急性心力衰竭的诊断及处理 深圳市孙逸仙心血管医院深圳市孙逸仙心血管医院目录目录诊断及分类1急诊处理2稳定后管理3心力衰竭心力衰竭是各种心血管疾病的是各种心血管疾病的严重和终末阶段严重和终末阶段 心血管领域尚未被攻克的心血管领域尚未被攻克的“堡垒堡垒” 心衰是一种进行性加重的疾病心衰死亡率高，心衰死亡率高，再住院率高，再住院率高，是是6565岁以上人群最常见住院原因，岁以上人群最常见住院原因，出院后前出院后前 3 3 个月的再入院风险高达个月的再入院风险高达 30% 30%急性心衰定义急性心衰定义n一组多种病因引起的急性临床综合征：是指心衰的症状和体征突然发生或骤然加重，严重时出现急性肺水肿或心源性休克；伴有血浆利钠肽的显著升高；常常危及生命，需要立即进行医疗干预。u表现形式：慢性心衰急性加重急性失代偿性心衰（占80-85%）新发心衰（占15-20%）u预后差：住院病死率3%，6个月的再住院率50%，5年病死率60%AHFAHF的诱发因素的诱发因素心律失常心律失常ACS肺栓塞肺栓塞心包填塞心包填塞高血压危象高血压危象感感 染染主动脉夹层主动脉夹层 心肌炎心肌炎围生期心肌病围生期心肌病AHFAHF临床表现临床表现呼吸困难，端坐呼吸，咳嗽两肺干湿罗音，S3/奔马律，心脏扩大/病理性杂音症状症状极度气急、端坐呼吸、烦躁不安、频死感、口唇发绀、冷汗淋漓、咯大量粉红色泡沫样痰体征体征持续性低血压（SBP30min）；血液动力学障碍；低灌注：皮肤湿冷、苍白或紫绀；少尿甚至无尿；意识障碍；酸中毒；乳酸2mmol/L急性肺水肿急性肺水肿心源性休心源性休克克实验室检查实验室检查u心电图uX线胸片(CXR)u超声心动图(UCG)u化验检查：心肌酶和高敏肌钙蛋白(TnT或I)可增高利钠肽(BNP和NT-proBNP)血气分析：非常规尿素氮和肌酐其他：电解质、肝功能、D-二聚体、血糖、血尿常规检查、TSH疑诊疑诊AHFAHF的诊断方法推荐的诊断方法推荐9推荐推荐类别级别推推荐荐所所有有急急性性呼呼吸吸困困难和和疑疑似似AHF患患者者检检测测血血浆浆利利钠钠肽肽水水平平（BNP、NT-proBNP或或MR-proANP），以区分），以区分AHF和和非非心源性心源性急性急性呼吸困呼吸困难。IA入院入院时，对所有所有疑似疑似AHF患者患者推荐推荐以下以下诊断断检测：a12 导联 ECG；ICb. 胸胸部部X-线线检查，评估估肺肺充充血血体体征征，并并检查其其他他可可能能引引起起或或加加重重患患者者症症状状的的心心源性源性或或非非心心源性源性疾病疾病。ICc以以下下实验室室血血液液检测：心心肌肌肌肌钙蛋蛋白白、BUN（或或尿尿素素）、血血肌肌酐、电解解质（钠、钾）、葡萄糖、全血）、葡萄糖、全血细胞胞计数、肝功能数、肝功能检查、TSH。IC对对于于血血流流动力力学学不不稳的的AHF患患者者，推推荐荐立立即即进进行行超超声声心心动动图图检检查查；对对于于心心脏脏结结构构和和功功能未知或能未知或可能可能已已发生生改改变的患者，推荐在入院的患者，推荐在入院48小小时时内内进进行超声心行超声心动图检查动图检查。IC诊断诊断AHFAHF的的BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP阈值阈值排除急性心衰的切点：BNP100pg/mLNT-proBNP300pg/mL测定值与年龄、性别、体重、肾功能等有关:10年龄年龄(Y)5050X75NT-proBNP(ng/L)4509001800AHFAHF临床分类临床分类根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血的临床症状/体征（湿vs.干）和/或外周低灌注（冷vs.暖）将AHF分类以下四类：暖湿（灌注好，充血）最常见冷湿（低灌注，充血）冷干（低灌注，无充血）暖干（灌注好，无充血）代偿这种分类方法有助于指导临床治疗1112但低灌注常伴随低血压低灌注不等同于低血压基于是否存在充血和基于是否存在充血和/ /或低灌注的临床特征或低灌注的临床特征急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者分级分级皮肤皮肤肺部啰音肺部啰音级级干、暖干、暖无无级级湿、暖湿、暖有有级级干、冷干、冷无无/ /有有级级湿、冷湿、冷有有急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级 KillipKillip分级：主要用于急性心肌梗死患者分级：主要用于急性心肌梗死患者分级分级 症状与体征症状与体征级级无心衰无心衰级级有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下下1/21/2，可闻及奔马律，可闻及奔马律，X X线胸片有肺淤线胸片有肺淤血血级级严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下肺（超过肺野下1/21/2）级级心原性休克、低血压（收缩压心原性休克、低血压（收缩压90 mm 90 mm HgHg）、紫绀、出汗、少尿）、紫绀、出汗、少尿目录目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3急性心衰的治疗目标2015 HFA/ESC/EuSEM/SAEM：急性心衰的院前和医院管理建议首先强调首先强调“最佳治疗时间最佳治疗时间”（time-to-time-to-treatmenttreatment）：即必须）：即必须尽早尽早接受接受合理合理的治疗。的治疗。无创监测：包括血氧，血压，呼吸频率及心电监测，必须几分钟之内完成，给氧治疗：血氧饱和度90%，给予氧疗；呼吸窘迫者: 无创通气药物治疗:根据血压和/或淤血程度：血管扩张剂和/或利尿剂急性心衰患者入院前和急性心衰患者入院前和早期的治疗管理策略早期的治疗管理策略急救流程20仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物急性左心衰竭体位、吸氧、镇静SBP90mmHg且无禁忌证血管扩张药物静脉用袢利尿剂，西地兰a低血压、低心排、低灌注正性肌力药物判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，右心导管，IABP，心室机械辅助装置低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，右心漂浮导管，超滤急性心衰早期阶段的治疗需基于临床症状进行评估疑似急性心衰患者评估血流动力学特征存在充血症状？是(占急性心衰的95%)否(占急性心衰的5%)适当的外周灌注？“湿暖”患者SBP升高或正常血管内体液再分布，高血压表现为主导心源性体液潴留，充血表现为主导血管扩张剂利尿剂利尿剂血管扩张剂超滤(如利尿抵抗)“干暖”适当灌注“干冷”灌注不足，低血容量调节口服治疗扩容若仍灌注不足，考虑使用正性肌力药“湿冷”患者，SBP是否5g/(kgmin)静脉滴注去甲肾上腺素：起始剂量0.020.04g/(kgmin)，1015min增加一次剂量，直至获得满意的血压。u支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良支气管解痉药：二羟丙茶碱（喘定）不良反应相对少，必要时可使用反应相对少，必要时可使用AHFAHF患者中需谨慎使用的药物患者中需谨慎使用的药物在急性心力衰竭中不推荐常规用阿片类药物；拟交感药物或血管收缩药物 除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用除非心源性休克，急性心力衰竭患者不常规使用在充足血容量的条件下，仍然有持续性低灌注、低血压状态33ADHERE，147362AHF患者，应用吗啡者（14.1%），机械通气增多，住院时间更长，ICU时间更长，死亡率更高。 IABP 机械通气机械通气 CRRT/超滤超滤ECMO 心室心室机械机械辅助装置（辅助装置（LVAD）急性左心衰：非药物治疗急性左心衰：非药物治疗目录目录诊断及鉴别诊断1急诊处理2稳定后管理3慢性心衰长期口服药物是否停用？慢性心衰急性失代偿：应尽量继续使用（ACEI/ARB、-受体阻滞剂）受体阻滞剂）以下情况停用：血液动力学不稳定：SBP85mmHg;心率5.5mmol/L)or严重肾功能不全对于新发心力衰竭在血液动力学稳定后启用（ACEI/ARBACEI/ARB、-受体阻受体阻滞剂等）滞剂等）36病因和诱因处理原则风湿性心瓣膜病心外科治疗病因需介入或心外科治疗及时转诊ACS需再灌注治疗急诊PCI，CABG高血压、甲亢等的急性失代偿期有效降压、抗甲亢、抗心律失常病因不明或无特异治疗急慢性心衰的规范治疗病因及诱因处理病因及诱因处理AHFAHF不同阶段的治疗目标不同阶段的治疗目标中中期期目目标（住院住院）：确定病因确定病因与合并症与合并症逐步逐步调整治整治疗方案方案，给予优化规范的药物给予优化规范的药物治疗，治疗，控制控制症状和充症状和充血血状状态，适宜患者适宜患者应应考虑机械考虑机械装置并进行评估装置并进行评估即刻目即刻目标（ED/ICU/CCUED/ICU/CCU）：改善改善血流血流动力学和器力学和器官灌注官灌注恢复氧合恢复氧合缓解症状解症状限制心限制心脏和和肾损伤预防血栓栓塞防血栓栓塞减少心减少心肾损伤肾损伤 出院前和出院前和长期期管理管理：制定制定出院出院计划划a.a.制定制定药物治物治疗监测和和调整的整的计划表划表b b. .对适宜辅助装置者进对适宜辅助装置者进行再行再评估评估c.c. 随随访、康复康复 参加疾病管理参加疾病管理程序程序、培培训、改、改变生活方式生活方式预防防较早早地地再入院再入院改善症状改善症状、存活率、存活率总结总结1、急性期治疗纠正血液动力学紊乱改善心衰症状2、稳定期治疗病因及诱因的治疗避免复发3、出院前及长期治疗逆转心脏和血管的重构改善远期预后急性心衰的治疗原则及目标总结总结5、根据血液动力学特点决定早期药物的选择利尿剂：为容量负荷过重患者一线用药尽早静脉使用襻利尿剂血管扩张剂：压力或容量负荷过重（收缩压90mmHg）正性肌力药：低血压、低灌注、低心排量4、所有患者必须查脑利钠肽急性心衰的排除标准：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml谢谢 谢！谢！最新指南更新内容（2016ESC）早期启动适当治疗（an early initiation of appropriate therapy）遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）BNPBNP浓度升高原因浓度升高原因心源性心源性心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压非心源性非心源性老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全（主要是肝硬化腹水）；副肿瘤综合征；COPD；严重感染（包括肺炎和败血症）；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常（如甲亢、糖尿病酮症）43诊断流程诊断流程2015 ESC2015 ESC急性心衰的院前和医院管理建议急性心衰的院前和医院管理建议入院临床评估1.首先判断呼吸困难严重度：包括呼吸频率，平卧位不耐受程度，呼吸费力程度，以及低氧程度；血压；心律及心率；体温，是否存在低灌注征象（四肢湿冷，脉搏压缩小，神志状态）。2.评估患者是否存在淤血，包括水肿、啰音、颈静脉。3.检查：（1）ECG(STEMI)（2）实验室检查（3）胸部超声（4）胸片4.除非患者出现血流动力学不稳定，多数不需要立即UCG5.尽量避免导尿术。 病因心源性哮喘支气管哮喘病史新发或潜在心脏病，多有诱因常年反复哮喘发作史或过敏史，有季节性，冬春好发年龄任何年龄多青少年症状夜间或卧位突发呼吸困难，坐起后可减轻，持续数分钟至数十分钟，严重者可伴咳嗽，咯白色或粉红色泡沫痰发作前有咳嗽、喷嚏、胸闷等征兆，发作与缓解和体位无关，持续数小时至数日体征端坐呼吸，两肺湿啰音和哮鸣音，混合相呼吸困难，心动过速，S3奔马律，有心脏病体征双肺哮鸣音为主，呼气性呼吸困难。可有肺气肿征，平素偶有哮鸣音XCR肺门呈蝶形增大，双肺云絮状影，肺纹理粗乱肺纹理增多，可有肺气肿征UCG节段性室壁运动异常，心脏扩大心脏正常，或右心扩大ECG病理性Q波，ST-T改变正常，或右心房或右心室扩大BNP100 pg/ml100 pg/ml治疗反应静脉利尿剂、血管扩张剂治疗有效2-受体激动剂、氨茶碱、激素治疗有效心源性哮喘和支气管哮喘的鉴别心源性哮喘和支气管哮喘的鉴别鉴别点急性左心衰肺栓塞基础心脏病多有多无呼吸困难与体位关系密切，坐位缓解，或端坐呼吸呼吸困难缓解与体位无直接关系，可持续十几小时或数天，通常无肺水肿咳嗽、咯血咳嗽频繁，咯白色或粉红色泡沫样痰，偶尔痰中带血咳嗽，咯血痰，早期为鲜红色，以后为暗红色，占11%30%胸痛心前区牵涉性(或放射性)痛为主，心绞痛数分钟至十几分钟，AMI胸痛持续数小时胸部任何位置，钝痛，时间长短无规律肺部啰音两肺湿啰音和哮鸣音，通常稍晚于呼吸困难出现(数十分钟或几小时)肺部湿啰音与栓塞部位一致，常明显晚于症状或发病(数小时至数日)，哮鸣音发生率仅5%，常一过性消失肺不张体征无可有ECG病理性Q波，ST-T改变SIQIIITIII，电轴右偏，右心室负荷过重XCR左房左室增大，肺瘀血征右房右室大、肺动脉高压征D-二聚体可阴性阳性BNP100 pg/ml100 pg/ml急性左心衰与肺栓塞的鉴别急性左心衰与肺栓塞的鉴别