尿路感染抗生素的合理应用2012.4.16.赖德源孙逸仙纪念医院肾内科本次会议主题 尿路感染的概况 尿感临床特点和诊断 尿感抗生素的合理应用尿路感染的概况尿路感染是各种病原微生物在泌尿系统中生长、繁殖引起的尿路感染性疾病。发病率女性明显高于男性，比例约8:1，多见于育龄期妇女、老年人；男性极少发生尿路感染，但50岁以上男性常因前列腺肥大，尿感发生率相应增高。G-杆菌为尿路感染常见致病菌，其中以大肠埃希菌最常见（占80%90%），其次为变形杆菌、克雷伯杆菌。约5%10%的尿路感染由G+球菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。不同临床类型的尿感细菌谱不同。院内尿感G-杆菌约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+球菌约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；真菌性尿感呈增多趋势。复杂性尿感的病原菌谱有年代的差异，临床常见病原菌耐药性较高,并呈逐年上升趋势。单纯性膀胱炎病原学JAMA,1999;281:736-38复杂性尿感病原学Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659院内尿感病原学 Stamm WE.Urinary tract infections.in Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659吴晶晶等回顾性调查20062009年本院微生物室的所有清洁中段尿培养的真性菌尿药敏试验结果, 结论为尿路感染病原体仍以大肠埃希菌最常见仍以大肠埃希菌最常见,耐药现象较为严重耐药现象较为严重。革兰阴性菌检出率为60.6%, 其中大肠埃希菌为最主要的革兰阴性菌,占总菌株的44.8%; 革兰阳性菌的检出率为32.0%。革兰阴性菌对左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋肟耐药严重对左氧氟沙星、头孢唑啉、头孢呋肟耐药严重。产超广谱-内酰胺酶(ESBLs)菌占总致病菌的16.5%,对头孢菌素类及氟喹诺酮类高度耐药,对碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦及阿米卡星耐药率低。耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)占所有葡萄球菌的41.3%,其对大环内酯类、头孢菌素类及氟喹诺酮类呈现高度耐药。 吴晶晶，刘佳.南京医科大学学报, 2010.9刘小梅等分析2000年3月至2006年1月住院治疗的338例尿培养阳性的泌尿系感染患儿的情况,结论大肠杆菌仍是住院小儿泌尿系感染的主要致病菌,条件致病菌感染增多条件致病菌感染增多,细细菌耐药现象普遍菌耐药现象普遍。, 革兰阴性杆菌占68.0%,其中仍以大肠埃希菌为主,占40.2%; 革兰阳性球菌占26.5%,其中肠球菌占17.8%; 真菌占5.5%。革兰阴性杆菌对氨苄西林及其他多数头孢类抗生素普遍耐药率高; 对氨基糖苷类、喹诺酮类、呋喃妥因及小部分第二、第三代头孢类抗生素耐药率相对较低,为11.5%51.0%;对亚胺培南耐药性最低,为0.8%。肠球菌对万古霉素100%敏感,对呋喃妥因耐药率低。 刘小梅,樊剑锋. 北京医学, 2008.6尿路感染的临床特点与诊断 典型的尿路感染有尿路刺激征、全身感染中毒症状、腰部不适及肾区叩击痛等，结合尿液改变和尿细菌学检查可明确诊断。尿路感染的确诊有赖于尿液细菌学证据，凡有真性细菌尿者均可确诊尿路感染。感染部位： 下尿路（尿道炎、膀胱炎） 上尿路（肾盂肾炎、肾脓肿） 发作形式初发或孤立发作 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性易感因素和基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿尿路感染抗生素的合理应用 合理应用抗生素的要点：及时提出临床诊断，细菌性感染方有指征应用抗菌素。尽早开始经验治疗，以流行病学调查资料为依据，在未有细菌培养和药敏实验结果前，宜先用对G-杆菌有效的抗生素。尽早明确病原学诊断，要重视收集微生物检测标本及时送检，并根据病原菌及细菌药敏试验结果及时调整抗生素。根据培养结果，及时选用抗菌活性强、敏感度高的抗生素；严重感染、2种或2种以上病原菌的混合感染、耐药菌株应用广谱抗菌素或联合用药。对不同类型的尿感给予不同的抗生素疗程。选用副作用小的药物，慎用肾毒性药物。肾功能减退患者抗生素的应用首先尽量避免使用肾毒性药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。主要经肾排泄，药物本身无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性药物如确有指征使用时，需行血药浓度监测和调整给药方案；也可按肾功能减退程度减量给药，疗程中严密监测肾功能。 KDOQI的慢性肾脏病临床实践指南推荐GFR公式：Cockcroft-Gault公式: Ccr=（140-年龄）体重（72Scr） 女性0.85 MDRD公式：eGFR=175 Scr 年龄 女性0.79 -1.234-0.179尿路感染抗生素的合理应用 抗生素治疗无效的原因：是否诊断有误：是否病毒等感染。是否为非感染性发热：药物热、免疫性疾病、肿瘤、免疫缺陷、靶器官血流不足、坏死吸收热、异物或手术残留物、功能性发热。抗生素选择不当。病原菌产生耐药，病原菌有抗药性或突变。抗生素不能到达感染部位，或感染部位浓度太低。联合用药不当：如青霉素+四环素，青霉素+红霉素等。病人身体不佳：营养不良，水电解质酸碱紊乱，应用免疫抑制剂。可能是混合性细菌感染。给药途径不当。急性膀胱炎急性膀胱炎单剂疗法单剂疗法SMZ0.4gSMZ0.4g6 6顿服顿服或氧氟沙星或氧氟沙星0.2g0.2g3 3顿服顿服疗程结束一周后疗程结束一周后复查尿细菌定量培养复查尿细菌定量培养三日疗法三日疗法SMZ0.8gSMZ0.8g，BidBid3d3d或或氧氟沙星氧氟沙星0.2g,Bid0.2g,Bid3d3d初诊初诊尿路感染抗生素的合理应用 关于急性膀胱炎治疗：三日疗法较单剂疗法复发减少，治愈率增加。如疗程结束复查尿培养仍有真性细菌尿，继续给予抗生素治疗两周。孕妇、老年、糖尿病患者、免疫力低下患者、男性患者不宜采用单剂或三日疗法，应采用较长疗程治疗。急性肾盂肾急性肾盂肾炎炎抗生素治疗前抗生素治疗前首先留送尿培养和药敏首先留送尿培养和药敏根据药敏及时更改敏感抗生素根据药敏及时更改敏感抗生素疗程两周疗程两周经验治疗经验治疗（G-G-杆菌敏感药口服或静脉）杆菌敏感药口服或静脉）氧氟沙星氧氟沙星0.2g,Bid0.2g,Bid3d3d或或阿莫西林阿莫西林0.5g0.5g，BidBid3d3d或或二、三代头孢菌素二、三代头孢菌素初诊初诊疗程结束后二、六周疗程结束后二、六周复查尿细菌培养复查尿细菌培养尿路感染抗生素的合理应用关于急性肾盂肾炎治疗：留取尿细菌培养标本后应立即开始治疗。病情较轻者可门诊口服治疗。严重感染全身中毒症状明显者需住院，并静脉给药治疗。经验治疗72小时疗效显著者无需换药，否则应按药敏结果更改抗生素。有效抗生素治疗后仍有持续发热，需注意肾盂积脓、肾周脓肿等并发症。慢性肾盂肾炎治疗关键是积极寻找并去除易感因素，急性发作时治疗同急性肾盂肾炎。 再发性尿再发性尿路感染路感染分为复发和重新感染，再发者考虑分为复发和重新感染，再发者考虑用长期抑菌疗法作预防性治疗用长期抑菌疗法作预防性治疗无症状细无症状细菌尿菌尿 妇女无症状细菌尿不予治疗妇女无症状细菌尿不予治疗 妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗 学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗 老年人无症状细菌尿不予治疗老年人无症状细菌尿不予治疗 肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物应予口服有效抗菌药物7天天妊娠期妊娠期尿路感染尿路感染可以用可以用: 阿莫西林阿莫西林 呋喃妥因呋喃妥因或头孢菌或头孢菌素类素类 不宜用不宜用:四环素类四环素类氯霉素氯霉素喹诺酮类喹诺酮类慎用慎用:复方磺胺复方磺胺甲噁唑、氨甲噁唑、氨基糖苷类基糖苷类男性尿男性尿路感染路感染50岁以前男性尿路感岁以前男性尿路感染少见，常伴有慢性细染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎。可用环菌性前列腺炎。可用环丙沙星或复方磺胺甲丙沙星或复方磺胺甲噁唑治疗噁唑治疗1218周。周。治疗后仍有不治疗后仍有不少患者会再发。少患者会再发。再发者给予上再发者给予上述同样的治疗。述同样的治疗。常再发者可用常再发者可用长疗程低剂量长疗程低剂量抑菌疗法抑菌疗法再发者再发者50岁以后，由于前列腺岁以后，由于前列腺增生，易发生尿路感染，增生，易发生尿路感染，可用氧氟沙星可用氧氟沙星02g，1日日2次，疗程为次，疗程为14天。天。男性尿路男性尿路感染感染Thank You !