输液安全及静脉护理输液安全及静脉护理沈阳军区总医院 肿瘤科 宋敏第1页，共41页。2020世纪世纪7070年代，美国成立了静脉输液护理学会年代，美国成立了静脉输液护理学会（Infusion Nursing Society, INSInfusion Nursing Society, INS），制定输液治疗），制定输液治疗护理实践标准，指导输液护理实践，并向全球推广护理实践标准，指导输液护理实践，并向全球推广19991999年中华护理学会成立了静脉输液专业委员会年中华护理学会成立了静脉输液专业委员会 第2页，共41页。今天的静脉输液治疗今天的静脉输液治疗几乎90%的住院病人会被置入血管通路装置, 其中绝大部分 (98%)是外周静脉导管中国每年输液约50亿次85%的护士用于静脉输液工作超过75%输液工作的普遍存在，输液带来的风险客观存在1iData Research Inc., 2010, Section 9, pg 187第3页，共41页。静脉输液风险静脉输液风险静脉输液风险静脉输液风险病人风险病人风险医疗差错（用药错误、时间、流量等）医疗差错（用药错误、时间、流量等）并发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞、空气栓塞、并发症：静脉炎、渗出、外渗、栓塞、空气栓塞、CRBSI发热反应发热反应药物反应药物反应药液浪费药液浪费/药效影响（连接松脱）药效影响（连接松脱）感染：全身（血流感染）、局部（蜂窝质炎）感染：全身（血流感染）、局部（蜂窝质炎）医护人员风险医护人员风险职业安全：血源性暴露（锐器、针刺伤害）职业安全：血源性暴露（锐器、针刺伤害）生物性（药物配置）生物性（药物配置）心理性（压力心理性（压力.)第4页，共41页。静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患1 护理人员输液安全意识淡薄：护理人员输液安全意识淡薄：1.1错误输注药物错误输注药物忙忙-乱乱-错错-慌慌-完完 想当然随意的用药想当然随意的用药知识量不够知识量不够-年轻年轻-不是有意犯错不是有意犯错-不知道自己不知道自己错了错了胆子大胆子大-法律意识淡薄法律意识淡薄存侥幸心理，不知道什么叫存侥幸心理，不知道什么叫“不良事件不良事件” 和和“事故事故”第5页，共41页。静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患严格贯彻查对制度和医嘱执行制度严格贯彻查对制度和医嘱执行制度核对患者的身份制度（清醒患者，自报姓核对患者的身份制度（清醒患者，自报姓名）名）药品的管理药品的管理配伍禁忌配伍禁忌第6页，共41页。静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患1.2临床护理人员往往在比赛和检查中比较重视规范的临床护理人员往往在比赛和检查中比较重视规范的操作流程，而在临床实际应用中存在操作流程不严谨问操作流程，而在临床实际应用中存在操作流程不严谨问题。题。第7页，共41页。静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患主要表现为：主要表现为：（1）无菌观念不到位；）无菌观念不到位；（2）开启安瓶前不消毒安瓶颈部，导致微粒污染；）开启安瓶前不消毒安瓶颈部，导致微粒污染；（3）抽吸药液方式错误；）抽吸药液方式错误；（4）配置好的药液放置时间超过）配置好的药液放置时间超过2小时未用，溶液若小时未用，溶液若放置放置3-5小时，细菌可呈对数增长，因此药物应现用现小时，细菌可呈对数增长，因此药物应现用现配（配（CDC）。）。 （5）反复使用同一个针头抽药。）反复使用同一个针头抽药。第8页，共41页。静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患 有关研究证实：未使用过的注射器针头与使用过有关研究证实：未使用过的注射器针头与使用过1.2.3次后的注射针次后的注射针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关，针头越大，头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关，针头越大，配液时液体中产生的胶屑就越大，通常临床加药所用的针头是配液时液体中产生的胶屑就越大，通常临床加药所用的针头是9-12号，也就是説加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达号，也就是説加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200UM，而人的毛细血管直径平均为而人的毛细血管直径平均为7-9UM，所以瓶塞微粒一旦进入人体则，所以瓶塞微粒一旦进入人体则不能通过一般的毛细血管，将引起血管栓塞；不能通过一般的毛细血管，将引起血管栓塞；第9页，共41页。静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患静脉输液安全隐患2 静脉输液并发症及处理第10页，共41页。静脉输液并发症的相关因素静脉输液并发症的相关因素静脉输液并发症的相关因素静脉输液并发症的相关因素病人因素病人因素病人因素病人因素 - - - - 不可变因素不可变因素不可变因素不可变因素I I静脉状况静脉状况静脉状况静脉状况I I皮肤状况皮肤状况皮肤状况皮肤状况I I疾病状况疾病状况疾病状况疾病状况I I免疫状况免疫状况免疫状况免疫状况I I已往输液史已往输液史已往输液史已往输液史并发症并发症并发症并发症 - - - - 可变因素可变因素可变因素可变因素I I穿刺失败穿刺失败穿刺失败穿刺失败I I静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎I I渗出渗出渗出渗出/ / / /组织坏死组织坏死组织坏死组织坏死I I堵塞堵塞堵塞堵塞医护人员因素医护人员因素医护人员因素医护人员因素 - - - - 可变因素可变因素可变因素可变因素I I知识知识知识知识I I评估技巧评估技巧评估技巧评估技巧I I穿刺技术穿刺技术穿刺技术穿刺技术I I产品应用产品应用产品应用产品应用第11页，共41页。静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎1 静脉炎发生的原因静脉炎发生的原因（1）化学因素药物过酸或过碱过高渗或过低渗刺激性较大人体对血管通路材料产生反应留置时间过长（套管针化疗，切忌留置套管针化疗，切忌留置）消毒剂未干刺激性药物输注后没有进行及时冲管医务人员的手静脉药液静脉管路病人皮肤穿刺点第12页，共41页。pHpHpHpH值值值值例举部分药物例举部分药物例举部分药物例举部分药物PHPHPHPH值值值值酸酸碱碱生理生理pHpH血液血液PHPH环丙沙星环丙沙星多巴胺多巴胺强力霉素强力霉素庆大霉素庆大霉素万古霉素万古霉素吗啡吗啡 氨苄青霉素氨苄青霉素 环吡嘧啶环吡嘧啶 大仑丁大仑丁 5-Fu钾盐钾盐 溶溶 液液 顺铂顺铂 阿阿 霉霉 素素12356704891011121314奥美拉唑奥美拉唑纳洛酮纳洛酮第13页，共41页。静脉炎静脉炎静脉炎静脉炎（2）机械因素）机械因素短时间内反复多次在同一血管周围穿刺短时间内反复多次在同一血管周围穿刺静脉留置针或静脉导管过粗过硬静脉留置针或静脉导管过粗过硬静脉留置导管时操作粗鲁静脉留置导管时操作粗鲁输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）输入各种输液微粒（如玻璃屑、橡皮屑、各种结晶物质）（3）细菌因素）细菌因素无菌操作不严格无菌操作不严格微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入微生物由穿刺点沿穿刺针或导管进入导管内血液残留导管内血液残留药液污染、给药装置污染药液污染、给药装置污染病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管等穿刺部位病人的自身因素：如免疫功能低下、合并多种疾病、气管等穿刺部位 的微生物定植。的微生物定植。第14页，共41页。渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系n n低渗溶液低渗溶液低渗溶液低渗溶液 240 mOsm/L240 mOsm/L240 mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L 340mOsm/L 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损而受损而受损而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。静脉炎、静脉痉挛、血栓形成。第15页，共41页。渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系渗透压与静脉炎的关系 渗透压越高，静脉刺激越大渗透压越高，静脉刺激越大高度危险高度危险 600mOsm/L600mOsm/L中度危险中度危险 400-600mOsm/L400-600mOsm/L低度危险低度危险 400mOsm/600mOsm/L600mOsm/L的药物可在的药物可在2424小时内造成化学性小时内造成化学性静脉炎静脉炎 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值第16页，共41页。临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压临床常用药物的渗透压药物药物 渗透压渗透压n阿霉素阿霉素 280280n5-FU 6505-FU 650n环磷酰胺环磷酰胺 352352n长春新碱长春新碱 610610n3%3%氯化钠氯化钠 1030 1030 nTPN 1400TPN 1400n甘露醇甘露醇 10981098n5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠 11901190n50%50%葡萄糖葡萄糖 25262526第17页，共41页。静脉炎的预防静脉炎的预防静脉炎的预防静脉炎的预防1 严格执行无菌操作严格执行无菌操作2 选择合适的静脉导管及穿刺针选择合适的静脉导管及穿刺针3穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位置针或置管4 对长期输液者应有计划的更换输液部位，或留置深静脉置管对长期输液者应有计划的更换输液部位，或留置深静脉置管5 尽量避免在瘫痪肢体和下肢静脉穿刺和补液尽量避免在瘫痪肢体和下肢静脉穿刺和补液6 有效稀释药液，减少或避免对静脉的刺激有效稀释药液，减少或避免对静脉的刺激7 严格控制输液速度严格控制输液速度8 外周套管针留置时间一般不超过外周套管针留置时间一般不超过72-96小时（小时（CDC）9 加强外周留置针的维护加强外周留置针的维护第18页，共41页。静脉炎的处理静脉炎的处理静脉炎的处理静脉炎的处理1 停止在患肢静脉输液停止在患肢静脉输液2 将患肢抬高、制动将患肢抬高、制动3 局部进行湿敷（局部进行湿敷（50%硫酸镁）硫酸镁）4 必要时全身应用抗生素治疗必要时全身应用抗生素治疗5 营养不良、免疫力低下的病人应加强营养，增强机营养不良、免疫力低下的病人应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和局部抗炎能力。体对血管壁创伤的修复能力和局部抗炎能力。第19页，共41页。我们做了哪些？我们做了哪些？我们做了哪些？我们做了哪些？第20页，共41页。我们做了哪些？我们做了哪些？我们做了哪些？我们做了哪些？ 一人一巾一止血带第21页，共41页。我们做了哪些？我们做了哪些？我们做了哪些？我们做了哪些？临床案例：男性，86岁，瘦弱患者，手术后静脉营养支持，患者条件较差，选择右前臂背侧。第22页，共41页。药物渗出和外渗药物渗出和外渗药物渗出和外渗药物渗出和外渗渗出：由于输液管理疏忽造成的非腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路。外渗：由于输液管理疏忽造成的腐蚀性的药物或溶液进入周围组织，而不是进入正常的血管通路（严禁钢针化疗）。第23页，共41页。指南解读指南解读指南解读指南解读输液工具的选择输液工具的选择输液工具的选择输液工具的选择护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为护士应该根据治疗方案、治疗时间的长度（通常为少于少于1周的治疗）、血管条件、诊断、已知的装置相周的治疗）、血管条件、诊断、已知的装置相关并发症和置管人员的经验来选择外周静脉关并发症和置管人员的经验来选择外周静脉-短导管。短导管。（V）头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药头皮钢针的使用应该仅限于短期或单剂量的给药1（V）。）。一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用一次性静脉输液钢针。性药物不应使用一次性静脉输液钢针。外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注于腐蚀性药物等持续性静脉输注2。第24页，共41页。药物渗漏临床表现药物渗漏临床表现药物渗漏临床表现药物渗漏临床表现轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状轻度炎性改变：局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。的红线，局部肿痛。重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如重度：局部皮肤苍白继而出现水疱；严重者出现紫黑色，如不及时处理，皮下组织坏死，形成溃疡，甚至累及深层组织。不及时处理，皮下组织坏死，形成溃疡，甚至累及深层组织。第25页，共41页。渗漏发生的原因渗漏发生的原因渗漏发生的原因渗漏发生的原因1 输液工具部分或全部脱出血管输液工具部分或全部脱出血管2 针头斜面穿透血管的后壁（含留置针）针头斜面穿透血管的后壁（含留置针）,PICC导丝穿破静脉壁导丝穿破静脉壁3 局部静脉内压增高，静脉痉挛局部静脉内压增高，静脉痉挛4 血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、血管硬化：如老年人、糖尿病、动脉硬化、雷诺综合症、肝硬化等肝硬化等5 长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液长期输注高渗、过酸或过碱或刺激性强的溶液6 输液速度过快，如：静脉推注、加压输液输液速度过快，如：静脉推注、加压输液第26页，共41页。渗漏的预防渗漏的预防渗漏的预防渗漏的预防1 提高穿刺技术提高穿刺技术2 尽量避免使用静脉钢针尽量避免使用静脉钢针3 需要中长期静脉输液的病人，建议使用需要中长期静脉输液的病人，建议使用PICC或或CVC4 输注刺激性药物时，穿刺工具应首选输注刺激性药物时，穿刺工具应首选PICC，次之留置针（使用粗，直，弹性好的静，次之留置针（使用粗，直，弹性好的静脉，避开关节和肌腱部位）。脉，避开关节和肌腱部位）。5 最大程度的稀释药物，尤其是化疗药物最大程度的稀释药物，尤其是化疗药物6 局部热敷或局部热敷或50%硫酸镁湿敷硫酸镁湿敷7 输液过程中如出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏（尤其是钢针）输液过程中如出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏（尤其是钢针）8 告知病人输液渗漏的症状并及时告知医务人员，以便及时处理告知病人输液渗漏的症状并及时告知医务人员，以便及时处理9 过度活动的病人适当固定，适当约束过度活动的病人适当固定，适当约束第27页，共41页。药物渗漏的处理药物渗漏的处理药物渗漏的处理药物渗漏的处理1 立即停止输液，更换输液部位，患肢抬高制动。立即停止输液，更换输液部位，患肢抬高制动。2 应用刺激的药物，可疑外渗时即按外渗处理，方法：局部封闭治疗，根据药物性质采取应用刺激的药物，可疑外渗时即按外渗处理，方法：局部封闭治疗，根据药物性质采取冷、热敷、理疗，防止局部皮肤或皮下组织坏死及静脉炎的发生。冷、热敷、理疗，防止局部皮肤或皮下组织坏死及静脉炎的发生。 3血管收缩药物外渗处理：肾上腺素拮抗剂酚妥拉明血管收缩药物外渗处理：肾上腺素拮抗剂酚妥拉明5-10mg,溶于溶于20ml生理盐水生理盐水 作局部湿敷，以扩张血管。作局部湿敷，以扩张血管。4 外渗后皮肤红肿皮温高可使用呋喃西林湿敷。外渗后皮肤红肿皮温高可使用呋喃西林湿敷。5 外渗将皮下渗出的药液尽量多的抽出或挤出，给予外渗将皮下渗出的药液尽量多的抽出或挤出，给予50%硫酸镁或呋喃西林湿敷硫酸镁或呋喃西林湿敷6如果上述措施无效，组织已经发生坏死，则应通知医生。如果上述措施无效，组织已经发生坏死，则应通知医生。刺激性药 物封闭法2%的利多卡因 4ml+生理盐水6ml+地塞米松5mg，一般药物局部封闭一次，强刺激药物（如长春瑞 滨）建议封闭每1次/8h，持续三次第28页，共41页。堵管堵管-导管腔内堵塞导管腔内堵塞 原因原因原因原因 血栓性血栓性血栓性血栓性 药物沉淀药物沉淀药物沉淀药物沉淀 机械性机械性机械性机械性 20112011版版版版CDCCDC指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相指南：关于导管相关性感染的指南指出，预防导管相关的血栓是减少关的血栓是减少关的血栓是减少关的血栓是减少CRBSICRBSI的另一个有效途径。的另一个有效途径。的另一个有效途径。的另一个有效途径。第29页，共41页。 冲管和封管冲管和封管第第5050条条 冲管：血管内导管应定期冲洗；冲管：血管内导管应定期冲洗； 根据要求正压冲管；根据要求正压冲管；总则：总则： 在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，在每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤， 应该冲洗血管通路装置。应该冲洗血管通路装置。 在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。 在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生 的危险。的危险。2006版2011版第30页，共41页。冲封管实践标准冲封管实践标准对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水Port ：100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药物与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。由于葡糖糖可为生物的被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔。第31页，共41页。 冲管和封管冲管和封管实施细则实施细则一次性使用装置，包括单剂量小瓶和预充式冲洗器是冲封管的首选。如果一次性使用装置，包括单剂量小瓶和预充式冲洗器是冲封管的首选。如果必须使用含多计量的容器，则一个容器只用于一个患者。必须使用含多计量的容器，则一个容器只用于一个患者。冲封管液体最小剂量要求：单腔管腔内容积的冲封管液体最小剂量要求：单腔管腔内容积的2倍；倍；PICC（4Fr）+延长装置延长装置 容积容积*2=2.66ml：外周留置针容积（外周留置针容积（20G）*2=2.20ml：对于采血或者输血而言，可能需要更大的容量的冲洗液。对于采血或者输血而言，可能需要更大的容量的冲洗液。第32页，共41页。 冲封管实践标准冲封管实践标准注射器选择标准：注射器选择标准：注射器的大小应该遵照厂家要求；注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；冲洗注射器的应选择对导管产生较小压强型号；标准的标准的3ml注射器产生的压强注射器产生的压强=55 p.s.l标准的标准的10ml注射器产生的压强注射器产生的压强=19.75 p.s.l建议使用建议使用10ml10ml管径的注射器用于冲封管管径的注射器用于冲封管。第33页，共41页。导管管维护金金标准准冲管的方法冲管的方法推一下停一下的脉冲式冲洗方法推一下停一下的脉冲式冲洗方法, ,在导管内造成小漩涡在导管内造成小漩涡, ,加强冲管效果加强冲管效果冲管液：等渗盐水冲管液：等渗盐水第34页，共41页。导管管维护金金标准准封管的方法封管的方法正压封管方法：通过相应的手法，给予导管正压，确保留置正压封管方法：通过相应的手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液。导管内全是封管液，而不是药液或血液。传统方法（普通肝素帽）传统方法（普通肝素帽）推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml，边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头更正的方法（有针无针）更正的方法（有针无针）推封管液至剩余推封管液至剩余0.5ml夹输液夹：在延长管的前夹输液夹：在延长管的前1/3处，一手持小夹子，处，一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部输液夹底部 顺序：冲管顺序：冲管-夹闭导管夹夹闭导管夹-断开注射器断开注射器第35页，共41页。静脉输液安全护理对策静脉输液安全护理对策静脉输液安全护理对策静脉输液安全护理对策1制定静脉输液安全管理制度制定静脉输液安全管理制度2 加强手卫生：七步洗手法加强手卫生：七步洗手法3 严格查对严格查对4 严格落实告知制度严格落实告知制度5 加强巡视加强巡视6认真选择穿刺工具及穿刺部位认真选择穿刺工具及穿刺部位7合理选择输液器合理选择输液器 第37页，共41页。 总结总结总结总结静脉输液是护理质量控制的主要内容之一静脉输液是护理质量控制的主要内容之一输液安全是输液质量的核心要求输液安全是输液质量的核心要求体现在输液过程的每个质量环节体现在输液过程的每个质量环节第38页，共41页。敬畏生命是护士的第一品格，希敬畏生命是护士的第一品格，希望我们掌握更多的知识去帮助患望我们掌握更多的知识去帮助患者，当然，同时也保护自己者，当然，同时也保护自己第39页，共41页。第40页，共41页。演讲完毕，谢谢观看！第41页，共41页。