PICC相关静脉的解剖相关静脉的解剖1n外周静脉置入中心静脉导管(Peripherally Inserted Central Venous Catheters PICC)是由外周静脉穿刺插管，将其导管尖端定位于中心中心静脉静脉。外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管2静脉的概述静脉的概述n静脉静脉是导血回心的血是导血回心的血管，起于毛细血管，管，起于毛细血管，止于心房。止于心房。 n上腔静脉系、下腔静上腔静脉系、下腔静脉系、心静脉系等。脉系、心静脉系等。 注：上、下腔静脉称为中心静脉，其他部位的静脉称外周静脉3静脉的特点静脉的特点n静脉管壁静脉管壁薄，弹性薄，弹性较差较差。n分大、中、小静脉分大、中、小静脉微静脉微静脉 。n深、浅静脉。深、浅静脉。吻合吻合丰富。丰富。n静脉瓣静脉瓣，开口均向，开口均向心开放，四肢多。心开放，四肢多。4 静脉的管径n大静脉管径在10mm以上，无名静脉和颈内静脉、上腔静脉、下腔静脉等。n中静脉范围较广，管径29mm,如锁骨下静脉、腋静脉、头静脉、贵要静脉等n小静脉较细，200m以上，连结毛细血管微微静脉n微静脉管腔不规则，管径50200m 56中静脉：静脉管壁薄，弹静脉管壁薄，弹性较差。性较差。内膜薄，内弹性膜不发达或不明显。中膜比其相伴行的中动脉薄得多,环形平滑肌分布稀疏。外膜一般比中膜厚，没有外弹性膜，由结缔组织组成。注：静脉血回流的动力主要不是依靠管壁本身的收缩，而是靠管道内的压力差。影响静脉压力差的因素很多，如心脏的收缩力、重力和体位、呼吸运动以及静脉周围的肌组织收缩挤压作用等。 7静脉瓣管径管径2mm2mm以上的静脉常有瓣膜。瓣膜为两个半月形薄片，彼以上的静脉常有瓣膜。瓣膜为两个半月形薄片，彼此相对，根部与静脉内膜相连，其游离缘朝向血流方向，防此相对，根部与静脉内膜相连，其游离缘朝向血流方向，防止血液倒流的作用。四肢静脉的瓣膜较多，尤其下肢更发达，止血液倒流的作用。四肢静脉的瓣膜较多，尤其下肢更发达，胸腹部的血管大多没有静脉瓣膜。胸腹部的血管大多没有静脉瓣膜。89上腔静脉系收集：头、颈、上肢、胸壁、部分胸腔脏器等静脉血。上腔静脉由左、右头臂静脉在右侧第1胸肋结合处后方合成，下行至第3胸肋关节高度穿心包注入右心房，长约6cm。关注胸骨角平面。关注胸骨角平面。组成：组成：10上腔静脉注入右心房前有奇静脉（于胸骨角平面）注入。11胸骨角平面胸骨角平面窦房结窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜下。12在胸锁关节的后方由锁骨下静脉和颈内静脉汇合而成。汇合处称静脉角。头臂静脉13左侧静脉角有胸导管汇入，右侧静脉角有淋巴导管汇入14头臂静脉特点n无瓣膜n头臂静脉与上腔静脉的夹角： 男：右27.16左45.31 女：右29.56左49.39 头臂静脉主要属支有颈内静脉和锁骨下静脉。此外，还有椎静脉、胸廓内静脉、甲状腺下静脉、肋间最上静脉等。15锁骨下静脉与腋静脉锁骨下静脉与腋静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长约6cm，直径约2cm。锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋，内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm。管壁与深筋膜愈着，损伤易空气栓塞。始末两端有瓣膜.1617 锁骨下静脉的属支除腋静脉外，主要有颈外静脉。1819腋静脉的属支20头静脉汇入腋静脉情况头静脉汇入腋静脉情况21注：胸腹部的浅静脉汇入腋静脉22上肢静脉上肢静脉深静脉深静脉与同名动脉伴行，一般为2支，位于同名动脉的两侧。浅静脉：浅静脉： 位于皮下，无动脉伴行，相互间存在着大量吻合，大部分静脉血由浅静脉引流。深、浅静脉均汇入腋静脉或锁骨下静脉。23上肢静脉汇入锁骨下静脉上肢静脉汇入锁骨下静脉深静脉：桡静脉、尺静脉深静脉：桡静脉、尺静脉 肱静脉肱静脉 腋静脉腋静脉浅静脉：浅静脉： 贵要静脉贵要静脉 肘正中静脉肘正中静脉 头静脉头静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉24贵要静脉贵要静脉n起于手背静脉网的尺侧，上行逐渐转至前臂的掌侧面，在肘窝处接受肘正中静脉与头静脉相交通，贵要静脉本干则沿肱二头肌内侧缘继续上行，至臂中点穿深筋膜注入肱静脉。n注意：前臂内侧皮神经穿出深筋膜与之伴行25贵要静脉贵要静脉瓣膜数量： 臂部3 37 7个，大部分为双瓣。 在贵要静脉的内侧出现副贵要静脉（15.4%），其向上行注入贵要静脉。 26头静脉头静脉n起自手背静脉网的桡侧，沿前臂桡侧、前面上行至肘窝，再沿肱二头肌外侧沟上行，经三角胸大肌间沟，穿深筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。头静脉在肘窝处通过肘正中静脉与贵要静脉相交通。n注意：在头静脉的外侧有副头静脉（48.2%），其由背面转至前面注入头静脉。 27头静脉头静脉全程渐细。瓣膜数量：臂部3 38 8个，大部分为双瓣 在头静脉的外侧有副副头静脉头静脉（48.2%）,有时有岛头静脉岛头静脉（9.4%）28肘正中静脉肘正中静脉n肘窝下方自头静脉分出的一支，斜向内上与贵要静脉相连。 与深静脉有交通； 位于皮下但较固定。29肘部浅静脉各型肘部浅静脉各型30n经三角胸大肌间沟，穿锁胸筋膜注入腋静脉或锁骨下静脉。 头静脉汇入情况头静脉汇入情况31头静脉汇入情况头静脉汇入情况1.呈角度注入腋静脉：2.注入锁骨下静脉：3.注入颈外静脉：(7.65%，N 614侧)与颈外静脉直接或间接相连。323334颈外静脉颈外静脉n颈部最大的浅静脉，行于胸锁乳突肌的浅面。n由前后两支汇合而成 前支：下颌后V 后支：耳后V与枕V汇合而成。 注：下颌后静脉由颞浅静脉和上颌静脉汇聚而成，而上颌静脉由翼静脉丛汇聚而成。 下颌后静脉的前支汇入面静脉，而后支汇入颈外静脉。 35颈颈部部的的静静脉脉（前前面面观观）36颈外静脉颈外静脉n全长位于皮下，皮肤、浅筋膜、颈阔肌，颈丛分支从表面横过n体表投影：下颌角锁骨中点连线。n颈外静脉管径 (5.52.1)mm,n颈外静脉长(95.811.3)mm, 37n颈外静脉的分型nn型：注入颈内静脉（13.3 %）； 不接受任何属支。 n型：注入静脉角（50%），型末段大部分接受颈前静脉的回流，有时还接受肩胛上 静脉。n型：注入锁骨下静脉（36.7%）。接受肩胛上静脉的回流。 n缺如3.89%3.89%38上肢静脉及上腔静脉系统血管直径和长度状况 39120040N=4041PICCPICC首选贵要静脉，当手臂首选贵要静脉，当手臂与躯干外展时，为最直接的与躯干外展时，为最直接的途径。途径。424344颞浅静脉留置PICC 颞浅静脉是新生儿头部较大的浅静脉, 但由于颈外静脉与锁骨下静脉汇合处形成一较大角度, 容易导致送管困难。45n19例经颞浅静脉置管患儿中,导管终端到达上腔静脉14例, 锁骨下静脉3 例, 颈外静脉2例, 上腔静脉到位率74%; n72例经贵要静脉,达上腔静脉68 例, 锁骨下静脉4 例, 到位率94%, 结论：新生儿经贵要静脉留置PICC 导管优于经颞浅静脉置管, 在贵要静脉显露不清晰或穿刺不成功时, 可首选颞浅静脉置管。 林真珠等。新生儿经颞浅静脉与贵要静脉留置PICC 导管效果比较46下肢的浅静脉下肢的浅静脉耻骨结节外下方34cm处注入股静脉47股动脉居中，外侧为股神经，内侧为股静脉。寻找股静脉时应以搏动的股动脉为标志。 寻找股静脉的要点：在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。48PICC术遇到的问题及解剖学的解答n1.穿刺困难n2.进入颈内静脉、胸导管n3.误伤动脉n4.损伤神经n5.进入心房（心率失常）4950