心律失常心律失常观观察要点和察要点和护护理理对对策策 . 常见心律失常的治疗原则三观察要点和护理对策四心律失常的概念一常见心律失常的分类二不同类型心律失常观察要点和护理对策（一）定（一）定（一）定（一）定义义义义+ 心律失常心律失常(Cardiac Arrhythmia) 是指心是指心脏激激动的起源、的起源、频率、率、节律、及律、及传导异常异常.心律失常的概念一心律失常的概念一窦房结房室结右束支左束支左后分支左前分支（二）（二）（二）（二）简简简简化的心化的心化的心化的心脏脏脏脏解剖及解剖及解剖及解剖及传导传导传导传导系系系系统统统统心律失常的概念一二心律失常分类激动起源异常激动传导异常激动起源伴传导异常窦性心律失常异位心律主动：期前收缩、心动过 速、扑动与颤动被动：逸搏与逸搏心律 （房、交、室）过速、过缓、不齐、停搏生理性传导阻滞病理性传导阻滞传导径路异常干扰与脱节（心脏各部）窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞、意外传导（超常、裂隙、韦金斯基）预激及预激综合征并行心律、反复心律、折返引起各种心动过速、异位心律伴传出阻滞等（二）房性心律失常 （三）房室交界区性心律失常 （四）室性心律失常（五）房室传导阻滞常见的心律失常（一）窦性心律失常二、常见心律失常的类型二（二）窦性心动过缓（三）窦性心律不齐（四）窦性停搏（五）病态窦房结综合症一窦性心律失常（一）窦性心动过速二、常见心律失常的分类二窦窦性心性心动过动过速速+窦性心性心动过速速心心电图特征特征:窦性心律的性心律的频率大于率大于100次次min。 常见病因1、劳力、恐惧、劳力、恐惧2、饮酒、浓茶、咖啡、饮酒、浓茶、咖啡3、激烈运动、激烈运动、情绪激动、情绪激动生理性应激病理性应激1、发热、发热2、贫血、贫血3、甲状腺机能亢进、甲状腺机能亢进4、心力衰竭、心力衰竭 、心肌炎、心肌炎窦窦性心性心动过缓动过缓心心电图特征特征窦性性P波，波，窦性心律的性心律的频率低于率低于60次次min。多多见于运于运动员、正常人睡眠状、正常人睡眠状态。颅内内高高压 、甲状腺功能低下或、甲状腺功能低下或受体阻滞受体阻滞剂作作用用时。窦窦性停搏：性停搏：+窦房房结不能不能产生冲生冲动而使心而使心脏暂时停止活停止活动。 心心电图表表现为较正常正常P-P间期明期明显延延长的的时间内无内无P波，或波，或P波、波、QRS波、波、T波均不出波均不出现。血血钾过高、洋地黄中毒、高、洋地黄中毒、窦房房结功能低下功能低下窦窦性停搏性停搏+临床表床表现：窦性停搏或窦性静止时间0.12s.多多见于青少年或自于青少年或自动神神经功能不功能不稳定者。定者。窦性心性心律不律不齐常易于常易于窦性心性心动过缓同同时并存，正常受呼并存，正常受呼吸周期影响。多无吸周期影响。多无临床意床意义。但如。但如临床上出床上出现与与呼吸无关的呼吸无关的窦性心律不性心律不齐时要引起高度重要引起高度重视，此，此种情况多由器种情况多由器质性心性心脏病，洋地黄病，洋地黄类药物中毒或物中毒或严重心肌缺氧引起。重心肌缺氧引起。病病态窦态窦房房结综结综合征（合征（SSSSSS）病病态窦房房结综合征合征(sick sinus syndrome)简称病称病窦，是由，是由窦房房结病病变导致功能减退，致功能减退，产生多种心律失常的生多种心律失常的综合表合表现，以以缓慢心律失常慢心律失常为主要表主要表现，部分伴有快速房性心律失常，部分伴有快速房性心律失常称称为慢慢-快快综合征（合征（bradycardia-tachycardia syndrome）显显显显著著著著窦窦窦窦性心性心性心性心动过缓动过缓动过缓动过缓，心率，心率，心率，心率32BPM32BPM32BPM32BPM显著窦性心动过缓，过缓的交界性逸搏病病窦窦的心的心电图电图特征特征严重及持重及持续的的窦性心性心动过缓，且，且对阿托品，异丙阿托品，异丙肾上腺素反上腺素反应较差差窦性停搏和或性停搏和或窦房阻滞房阻滞在未用在未用药物情况下，房物情况下，房颤伴伴缓慢心室率，在房慢心室率，在房颤发作前及作前及发作后均有作后均有窦性心性心动过缓，窦性停搏或性停搏或窦房阻滞房阻滞房室交界区逸搏心律房室交界区逸搏心律心心动过缓-心心动过速速综合征合征24小小时动态心心电图检查显示最快示最快窦性心率小于性心率小于90次次/分，并分，并可伴有上述心律失常可伴有上述心律失常病窦的发病原因退行性变淀粉样变性病窦甲减心肌病变窦房结动脉闭塞脂肪浸润病窦的诊断试验诊断方法阿托品试验动态心电图运动实验心电图测定窦房结恢复时间窦房结传导时间病窦的处理提升心率的药物，舒氟美（茶碱缓释片），或阿托品，654-2等纠正引起窦房结功能低下的原因，如电解质紊乱，甲状腺功能减低，禁用抑制窦房结功能的药物。如出现心动过缓伴有头晕，血压下降时，应立即给予静脉注射阿托品0.5-1mg，或异丙肾上腺素1mg加入500ml生理盐水中静脉点滴以提高患者心率，并在床旁备好临时起搏电极，如药物治疗效果欠佳，应及时安装临时起搏器。房性早搏及房速房早时的心电图特征提前出现的异位P波，早搏后代偿间歇不完全。P-R0.12s肺心病风心病房早房速甲亢高血压特发性心力衰竭房早房速的基础病因房早及房速的临床表现病人有心悸，心跳停顿感，听诊可闻及提前出现的早搏，常有第一心音增强，并可闻及其后的代偿间歇。房速时可有胸闷，憋气，伴有冠心病及心衰的患者可出现心绞痛及心衰症状加重。症状不明症状不明显时可不予治可不予治疗积极治极治疗原原发病病频发房房早早症症状状明明显，或或出出现频繁繁发作作的的房房速速，房房早早诱发的的房房扑扑房房颤时可可给予予口口服服胺胺碘碘酮，索索他他洛洛尔，心心律律平平等等药物物，心心功功能能较差差及及心心脏扩大大患患者者尽尽量量避免使用避免使用I类抗心律失常抗心律失常药物。物。部分房早部分房早诱发房房颤的患者，可通的患者，可通过射射频消融治愈消融治愈房早及房速的治疗心房纤颤的发病机制房颤的心电图特征各导联P波消失，代之以形态振幅间距完全不一致的房颤波（f波），频率达350-600次/分，心室率绝对不齐。房扑与房颤的基础病因风心病心肌病甲亢肺心病心力衰竭特发性房扑与房颤房颤的临床表现1房颤时心律绝对不齐，心音强弱不等，有短绌脉。患者可有胸闷，心悸，气短，以初发或阵发性发作时明显。当心室率较快时150次bpm，在一些严重心脏病如扩张性心肌病，缺血性心肌病，风心病二尖瓣狭窄可诱发心绞痛、急性左心衰及肺水肿。房颤的临床表现2房颤时心房内易于形成血栓，血栓脱落可引起动脉系统栓塞。房扑与房颤的治疗房扑与房颤直流电转复预防血栓药物转复控制心室率控制心室率西地兰异搏定倍他乐克胺碘酮药物转复心律平胺碘酮奎尼丁索他洛尔直流电转复适应征房颤1年合并病窦心房显著扩大合并心力衰竭直流电转复复律前准备纠正酸中毒纠正低血钾口服洋地黄取出口腔内异物华法令抗凝直流电转复放电能量的选择房扑：50-100焦耳房颤：100-150焦耳电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹，分别放在心尖部和右胸骨第二肋间，并贴紧胸壁。安装永久起搏器者，电极应避免与起搏器太近，禁止放在起搏器上房颤的抗凝治疗房颤48小时需给予抗凝治疗年龄大于65岁，高血压，女性，糖尿病，左心衰，风心病伴二尖瓣狭窄，既往有栓塞病史，是房颤发生脑中风的重要危险因素，需采用华法令抗凝,要求INR（国际标准化比值）达到2.0-3.0年龄小于65岁,无上述危险因素,可采用阿司匹林房扑的心电图特征各导联P波消失，代之以形态，大小，节律规则的快速连续性锯齿样扑动波（F波），频率250-350次/分。心房扑动的发病机制常见心律失常的分类二（四）室性心律失常（四）室性心律失常（四）室性心律失常（四）室性心律失常（1）特点：偶尔提前出现的宽大畸形QRS波，宽QRS波前后附近没有P波，是室性早搏。 快：快：u室性早搏室性早搏u室性心室性心动过速速u心室扑心室扑动u心室心室颤动常见心律失常的分类二慢：u室性逸搏u心室停搏（四）室性心律失常（四）室性心律失常（四）室性心律失常（四）室性心律失常（2）分类：常见心律失常的分类二室性早搏成成成成对对对对室性早搏室性早搏室性早搏室性早搏常见心律失常的分类二室性心动过速尖端扭转性室速(TDP)常见心律失常的分类二心室扑动：心室颤动濒死图！室速的基础病因急性心梗缺血性心肌病室速扩张性心肌病长QT综合征Brugada综合征先天右室发育不良心肌梗塞后，坏死区周围心肌形成折返环路室速的临床表现患者可有心悸，心前区不适，胸闷，胸痛，乏力。严重时可伴有血压下降，休克，心力衰竭，晕厥，频率极快的室速可发生Adams-stroke综合征（阿-斯综合征）室速的治疗1室速发作期间应立即给予静脉注射抗心律失常药，常用药为利多卡因，首次注射剂量为1mg/kg,静脉维持量为2-4 mg/分。也可使用乙胺碘呋酮（可达龙）150 mg+生理盐水20ml静脉注射。如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复。室速的治疗2获得性长QT导致间歇依赖性尖端扭转性室性心动过速给予静脉点滴异丙肾上腺速（1mg+500ml生理盐水）或给予安装临时起搏器，快速起搏。伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复。对于特发性室速可通过射频消融治愈。有高猝死危险的室速患者可安装ICD(埋藏式转复除颤器)心搏停止病人中，80%为室颤，除颤每延迟一分钟，转复成功率下降7-10%，因此尽早除颤恢复有效心律是复苏成功至关重要的一部颤动波振幅0.5mV为粗大型心室颤动，0.5mV为细小型心室颤动。其中粗颤易除颤成功。目前推荐的除颤电量第一次200焦耳，第二次200-300焦耳，第三次360焦耳。初始1-2次放电失败提示预后不良，时间就是生命电除颤电除颤应采用同步复律（上图），非同步电复律可导致室颤（下图）房室房室传导传导阻滞按程度主要分阻滞按程度主要分为为 +一度房室一度房室传导阻滞阻滞+二度房室二度房室传导阻滞阻滞+高度房室高度房室传导阻滞阻滞+几乎完全性房室几乎完全性房室传导阻滞阻滞+三度（完全性）房室三度（完全性）房室传导阻滞阻滞房室传导阻滞房室传导阻滞度AVB度AVB度AVB度型AVB度型AVB度房室结阻滞度房室传导阻滞PR间期延长超过0.20S,所有心房激动均可下传心室，当PR间期显著延长时，P波可隐伏于前一心动周期的T波内。临床无自觉症状，有时可闻第一心音减弱。度房室传导阻滞部位多在房室结，QRS波多为正常。度型房室传导阻滞又称文氏阻滞，PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室。相邻RR间期进行性缩短，包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。度型房室传导阻滞常见，多为迷走张力增高引起，阻滞部位多在房室结或希氏束近端，QRS波群多为正常。度型AVB莫氏阻滞，PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现心室漏搏，PR间期可以正常或延长。度型房室传导阻滞多为持久性，阻滞部位多在希氏束以下，QRS波多增宽。度房室传导阻滞完全性房室传导阻滞，所有的心房激动均不能下传心室，心房与心室活动各自独立互不相关，心房率快于心室率，度房室结传导阻滞，可见于急性下壁心肌梗塞引起的迷走神经反射，多见于急性广泛前壁心肌梗塞导致的弥漫性心肌损害。 急性心梗迷走张力过高房室传导阻滞抗心律失常药物电解质紊乱Lev和Lenegre病心肌炎房室传导阻滞的病因度及度型房室传导阻滞一般预后良好，经积极治疗原发病常可恢复。如阻滞点位于希氏束远端，则可能进展为度型甚至度房室传导阻滞,应严密观察随访严重度房室传导阻滞可引起舒张晚期返流,影响心功能,必要时需安装起搏器治疗度及度型房室传导阻滞的处理度型房室传导阻滞部位常在希氏束以下，易发展成为高度或度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器。度房室传导阻滞如阻滞点位置较高，逸搏心律稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护，对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器。度型及度房室传导阻滞的处理（三）常见心律失常的治疗要点三（一）（一）终止室速止室速无血流无血流动力学障碍：利多卡因，普力学障碍：利多卡因，普鲁卡因卡因酰胺，心律平，胺碘胺，心律平，胺碘酮等等有血流有血流动力学障碍：直流力学障碍：直流电复律复律（二）（二）预防复防复发针对病因或病因或诱因因药物治物治疗：受体阻滞受体阻滞剂，胺碘胺碘酮，心律平，心律平射射频消融消融（三）快速除（三）快速除颤非同步非同步电复律（除复律（除颤）心心脏按按压、人工呼吸等心肺复、人工呼吸等心肺复苏ICD (埋藏式复律除埋藏式复律除颤器）器）常见心律失常的观察要点及护理对策四心电监护连续监测心率、心律的变化及早发现危险征兆。及时测量生命体征测脉搏时间为1分钟同时听心率。发现异常及时通知医生并配合处理。及时发现致命性、潜在致命性心律失常，如频发多源性的期前收缩室性期前收缩、室速、onT、室扑、室颤。监测电解质变化，尤其是血钾。(一)观察要点（二）抢救配合及护理对策（三）常见心律失常的观察要点及护理对策四准备抢救仪器及药物备好除颤器、心电图机、心电监护仪、临时心脏起搏器及各种抗心律失常药物和其他抢救药品，做好抢救准备用药护理给予抗心律失常药物，静脉给药时速度应缓慢，用药过程中应进行心电监护，注意用药后的疗效和有无不良反应。 重点小结重点小结&常见的心律失常有哪几类？&快速室性心律失常有哪几种？&室性心律失常病人的观察要点抢救配合及护理对策？ 不同类型心律失常观察要点和护理对策 谢谢 谢谢.交界性早搏交界性早搏