抑郁症治疗进展情感情感(心境心境) 障碍的分类障碍的分类情感(心境)障 碍原发性单相重性抑郁心境恶劣双相双相型双相型快速循环型继发性继发于药物或躯体疾病伴发于其他精神障碍精神分裂症分裂样精神障碍偏执性精神障碍器质性精神障碍未注明的精神障碍重性抑郁发作的诊断标准重性抑郁发作的诊断标准( (根据根据CCMD-3)CCMD-3)l抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至 发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。l症状标准症状标准以心境低落为主，并至少有下列4项：l1. 兴趣丧失，无愉快感；l2. 精力减退或疲乏感；l3. 精神运动性迟滞或激越；l4. 自我评价过低、自责或有内疚感；l5. 联想困难或自觉思考能力下降；l6. 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；l7. 睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多；l8. 食欲降低或体重明显减轻；l9. 性欲减退。l严重标准严重标准 社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果l病程标准病程标准l1. 上述情况至少已持续2周。l2. 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。分裂症状缓解后，抑郁症状持续至少2周。l排除标准排除标准排除器质性精神障碍或精神活性物质和非成瘾物质所致之抑郁。心境恶劣的诊断标准( (根据根据CCMD-3)CCMD-3)症状标准症状标准 持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁 的症状标准，同时无躁狂症状。严重标准严重标准 社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。病程标准病程标准 符合症状标准和严重标准至少已2年，在这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。排除标准排除标准1. 心境变化并非躯体疾病(如甲亢)或精神活性物质所致， 也非其他精神病性障碍的附加症状。2. 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或循环性情感障碍)3. 排除抑郁性人格障碍l重性重性抑郁：抑郁：患病率：35%（美国）终生患病率： 美国：15岁45岁中，女为21.3%，男为12.7%。女：男=1.72.7:1德国：女：男=3.5:1台湾：女：男=1.6:1犹太人患病率男女相似。l双相情感障碍：双相情感障碍：患病率：1%（美国）终生患病率： 10个国家分区调查：双相障碍终生患病率为0.3% 1.5%。美国：1.3%抑郁症的流行学抑郁症的流行学v一般抑郁发作是短程的，即使未经治疗亦可在69个月内缓解。v30%只发作一次。v大多重性抑郁是复发性的，有潜在终生患病倾向。v每次复发提示将来发作风险进行性增加，已发作3次以上者，3年内复发的危险性达85%。v起病年龄的影响重性抑郁的自然史重性抑郁的自然史抑郁症的几种特殊形式1. 精神病性抑郁2. 季节性抑郁3. 焦虑性抑郁4. 非典型性抑郁5. 隐匿性抑郁有有以下几大类：以下几大类：一、三环类(TCAs)及杂环类二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)三、选择性5-HT回收抑制剂(SSRI)四、5-HT拮抗/回收抑制剂(SARI)五、NE、DA回收抑制剂(NDRI)六、5-HT、NE回收抑制剂(SNRI) (双回收抑制剂)七、选择性NE回收抑制剂(NSRI)八、NE和5-HT2选择性拮抗剂(NaSSA)九、其他新药抗抑郁药抗抑郁药一、一、TCA或多环类或多环类中文通用名国外通用名剂量(mg/日)阿米替林(阿密替林)Amitriptyline75300阿莫沙平Amoxapine100500氟米帕明(氯丙咪嗪)Clomipramine75300地昔帕明(去甲咪嗪)Desipramine75300二苯西平Dibenzepine240720多硫平Dothiepin75150多塞平(多虚平)Doxepin75300米帕明(丙咪嗪)Imipramine75300依平多Iprindole30150洛夫帕明Lofepramine100300马普替林(麦普替林)Maprotiline75200米安舍林Mianserin3090去甲替林Nortriptyline75300奥匹哌醇Opipramol50300普罗替林Protriptyline1560曲米帕明(三甲咪嗪)Trimipramine75400二、单胺氧化酶抑制剂二、单胺氧化酶抑制剂(MAOI)中文通用名国外通用名剂量(mg/日)苯乙肼Phenelzine4575反苯环丙胺Tranypromine1090异卡波肼Isocarboxide1060氯吉兰Clorgyline1.510吗氯贝胺Meclobemide1004501. 氟西汀(fluoxetine) 日量：2080mg2. 帕罗西汀(paroxetine)日量：1060mg3. 舍曲林(sertraline) 日量：50200mg4. 氟伏草胺(fluvoxamine) 日量：100300mg5. 西酞普兰(citalopram)日量：2060mg三、选择性三、选择性5-HT回收抑制剂回收抑制剂(SSRI)常用的有：常用的有：1. 曲唑酮(trazodone)，20500mg/日，分23次，饭后服。2. 尼法唑酮(nefazodone)，50600mg/日，分23次服。四、四、5-HT拮抗拮抗/回收抑制剂回收抑制剂(SARI)五、五、NE、DA回收抑制剂回收抑制剂(NDRI)l代表药是布普品(Bupropin)l有效剂量：150450mg/日六、六、5-HT、NE回收抑制剂回收抑制剂(SNRI，双回收抑双回收抑制剂制剂)现有的这类药有：万拉法星(vanlafaxine)75mg375mg/日，分2-3次服。米那西普郎(milnacipram)多罗西汀(duloxetine)米那普林(minaprine)巴那普林(bazinapram)七、选择性七、选择性NE回收抑制剂回收抑制剂(NSRI)马普替林(maprotiline) 治疗量150250mg/日地昔帕明(desipramine) 治疗量75300mg/日莱柏西汀(reboxetine)治疗量810mg/日八、八、NE和和5-HT2选择性拮抗剂选择性拮抗剂(NaSSA)米他扎平(mirtazapine)有效剂量1530mg/日5-HT综合征综合征原因：原因：最常由同时应用2种或多种增强中枢神经系统5-HT活性的药物引起。症状出现时间：症状出现时间：在提高5-HT能药物剂量或增加一种5-HT能药后数小时或12天内。临床表现：临床表现：神经肌肉系统异常；认识一行为改变；植物神经功能障碍。诊断：诊断：根据sternbach (1991)提出的诊断标准A. 症状的发生，与药量增加或5-HT激动剂的迭加相一致，并含下列症状中的3项以上。精神状态变化(错乱、躁狂)；兴奋；肌痉挛；腱反射亢进；多汗；恶寒；震颤；腹泻；协调性运动障碍；发热。B. 上述症状排除其他原因(如感染、代谢性疾病、物质滥用及戒断)所致治疗：治疗：1. 停药 2. 支持疗法 3. 必要时用5-HT受体阻滞剂。预防：预防：1. 限制SSRIs剂量过高或5-HT能药合用，尤SSRIs与MAOIs。 2. 停SSRIs换用他药时，至少间隔5个半衰期。增高增高5-HT能活性的药物能活性的药物5-HT回收抑制剂回收抑制剂西酞普兰氟伏草胺氟西汀帕罗西汀舍曲林奈法唑酮曲唑酮阿米替林氯米帕明米帕明万拉法星米那西普郎多罗西汀达体朗米那普林巴那普林右美沙芬哌替啶苯丙胺可卡因5-HT代谢抑制剂代谢抑制剂异卡波肼苯乙肼反苯环丙胺氯吉兰吗氯贝胺增加增加5-HT合成合成L-色胺酸增加增加5-HT释放释放3,4-亚甲基二氧甲基苯胺苯丙胺可卡因芬氟拉明5-HT受体激动剂受体激动剂(直接直接)丁螺环酮舒马普坦双氢麦角胺增加增加5-HT活性活性(非特异性非特异性)锂电惊厥治疗SRI停药综合征停药综合征一、定义：一、定义：指停用或骤然减量SRI后2472小时内病人出现的一些躯体和心理反应。二、发生率二、发生率(报告不一报告不一) ：多数临床报告：帕罗西汀2050%，氟伏草胺1428%，氟西汀几乎0。三、临床表现三、临床表现1. 躯体症状：最常见者：头昏、感觉异样、乏力、恶心、多梦、头痛。2. 心理症状：焦虑或易激惹、烦躁不安、多动、人格解体、注意力不集中、思维迟钝、意识模糊等。少数病人有攻击冲动行为或自杀意念。四、病程：四、病程：一般在停药后13天内出现，持续12周，最长不超过3周，大多症状轻微短暂，恢复原用药物症状即缓解。五、处理和预防：五、处理和预防：1. 轻者不必处理，重者恢复原药原量2. 除氟西汀外，采用缓慢减量法，57天减1次抗抑郁药与性功能障碍抗抑郁药与性功能障碍l几乎所有抗抑郁药可引起性功能障碍。如：心境稳定剂：锂、卡马西平TCAs：丙咪嗪、氯丙咪嗪MAOIs：苯乙肼(最易引起)、马氯贝胺(较小)SSRIs：Paroxetinefluoxetinesertralineflavoxamine, citalopram其他：Venlafaxine (最突出)l影响最小的抗抑郁药：萘法唑酮、米氮平、曲唑酮、布普品。对策：等待(治疗早期)；减少药量；药物假日； 药物更换；附加药物：赛庚啶(cyproheptadine) 5-HT拮抗剂48mg/日布普品(Bupropion)NE、DA回收抑制剂75mg150mg/日育亨宾(Yohimbine)a2-adrenergic拮抗剂5.410.8mg/日金刚胺(Amantadine)DA激动剂100mg400mg/日利他林(Methylphenidate)DA激动剂10mg30mg/日米氮平(Mirtazapine)5-HT2+5-HT3拮抗剂15mg45mg/日最好一开始就使用较少引起性障的抗抑郁药。排除共存疾病所致。排除其他药物所致。重性抑郁的治疗重性抑郁的治疗几个实用性名称：几个实用性名称：response：有效症状显著减轻50%。remission：缓解已无疾病活动症状或体征，恢复良好。recovery：康复要有46月，甚至9个月的持续缓解期才能称达到recoveryrelapse：复燃虽已达response或remission，但在达recovery之前症状恶化recurrence：复发一次新的发作在前次发作recovery之后Refractory：难治性有1520%的抑郁发作对多种干预无responseresidual：残留一次急性抑郁发作后仍有持续的轻度的残留症状。重性抑郁的治疗过程重性抑郁的治疗过程包括急性期、继续治疗期和维持治疗期三个阶段：1. 急性治疗期：目的在最大限度减轻症状，最好达完全缓解。通常46周内症状显著减轻，完全缓解平均需812周。2. 继续治疗期：目的在巩固疗效，防止复燃(relapse)。使用急性期治疗有效相同药物和相同剂量，持续46个月，以后可酌情减量，再用药612个月。3. 维持治疗：目的在预防复发(recurrence)l治疗对象：慢性抑郁或高复发病人，过去已有3次重性抑郁发作，或已有2次发作而伴高危险因素者。l药物及药量：最好原药原量。l治疗持续时间：尚无统一概念，维持多年抑郁症治疗疗程抑郁症治疗疗程单相抑郁：单相抑郁：l第一次发作：WHO、APA和BAP都主张：急性期症状缓解后，持续治疗期推荐46个月(原药原量)，维持期治疗1年或1年以上。l第二次发作：WHO推荐维持治疗2年，BAP主张发作2次或2次以上者应长期维持治疗。l第三次发作：应长期甚至终生服药治疗。 双相抑郁：双相抑郁：1. 双相I型：心境稳定剂+抗抑郁剂，抑郁轻者可单用心境稳定剂。双相II型：心境稳定剂+抗抑郁剂，躁狂轻或发作次数少者可单用抗抑郁剂。2. 如对单用锂有效，症状缓解后再服612个月。3. 如果锂与抗抑郁药合用有效，则在症状缓解稳定后渐撤抗抑郁剂，锂继续治疗612个月。4. 如果开始单用抗抑郁药，一旦症状缓解即加上锂，或以锂代替抗抑郁药，维持治疗612个月。5. 需长期或终身服心境稳定剂的指征：a.双相I型：两次躁狂发作，或一次严重躁狂发作，但有强烈家族史者。b.双相II型：3次轻躁狂发作，或需抗抑郁剂但又诱发轻躁狂者。6. 拉莫三嗪(Lamotrigine)(50200mg/日)。7. 奥氮平对双相抑郁急性期处理有效，+SSRI后效更好更快。 病程和预后病程和预后一、抑郁症的病程一、抑郁症的病程l一次未经治疗的抑郁发作持续613个月，经治疗者病程约3个月。治疗少于6个月者大多数复发。二、抑郁症的复发率二、抑郁症的复发率lKilon Lee等(1988)：随访16年，56%和62%至少再住院1次。lAngst(1992)：追踪10年，7580%多次复发。lKeller(1993)：追踪5年，复发率为7287%。lGitlin(1995)：报道复发率为68%。l研究发现，随着年龄的增长，有发作次数增多和病程延长的趋势。20年的平均发作次数为56次。l大约56%原诊断为单相抑郁者在其第1次抑郁发作后610年出现躁狂发作，躁狂发作常发生于24次抑郁发作之后。三、影响复发的因素：三、影响复发的因素：主要有三：1.治疗不足。2. 对治疗无效或部分有效。3.心理因素。四、慢性抑郁状态四、慢性抑郁状态:lRobin和Guze(1972)复习21篇文献提出慢性抑郁的比例128%。lKilon (1988)随访16年，发现22%的病人为慢性病程。lAngst(1988)随访20年，发现1520%患者转变成慢性抑郁。l形成慢性抑郁状态的危险因素。l总之，根据多个追踪研究，抑郁症的预后不如我们过去所认为的那么好。l长期追踪发现：50%健康、30%中度缺陷、20%明显缺陷、2/3有自杀念头、15%自杀身亡l心理社会功能损害表现为：不能上班，工作能力下降，婚姻不和，人际关系问题等，这是抑郁症的后果，也是复发应激源。五、提高治愈率，减少复发，改善预后五、提高治愈率，减少复发，改善预后1. 足够剂量及充分的维持治疗时间；2. 积极治疗难治病例；3. 心理治疗。 精神病性抑郁精神病性抑郁l占重性抑郁(MDD)总数的15%左右。l其幻觉妄想可与心性协调，也可不协调。l临床特点l生物症状：大多示DST阳性。l治疗：A. 单一用药：a. 单用抗抑郁剂三环类无效，单用SSRI有效，单用Amoxpine有效。b.新抗精神病药：利培酮不如奥氮平。B. 抗抑郁剂+抗精神病药：a. 过去，三环类+奋乃静有效；现在，SSRI+奋乃静也明显有效。b.SRI+01anzapine效力更好。C. 其他处理： a. ECT：明显有效；b. 锂作为增效剂，可能有效；c. HPA抑制剂：Mifepristone (600mg-1200mg/日)。 慢性抑郁障碍的药物治疗慢性抑郁障碍的药物治疗 l慢性抑郁障碍：心境恶劣(dysthymia)、慢性重性抑郁症(chronic major depression)、双重抑郁症(double depresion)。l终生患病率：心境恶劣为30%。2035%的重性抑郁症将转变成慢性抑郁症。心境恶劣障碍患者中40%同时伴有重性抑郁发作，即为双重抑郁。l临床相：l严重程度：双重抑郁(DD)比重性抑郁(MD)症状严重程度更高，且多有自杀企图史。但亦有认为两者无差别者。l恢复率：DD比MD恢复差(治疗13年后，MD75%恢复，DD只27%)。l同病率：DD合并其他精神疾患和人格障碍比率很高。合并焦虑障碍：DD为75%，MD50%。合并药物依赖：DD为45.2%，MD为28%。合并摄食障碍：DD为22.6%，MD为6%。合并人格障碍：DD为69%，心情恶劣为52%，MD为50%。治疗：治疗：A. 抗抑郁剂对心境恶劣双重抑郁和慢性重性抑郁均有一定效果。B. 治疗注意事项：a. 足量足疗程，维持治疗时间较长。b. 根据具体情况选药。c. 治疗前了解患者躯体情况。d. 鼓励病人和家属的治疗信心e. SSRI无效换用TCA时，TCA开始剂量小难治性抑郁的治疗难治性抑郁的治疗名词：Treatment-Resistant Depression Treatment-Refractory Depressionl文献统计：每次抑郁发作治疗中仅25% 40%患者达完全缓解(fell Remmision)l失败原因：病人依从性问题；选药不合理；治疗不足；共病(如高血压、焦虑)；抗抑郁作用被干扰(如物质滥用酒)。l处理方法有三：1. 换药；2. 加用增效剂； 3. 两种抗抑郁药联用。对策：对策：一、换药一、换药1. SSRI to SSRI：一种无效，换另一种SSRI可能有效。2. SSRI to TCAs：效好，注意TCA的副作用。3. SSRI to Venlanfatine：效好。4. SSRI to Bupropion：少数有效。5. SSRI to Mirtazapine：有效，不理想，但见效快。 二、抗抑郁增效治疗二、抗抑郁增效治疗1. 碳酸锂：碳酸锂：剂量：常用900mg/日左右(血药浓度维持在0.41.2mEg/L之间)。见效时间：反应良好者：1/3 2天内见效，1/3 2天2周见效，余1/3需2周以上见效。疗程：用药至少36周，实际用药时间更长。锂增效双相优于单相。增效机理不明。2. 甲状腺素：甲状腺素：下列情况可考虑辅用甲状腺素进行增效治疗：a. 伴甲低者；b. 难治性抑郁患者；c. 双相II型患者；d. 合并锂或卡马西平治疗者(可引起甲低)。e. 快速循环发作(与心境稳定剂联用者)。剂量：T3 25微克/日。疗程：46周(一般23周见效，无论是否有效，46周停药，有甲低者除外)。增效机制：不明。3. 吲哚洛尔吲哚洛尔(pindolol)剂量：2.5mgTid或5mg Bid；疗程：一般一周左右见效，如2周无效即停药，有效时可连续用药直至病情完全缓解。亦有建议，增效开始时，剂量2.5mg Bid，12周后改为2.5mg qd，再12周后停药。禁忌：支气管哮喘，严重心脏病，糖尿病患者，老年人慎用(因其阻滞作用)。副作用：偶引起激惹性增高、焦虑、失眠和出汗增多。4. 丁螺环酮丁螺环酮(Buspitone)剂量：1530mg/日；不良反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、紧张，易激惹、兴奋。5. 去甲三环类药去甲三环类药(Noradrenergic Tricyclic Agents) 常用去甲替林或去甲两咪嗪。无论是一般病例或难活性病例，SSRI能较快见效。6. 布普品布普品(Bupropion) 布普品能增强SSRI的抗抑郁效力。常用剂量：200mg300mg/日。7. 米氮平米氮平(mirtazapine) 米氮平与SSRI合用较好提高抗抑郁效果。剂量：1530mg/日。8. SSRI+SSRI或或SSRI+Venlafaxine不能达到增效目的，反而增加5-HT副作用。9. 新型抗精神病药新型抗精神病药利培酮(Risperidone)+SSRI抗抑郁效好(即使无精神病情症状)。剂量：0.5mg1mg/日。奥氮平(Olanzapine)+SSRI有增加抗抑郁效果。剂量(5mg20mg/日)。 特殊情况时抗抑郁药的选用特殊情况时抗抑郁药的选用低风险中风险高风险老年人LofepramineMirfazapineMoclobemideSSRIsTryptopnanVenlafaxineFlupentiolMAOIsMianserinNefazadoneNortriptylineReboxetineTrazodoneTricyctics (most)心血管病MianserinMirtazapineSSRIsTrazodoneTryptophanMAIOsMoclobemideNeboxetineVenlafaxineTricyclics脏脏疾病MianserinParoxetineTryptophanMirtazapineMoclobemide nefazodoneReboxetineSSRIsTrazodoneTricyclicsVenlafaxineLofepramineMAoIs低风险中风险高风险臀损害MianserinMoclobemideTricyclicsTrazodoneTryptophanMAOIsMoclobemideNefazodoneReboxetineVenlafaxineTricyclics糖尿病MoclobemideNefazodoneReboxetineSSRIsTrazodoneTryptophanVenlafaxineFluoxetineMianserinMirtazapineTricycliesMAOIs青光眼FlupentixolMAOISMirtazapineMoclobemideNefazodoneTryptophanVenlafaxineSSRIsTricyclics低风险中风险高风险癫 痫MAOISMoclobemideReboxetineSSRIsTryptophanMianserinMirtazapineNefazodoneTrazodoneTricyclics(most)VenlafaxineAmoxepinemaprotiline妊 娠FlupentixolTryptophanMAOIsMirtazapineNefazodoneReboxetineSSRIsFluoxetineVenlafaxine哺 乳FlupentixolMoclobemideTrycyclies(most)TryptophanAmoxapineMianserinMirtazapineSSRIsTrazodoneDoxepinMAOIsMaprotilineReboxetineVenlafaxine