后腹腔镜下输尿管切开取石术1后腹腔镜下输尿管切开取石术1243主要内容主要内容56概述概述解剖解剖适适应症与禁忌症症与禁忌症病例介病例介绍手手术配合配合护理配合要点理配合要点2后腹腔镜下输尿管切开取石术概述输尿管切开取石术是治疗输尿管切开取石术是治疗输尿管结石输尿管结石的手术的手术方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治方法。对于输尿管结石，应用中西医结合治疗（如服疗（如服排石汤排石汤、针刺疗法针刺疗法、膀胱镜插管、膀胱镜插管、超声波碎石超声波碎石或套篮等，或在有条件的地方进或套篮等，或在有条件的地方进行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。行体外震荡波碎石术），多数可得到治愈。只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，只有在上述治疗无效时，为了保护肾功能，制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑制止感染以及缓解反复发作的绞痛，才考虑采用切开取石术。采用切开取石术。 而腹腔镜则是采用了微创而腹腔镜则是采用了微创的方法，使患者创伤达到最小。的方法，使患者创伤达到最小。3后腹腔镜下输尿管切开取石术 输尿管尿管 输尿管尿管成成对的，腹膜的，腹膜外位的肌性管外位的肌性管道。道。长约20-30cm,管径平均管径平均0.5-1.0cm最窄最窄处只有只有0.2-0.3cm起于起于约平第平第2腰腰椎的椎的肾盂末端盂末端止于膀胱止于膀胱输尿管的解剖4后腹腔镜下输尿管切开取石术第三第三处狭窄狭窄第二第二处狭窄狭窄第一第一处狭窄狭窄输尿管的特征：尿管的特征：3个个“三三”三三 部部：三狭窄三狭窄： 三交叉三交叉：腹部腹部盆部盆部壁内部壁内部1.1.与睾丸（卵巢）血管交叉与睾丸（卵巢）血管交叉2.2.与髂血管交叉与髂血管交叉3.3.男：与输精管交叉男：与输精管交叉 女：与子宫动脉交叉女：与子宫动脉交叉1.1.肾盂输尿管移形处肾盂输尿管移形处2.2.跨过髂血管处跨过髂血管处3.3.膀胱壁内部膀胱壁内部输尿管的解剖5后腹腔镜下输尿管切开取石术输尿管的解剖6后腹腔镜下输尿管切开取石术适应症适应症1.1.输尿管中、上段单个结石，输尿管中、上段单个结石，直径直径1.5cm1.5cm, ,经经ESWLESWL（体外（体外碎石）治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大碎石）治疗无效或输尿管镜取石失败者，或因结石太大需要行多次需要行多次ESWLESWL或输尿管镜治疗。或输尿管镜治疗。2.2.出现结石嵌顿致出现结石嵌顿致输尿管严重梗阻输尿管严重梗阻、输尿管粘膜水肿输尿管粘膜水肿、结石周围息肉包裹结石周围息肉包裹或或上尿路感染上尿路感染等情况者。等情况者。ECTECT或其他检或其他检查显示结石梗阻侧肾脏任有功能者。查显示结石梗阻侧肾脏任有功能者。3.3.输尿管严重迂曲输尿管严重迂曲，不宜做输尿管镜者。，不宜做输尿管镜者。7后腹腔镜下输尿管切开取石术禁忌症禁忌症1.1.有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。有腹部或腰部手术史，腹腔或后腹腔严重粘连者。2.2.有其他腹腔镜手术禁忌症者。有其他腹腔镜手术禁忌症者。8后腹腔镜下输尿管切开取石术患者：患者：沈金康，男性，沈金康，男性，6 64 4岁，因岁，因“无痛性肉眼血尿半月余无痛性肉眼血尿半月余”入院。入院。CTCT：双肾结石、双肾积水。诊断为左肾盂占位、双肾结：双肾结石、双肾积水。诊断为左肾盂占位、双肾结石、双肾积水、尿路感染。石、双肾积水、尿路感染。体格检查体格检查：T T：36.36.2 2 P P：7373次次/ /分分 R R：1818次次/ /分分 BP BP：110110/ /6 68mmHg8mmHg双肾区无隆起，无叩痛，肋脊点、肋腰点，无压痛，双输尿双肾区无隆起，无叩痛，肋脊点、肋腰点，无压痛，双输尿管行经区无压痛，耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，无压痛。管行经区无压痛，耻骨上区无隆起，膀胱位于耻骨下，无压痛。病例介绍病例介绍9后腹腔镜下输尿管切开取石术手术护理配合手术护理配合一、麻醉方式及手术体位一、麻醉方式及手术体位1 1、麻醉方式：气管插管全麻、麻醉方式：气管插管全麻2 2、手手术术体体位位：取取健健侧侧卧卧位位，升升高高腰腰桥桥，充充分分延延伸伸肋肋弓弓与与髂髂嵴嵴之之间间的的距距离离，健健侧侧下下肢肢屈屈曲曲9090，患患侧侧下下肢肢伸伸直直，膝膝间间垫垫软软枕枕或或侧侧卧卧位位腿腿架架，用用胶胶带带固固定定骨骨盆盆和和胸胸廓廓，约约束束带带固固定膝关节。定膝关节。10后腹腔镜下输尿管切开取石术手术护理配合手术护理配合二、手术物品的准备二、手术物品的准备1 1、普普通通物物品品：剖剖腹腹包包、剖剖腹腹单单、手手术术衣衣、电电刀刀、长长吸吸引引皮皮管管、碗碗、负负压压球球、16#16#红红色色橡橡胶胶导导尿尿管管、50ml50ml注注射射器器、8 8# #手手套套、16#16#双双腔腔硅硅胶胶导导尿尿管管、导导尿尿包包、石石蜡蜡油油、4#4#慕慕斯斯线。线。1111刀片、引流管、引流袋。刀片、引流管、引流袋。2 2、器器械械准准备备：LCLC器器械械，后后腹腹腔腔镜镜器器械械及及附附件件、一一次次性性穿穿刺器刺器12mm12mm、3030镜头。镜头。3 3、特特殊殊用用物物：气气腹腹机机、冷冷光光源源设设备备及及摄摄像像设设备备、F5F5双双J J管管、黑导丝、黑导丝、4-04-0微乔缝线。微乔缝线。4 4、其它：备好侧卧位体位垫一套。、其它：备好侧卧位体位垫一套。11后腹腔镜下输尿管切开取石术12后腹腔镜下输尿管切开取石术13后腹腔镜下输尿管切开取石术穿刺器放置点穿刺器放置点腋前腋前线十二肋十二肋缘下下12MMMM腋后腋后线十二十二肋肋缘（5MMMM）腋中腋中线髂嵴上上2cm2cm（1 10MMMM）14后腹腔镜下输尿管切开取石术1.1.常规消毒铺巾2.2.准备腹腔镜物品 3.3.做第一切口 4.4.钝性分离肌层至腹膜后间隙；建立腹膜后空间递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾递海绵钳夹碘伏纱消毒，协助铺巾 连接、检查腔镜设备、气腹机连接、检查腔镜设备、气腹机递递11#11#刀切开皮肤，刀切开皮肤，皮下组织，皮下组织，干纱拭干纱拭血血 小弯钳小弯钳2 2把，扩张进入后腹腔，手指分把，扩张进入后腹腔，手指分离至间隙，用硅胶粗管接引流袋接头，离至间隙，用硅胶粗管接引流袋接头，再用再用8 8寸手套连接，做成自制扩张器。寸手套连接，做成自制扩张器。置入自制扩张器置入自制扩张器 ，递，递50ml50ml注射器注气注射器注气 ，注入，注入500-800ml500-800ml，3-53-5分钟后放气取分钟后放气取出出 手术护理配合手术护理配合15后腹腔镜下输尿管切开取石术5.做第2(肋腰点)、3(腋前线肋下交界)切口 6.置入穿刺套管，注入二氧化碳，置入观察镜 递递11#11#刀切开，第刀切开，第2 2切口递切口递5mm5mm穿刺套管，穿刺套管，第第3 3切口递切口递12mm12mm穿刺套管；腹膜后腔内穿刺套管；腹膜后腔内注入注入递递10mm10mm穿刺套管，经穿刺套管内置入穿刺套管，经穿刺套管内置入观察镜，置入双观察镜，置入双J J管，湿纱布填塞于穿管，湿纱布填塞于穿刺器旁，大三角针刺器旁，大三角针4 4线缝合，防止气线缝合，防止气体漏出角针体漏出角针 向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压向腹膜后间隙注入二氧化碳使气腹压达达1.732.0kPa1.732.0kPa（1315mmHg1315mmHg）。）。手术护理配合手术护理配合16后腹腔镜下输尿管切开取石术7.7.游离输尿管8.8.显露结石部位的输尿管9.9.取结石在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和在腰大肌前方切开肾筋膜后层，在肾下极和腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离腰大肌内侧寻找输尿管。先在结石上方游离输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下输尿管，防止结石移动进入肾盂。腹腔镜下可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地可见输尿管结石所在部膨大，用钳夹时质地较硬可以证实是输尿管结石。较硬可以证实是输尿管结石。用无创抓钳固定结石及输尿管，电钩调小功用无创抓钳固定结石及输尿管，电钩调小功率切开结石上率切开结石上2/32/3输尿管管壁，用电钩剜出输尿管管壁，用电钩剜出结石或用取石钳取出结石。结石或用取石钳取出结石。用电凝钩纵行切开输尿管壁至适当长度，使用电凝钩纵行切开输尿管壁至适当长度，使结石松动后用无损伤钳夹出结石松动后用无损伤钳夹出手术护理配合手术护理配合17后腹腔镜下输尿管切开取石术10.10.放置输尿管支架11.11.缝合输尿管12.12.装结石放置引流管用用F5F5双双J J管管和黑导丝管芯穿入输尿管支和黑导丝管芯穿入输尿管支架后，将输尿管支架经输尿管切口放架后，将输尿管支架经输尿管切口放置于输尿管内，将黑导丝管芯取出置于输尿管内，将黑导丝管芯取出用用4-04-0微乔缝线间断缝合输尿管切口微乔缝线间断缝合输尿管切口将石头用取石将石头用取石钳取出，将修剪好的引钳取出，将修剪好的引流管放置于第流管放置于第2 2切口切口手术的护理配合手术的护理配合18后腹腔镜下输尿管切开取石术13.13.关闭切口缝针、敷料数量核对无误后，缝针、敷料数量核对无误后，拔除穿拔除穿刺套管，取回内镜及器械，递酒精纱刺套管，取回内镜及器械，递酒精纱消毒皮肤，消毒皮肤，10mm10mm以上切口递以上切口递9*249*24圆针圆针4#4#线缝合肌肉、线缝合肌肉、9*249*24角针角针1#1#线缝合皮线缝合皮肤。切口递创可贴覆盖肤。切口递创可贴覆盖 手术护理配合手术护理配合19后腹腔镜下输尿管切开取石术手术护理配合手术护理配合20后腹腔镜下输尿管切开取石术手术护理配合手术护理配合21后腹腔镜下输尿管切开取石术1.1.做好手术核查，避免做错手术部位做好手术核查，避免做错手术部位2.2.手手术术体体位位尽尽可可能能舒舒适适，并并固固定定牢牢固固，防防止止神神经经损损伤伤。并并根根据据需需要要调调整整适适宜宜的的体体位位。病病人人侧侧卧卧，手手术术侧侧朝朝上上，腰腰部部置置于于腰腰桥桥之之上上，头头及及下下肢肢适适当当放放低低，以以扩扩大大手手术术侧侧肋肋骨骨髂髂嵴嵴间间距距离离。手手术术侧侧下下肢肢伸伸直直，健健侧侧髋髋关关节节及及膝膝关关节节屈屈曲曲，两两下下肢肢间间垫垫以以软软枕枕，注注意意保保暖暖工作工作3.3.缝缝合合输输尿尿管管切切口口前前，巡巡回回护护士士应应将将手手术术体体位位适适当当复复位位，以以降降低低缝合张力缝合张力4.4.术中应严密观察病人的病情，及时与医师联系。术中应严密观察病人的病情，及时与医师联系。5.5.应应根根据据病病人人的的病病情情调调节节气气腹腹压压力力，最最高高不不超超过过15mmhg15mmhg，手手术术结结束后应排尽腹腔内残留的束后应排尽腹腔内残留的CO2CO2气体。气体。护理配合要点护理配合要点22后腹腔镜下输尿管切开取石术Thank You !23后腹腔镜下输尿管切开取石术