危重症危重症病人的营养支持、治疗病人的营养支持、治疗天津市第一中心医院天津市第一中心医院 曹书华曹书华危重病人营养支持与治疗直接影响到病人预后、转归，因此被国内外学者高度重视被列为重症患者常规治疗的重要措施之一，而且要做到尽早、合理、正确使用。重症监护病人的代谢特点神经内分泌反应神经内分泌反应高代谢状态高代谢状态 促分解代谢激素分泌促分解代谢激素分泌 ：儿茶酚胺、糖皮质激素、：儿茶酚胺、糖皮质激素、 胰高血糖素胰高血糖素 合成代谢激素不变或合成代谢激素不变或 ：胰岛素、生长激素胰岛素、生长激素 代谢紊乱代谢紊乱 水、电解质及酸碱紊乱水、电解质及酸碱紊乱 水、钠潴留、代酸水、钠潴留、代酸 糖原分解、糖异生糖原分解、糖异生 体内高血糖体内高血糖 Insulin Resistance(IR) 葡萄糖利用障碍葡萄糖利用障碍 机体蛋白质分解机体蛋白质分解 BCAA在肝外氧化供能在肝外氧化供能 尿中尿素氮排出尿中尿素氮排出 负氮平衡负氮平衡 各种细胞因子( Cytokines, CK )、前列腺素 ( PG )、白稀酸、 白介素 ( IL )、 肿瘤坏死因子(TNF )及一氧化氮( NO )等，与神经内分泌系统共同参与心血管代偿、盐和水潴留等高代谢反应。组织损伤局部炎症产生多种细胞体液性介质 合并感染时，各种炎症反应加剧 严重创伤、烧伤和大手术可使中性粒细胞、巨噬细胞功能下降。免疫球蛋白、纤维结合素的改变使抗感染力低下而易于感染。 危重病人的分解代谢明显高于合成代谢是伤后神经内分泌反应的结果，与CK如TNF、IL等的产生密切相关，是机体自身的改变，非外源性营养所能纠正，Cerra等称之为“自身相食” 持续高分解代谢会导致蛋白质能量消耗、营养不良、感染加重，机械通气时间延长，住ICU时间延长，最终发展为多脏器衰竭。小 结 严重创伤后主要营养底物的改变为负氮平衡，脂肪廓清加速，血糖增加，并伴有乳酸血症。这为危重病人的营养支持提供了基础条件。营养支持的目的、时机 早期营养可以改善患者预后：因为患者应激早期往往合并严重代谢紊乱，一般认为进入ICU2448H, 经治疗使代谢紊乱初步纠正（保证血流动力学、呼吸、肝肾功能初步稳定、控制感染），尽早给予营养支持。例如颅脑创伤24h内、烧伤后24h内开始营养支持。 不必过于强调满足热量需要，关键是使细胞获得所需的营养底物以进行正常的代谢，保持或改善组织、器官的功能和结构。维持或增强宿主对抗感染的防御机制及促进损伤后期组织的修复营养状况的评估 营养评价：决定病人是否存在营养不良，是否需要营养支持。指标：人体测量、生化及免疫功能。代谢评价：决定病人能否利用所提供的代谢营养支持。指标：体温、 心率、 呼吸、 血压、氧合指数（paO2/FiO2）和 血糖、血脂、血乳酸、BUN 及BUN/Cr比值等。 若若生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标生命体征提示灌注氧合障碍或生化指标提示能源底物利用不良，提示病人的代谢状态提示能源底物利用不良，提示病人的代谢状态不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合不能利用所提供的支持，宜先改善机体的氧合与灌注与灌注能量需要量的确定持续高代谢、耗能途径异常、对外源性底物反应差是重症患者病生理特征 ；危重病人营养支持必须提供合适的热卡和营养底物，(underfeeding)与(overfeeding)都会照成严重后果。危重症病人营养支持早期采取”允许性低热卡”策略、避免相关的并发症。推荐应激初期（一周左右）2025、中期（23周左右）2530、后期3035cal/kg.d 占总热量的3070%，即25g/kg/d，但须使血糖控制在14 mmol/L，必要时使用胰岛素（只有少数有DM病史或应激反应严重、血糖水平过高的病人需要额外补充胰岛素）。 过量糖供给的危害：呼吸衰竭、淤胆、肝功损害、高糖高渗性非酮性昏迷、感染 危重病人的糖类输注应5mg/kg/min 。 糖 占总热量的1530%，最多达50 % 糖类物质的呼吸商RQ为 1.0，脂肪的RQ0.7，产生的CO2相对少，应用葡萄糖及脂肪乳剂双能源可减轻有通气障碍患者的呼吸负担。 标准的脂肪乳中过多-6脂肪酸可抑制体液及细胞的免疫功能。高脂肪摄入会抑制网状内皮系统。 脂质输入应1g/kg/d，输入速度0.15g/kg/h 单瓶输入12小时脂肪脂肪是肠外营养支持的重要营养素和能源物质类型有长链脂肪乳剂（LCT）和中长链脂肪乳剂（MCT/LCT）LCT的优势在于能为机体提供两种必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸），缺点是供能较慢，水解后易致血浆三酰甘油浓度升高，而且多不饱和脂肪酸含量较高，大量使用会造成肝脏浸润（脂肪肝）并影响免疫体统和肺功能。MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，水解氧化迅速。更有助于改善感染，应激状态下的脂肪代谢减少对免疫系统和肺功能影响小，但水解过快易导致发热。MCT含C8辛酸具有中枢神经系统毒性。MCT、LCT、MCT/LCTMCT/LCT能更好的降低 蛋白质消耗 易控制甘油三酯水平 易控制游离脂肪酸水平 包含足量的必需脂肪酸 治疗开始时为促进氮潴留和蛋白质合成，可给予1.21.5g/kg/d 血BUN及血氨持续升高，则减少蛋白质供给 提供高达 1.5g/kg/d的氨基酸可改善危重病人的日氮平衡，但氨基酸的增加并不能改进氮平衡 一般选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶剂蛋白质 l 代谢支持的底物由CHO、Fat和AA混合组成l 采用葡萄糖、脂肪乳双能源。由脂肪乳提供的非蛋白热能50%l 蛋白质供给：1.21.5 g/kg/d，一般2g/kg.dl NPC(kcal):N(g)=100150:1l 大多数住院危重病人的非蛋白热量为2530kcal/kg.d小 结营养支持的途径 伴有胃肠功能障碍，早期选用TPN 胃肠功能有所恢复，及时过渡到EN 当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足机体对营养底物的需求时，应将PN与EN结合起来。二者是互补而非竞争性PN输入途径 外周静脉： 2W、渗透压1200mOsm/lH2O 中心静脉 经外周中心静脉置管皮下埋置导管（PICC） 医源性饥饿综合征：肠蠕动减慢，肠粘膜细胞群明显减少，粘膜萎缩 肠源性感染：细菌移位和内毒素入血(TPN使用1W，屏障功能受损 不能使分解代谢逆转，不能预防败血症 瘀胆和肝功损害 导管感染，栓塞、高血糖、水过多等TPN的局限性EN的特殊性与重要性肠道没有营养素直接供给，本身就会发生营养不良肠道粘膜有多种屏障功能(机械、生物、免疫、化学)人体最大的免疫器官和最大的细菌库与延迟营养支持比较，早期肠内营养能明显改善临床结局“粘膜营养”概念：30%来自动脉血，70%来自肠腔内营养物质EN配方的选择的理想制剂 :营养物质齐全 ,容易消化吸收 ,残渣少 ,无乳糖 ,等渗 ,粘稠度低 ,稳定性好。根据Pr、Glu、Fat来源及比例选择种类根据营养评估确定营养需要量，免疫异常者应选用免疫调节配方目前制剂中G lu偏高，易致脂肪堆积、蛋白质合成不足：加强锻炼、添加蛋白质组件EN常见并发症的预防及处理常见并发症的预防确定无使用肠内营养的禁忌症，有一定肠功能。禁忌症：真性麻痹性肠梗阻、肠梗阻、严重腹腔内感染、急性胰腺炎、活动性消化道出血等。试用先行：EN前一天用温开水 500ml经管缓滴，持续 5h 以上， 完毕后 2h 抽吸胃管， 胃内滞留物小于100150ml，可试用肠内膳。试用第一天：浓度宜低，总量500ml，恒速缓慢 滴入（4060ml/h）。2、常见并发症的处理避免引起腹胀、腹泻的相关操作：浓度、温度、速度和总量。对症处理严重腹泻的病因：长时间禁食引起的菌谱改变、肠道细菌移位、多糖吸收障碍等。每天更换输注管道和及时冲洗喂养管。检查、防止喂养管放置不当或外移。适应EN约需34天，TPN2W适应期达710天。 实施EN前可给予胃动力药，如腹泻则停药，并减慢喂养速度，必要时予以止泻剂如易蒙停。长期使用广谱抗生素可致肠道二重感染。症状以腹泻为主。明显腹泻时不宜EN。轻度腹泻，肠鸣音活跃者可继续EN，同时服用大扶康或万古霉素，必要时可给予正常人大便悬浮液灌肠。高血糖多发在应激期，即行 EN 时存在 SIRS (全身炎症反应综合征)，可皮下注射短效胰岛素调节。误吸是EN最严重的并发症之一。老年病人吞咽反射较弱，咳嗽反射差，一旦发生胃液反流就容易误吸，应予重视。措施：保持半卧位（30-45o）监测胃残留量、调整鼻饲进食时间、经小肠营养。视病情及胃肠功能恢复情况尽早EN。先增加EN量，患者耐受良好，再减PN。减少PN时，先减氨基酸，后减糖，每日减糖量50%。TEN时能量密度、热卡及其它营养素应达到计划要求。EN中的蛋白质供给按：氨基酸多肽全蛋白过渡。TPN过渡到TEN应注意的几个问题危重病人肠内营养的药理和治疗作用大于营养支持作用小 结利用肠胃，但勿使之过累不能更快改善营养状况，且加重代谢负荷 0BEE时机体会全部利用葡萄糖供能，脂肪氧化减少，脂肪沉积肝功损害 总能量及蛋白质供给机体对蛋白质的净化率尿总氮排出增加 氧消耗量和CO2产生量循环及呼吸负担增加患者脱机时间延长过度营养(over feeding)的危害谷氨酰胺双肽（Ala-Gln）*Gln是合成核酸的前体物质，参与调节Pr合成与分解，应激状态Gln需要量增加*营养液中加入Ala-Gln可逆转危重病人的分解代谢，能降低骨骼肌AA流出，防止肠粘膜萎缩（能量）和细菌移位，增强免疫功能，感染发病率下降* Gln是缩胆囊、促进胆汁排泄作用是预防TPN期间胆汁淤积的最好药物*产品：力肽、爱伦多、士强药理营养素在危重症中应用支链氨基酸（BACC）*大样本多中心试验结果：4050% BACCs与标准AA配方相比无比较优势，目前多主张使用平衡AA* 一般肝功能指标异常者仍可谨慎使用平衡AA，只有在出现肝昏迷前期症状时才使用BACCs膳食纤维（Diet Fibre）* 富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸（如果胶） 的纤维经肠道厌氧菌酵解为短链脂肪 酸（SCFA）* SCFA的作用：清除肠腔内氨和胆酸 是结肠粘膜主要能源物质* 日需要量：3040g* 危重病人尽管补充大量Pr及营养物质，但很难纠正Pr丢失，逆转超高代谢17* 使用外源性rhGH可提高GH及IGF-1水平，促进合成代谢* 进展期肿瘤病人慎用rhGH* 应注意rhGH引起的代谢紊乱，容易出现难以控制的高血糖症重组人生长激素（rhGH）l精AA：促进Pr合成、参与免役调节l-3-PUFA：免疫调节作用l环氧化酶抑制剂（消炎痛）：抑制细胞内环氧化酶活性，使PG减少，使由PGE2 （前列烷类）介导的Pr分解减轻l核酸：可显著改善由严重创伤、感染和其它组织损伤造成的免疫抑制l胚芽乳酸杆菌与生态免疫营养（ecoimmune nutrition）维生素与微量元素补充补充微量元素和维生素能够降低死亡率。患者每日补充500mg维生素C和400IU维生素E，病死率显著降低考虑到这些新的临床证据，建议可以对危重病患者补充微量元素及维生素监测TG清除率持续给予脂肪乳剂时，应保持血TG 500mg/dl营养支持监测营养支持监测避免热量摄入过度 监测血糖水平，R/Q促进氮潴留和避免Pr负荷过量 每周一次氮平衡试验。BUN升高（排除肾功能障碍）可认为摄入Pr过量内脏蛋白水平的监测 检测血清白蛋白、转铁蛋白和前白蛋白，每周一次。电解质监测 水电解质、酸碱平衡的监测对营养支持非常必要。维生素和微量元素浓度监测 无必要常规监测，怀疑严重缺乏者可监测和干预。肝功能监测 每周复查一次，肝功能衰竭者应及时调整氨基酸用量。谢 谢