第三节第三节 痿痿 证证概概 念念 定义定义（一）定义（一）定义 痿痿病病系系指指脏脏腑腑内内伤伤，肢肢体体筋筋脉脉失失养养，导导致致肢肢体体筋筋脉脉驰驰缓缓，软软弱弱无无力力，日日久久不不用用，引引起起肌肌肉肉萎萎缩缩或或瘫瘫痪痪的的一一种种病病证证。又又称称痿痿者者萎萎也也，枯枯萎萎之之义义，即即指指肢肢体体痿痿弱弱，肌肌肉肉萎萎缩缩。凡凡手手足足或或其其他他部部位位的的肌肌肉肉痿痿软软无力，弛缓不收者，均属痿证范畴。无力，弛缓不收者，均属痿证范畴。 源流源流1.汉代以前对痿病的认识汉代以前对痿病的认识内经对本病论述颇详，阐述了痿证的病内经对本病论述颇详，阐述了痿证的病因病机、病证分类及治疗原则。因病机、病证分类及治疗原则。素问素问痿论指出本病的主要病机是痿论指出本病的主要病机是“肺肺热叶焦热叶焦”，肺燥不能输精于五脏，因而五体，肺燥不能输精于五脏，因而五体失养，肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、失养，肢体痿软。还将痿证分为皮、脉、筋、骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五骨、肉五痿，以示病情的浅深轻重以及与五脏的关系。脏的关系。在发病原因上，素问在发病原因上，素问痿论指出了痿论指出了“热伤五脏热伤五脏”、“思想无穷思想无穷”、“焦虑太过焦虑太过”、“有渐于湿有渐于湿”及远行劳倦、房劳太过等，素问及远行劳倦、房劳太过等，素问生气通天论生气通天论又指出：又指出：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”认为湿热也是认为湿热也是痿证成因之一。痿证成因之一。在治疗上，素问在治疗上，素问痿论提出痿论提出“治痿独取阳明治痿独取阳明”的基本原则，其理论依据是：的基本原则，其理论依据是：“阳明者，五脏六腑阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”冲、冲、任、督、带脉皆络合于阳明，故任、督、带脉皆络合于阳明，故“阳明虚则宗筋纵，阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。带脉不引，故足痿不用也。”“独取阳明独取阳明”成为指成为指导临床治疗痿证的重要原则。导临床治疗痿证的重要原则。2.2.汉代至金元代至金元时期期对痿病的痿病的认识汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、汉、晋、隋、唐很少有专篇论述，列入风、痹、厥、虚劳等诸证之中。痹、厥、虚劳等诸证之中。北宋末年，陈无择三因极一病证方论列北宋末年，陈无择三因极一病证方论列“五痿叙论五痿叙论”、“五痿治法五痿治法”专篇。并指出专篇。并指出“痿证属内脏气不足之所为也痿证属内脏气不足之所为也”的病机特点，的病机特点，以以“虚虚”诠释诠释“五脏热五脏热”。金元时，张子和儒门事亲金元时，张子和儒门事亲风痹痿厥近世差互说风痹痿厥近世差互说把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，强调把风、痹、厥与痿证进行了鉴别，强调“痿病无痿病无寒寒”，认为痿证的病机是，认为痿证的病机是“由肾水不能胜心火，心由肾水不能胜心火，心火上灼肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，火上灼肺金。肺金受火制，六叶皆焦，皮毛虚弱，急而薄著，则生痿蹙急而薄著，则生痿蹙”。其临床表现为。其临床表现为“四末之疾，四末之疾，动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为动而或劲者为风，不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也痿，逆而寒热者为厥，此其状未尝同也”。朱丹溪承张子和之说，力纠朱丹溪承张子和之说，力纠“风痿混同风痿混同”之弊，在之弊，在治法方面主张治法方面主张“泻南方则肺金清而东方不实泻南方则肺金清而东方不实补补北方则心火降而西方不虚北方则心火降而西方不虚”，提出了，提出了“泻南方，补泻南方，补北方北方”的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿的治疗原则，在具体辨证方面又有湿热、湿痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。痰、气虚、瘀血之别，对后世影响颇深。3.3.明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。明清以后对痿证的辨证论治日趋完善。景岳全书景岳全书痿论指出，痿证实际上并非痿论指出，痿证实际上并非尽是阴虚火旺，认为尽是阴虚火旺，认为“元气败伤则精虚不能元气败伤则精虚不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣，若概从火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能火论，则恐真阳衰败，及土衰水涸者有不能堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以堪，故当酌寒热之浅深，审虚实之缓急，以施治疗，庶得治痿之全。施治疗，庶得治痿之全。” 范围范围根据本病的临床表现，西医学中多发性神经根据本病的临床表现，西医学中多发性神经炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无炎、运动神经元疾病、脊髓病变、重症肌无力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不力、周期性麻痹等表现为肢体痿软无力，不能随意运动者，均可参照本节辨证论治。能随意运动者，均可参照本节辨证论治。证候特征证候特征1 1手足手足软弱无力，不能随意运弱无力，不能随意运动（轻者者仅上眼上眼睑下垂，重下垂，重则四肢四肢瘫痪）。）。2 2筋脉弛筋脉弛缓不收（不收（软瘫）。）。3 3肌肉萎肌肉萎缩。病因病机病因病机筋脉肌肉的营养来源：筋脉肌肉的营养来源： 先天肾精、后天气血津液。先天肾精、后天气血津液。肝肝藏血主筋藏血主筋肾肾藏精生髓藏精生髓 关系密切关系密切脾胃脾胃为气血生化之源为气血生化之源肺肺输布津液输布津液 痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，痿证形成的原因颇为复杂。外感温热毒邪，内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、内伤情志、饮食劳倦、先天不足、房室不节、跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致跌打损伤以及接触神经毒性药物等，均可致使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋使五脏受损，精津不足，气血亏耗，肌肉筋脉失养，而发为痿证。脉失养，而发为痿证。 病因病因1感受温毒感受温毒温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，温热毒邪内侵，或病后余邪未尽，低热不解，或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津或温病高热持续不退，皆令内热燔灼，伤津耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，耗气，肺热叶焦，津伤失布，不能润泽五脏，五体失养而痿弱不用。五体失养而痿弱不用。2湿热浸淫湿热浸淫久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热久处湿地或涉水冒雨，感受外来湿邪，湿热浸淫经脉，营卫运行受阻。浸淫经脉，营卫运行受阻。或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致或郁遏生热，或痰热内停，蕴湿积热，导致湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋湿热相蒸，浸淫筋脉，气血运行不畅，致筋脉失于滋养而成痿。脉失于滋养而成痿。正如素问正如素问痿论所言：痿论所言：“有渐于湿，以有渐于湿，以水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，水为事，若有所留，居处潮湿，肌肉濡渍，痹而不仁，发为肉痿。痹而不仁，发为肉痿。”3饮食毒物所伤饮食毒物所伤素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度素体脾胃虚弱或饮食不节，劳倦思虑过度或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水或久病致虚，中气受损，脾胃受纳、运化、输布水谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以谷精微的功能失常，气血津液生化之源不足，无以濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；濡养五脏，以致筋骨肌肉失养；脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，脾胃虚弱，不能运化水湿，聚湿成痰，痰湿内停，客于经脉；客于经脉；或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运或饮食不节，过食肥甘，嗜酒辛辣，损伤脾胃，运化失职，湿热内生，均可致痿。化失职，湿热内生，均可致痿。此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气此外，服用或接触毒性药物，损伤气血经脉，经气运行不利，脉道失畅，亦可致痿。运行不利，脉道失畅，亦可致痿。4久病房劳久病房劳先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及先天不足，或久病体虚，或房劳太过，伤及肝肾，精损难复；肝肾，精损难复；或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，或劳役太过而伤肾，耗损阴精，肾水亏虚，筋脉失于灌溉濡养。筋脉失于灌溉濡养。跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行跌打损伤，瘀血阻络，新血不生，经气运行不利，脑失神明之用，发为痿证；不利，脑失神明之用，发为痿证；或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气或产后恶露未尽，瘀血流注于腰膝，以致气血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。血瘀阻不畅，脉道不利，四肢失其濡润滋养。病因病机温温热疫毒疫毒 肺肺热津津伤，津液不布，津液不布邪邪热未尽未尽 手足乏力手足乏力居居处冒湿冒湿 湿湿热浸淫，气血不运浸淫，气血不运肥甘厚味肥甘厚味 四肢四肢 后天失养后天失养 脾胃脾胃亏虚，精微不虚，精微不输 筋脉筋脉 筋脉弛筋脉弛缓 痿病痿病思思虑劳倦倦 肌肉肌肉 久病大病久病大病 失养失养禀禀赋不足不足 肝肝肾亏损，髓枯筋痿，髓枯筋痿房房劳太太过 肌肉萎肌肉萎缩外外伤跌仆跌仆 痰瘀阻痰瘀阻络，筋脉失养，筋脉失养久病入久病入络 病机病机痿证痿证病变部位病变部位在筋脉肌肉，但根柢在于五脏在筋脉肌肉，但根柢在于五脏虚损。虚损。病变涉及脏腑病变涉及脏腑：肺肺主皮毛，主皮毛，脾脾主肌肉，主肌肉，肝肝主主筋，筋，肾肾主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致主骨，心主血脉，五脏病变，皆能致痿，且脏腑间常相互影响。痿，且脏腑间常相互影响。病性：本病以病性：本病以热证、虚证热证、虚证为多，虚实夹杂者为多，虚实夹杂者亦不少见。亦不少见。外感：外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗外感：外感温邪、湿热所致者，病初阴津耗伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃伤不甚，邪热偏重，故属实证；但久延肺胃津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实津伤，肝肾阴血耗损，则由实转虚，或虚实夹杂。夹杂。内伤：内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病内伤：内伤致病，脾胃虚弱，肝肾亏损，病久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但久不已，气血阴精亏耗，则以虚证为主，但可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实可夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，表现本虚标实之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和之候。故临床常呈现因实致虚、因虚致实和虚实错杂的复杂病机。虚实错杂的复杂病机。 诊查要点诊查要点 诊断依据诊断依据1 1主症：主症：肢体筋脉弛肢体筋脉弛缓不收，下肢或上肢，一不收，下肢或上肢，一侧或或双双侧，软弱无力，甚弱无力，甚则瘫痪，部分病人伴有肌肉萎，部分病人伴有肌肉萎缩。 2 2伴随症伴随症：由于肌肉痿：由于肌肉痿软无力，可有无力，可有睑废，声嘶低，声嘶低喑，抬喑，抬头无力等症状，甚无力等症状，甚则影响呼吸、吞咽。影响呼吸、吞咽。 3 3病史病史：部分病人：部分病人发病前有感冒、腹泻病史，有的病前有感冒、腹泻病史，有的病人有神病人有神经毒性毒性药物接触史或家族物接触史或家族遗传史。史。 病证鉴别病证鉴别1痿证与偏枯痿证与偏枯 偏枯：亦称半身不遂，是中风症状，病见一偏枯：亦称半身不遂，是中风症状，病见一侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼侧上下肢偏废不用，常伴有语言謇涩、口眼歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中歪斜，久则患肢肌肉枯瘦，其瘫痪是由于中风而致，二者临床不难鉴别。风而致，二者临床不难鉴别。 2痿证与痹证痿证与痹证 痹症：以肢体关痹症：以肢体关节疼痛疼痛为主，与本病肢体无主，与本病肢体无力而不痛是根本的区力而不痛是根本的区别。痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，痹证后期，由于肢体关节疼痛，不能运动，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者，肢体长期废用，亦有类似痿证之瘦削枯萎者，属痹痿合病属痹痿合病。痿证：肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，痿证：肢体关节一般不痛，痹证则均有疼痛，其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。其病因病机、治法也不相同，应予鉴别。辨证论治辨证论治一、辨一、辨证要点：要点：1 1辨虚辨虚实缓急急实实：起病急，：起病急，发展展较快，肢体力弱，肌肉萎快，肢体力弱，肌肉萎缩尚不明尚不明显，属肺，属肺热津津伤（温病）或湿（温病）或湿热侵淫。侵淫。虚虚：起病：起病缓，病程，病程长，渐进发展，筋脉弛展，筋脉弛缓，肌肉萎肌肉萎缩明明显者，属脾胃肝者，属脾胃肝肾亏损之之证。 辨证要点辨证要点2 2辨辨脏腑病位：腑病位：痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。痿证辨证，重在辨脏腑病位，审标本虚实。 痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热痿证初起，症见发热，咳嗽，咽痛，或在热病之后出现肢体软弱不用者，病位多在病之后出现肢体软弱不用者，病位多在肺肺；凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，凡见四肢痿软，食少便溏，面浮，下肢微肿，纳呆腹胀，病位多在纳呆腹胀，病位多在脾胃脾胃；凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰凡以下肢痿软无力明显，甚则不能站立，腰脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，脊酸软，头晕耳鸣，遗精阳痿，月经不调，咽干目眩，病位多在咽干目眩，病位多在肝肾肝肾。 治疗原则治疗原则1 1. .重重视调理脾胃：理脾胃： “治痿独取阳明治痿独取阳明” 内涵：内涵：补益后天益后天：益胃养阴、健脾益气。：益胃养阴、健脾益气。清阳明之清阳明之热邪：邪：“取取”有取走、清除之意。有取走、清除之意。 但各种但各种类型的痿病决不能都以型的痿病决不能都以“独取阳明独取阳明”之法之法来治来治疗，尚需辨，尚需辨证论治。治。2.2.重重视补益肝益肝肾： 痿病日久，皆累及肝痿病日久，皆累及肝肾，故，故须重重视补益肝益肝肾，育阴清育阴清热。即。即“泻南方，泻南方，补北方北方”。 3.3.不可妄用不可妄用风药：“痿痿证断不可作断不可作风不治不治”。治。治风之之药，以，以发散散疏泄疏泄为主，易主，易伤津耗血，津耗血，酿成坏病。成坏病。 证治分类证治分类( (一）一）辨辨证依据依据1.1.主症主症：病起：病起发热、或、或热退后突然出退后突然出现肢体肢体软弱无力，弱无力， 2.2.兼症兼症：皮肤枯燥，心：皮肤枯燥，心烦口渴，小便短赤，大便干燥；口渴，小便短赤，大便干燥；3.3.舌脉舌脉：舌：舌红，苔黄，苔黄, ,脉脉细数数（二）（二）辩证分析辩证分析：温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋脉失养温热犯肺，气阴受损，肺不布津，肌肤筋脉失养发热，肢体软弱无力，皮肤枯燥；发热，肢体软弱无力，皮肤枯燥；热邪伤津热邪伤津心烦口渴，小便短赤，大便干燥；心烦口渴，小便短赤，大便干燥；肺失滋润肺失滋润咽干咳呛；咽干咳呛；热盛伤津热盛伤津舌红，苔黄，脉细数。舌红，苔黄，脉细数。（三）（三）治法治法：清：清热润肺，濡养筋脉肺，濡养筋脉 （四）（四）方方药：清燥救肺清燥救肺汤。本方有清热润燥，本方有清热润燥，养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤养阴宣肺作用，适用于温燥伤肺，气阴两伤之证。之证。人参、麦冬、甘草人参、麦冬、甘草益气养阴益气养阴补中；中；桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶桑叶、枇杷叶、杏仁、火麻仁、阿胶滋阴清滋阴清燥燥润肺；肺；生石膏生石膏清肺清肺热。加减加减1.1.若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生若身热未退，高热，口渴有汗，可重用生石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，石膏，加银花、连翘、知母以清气分之热，解毒祛邪；解毒祛邪；2.2.咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺咳嗽痰多，加瓜蒌、桑白皮、川贝母宣肺清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、清热化痰；咳呛少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、芦根以润肺清热。天花粉、芦根以润肺清热。3.3.若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较若身热已退，兼见食欲减退、口干咽干较甚，此胃阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡甚，此胃阴办伤，宜用益胃汤加石斛、薏苡仁、山药、麦芽。仁、山药、麦芽。仁、山药、麦芽。仁、山药、麦芽。 临症备要1.1.本本证多起病急多起病急剧，虽有外感，但内有外感，但内热伤津，津，肺叶枯焦肺叶枯焦为主要病理主要病理变化。所以宜甘寒清上，化。所以宜甘寒清上，润燥养肺。不可燥养肺。不可滥用苦寒及辛温用苦寒及辛温发散之品，散之品，以免更耗津液。以免更耗津液。2.2.津液来源于胃，养肺必津液来源于胃，养肺必须兼兼顾养胃，此亦养胃，此亦“治痿者独取阳明治痿者独取阳明”的体的体现。二、二、湿湿热浸淫浸淫（一）（一）辨辨证依据依据1.1.主症主症：四肢痿：四肢痿软、身体困重，足、身体困重，足胫热蒸，小便赤短蒸，小便赤短2.2.兼症兼症：发热（身（身热不不扬），胸脘痞），胸脘痞闷，肢体麻木或兼微，肢体麻木或兼微肿3.3.舌象舌象：舌：舌红，苔黄厚，苔黄厚腻4.4.脉象脉象：脉濡数或滑数：脉濡数或滑数（二）（二）辩证分析分析湿湿热浸淫，浸淫，经脉壅遏，气血阻滞脉壅遏，气血阻滞四肢痿四肢痿软，肢体麻木；，肢体麻木；湿湿热浸浸渍肌肉肌肉肢体困重，微肢体困重，微肿；湿湿热郁蒸，气机不化郁蒸，气机不化发热（身（身热不不扬）；）；湿湿热下注下注足足胫热蒸，小便赤短；蒸，小便赤短；湿性粘滞，阻碍气机湿性粘滞，阻碍气机胸脘痞胸脘痞闷；湿湿热内内蕴舌舌红，苔黄厚，苔黄厚腻，脉濡数或滑数。，脉濡数或滑数。（三）（三）治法治法 清清热燥湿，通利筋脉。燥湿，通利筋脉。 （四）（四）方方药 加味二妙散。加味二妙散。本方清利湿热，补本方清利湿热，补肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。肾通脉，用于湿热内盛，兼见虚火之痿证。 黄柏、黄柏、苍术清清热燥湿利湿；燥湿利湿； 牛膝、防已、萆牛膝、防已、萆藓导湿湿热下行；下行； 当当归配牛膝配牛膝活血通脉；活血通脉； 龟板板滋阴潜阳。滋阴潜阳。加减加减1.1.若湿邪偏盛，胸脘痞若湿邪偏盛，胸脘痞闷，肢重且，肢重且肿，加厚朴、茯，加厚朴、茯苓、枳壳、苓、枳壳、陈皮以理气化湿；夏令季皮以理气化湿；夏令季节，加藿香、，加藿香、佩佩兰芳香化芳香化浊，健脾祛湿；，健脾祛湿；2.2.热邪偏盛，身邪偏盛，身热肢重，小便赤肢重，小便赤涩热痛，加忍冬藤、痛，加忍冬藤、连翘、公英、赤小豆清、公英、赤小豆清热解毒利湿；解毒利湿；3.3.湿湿热伤阴，兼阴，兼见两足掀两足掀热，心，心烦口干，舌口干，舌质红或或中剥，脉中剥，脉细数，可去数，可去苍术，重用，重用龟板，加元参、山板，加元参、山药、生地；、生地；4.4.若病史若病史较久，兼有瘀血阻滞者，肌肉久，兼有瘀血阻滞者，肌肉顽痹不仁，痹不仁，关关节活活动不利或有痛感，舌不利或有痛感，舌质紫黯，脉紫黯，脉涩，加丹参、，加丹参、鸡血藤、赤芍、当血藤、赤芍、当归、桃仁。、桃仁。临证备要1.1.湿湿热多困脾胃，故需燥湿、化湿、利湿，多困脾胃，故需燥湿、化湿、利湿，不不仅能解除湿能解除湿热对筋脉的浸淫，亦能疏通脾筋脉的浸淫，亦能疏通脾胃，符合胃，符合“治痿者独取阳明治痿者独取阳明”之意。之意。2.2.湿湿热留注下焦，易耗留注下焦，易耗肾阴，阴，须慎用辛温苦慎用辛温苦燥之品，及燥之品，及时用清淡滋阴善后。用清淡滋阴善后。 三、三、脾胃脾胃亏虚虚（一）（一）辨辨证依据：依据：1.1.主症主症：肢体痿：肢体痿软无力，逐无力，逐渐加重，甚至肌肉萎加重，甚至肌肉萎缩，食少，便，食少，便溏。溏。2.2.兼症兼症：腹：腹胀，面浮无，面浮无华，气短，神疲乏力。，气短，神疲乏力。3.3.舌象舌象：舌淡体胖大，苔薄白。：舌淡体胖大，苔薄白。4.4.脉象脉象：脉：脉细弱。弱。（二）（二）辩证分析分析脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养脾胃虚弱，气血乏源，肢体筋脉失养肢体痿肢体痿软无力，逐无力，逐渐加重，甚至肌肉萎加重，甚至肌肉萎缩；脾失健运脾失健运食少，便溏，腹食少，便溏，腹胀；气血生化不足气血生化不足面浮无面浮无华，气短，神疲乏力；，气短，神疲乏力；气血不足，水湿不化气血不足，水湿不化舌淡体胖大，苔薄白，脉舌淡体胖大，苔薄白，脉细弱。弱。（三）（三）治法治法：补脾益气，健运升清脾益气，健运升清 （四）（四）方方药：参苓白术散合补中益气汤加减。参苓白术散合补中益气汤加减。 参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失参苓白术散健脾益气利湿，用于脾胃虚弱，健运失常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于常，水湿内盛者；补中益气汤健脾益气养血，用于脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。脾胃虚弱，中气不足，气血亏虚者。人参、白人参、白术、山、山药、扁豆、扁豆、莲肉肉健脾益气；健脾益气；黄芪、当归黄芪、当归益气养血；益气养血；茯苓、苡仁茯苓、苡仁健脾渗湿；健脾渗湿；陈皮、砂仁皮、砂仁和胃理气；和胃理气；升麻、柴胡升麻、柴胡升举清阳；升举清阳；神曲神曲消食行滞。消食行滞。加减加减1.1.脾胃虚者，易兼脾胃虚者，易兼夹食食积不运，当健脾助运，不运，当健脾助运，导其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；其食滞，酌佐谷麦芽、山楂、神曲；2.2.气血虚甚者，重用黄芪、党参、当气血虚甚者，重用黄芪、党参、当归，加，加阿胶；阿胶；3.3.气血不足兼有血若身气血不足兼有血若身热已退，兼已退，兼见食欲减食欲减退、口干咽干退、口干咽干较甚，此胃阴甚，此胃阴办伤，宜用益胃，宜用益胃汤加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脉兼加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脉兼涩象者，象者，加丹参、川芎、川牛膝；加丹参、川芎、川牛膝；4.4.肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子肥人痰多或脾虚湿盛，可用六君子汤加减。加减。 临证备要 脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他证兼见，脾胃为后天之本，脾虚痿病每与他证兼见，故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现故常需兼顾扶益脾胃，此亦体现“治痿者独治痿者独取阳明取阳明”。 四、四、肝肝肾亏损（一）（一）辩证依据：依据：1.1.主症主症：起病：起病缓慢，下肢痿慢，下肢痿软无力，腰背酸无力，腰背酸软，不能久立，重，不能久立，重者步履全者步履全废，腿，腿胫大肉消脱；大肉消脱；2.2.兼症兼症：眩：眩晕，耳，耳鸣，脱，脱发，遗精或精或遗尿，或月尿，或月经不不调。3.3.舌象舌象：舌：舌红少苔少苔4.4.脉象脉象：脉沉：脉沉细数。数。（二）（二）辩证分析分析肝肝肾亏虚，精血不足，筋骨虚，精血不足，筋骨经脉失养脉失养痿病痿病渐成；成；久久则髓髓亏筋燥筋燥腿腿胫大肉消脱，痿大肉消脱，痿废不起；不起；肾虚，腰府空虚虚，腰府空虚腰背酸腰背酸软; ;肝肝肾亏虚，精血不足，清虚，精血不足，清窍失养，毛失养，毛发失濡失濡眩眩晕，耳，耳鸣，脱脱发；肾失固失固摄遗精或精或遗尿；尿；肝肝肾亏虚，冲任失虚，冲任失调月月经不不调；阴虚内阴虚内热舌舌红少苔，脉沉少苔，脉沉细数。数。（三）（三）治法治法： 补益肝益肝肾，滋阴清，滋阴清热 （四）（四）方方药： 虎潜丸。虎潜丸。本方滋阴降火，强壮筋本方滋阴降火，强壮筋骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。骨，用于治疗肝肾阴亏有热之痿证。虎骨（狗骨）、牛膝虎骨（狗骨）、牛膝壮筋骨；壮筋骨；锁阳阳温温肾益精；益精；当当归、白芍、白芍养血柔肝荣筋；养血柔肝荣筋；黄柏、知母、熟地、黄柏、知母、熟地、龟板板补肾滋阴清滋阴清热；干姜干姜温中和胃。温中和胃。加减加减1.1.若病久阴若病久阴损及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕及阳，阴阳两虚，兼有神疲，怯寒怕冷，阳痿早泄，尿冷，阳痿早泄，尿频而清，而清，妇女月女月经不不调，脉沉，脉沉细无力，不可无力，不可过用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加用寒凉以伐生气，去黄柏、知母，加仙灵脾、鹿角霜、紫河仙灵脾、鹿角霜、紫河车、附子、肉桂。、附子、肉桂。2.2.若若证见面色无面色无华或萎黄，或萎黄，头昏心悸，加黄芪、党昏心悸，加黄芪、党参、首参、首乌、龙眼肉、当眼肉、当归以以补气养血；气养血；3.3.腰脊酸腰脊酸软，加，加续断、断、补骨脂、狗脊骨脂、狗脊补肾壮腰；壮腰；4.4.热甚者，可去甚者，可去锁阳、干姜，或服用六味地黄丸加阳、干姜，或服用六味地黄丸加牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴牛骨髓、鹿角胶、枸杞子滋阴补肾，以去虚火；，以去虚火；5.5.阳虚畏寒，脉沉弱，加右阳虚畏寒，脉沉弱，加右归丸加减。丸加减。临证备要痿病日久，无不及痿病日久，无不及肾，故朱丹溪提出，故朱丹溪提出“泻南泻南方、方、补北方北方”作作为痿病的重要治痿病的重要治疗手段。手段。转归预后转归预后（一一）起起病病急急者者，若若诊诊治治无无误误，部部分分病病例例可可获获治愈，预后亦佳。治愈，预后亦佳。（二二）若若失失治治或或治治之之不不当当，以以及及缓缓慢慢起起病病者者，虽虽 经多年治疗，效果多不佳，预后差。经多年治疗，效果多不佳，预后差。（三三）痿痿病病重重证证，若若出出现现呼呼吸吸、吞吞咽咽困困难难，预预后亦差。后亦差。预防调护预防调护1.痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪痿证的发生常与居住湿地、感受温热湿邪有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有有关，因此，避居湿地，防御外邪侵袭，有助于痿证的预防和康复。助于痿证的预防和康复。 2.病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困病情危重，卧床不起，吞咽呛咳，呼吸困难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防难者，要常翻身拍背，鼓励病人排痰，以防止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，应注意止痰湿壅肺和发生褥疮。对瘫痪者，应注意患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛患肢保暖，保持肢体功能体位，防止肢体挛缩和关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于缩和关节僵硬，有利于日后功能恢复。由于肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，肌肤麻木，知觉障碍，在日常生活与护理中，应避免冻伤或烫伤。应避免冻伤或烫伤。3.痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐痿证病人常因肌肉无力，影响肢体功能活动，坐卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等症状。因卧少动，气血运行不畅，加重肌肉萎缩等症状。因此，应提倡病人进行适当锻炼，对生活自理者，可此，应提倡病人进行适当锻炼，对生活自理者，可打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻打太极拳，做五禽戏。病情较重者，可经常用手轻轻拍打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。轻拍打患肢，以促进肢体气血运行，有利于康复。 4.注意精神饮食调养。素问注意精神饮食调养。素问痿论说：痿论说：“思想思想无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，无穷，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛纵，发为筋痿发为筋痿”。因此，注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活因此，注意精神调养，清心寡欲，避免过劳，生活规律，饮食宜清淡富有营养，忌油腻辛辣，对促进规律，饮食宜清淡富有营养，忌油腻辛辣，对促进痿证康复亦具重要意义。痿证康复亦具重要意义。结结 语语痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。痿证是指肢体痿弱无力，不能随意运动的一类病证。病因有外感与内伤两类。病因有外感与内伤两类。外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。外感多由温热毒邪或湿热浸淫，耗伤肺胃津液而成。内伤多为饮食或久病劳倦等因素，损及脏腑，内伤多为饮食或久病劳倦等因素，损及脏腑， 导致导致脾胃虚弱、肝肾亏损。脾胃虚弱、肝肾亏损。本病以虚为本，或虚实错杂。本病以虚为本，或虚本病以虚为本，或虚实错杂。本病以虚为本，或虚实错杂。实错杂。临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏临床虽以肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾亏损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互损、瘀阻络脉等证型常见，但各种证型之间常相互关联。关联。如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；如感受温热及湿热致痿，迁延日久可导致肝肾亏损；肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是肝肾亏损，亦可阴损及阳，出现阳虚证候；经络是气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，气血运行的通道，痿证日久，影响气血正常运行，经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而关节不利，肌肉经络瘀滞，使筋脉更失其濡养，而关节不利，肌肉萎缩明显。萎缩明显。临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养临床治疗时要结合标本虚实传变，扶正主要是调养脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒脏腑，补益气血阴阳，祛邪重在清利湿热与温热毒邪。邪。在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络，濡在治疗过程中还要兼顾运行气血，以通利经络，濡养筋脉。导致脾胃虚弱、肝肾亏损。痿证的预后与养筋脉。导致脾胃虚弱、肝肾亏损。痿证的预后与病因、病程有关。病因、病程有关。外邪致痿，务必及时救治，免成痼疾。多数早期急外邪致痿，务必及时救治，免成痼疾。多数早期急性病例，病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢性病例，病情较轻浅，治疗效果较好，功能较易恢复；复；内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵内伤致病或慢性病例，病势缠绵，渐至于百节缓纵不收，脏气损伤加重，大多沉痼难治。不收，脏气损伤加重，大多沉痼难治。年老体衰发病者，预后较差。年老体衰发病者，预后较差。THE ENDTHE END