快速性心律失常的快速性心律失常的药物治疗及现代观念药物治疗及现代观念广州市第一人民医院心内科罗 义一、循证医学一、循证医学 与心律失常与心律失常治疗决策：治疗决策：什么是重要的？什么是重要的？现代的治疗模式现代的治疗模式治疗选择治疗选择预防发病或致死性事件预防发病或致死性事件( (如：死亡，心肌梗死，中风如：死亡，心肌梗死，中风) )治疗生化指标治疗生化指标( (如：血脂，血糖，如：血脂，血糖，血压血压) )治疗症状治疗症状( (如：疼痛，发热如：疼痛，发热) )临床治疗策略的演变临床治疗策略的演变1900s1900s 个人经验个人经验权威性教学权威性教学无对照病例报告无对照病例报告病例对照研究临床试验病例对照研究临床试验以科学为本的病因学以科学为本的病因学1970s1970s 临床终点研究临床终点研究+临床经验临床经验以证据为本的临床用药以证据为本的临床用药19951995 何谓循证医学？何谓循证医学？“积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策积极而小心应用已有的最佳证据为个别患者制定治疗决策 Sackettetal.,1997.Sackettetal.,1997.随机对照随机对照研究研究以往临床以往临床经验经验临床决策临床决策1.1.临床经验临床经验2.2.过往病者资料过往病者资料1.1.科学证据科学证据2.2.普遍患者数据普遍患者数据个别患者个别患者利用利用“替代终点替代终点”的危险性的危险性观察所得对观察所得对治疗治疗替代指标替代指标健康的危害健康的危害恩卡尼恩卡尼室性早搏室性早搏猝死猝死氟卡尼氟卡尼InotropesInotropes改善血流动力改善血流动力死亡率死亡率贝特类贝特类胆固醇胆固醇非冠心病死亡率非冠心病死亡率( (氯贝特氯贝特) )硝苯地平硝苯地平血管造影损伤血管造影损伤死亡率死亡率二、抗心律失常药物二、抗心律失常药物 基本知识基本知识心律失常的治疗学分类心律失常的治疗学分类快速性心律失常：早搏、过速、扑动、颤动缓慢性心律失常：过缓、停搏、阻滞、逸搏室性心律失常的分类室性心律失常的分类 恶性室性心律失常：指有器质性心脏病，其心律失常为持续室速或心室颤动潜在恶性室性心律失常：指有器质性心 脏病，其心律失常为室早或无症状的短 阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病 者发生的室性心律失常，一般为室早或 短阵室速 心律失常治疗方法心律失常治疗方法药物治疗药物治疗电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、电学方法：电复律、起搏器、超速抑制、 适时早搏刺激、适时早搏刺激、ICDICD导管消融：射频、直流电、超声、微波、导管消融：射频、直流电、超声、微波、 激光、冷冻、酒精激光、冷冻、酒精机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷机械方法：颈动脉窦按摩、眼球按压、冷 水刺激、水刺激、ValsalvaValsalva动作动作手术治疗手术治疗抗心律失常药物的历史与现状抗心律失常药物的历史与现状1. 奎尼丁用于房颤治疗已近百年2. 普鲁卡英酰胺用于室律不齐也已近50年3. 60年CCU建立，利多卡因得到广泛应用4.70年I类药物发展到了顶峰，类药物开始应用5. 80年代末CAST结果，影响了I类药物的发展，重视III 类药物的开发6. 目前仍存在着抗心律失常与促心律失常并存的问题常用抗心律失常药物常用抗心律失常药物1. 90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 鲁帕酮、利多卡因占美国抗心律失常市售的 70%，其余为维拉帕米、索他洛尔、伊布利特、 溴苄胺等。2.我国现应用有：胺碘酮、利多卡因、普鲁帕酮、 美西律、莫雷西嗪、维拉帕米、索他洛尔、氟 卡尼、 硫氮卓酮、阿替洛尔等占了抗心律失常 药物的90%以上。抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别 作用通道和受体 APD或QT间期 代表药物IA 阻滞INa + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺 普鲁卡因胺IB 阻滞INa + 缩短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼IC 阻滞INa + 不变 氟卡尼、普鲁帕酮IB/IC 阻滞INa + 缩短 + 莫雷西嗪II 阻滞1 不变 醋丁洛尔、阿替洛尔 美托洛尔、艾司洛尔 阻滞12 不变 纳多洛尔、普萘洛尔 索它洛尔 阻滞Ikr 延长 + 奎尼丁、多非利特 索它洛尔、司美利特 阿莫兰特 阻滞Ikr Ito 延长 + 替地沙米、氨巴利特 阻滞Ikr 激活INa-S 延长 + 伊布利特 阻滞Ikr Iks 延长 + 胺碘酮、Azimilide 阻滞IK 交感末梢排空 延长 + 溴苄胺 去甲肾上腺素 阻滞ICa-L 不变 维拉帕米，地尔硫卓其他 开放IK 缩短 + 腺苷 阻滞M2 缩短 + 阿托品 阻滞Na/K泵 缩短 + 地高辛IIIIII类药物的优点类药物的优点 a.抗颤，防治房颤、室颤 b.不影响心室内传导 c.不带负性肌力作用 d.提高致颤阈值，不影响除颤阈值三、抗心律失常药物三、抗心律失常药物 的选择的选择早搏抗心律失常药物选择早搏抗心律失常药物选择1.心脏无结构异常 (1)房性无需用药 (2)室性QT正常者随访，无需用药 QT延长者纠正病因，补钾、补镁 先天者-阻滞剂2.心脏有结构异常(1)房性可能房颤先兆，-阻滞剂、Sotalol、胺碘酮等 (2)室性心功能正常者，无猝死高危者，随访不治疗 心功能异常者，猝死可能者，胺碘酮1.阵发性房颤：可自动转复，有复发倾向，预防采用 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼、-阻滞剂 (2)器质性心脏病-阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮2.持续性房颤：需电或药物转复，随访复发 (1)特发性普鲁帕酮、索他洛尔、氟卡尼 (2)器质性心脏病胺碘酮、索他洛尔3.持久性房颤：不再转复，终身房颤，控制心室率 -阻滞剂、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米房颤抗心律失常药物选择房颤抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择室上速抗心律失常药物选择心律失常类型 首选 次选 最好避免 无并发症的 AVNRT 异搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往对药物的反应 乙马噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地兰、异搏定 Af/AF 氯卡胺、乙吗噻嗪心功不全 胺碘酮、西地兰 ATP、乙吗噻嗪 心律平、氟卡胺、 异搏定COPD 异搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地兰、心律平 异搏定、胺碘酮、 ATP 氟卡胺 室速室速/ /室颤抗心律失常药物选择室颤抗心律失常药物选择1.单形性室速 (1)血液动力学不稳定电复律 (2)血液动力学稳定 a.特发性-普鲁帕酮有效 无效电复律 b.器质性心脏病利多卡因有效 无效胺碘酮有效 无效电复律2.多形性室速 (1)已知长QT者 a.特发性：补钾、普萘洛尔 Nadolol有效 无效电复律 b.继发性：纠正病因、补K+、补Mg2+ 有效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 无效 溴苄胺 有效 胺碘酮 无效电复律 3.室扑/室颤 电复律有效 无效 利多卡因 电复律有效 无效 胺碘酮 电复律四、几种常用抗心律失常四、几种常用抗心律失常 药物的应用药物的应用胺碘酮胺碘酮( (可达龙可达龙) )的历史的历史 1961年合成 1967年用于心绞痛治疗 1970年用于心律失常治疗 1990年确立在心律失常治疗中地位静脉应用胺碘酮静脉应用胺碘酮适应症：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 宽QRS波心速，性质不明 器质性心脏病，心功能不全并快速心律 已用过 I 类药物无效用 法： 15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h总量不超过2000-3000mg静注 3mg/Kg/次（150mg）,总量 9mg/Kg(450mg) NS or GS 20ml Cordarone 150mg 连续23次,每次间隔10min静滴总量600900mg/24h，连续均匀滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 连续2 3次静脉应用1 3天即可，静脉用药首天即可同时开始口服静脉胺碘酮具体用法静脉胺碘酮具体用法Iv 10minIvdrip口服应用胺碘酮口服应用胺碘酮 负荷量 0.2 Tid 12w 0.2 Bid 12w 维持量 0.2 QD 抗室律不齐抗房律不齐静注胺碘酮不良反应静注胺碘酮不良反应不良反应：(1)短时内静注，几无促心律失常 (2)低血压反应多巴胺纠正 (3)心衰加重？多巴胺等正性肌力药 (4)心率减慢必要时起搏 (5)静脉炎采取中心静脉给药 机制：(1)不清楚 (2)可能与抗交感有关 (3)部分与多通道阻滞有关长期应用胺碘酮副作用长期应用胺碘酮副作用(1) 肺纤维化 0.4 QD 发生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服药第一年 胸片/3个月 服药第二年 胸片/6个月长期应用胺碘酮副作用长期应用胺碘酮副作用(2) 甲状腺功能异常 胺碘酮抑制 T4T3 治疗病例 T3 正常反应 甲亢反应 T3 发生率 1-2% 甲减反应 TSH 发生率 2-4% 窦性心动过缓和窦房阻滞病窦综合症未安置起搏器者高度传导障碍未安置起搏器者甲状腺功能障碍已知碘过敏与可致尖端扭转型室速的药物合用妊娠，除非特殊情况哺乳胺碘酮胺碘酮禁忌症禁忌症胺碘酮合并用药注意胺碘酮合并用药注意(1)与华发令合用 增加华发令浓度100%(2)与地高辛合用 增加地高辛浓度70%(3)与普鲁卡因胺合用 增加普胺浓度55%(4)与苯妥英钠、氟卡胺合用 也能增加血浓度利多卡因利多卡因被推荐用于AMI中的室性心律不齐它的总体疗效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因无普酰胺情况下，胺碘酮代替利多卡因mg/kg 负荷量/3-5min，mg/kg/3-5min，总剂量 3mg/kg或200-300mg/h，复律后1- 4mg/min维持1-3天。利多卡因具体用法利多卡因具体用法负荷量 200mg/20分钟 GS or NS 1020ml 利多卡因50100mg 510分钟后重复 总量5min毕 10min后可重复 总量510mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid注意：禁止与维拉帕米合用普罗帕酮普罗帕酮(心律平心律平)适应证：室性、室上性快速型心律失常禁忌证：病窦、传导阻滞、心衰用法：静注:35 70mg/次, 5min毕 10min后可重复,总量350mg 静滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid注意：禁止与维拉帕米合用维拉帕米维拉帕米(异搏定异搏定)适应证：AVNRT、AVRT正路前传型、PSRT、Af、AAT禁忌证：病窦、心脏阻滞、心功不全、WPW并Af或AF、 AVRT旁道前传型用法：静注： 510mg/次，10min毕，30min后可重复一次 静滴：0.1mg/min 口服：40 80mg tid副作用：负性心率、负性肌力、负性传导，发生率9%注意：禁忌与普罗帕酮或阻滞剂联合或交替使用五、抗心律失常药物五、抗心律失常药物 选择原则选择原则1.必需了解有无器质性心脏病必需了解有无器质性心脏病(1)缺血性者（VT） 首选利多卡因(2)无器质性者 可选普罗帕酮(3)器质性者 可达龙2.必需了解心律失常性质必需了解心律失常性质起自ROVT的VT，不伴器质性心脏病-维拉帕米其他病因VT(尤其MI)选用维拉帕米危险性极大 (原因不明宽QRS波心速，不选用维拉帕米)是否原有心律异常 长QT综合征不选用IIIIII 类药物 Brugada综合征不选用 I类药物3.必需了解心功能状态 EF弊者才能选用 有的心律失常是良性的，不需治疗6.能纠正的病因，首先病因治疗 洋地黄、低钾、心肌缺血、心衰等7.至今还是按经验给药、选药 血药浓度、电生理检测(包括程序刺激、QT离 散度、心率变异性、晚电位等)都不作以用药、 选药依据考虑其他因素考虑其他因素六、室性心律失常六、室性心律失常 治疗学现代观念治疗学现代观念几个新观念几个新观念类药有很好的心律失常抑制作用，但最终死亡率增加。人们对室性心律失常治疗的观念发生了很大改变。指导心律失常治疗的习用方法受到质疑，循证医学被重视。室早以往的分类方法对治疗的指导意义不大。从治疗意义上分类倍受重视。室性心律失常治疗目的室性心律失常治疗目的严重室性心律失常治疗目的是减轻症状和改善生存对室早，在大多数情况下减轻症状不是主要的目标，主要精力应集中在处理促使出现或加重室早的根本原因 关于药物改善生存关于药物改善生存Ic类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期类的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使长期死亡率增加。死亡率增加。d-索它洛尔使死亡率增加。索它洛尔使死亡率增加。胺碘酮胺碘酮不减少死亡率，汇萃分析证实可降不减少死亡率，汇萃分析证实可降低死亡的危险。低死亡的危险。阻滞剂阻滞剂抑制室早的作用并不十分强，但抑制室早的作用并不十分强，但在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能在心梗和心衰患者可改善预后，特别是能减少卒死的发生率。减少卒死的发生率。 室早治疗效果的判定方法室早治疗效果的判定方法 不能再根据不能再根据Holter中室早的抑制情况来估中室早的抑制情况来估计预后计预后 药物电生理也不能判断预后药物电生理也不能判断预后 信号平均心电图、心率变异性、离信号平均心电图、心率变异性、离散度等，都未能证实其实用性散度等，都未能证实其实用性 惟有惟有循证医学循证医学的方法是可靠的的方法是可靠的 室早需要急性治疗的情况室早需要急性治疗的情况 发发生生于于急急性性缺缺血血（AMI、UA、变变异异性性心心绞绞痛痛）时时的的室室早早，特特别别是是频频发发、多多源源、短短联联律律间间期期、成成对对成串的室早成串的室早心肺复苏后存在的室早心肺复苏后存在的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早正处于持续室速频繁发作时期的室早处于心功能急剧恶化时的室早处于心功能急剧恶化时的室早各各种种原原因因造造成成的的QT延延长长的的室室早早（如如心心动动过过缓缓、抗抗心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）心律失常药物、电解质紊乱，特别是低血钾等）其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）并发的室早碱平衡紊乱等）并发的室早 室早急性治疗的方法室早急性治疗的方法 处理室早原因的措施应该放在第一位处理室早原因的措施应该放在第一位缩缩短短QT间间期期如如临临时时起起搏搏、补补钾钾补补镁镁、提提高心率的药物高心率的药物目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，目前治疗室早仍应以利多卡因为首选，在确有发生恶性室性心律失常的可能时在确有发生恶性室性心律失常的可能时则应考虑用静脉胺碘酮则应考虑用静脉胺碘酮 良性室早的治疗良性室早的治疗 存存在在的的问问题题是是将将这这种种早早搏搏作作为为器器质质性性心心脏脏病病的的诊诊断断根根据据，在在年年轻轻人人常常诊诊为为心心肌肌炎炎，在在老老年年人人则则常常诊诊为为冠心病冠心病对对症症状状明明显显而而一一时时无无法法耐耐受受者者，可可首首选选阻阻滞滞剂剂，特别适用于窦率较快和室早集中于白天者特别适用于窦率较快和室早集中于白天者也也可可应应用用一一段段时时间间的的抗抗心心律律失失常常药药，可可选选Ib类类（如如美西律）和美西律）和Ic类（如普罗帕酮）类（如普罗帕酮）不宜选用不宜选用Ia类或类或III类药物类药物尽量不用数早搏或尽量不用数早搏或Holter来评价所谓的治疗效果来评价所谓的治疗效果不论不论阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用阻滞剂还是抗心律失常药，都没必要长期用 潜在恶性室早治疗潜在恶性室早治疗 基础心脏病的治疗是首要的任务基础心脏病的治疗是首要的任务同时注意寻找有无造成早搏的诱因同时注意寻找有无造成早搏的诱因阻滞剂和阻滞剂和ACEI都已证实有杰出的疗效都已证实有杰出的疗效抗心律失常药应正确地选择抗心律失常药应正确地选择 室早选择抗心律失常药的趋势一室早选择抗心律失常药的趋势一 心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比心律失常的治疗，要权衡风险和效益之比 处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂处于稳定状态下的室早，即使是较为复杂的类型（如二联律、多源、成对），也没的类型（如二联律、多源、成对），也没有急性处理的必要有急性处理的必要 对潜在恶性室性心律失常不应使用类药对潜在恶性室性心律失常不应使用类药凡多少具有凡多少具有阻滞剂作用的阻滞剂作用的III类药可以改善类药可以改善预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索预后，对潜在恶性心律失常，胺碘酮和索它洛尔是可以考虑的药物它洛尔是可以考虑的药物 室早选择抗心律失常药的趋势二室早选择抗心律失常药的趋势二阻滞剂可明显改善预后阻滞剂可明显改善预后 联合应用胺碘酮和联合应用胺碘酮和阻滞剂，效果应不亚阻滞剂，效果应不亚于于ICD 选药时要搞清楚心脏有无结构异常和选药时要搞清楚心脏有无结构异常和QT是否延长，心功能状态、窦房结功能、是否延长，心功能状态、窦房结功能、心脏传导系统功能心脏传导系统功能 几个抗心律失常药的选用一几个抗心律失常药的选用一心脏无结构异常的快速心律失常可选用心脏无结构异常的快速心律失常可选用普普罗帕酮罗帕酮，心脏有结构异常选用，心脏有结构异常选用胺碘酮胺碘酮安全安全QT延长基础上产生的多形性室速不能选用延长基础上产生的多形性室速不能选用类药物类药物特发性房颤复律或维持窦律可选用普特发性房颤复律或维持窦律可选用普罗帕罗帕酮酮，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的，而冠心病、心肌梗塞等基础上发生的房颤，要维持窦律还是房颤，要维持窦律还是胺碘酮胺碘酮安全有效。安全有效。 几个抗心律失常药的选用二几个抗心律失常药的选用二特发性室速，可选用特发性室速，可选用普罗帕酮普罗帕酮，但心肌梗塞、，但心肌梗塞、心肌病等室速首选心肌病等室速首选利多卡因利多卡因（类），无类），无效时改用效时改用胺碘酮胺碘酮在危及生命的室性心律失常远期防治上，在危及生命的室性心律失常远期防治上，胺胺碘酮碘酮优于类药物，而优于类药物，而ICD又优于胺碘酮。又优于胺碘酮。胺碘酮胺碘酮长期治疗快速心律失常，小剂量同大长期治疗快速心律失常，小剂量同大剂量相比同样有效且副作用较少剂量相比同样有效且副作用较少阻滞剂阻滞剂与其它抗心律失常药联合应用有效与其它抗心律失常药联合应用有效率高于单独使用率高于单独使用 心肌梗塞室性心律失常的治疗心肌梗塞室性心律失常的治疗 AMI不不宜宜治治疗疗的的VA：室室早早、室室早早成成对对、加加速的心室自主心律、非持续性室速速的心室自主心律、非持续性室速AMI需需治治疗疗的的VA：血血流流动动力力学学稳稳定定的的持持续续性性室室速速药药物物（利利多多卡卡因因或或胺胺碘碘酮酮）治治疗疗624h，血血流流动动力力学学不不稳稳定定的的室室速速或或室室扑扑、室室颤则电复律后用药颤则电复律后用药梗塞后心律失常治疗：梗塞后心律失常治疗：阻滞剂阻滞剂、胺碘酮胺碘酮 心衰中室性心律失常的治疗心衰中室性心律失常的治疗 心衰中心衰中ICD植入对预防猝死的价值尚待证实植入对预防猝死的价值尚待证实心衰中室性心律失常药物治疗选择及评价心衰中室性心律失常药物治疗选择及评价 类药类药 心衰猝死危险，除急诊外，不宜用心衰猝死危险，除急诊外，不宜用类药类药 心脏性猝死率和总死亡率心脏性猝死率和总死亡率类药类药 胺碘酮为主，不增加死亡率，长期临胺碘酮为主，不增加死亡率，长期临床有利终点尚未证实床有利终点尚未证实 七、小七、小 结结1.心律失常药物治疗共同所关心的是药物治疗的有效性 和安全性2.药物治疗上已初步地形成了一些共识，简言之 (1)单纯无危害的早搏无需治疗 (2)心脏无结构异常的快速心律可选用IC类药物；心脏 有结构异常，尤其伴心功能不全者宜选胺碘酮3.心源性猝死防治上ICD优于胺碘酮，胺碘酮优于I 类 药物，I类药物已不宜选为长期防治用药4.阵发性室上速、AFL、特发性VT宜选消融治疗，不 宜用药物作远期防治5、抗心律失常药物作用的反面是促心律失常： I类药物减慢传导 终止折返 诱发折返-不间断性室速 III类药物延长APD 终止微折返 诱发TdP 类药物抑制ICa-L 终止钙依赖折返 负性功能作用，减慢窦律 II类药物减少复极离散 促心律失常作用小