(shnjng)(shnjng)- -骨骼肌接头（突触）的构骨骼肌接头（突触）的构成成神经神经(shnjng)(shnjng)末端末端- -突触前突触前膜膜突触间隙突触间隙(jin x)(jin x)递质递质第四页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别第五页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别第六页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢(dixi)胆碱胆碱(dn jin)乙酰乙酰辅酶辅酶(f mi)A胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶ATP结合型结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酸乙酸乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.第七页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别重症肌无力的病因重症肌无力的病因(bngyn)一、重症肌无力一、重症肌无力是横纹肌突触后膜是横纹肌突触后膜nAchRnAchR自体自体免疫性疾病免疫性疾病(jbng)(jbng) 抗乙酰胆碱受体抗体抗乙酰胆碱受体抗体(nAchR-Ab)(nAchR-Ab)的作用下的作用下, ,乙酰胆碱受体的数量减少乙酰胆碱受体的数量减少, ,敏感性下降敏感性下降 50-60年代年代: 胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。胸腺素增高抑制乙酰胆碱合成。60年代以来年代以来: 提出自体免疫学说。提出自体免疫学说。 73年年建建立立电电鳗鳗鱼鱼实实验验:将将纯纯化化的的电电鳗鳗鱼鱼的的烟烟碱碱型型乙乙酰酰胆胆碱碱受受体体(nAchR)免免疫疫动动物物建建立立重重症症肌肌无无力力模模型型,并并以以此此测测出出重重症症肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。肌无力病人血清中抗乙酰胆碱受体抗体。第八页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别重症肌无力的病因重症肌无力的病因(bngyn)二、二、重症肌无力是重症肌无力是T T细胞依赖的自体免疫疾病细胞依赖的自体免疫疾病 *80%重症肌无力病人伴有胸腺异常重症肌无力病人伴有胸腺异常(ychng)。 *33%-75%胸腺瘤病例有重症肌无力现象胸腺瘤病例有重症肌无力现象 *重重症症肌肌无无力力患患者者周周围围血血中中存存在在高高度度优优势势的的nAchR特异性特异性T T淋巴细胞。淋巴细胞。第九页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别重症肌无力的病因重症肌无力的病因(bngyn)三三、遗遗传传基基因因在在自自体体免免疫疫(miny)发生过程起重要作用发生过程起重要作用。第十页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别*年龄：年龄：20-30岁；岁； 40-50岁。岁。*性别：男性别：男 : 女女 = 1 : 1.5*累及累及(lij)全身任何骨骼肌全身任何骨骼肌-眼外肌眼外肌,咀嚼肌咀嚼肌,咽喉肌咽喉肌; 面肌面肌,胸锁乳突肌胸锁乳突肌,斜方肌斜方肌-全身骨骼肌以四肢近端为主全身骨骼肌以四肢近端为主。*受累肌肉极易疲劳；受累肌肉极易疲劳；晨轻暮重晨轻暮重，症状波动，症状波动*感冒、精神刺激可使症状加重。感冒、精神刺激可使症状加重。*没有神经系统定位体征。没有神经系统定位体征。*女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻；产女性患者经期症状加重；闭经、妊娠期减轻；产后加重。后加重。临临 床床 表表 现现第十一页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别成年成年(chngnin)肌无力：肌无力：Osserman分型分型. 型：单纯眼肌型。型：单纯眼肌型。 型：轻度全身型；型：轻度全身型；a型不伴有延髓肌麻痹；型不伴有延髓肌麻痹； b型伴有延髓肌麻痹。型伴有延髓肌麻痹。 型：急性进展型；型：急性进展型； 首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌首发症状出现后数月内发展到所有骨骼肌 型：晚发型；型：晚发型； 首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身 肌无力。肌无力。 型：肌无力伴肌萎缩。型：肌无力伴肌萎缩。重症肌无力的分型重症肌无力的分型第十二页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别重症肌无力的分型重症肌无力的分型儿童儿童(r tng)型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。型肌无力：以单纯眼外肌麻痹为主。少年型肌无力：少年型肌无力：14-18岁之间发病，岁之间发病， 以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难，以睑下垂，斜、复视为多见。吞咽困难， 全身肌无力较儿童型多见。全身肌无力较儿童型多见。第十三页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别重症肌无力的分型重症肌无力的分型肌无力危象：肌无力危象： 患患者者因因肌肌无无力力引引起起呼呼吸吸、吞吞咽咽困困难难而而不不能能维维持持基基本本生生活活、生生命命(shngmng)体体征征时时，称称为为肌肌无无力力危危象象。是是重症肌无力的危重状态。重症肌无力的危重状态。肌无力危象包括肌无力危象包括:肌无力危象肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足抗胆碱酯酶药物剂量不足胆碱能危象胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量过量反拗性反拗性(ni xng)危象危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感对抗胆碱酯酶药物不敏感第十四页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别 、确定确定(qudng)是否重症肌无力是否重症肌无力1.病史病史(bn sh)：隐袭性起病，有：隐袭性起病，有晨轻暮重晨轻暮重的特点的特点2.疲劳试验（疲劳试验（Jollys试验）试验）3.胆碱酯酶抑制剂（胆碱酯酶抑制剂（ChEI）药物试验）药物试验4.AchR抗体浓度测定抗体浓度测定第十五页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别诊诊断断(zhndun)和和鉴鉴别别诊诊断断(zhndun) 、确定确定(qudng)是否重症肌无力是否重症肌无力 、有无有无(yu w)重症肌无力的合并症重症肌无力的合并症 、与其他肌无力现象鉴别与其他肌无力现象鉴别第十六页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别乙酰胆碱的代谢乙酰胆碱的代谢(dixi)胆碱胆碱(dn jin)乙酰乙酰辅酶辅酶(f mi)A胆碱乙酰化酶胆碱乙酰化酶ATP结合型结合型乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱酯酶胆碱酯酶神经冲动神经冲动胆碱胆碱乙酸乙酸乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时当兴奋传导到运动神经末梢时, 乙酰胆碱的释放乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性乙酰胆碱受体的量和敏感性.第十七页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别 、有无有无(yu w)重症肌无力的合并症重症肌无力的合并症 1.肌无力危象及其分型肌无力危象及其分型 肌无力危象肌无力危象 胆碱能危象胆碱能危象 反拗性危象反拗性危象 概概 念念 ChEI不足不足 ChEI过量过量 ChEI不敏感不敏感 瞳瞳 孔孔 大大 少少 正常或偏大正常或偏大 出出 汗汗 少少 多多 多少不定多少不定 流流 涎涎 无无 多多 少少 腹痛腹痛(f tn)、腹泻、腹泻 无无 明显明显 无无 肌肉抽动或跳动肌肉抽动或跳动 无无 常见常见 无无 对抗胆碱酯酶药物对抗胆碱酯酶药物 良好良好 加重加重 不定不定 2胸腺肿瘤胸腺肿瘤(zhngli)3.甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病其他神经系统或非神经系统免疫性疾病第十八页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别眼肌型肌营养不良眼肌型肌营养不良延髓麻痹综合症延髓麻痹综合症类重症肌无力类重症肌无力(Eaton -Lambert综合症综合症)：（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）（钙通道抗体的产生，突触前膜中量子释放减少）l常伴有肺癌常伴有肺癌l临临床床症症状状有有肢肢体体无无力力近近端端重重于于远远端端；活活动动后后症状反而减轻症状反而减轻(jinqng)为特点。为特点。.肉毒杆菌中毒肉毒杆菌中毒: 流行病学史。流行病学史。.周期性麻痹周期性麻痹 、与其他肌无力现象与其他肌无力现象(xinxing)鉴别鉴别第十九页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别重症肌无力的药物重症肌无力的药物(yow)治疗治疗一、抗胆碱酯酶药物：一、抗胆碱酯酶药物： 新斯的明新斯的明 (Prostigmine) 15-30mg；3-4次次/日日 溴化吡啶斯的明溴化吡啶斯的明 (Pyridostigmine) 60-120 mg; 3-4次次/日日二、免疫抑制剂二、免疫抑制剂 甲基强的松龙甲基强的松龙 (Methylprednisolone)天天3-5天；以后改口服天；以后改口服(kuf)维持治疗维持治疗 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Azathioprine) 50-100mg/日日三、禁用：对神经三、禁用：对神经-肌肉传递阻滞的药物肌肉传递阻滞的药物 第二十页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别1.保持呼吸道通畅：保持呼吸道通畅： 气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。2.确定危象的性质，采取相应治疗确定危象的性质，采取相应治疗(zhlio)措施。措施。肌无力危象肌无力危象(wi xin)的处理的处理第二十一页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别胸腺摘除胸腺摘除(zhi ch)手术治疗手术治疗深部钴深部钴60放射治疗。放射治疗。重症肌无力的其他重症肌无力的其他(qt)治疗治疗第二十二页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别护理目标护理目标1.1.病人能够保持最佳病人能够保持最佳(zu ji)(zu ji)活动水平，表现为活活动水平，表现为活动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。动时心率、血压正常，气促、虚弱和疲乏消失。2.2.病人能在发病时采取正确的应对方法，节省病人能在发病时采取正确的应对方法，节省体力。体力。第二十三页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别护理措施护理措施1.1.在急性期，鼓励病人充分卧床休息。在急性期，鼓励病人充分卧床休息。2.2.将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放将病人经常使用的日常生活用品（如：卫生纸、茶杯等）放在病人容易拿取的地方。在病人容易拿取的地方。3.3.根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量根据病情或病人的需要协助其日常生活活动，以减少能量消耗。消耗。4.4.将便器放在床旁，以方便病人拿取。将便器放在床旁，以方便病人拿取。5.5.鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。鼓励病人树立信心，尽可能进行日常生活自理。6.6.指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省指导病人使用床栏、扶手、浴室椅等辅助设施，以节省体力和避免摔伤。体力和避免摔伤。7.7.鼓励病人在能耐受鼓励病人在能耐受(nai shu)(nai shu)的活动范围内，坚持身体活动。的活动范围内，坚持身体活动。第二十四页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别内容(nirng)总结重症肌无力的症状鉴别。神经-肌肉接头的突触示意图1 神经内膜。首发症状出现后相隔数年或数十年才出现全身。肌无力危象: 抗胆碱酯酶药物剂量不足。胆碱能危象: 胆碱酯酶抑制剂(ChEI)过量(guling)。反拗性危象: 对抗胆碱酯酶药物不敏感。2.疲劳试验（Jollys试验）。4.其他神经系统或非神经系统免疫性疾病。甲基强的松龙 (Methylprednisolone)。0.5-1.0g/天3-5天第二十五页，共二十五页。傅健简介重症肌无力症状鉴别