下肢深静脉血栓栓塞症的下肢深静脉血栓栓塞症的预防预防概述概述n n静脉血栓栓塞症 血液在静脉内不正常地 凝结，使血管完全或不完全阻塞，导 致静脉回流障碍。包括：深静脉血栓 形成（deep vein thrombosis, DVT） 肺动脉血栓栓塞(pulmonary thrombosis, PTE )n n深静脉血栓形成 可发生于全身各部位静 脉，以下肢深静脉为多，常见于高龄 患者、长期卧床、骨科大手术后。下 肢近端（腘静脉及其近侧）深静脉血 形成是肺栓塞血栓栓子的主要来源，预 防深静脉血栓形成可以降低肺动脉血栓 栓塞症的风险。n n肺动脉血栓栓塞症 指来自静脉系统或右 心的血栓阻塞肺动脉或其分支导致的肺 循环和呼吸功能障碍，是骨科围手术期 及患其他疾病高龄、长期卧床患者死亡 的重要原因之一。发病率发病率n n国外骨科大手术后（TKR、THR、HFS）造影证实：DVT发生率43.2%n n国内邱贵兴等髋部手术术后未预防组30.8%，预防组11.8%n n余楠生等髋部手术术后深静脉血栓发生率20.6%，膝关节置换术后58.2%n n吕厚山髋部手术术后发生率47.1%DVT危险因素危险因素n n19世纪中期，Virchow提出静脉血栓形成三大因素：血流滞缓、静脉壁损伤和高凝状态。n n骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素。n n其他常见危险因素：老龄、创伤、肥胖、制动、瘫痪、术中应用止血带、中心静脉置管、全身麻醉、既往静脉血栓栓塞症病史、恶性肿瘤、慢性静脉瓣功能不全等。骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期DVT预防措施预防措施n n基本预防措施n n物理预防措施n n药物预防措施骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期DVT预防措施预防措施n n基本预防措施基本预防措施 1. 1.常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼（早期功能锻炼（踝泵！）、下床活、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；动、做深呼吸及咳嗽动作； 2. 2.建议患者改善生活方式：戒烟、戒酒、控制血建议患者改善生活方式：戒烟、戒酒、控制血糖、控制血脂；糖、控制血脂； 3. 3.手术操作尽量轻柔、精细、避免血管内膜损伤；手术操作尽量轻柔、精细、避免血管内膜损伤； 骨科大手术围手术期骨科大手术围手术期DVT预防措施预防措施 4.规范使用止血带； 5.术后抬高患肢，防治深静脉回流障碍； 6.术中和术后适度补液，多饮水。物理预防措施物理预防措施n n利用机械原理促使下肢静脉血流加速、减少血液滞留，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。物理预防措施物理预防措施n n足底静脉泵n n梯度压力弹力袜n n间歇充气加压装置（下肢循环气压治疗仪）物理预防措施物理预防措施n n与药物预防联合应用n n合并凝血机制异常疾病、有高危出血风险患者可单独使用n n对患侧肢体无法或不宜采取物理预防措施的患者可在对侧肢体实施预防物理预防禁忌物理预防禁忌n n充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿n n下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞n n间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜不适用于下肢局部情况异常如：皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性疾病、下肢严重畸形等药物预防措施药物预防措施n n肝素 普通肝素可应用于DVT预防n n缺点：n n1.使用期间应常规检测活化部分凝血酶原时间(APTT),以调整剂量。n n2.监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少导致出血。n n3.长期应用肝素可导致骨质疏松。药物预防措施药物预防措施n nXa因子抑制剂n n特点：治疗窗宽，剂量固定，无需常规血液监测。药物预防措施药物预防措施n n直接Xa因子抑制剂利伐沙班特点 ：应用方便，口服1次/天，与药物及食物相互作用少。与低分子肝素相比，能显著降低静脉血栓发生率，且不增加出血风险。缺点：价格昂贵药物预防措施药物预防措施n n维生素K拮抗剂 华法林缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规进行血凝监测，易受食物及药物影响药物预防措施药物预防措施n推荐：低分子肝素n n特点：n n1.可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；n n2.严重出血并发症较少，使用安全；n n一般无需常规血液学监测。药物预防措施药物预防措施n n药物预防注意事项n n由于作用机制，分子质量，单位，剂量等存在差异，因此药物预防只能使用一种药物，不能换用；n n注意肝肾功能损害：低分子肝素，磺达肝癸钠不适用于严重肾损害者；n n椎管内操作前后短时间内避免使用药物预防措施药物预防措施n n华法林、磺达肝癸钠半衰期长，硬膜外麻醉或镇痛前不建议使用药物预防措施禁忌药物预防措施禁忌n n绝对禁忌 近期有活动性出血及凝血障碍、骨筋膜室综合症、严重头颅损伤或急性脊髓损伤、血小板减少、孕妇禁用华法林。n n相对禁忌 既往颅内出血者、既往胃肠道出血、急性颅内损害或肿物、类风湿视网膜病者骨科大手术深静脉血栓预防具体方案骨科大手术深静脉血栓预防具体方案结束结束