珍爱生命 预防溺水-淹溺患者的急救及护理 1主要内容淹溺的定义淹溺的定义1溺溺水水的的病病因因、发发病病机机制制、临临床床表表现现2 溺水的院前急救和院内急救的护理措施溺水的院前急救和院内急救的护理措施3溺水的自救及互救溺水的自救及互救4预防淹溺的措施预防淹溺的措施5基本资料患者男，6岁，发现溺水约2分钟。患者家属代诉约10分钟前患者不慎落水被水淹溺约2分钟后被打捞上岸。上岸时无呼吸，昏迷，家属立即给予倒水处理，120医务人员到达现场立即行心肺复苏术，给予氧气吸入、迅速建立静脉通道。术后患者逐渐苏醒立即转运至儿科进一步治疗和护理。定义淹溺常称为溺水，是一种淹没或沉浸在液性介质中并导致呼吸损害的过程。由于罹害者无法呼吸空气，引起机体缺氧和二氧化碳潴留，因窒息导致死亡。全球每年发生淹溺超过50万例。溺水是引起儿童与青少年心脏骤停的主要原因。病因1.人在游泳时换气过度，体内二氧化碳排出过多，引起呼吸性碱中毒导致手足抽搐。由于腓肠肌痉挛，疲劳过度，水草缠绕肢体，水温过低，水急、浪高等因素，使人无力游回岸边，或意外事件落入水中，可发生溺水。2.水下作业人员由于潜水用具发生故障，发生潜水病或潜水时间过长，过度疲劳，而使体内血氧饱和度过低，引起已是障碍而发生淹溺。3.人不慎跌入粪池、污水池、化学物质储存池、古井中造成淹溺及全身损伤中毒等。干性淹溺：当人淹没于水中时，多因紧张、惊恐、寒冷等因素的强烈刺激，反射性的引起喉头和支气管痉挛，声门紧闭造成急性窒息和缺氧。还可反射性的引起心脏停搏，据有关资料报道，在溺死者中，有10% 20%为干性淹溺。湿性淹溺： 当人淹没于水中时，本能地引起反射性屏气，避免水进入呼吸道，由于人在水中挣扎和缺氧，不能坚持屏气，而又深呼吸，从而使大量的水、泥沙、杂物等经口、鼻进入呼吸道和肺泡，造成呼吸道阻塞和肺组织损伤，阻碍气体交换，引起机体缺氧和二氧化碳潴留，出现一系列的病理变化，还可以引起血容量的改变及电解质平衡紊乱引起多脏器功能衰竭，甚至心脏骤停。发病机制发病机制受淹溺时间、方式、水的类型等因素影响，分轻、中、重度。神经系统：为烦躁不安，意识障碍，抽搐甚至昏迷。呼吸系统：呼吸微弱、表浅、不规则甚至呼吸停止，还可以表现为剧烈咳嗽，双肺布满啰音。消化系统：胃扩张、恶心、呕吐，溺海水者多有口渴。循环系统：面部青紫、肿胀，双腿浮肿、充血，四肢发冷，脉搏细速或不能触及，心跳微弱，心律失常，血压下降等，严重者可发生心室颤动或心脏停搏。泌尿系统： 尿浑浊或呈橘红色，可出现少尿或无尿。临床表现临床表现院前急救处理流程院前急救处理流程1、出车：接到120呼叫电话，迅速出车，到达现场。途中联系呼车人，尽可能在显眼位置接车，以免因寻找地点而延误抢救时间。2、到达现场：带齐急救用物（急救箱、氧袋、呼吸球囊、面罩吸氧、除颤仪、吸痰机、吸痰箱、铲式担架、颈托）3、现场评估： 意识：是否清醒、烦躁、昏睡、昏迷。 呼吸：是否平稳、困难、急促、表浅、停止。 脉搏：是否规则、快慢、微弱、消失、有无心律失常。 血压：是否正常、体温、皮肤颜色，有否合并颈部损伤或其他严重创伤。4、现场判断：轻度溺水 ：溺水仅片刻，仅吸入或吞入少量液体，有反射性呼吸暂停， 神志清醒，血压升高，心率加快，面色苍白。 中毒溺水 ：时间为12分钟，溺水者有剧烈呛咳，呕吐、神志模糊或烦躁不安，呼吸表浅或不规则，血压下降，心率减慢，大多发生肺水肿。 中毒溺水：时间为34分钟，被救者已处于昏迷状态，面色青紫或苍白肿胀，四肢厥冷，测不出血压，呼吸心跳微弱或停止。5、现场急救：迅速将溺水者救出水面。保持呼吸道通畅：（1）立即清除口、鼻中的污泥杂草，取出义齿，将舌拉出。（2）牙关紧闭者，先捏住两侧颊肌，然后用力将口启开，松解领口，和紧扣的内衣，腰带，确保呼吸道通畅。倒水处理：轻、中度溺水，有呼吸和心跳，可进行倒水。其方法：膝顶法：急救者取蹲位，一腿跪地，一腿屈膝，将溺水者腹部横置于救护者屈膝的大腿上，头部下垂，并用手按其背部，使呼吸道及消化道的水倒出。肩顶法：急救者抱住溺水者的双腿，将其腹部放在急救者的肩部，使溺水者头胸下垂，急救者快步奔跑，使积水倒出。抱腹法：急救者从溺水者背后双手抱住其腰腹部，使溺水者背部在上，头胸部下垂，摇晃溺水者，以利倒水。要求动作快捷，切不可为了倒水而影响抢救，对怀疑有脊髓损伤者慎用。 重度溺水：若呼吸心跳停止，应立即行心肺复苏，及时气管插管，吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸，建立静脉通路、心电监护，一旦发生室颤，立即电击除颤。保暖，迅速转送医院。 搬运：保持呼吸道通畅，取俯卧位，头高脚低，头偏向一侧，可选用担架，铲式担架，不宜选用轮椅。 监护：生命体征，血氧饱和度，神经功能状态，注意及时清除呕吐物及口、鼻内的其它分泌物、血液等。 转运：高流量氧气吸入，未复苏者，边转运边抢救，及时用药。观察生命体征变化，做好记录，注意保暖。儿童溺水急救方法首先应做的事： 大声叫人 叫名字以确认是否有意识 检查鼻子测气息，确认是否有呼吸 观察是否有心跳 采取急救措施： 有意识时：用毛毯等裹起来保温，然后送医院 当灌了很多水，肚子都鼓起来时，将孩子趴着，手按在腹部并上提腰部，让孩子把水吐出来。或者，救护者坐着，将孩子的腹部放在膝盖上，让孩子头朝下，轻敲其后背。 控水时应注意从溺水的损害过程我们也能看到，对于清醒的溺水者或者昏迷但是呼吸脉搏尚存者，其溺水时间比较短，肺内根本未吸入水或者仅吸入很少水，完全没必要控水。控水过程导致胃内容物排出，反而增加了误吸风险，有害无益。而对于溺水心脏骤停者，控水造成心肺复苏延误，同样增加误吸，增加死亡率。也不应因倒水而延误CPR 。迅速将患者安置于抢救室内：保持呼吸道通畅，取平卧位，头偏向一侧以利于口腔分泌物流出。给予高流量面罩吸氧，对无自主呼吸者，应配合医生气管插管，必要时配合行气管切开，机械辅助呼吸。遵医嘱静脉注射呼吸兴奋剂，如洛贝林、尼可刹米等。维持循环功能：病人心跳回复后常有血压不稳定低血压状态，应注意检测有无低血容量，掌握输液的量和速度。淡水淹溺者：应严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，避免短时间内大量液体输入加重血液稀释浓度。海水淹溺者：出现血液浓缩症状时，应及时保证5%葡萄糖和血浆液体的输入，切记输入生理盐水，有条件者行中心静脉压检测，结合CVP、动脉压和尿量分析指导输液治疗。复温护理：应及时更换衣物，可用干爽的毛毯包裹全身予以复温，必要时可用热水浴法，温热林格液灌肠法等。注意患者体温变化及保暖，定时测量体温。若患者体温过低时，复温速度不能过快。密切观察病情变化严密观察病人的神志，呼吸频率、深度，判断呼吸困难程度。观察有无咳痰，痰的颜色、量、性质，准确记录尿量，及时发现病情变化，采取相应治疗措施。心理护理消除病人焦虑与恐惧心理，向其解释治疗措施和目的，使其能积极配合治疗，保持心理反应的适度，防止心理反应的失常，同时做其好家属的思想工作，以帮助病人尽早恢复。溺水的自救和他救自救：溺水后不要试图通过挣扎使自己浮出水面，那样只能适得其反。此时最重要的是屏住呼吸，放松全身，同时去除身上的重物。因水有浮力，身体沉到一定程度，没有负重的人体就会向上浮起。等待救援时，不会游泳者，采取仰面体位，头顶向后，口鼻向上露出水面，保持冷静，设法呼吸，等待他救。不可将手上举和挣扎，因举手反诗人下沉。会游泳者，在水中发生肌肉抽搐时，首先要保持镇定，然后用力拉长（伸展）抽搐的肌肉。如小腿肚子抽搐（最常见的抽搐部位），先用一手按住膝盖另一只手抓住脚底或脚趾做勾脚动作，并用力向身体方位拉，反复几次即可缓解。 救护者应保持镇静，尽可能脱去外衣裤，尤其要脱去鞋靴，迅速游到淹溺者附近。对于筋疲力尽的淹溺者，救护者可从头部接近;对神志清醒的淹溺者，救护者应从背后接近，用一只手从背后抱住淹溺者的头颈，另一只手抓住淹溺者的手臂游向岸边。救援时要注意，防止被淹溺者紧抱缠身而双双发生危险，如被抱住，应放手自沉，从而使淹溺者手松开，以便再进行救护。 互救互救判断是否溺水的八种迹象我们在影视剧里看到，溺水者总是双手乱挥、大声呼救，然后咕咕地吞水。然而，真正的溺水可不是这样!水中安全专家指出，溺水者并不像多数人以为的那样，会猛烈拍水求救;相反的，溺水几乎总是悄然发生。调查显示，90%的孩童发生溺水事故时，均有成人或青少年在旁看顾。但由于溺水者“看起来一点都不像溺水”，照顾者往往以下8大迹象察觉。1.溺水者不会呼救，他们必须先能呼吸才能说话。人溺水时嘴巴会没入水中再浮出水面，中间没有时间呼气吸气和呼救。2.溺水者也无法挥手求救。他们会本能地将双臂伸到两侧，向下压，好让嘴巴浮出水面。小孩则可能将手臂前伸。总之，他们无法划水朝救援者移动，或把手伸向救援设备。3.溺水者在水中是直立的。没有踢腿动作，他们只能挣扎2060秒，之后下沉。4.眼神呆滞，无法专注或闭上眼睛。5.头发可能盖在额头或眼睛上。6.头在水中，嘴巴在水面;头后仰，嘴巴张开。小孩的头可能前倾。7.有时，溺水最重要的迹象就是看起来不像溺水。他们看起来可能像抬头在看天或岸边，这时你要问:“你还好吗?”如果他们能回答，大概就没事。如果眼神涣散，则需立即施以援手。8.小孩在戏水时会发出很多声音。当发现孩子安静无声时，就该去看看是怎么回事。若发现溺水者，施救者一定要冷静，选择最正确的方法来救人。首先，要确定自己会游泳，才能跳进水里救人。其次，善于观察和利用周围的环境条件，例如可优先考虑用竹竿、绳子等来救人。第三，跳进水里前，先要看清楚落水者的位置。入水的方式有多种，假如水浅的话可以采取直立式，水深的话可采取浅跳式。需要谨记的是，下水救助溺水者时，应从溺水者背后拖着溺水者的头颈与上背使其成直线尽量不动，避免被溺水者抱住，并使其脸朝上并露出水面，以利于呼吸，两人均采用仰泳姿态，再将其带到平安处 预防淹溺的措施1、不要私自外出游泳，尤其是单独外出游泳2、不要到不熟悉的水域游泳3、游泳训练时，要严密组织，科学实施4、游泳前应做好充分的准备活动5、不要在不明水情的情况下跳水和潜水6、不要在身体状况不佳和自然条件不好时游泳7、学会游泳，掌握基本的溺水自救互救的技能 针刺减压的方法针刺减压注意事项做好沟通，取得家长理解并配合选用无菌5号半或7号针头针刺减压过程中一定注意加强消毒（建议选用0.5%活力碘），防止感染穿刺点由张力最高处开始边减压边按摩，促进药液排出减压效果判断，渗出较多白色/无色液体，颜色转至暗红色血液结束喜疗妥外用喜疗妥外涂加局部按摩，避开针眼处喜疗妥的成分为多磺酸基粘多糖, 能阻止炎症细胞在血管壁附着, 降低血液黏度, 增加血流量, 改善局部血液循环, 促进皮肤营养供给,并能迅速缓解疼痛和压迫感, 对皮肤无刺激, 耐受性良好。输液外渗伤口的处理输液外渗伤口的处理输液外渗伤口的处理 热敷促进液体吸收，改善早期缺血。对渗漏早期造成的缺血性改变疗效肯定，特别对缩血管药物引起的渗漏损伤尤为适用对已经发生的严重缺血性损害不但无益，反而有害。因为热敷可使其局部组织温度升高，代谢增快，耗氧增加而促进坏死常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变去甲肾上腺素、多巴胺、氯化钾以及植物碱类化疗药物处理方法 冷敷 缩血管,慢吸收,促灭活, 限损伤，减疼痛 一般2448h 常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤常用于20%甘露醇、绝大部分化疗药物等渗漏的早期输液外渗伤口的处理 药物湿敷50% Mgso4湿敷（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾5%碳酸氢钠、10%葡萄糖酸钙）50%GS+25%硫酸镁+VitB12 浓度更好掌握3-5% Nacl 适用于皮肤有破损时方法：将溶液浸湿4-6层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每2小时更换1次,持续湿敷。争论：血管通透性硫酸镁湿敷 硫酸镁能舒张血管平滑肌, 使痉挛的外周血管扩张, 通过镁离子的透入, 改善组织与组织间隙细胞的渗透压, 达到局部渗出液的吸收和消肿目的用于化疗药物、垂体后叶素、氯化钾、氯化钙等药物所致的渗漏易结晶，高渗透，加重细胞脱水 组织晶体渗透压高，加重组织水肿湿敷过程中，注意观察效果（建议2小时内）， 如果效果不明显，立即换用其他方法进行处理。输液外渗伤口的处理 扩血管药物湿敷酚妥拉明局部湿敷适用于血管收缩性药物方法：取酚妥拉明10mg加生理盐水50ml，取4-6层纱布浸透药液后覆盖于患处,每次局部湿敷30min,每天早、中、晚各1次,持续湿敷。75%乙醇湿敷处理方法拮抗剂的应用： 对抗药物的损伤效应，灭活药物，加速药物的吸收和排泄渗漏药品渗漏药品拮抗剂拮抗剂血管收缩药物、钙剂血管收缩药物、钙剂酚妥拉明酚妥拉明碳酸氢钠碳酸氢钠维生素维生素c c高渗液高渗液透明质酸酶透明质酸酶氮芥类、丝裂霉素、阿霉素等氮芥类、丝裂霉素、阿霉素等硫代硫酸钠硫代硫酸钠处理方法局部封闭： 刺激性、毒性药物渗漏或任何药物引起局部皮肤出现水泡，变紫变黑或坏死 血管收缩药：酚妥拉明5-10mg加生理盐水20ml局部封闭，辅以654-2湿敷 高渗液：0.2%普鲁卡因20ml加透明质酸酶200u局部封闭，配合萝卜片外敷 化疗药物：1%利多卡因2.5ml加地塞米松2ml生理盐水5ml局部封闭，冰敷处理方法封闭方法：将药液沿外溢边缘的周围向外向内多点注射封闭范围要大于渗漏区深浅最好在渗漏区底部，不可过浅封闭量不宜过大，否则可造成或加重骨筋膜间隙综合征，最终造成肢体感觉运动功能障碍存在问题:封闭药物量的问题封闭深浅问题封闭药物过敏问题局部组织压力增高问题 封闭的方法处理方法 理 疗激光照射 15-30分钟/次 ， 2-4次/天远红外线 275W 15-30分钟/次 ， 2次/天照射可达到局部消肿、止痛、消炎作用，同时可使毛细血管扩张，血流加快，增强组织再生能力输液外渗伤口的处理水泡的处理（大水泡直径1cm以上）伤口消毒5号半针头在水泡的边缘刺破水泡无菌纱布覆盖，吸干渗液3-5%Nacl覆盖或黏贴水凝胶片状敷料保持局部清洁并抬高局部肢体，避免摩擦处理方法外科治疗外渗致骨筋膜综合征应及时行彻底的骨筋膜切开减压溃疡：每日清创换药1-2次，局部金因肽喷洒，3次/日；疗程1-2周局部坏死则将坏死组织广泛切除，换药以免增加污染机会（4-5周）局部美容去疤（3-6月）行皮瓣植皮术（半年后）完善护理记录评估渗出部位记录确保14周的足够随访提醒：所有的处理用药均要有医嘱预防措施特殊药物渗漏观察表日日期期时时间间姓姓名名年年龄龄诊诊断断输输液液部部位位输输液液工工具具药药名名局部损伤观察局部损伤观察签签名名INSINS渗渗漏漏量量表表评评级级静静脉脉变变化化局局部部肿肿胀胀（cmcm）疼疼痛痛皮皮肤肤颜颜色色坏坏死死（cmcm）处处理理条条索索变变色色钙剂输液渗漏第二天第二天第四天第四天第六天第六天第七天第七天第八天第八天第九天第九天第十天第十天第第11天天钙剂输液渗漏第第11天天第第14天天第第15天天第第16天天钙剂输液渗漏第第29天天第34天第第41天天第第60天天思美泰输液渗漏第一天第一天第四天第四天第五天第五天第第23天天第第34天天第第10天天第第10天天恢复期恢复期佳洛坦输液渗漏佳洛坦输液渗漏甘露醇输液渗漏甘露醇输液渗漏多巴胺输液渗漏恢恢 复复 期期 照照 片片刺激性药物外渗处理流程.住院病人发生药液外渗的处理流程认真执行中心安全输液相关规定。必要时，联系静脉输液小组，安排专业护理人员实施PICC，保证安全输液一旦发生药物外渗，立即停止输注，保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的药液，然后拔出针头立即使用INS外渗量表进行等级评定报告护士长评分3-4级，护士长报告科护士长、护理部必要时科护士长邀请整形科医师、药剂师、护理专家会诊评分4级时或出现继发性损伤立即使用针刺减压法尽可能多排出组织中药液立即使用喜疗妥或肝素钠软膏外涂并按摩相关专家会诊，决定是否采取相应拮抗剂进行局部封闭药液外渗24-48小时内用相应药物湿敷或冷热敷药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存讨论分析原因，提出改进措施住院病人发生药液外渗的处理流程住院病人发生药液外渗的处理流程关闭调节夹 回抽药液 评 价 处 理 报告 记 录 观 察 记录 评价 观察 交 班住院病人发生药液外渗的处理流程住院病人发生药液外渗的处理流程需要注意和进一步研究问题输液渗漏可进行性加重输液渗漏处理方法五花八门，需要慎重儿童容易过敏，过敏会进一步加重皮肤损伤不同药物渗漏的不同处理方法输液渗漏药物处理方法、拮抗剂的使用有待进一步研究新的敷料的使用需要进一步研究让孩子远离伤害让护理更加安全输液渗漏图片56