助产士核心能力培训与专科文书表达相结合 主要内容背景1产科护理文件书写现状2修订前后产科文书对照3产科文书书写与护士能力培养4一、背景新护士条例颁布新护士条例颁布依法行医，规范临床护士行为。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。我省我省“十一五十一五”护理事业发展规划，重点是发展护理事业发展规划，重点是发展专科护理。专科护理。省厅组织编写一系列从书省厅组织编写一系列从书护理工作管理规范护理工作管理规范、临床护临床护理技术规范理技术规范、临床护理文件书写规范（专科篇）临床护理文件书写规范（专科篇）、专业护士核心能力建设指南专业护士核心能力建设指南等对我省专科护理发展起到等对我省专科护理发展起到指导和推动作用，使得我省专科护理发展走在全国的前列。指导和推动作用，使得我省专科护理发展走在全国的前列。 一、背景医疗事故处理条例阐明：医疗事故处理条例阐明：护理记录是1份完整病案的重要组成部分（护理文书因其具有提供医疗护理行为法律证据的效用而备受关注）如果护理记录没有对住院患者在住院全过程进行客观、真实、准确、及时、完整的记录将会造成“举证责任倒置”证据不充分的问题。 在临床护理工作中，必须引起同行们的高度重视。在临床护理工作中，必须引起同行们的高度重视。一、背景专科护理发展瓶颈护士专业成熟度较低，评估病人问题的能力、决定护理措施实施的能力不足临床培训缺乏专科性、针对性未实行真正意义上的分层管理，低年资护士和资深护士的工作范围、职责权限没有严格界限，不同能级的护士做着同样的工作护理文书不能真正反映专科护理质量，护理记录不能反映出专业问题，对临床指导意义不强二、产科护理文件书写现状 产科属高风险的临床科室,具有相当的独立性和自主性，同时存在着诸多不安全因素，以护理文书书写不规范引起的法律问题最为突出。护理文书种类单一，对护士专业行为的指导不够。书写繁冗耗时，内容重复、遗漏、脱节，未体现观察护理内容。工作繁忙导致记录不及时，回顾性记录过多。病情有变化，已采取措施但护理记录未反映。不能体现疾病诊治、护理的延续性。照抄医生病程记录。二、产科护理文件书写现状目前病历质控在病人住院前或出院时进行，不能及时发现问题，增加质控难度。护理记录没有与临床技能培训相结合陈述性记录，可因个人能力所限影响记录质量（该记得未记不该录书写很多）增加法律风险。 二、产科护理文件书写现状助产学中提到：助产士是一个特殊的行业，与产妇及婴儿接触时间最多，很多诊断和处理都由助产士来完成，承担者妇女保健和儿童保健的工作。助产人员法（台湾 ）第25条 助产人员业务如下：一、接生。二、产前检查及保健指导。三、产后检查及保健指导。四、婴儿保健指导。五、生育指导。六、其它经中央主管机关认定之项目。助产人员执行相关业务，应制作纪录。前项纪录，由该助产人员之执业机构保存，并至少保存十年。第26条 助产人员执行助产业务时，发现产妇、胎儿或新生儿有危急状况，应立即联络医师，并予必要之急救处置。但目前的护理文书不能体现出助产专业的特点旧版旧版产士职责产士职责旧版旧版士职责士职责（一）产科护理文书潜在法律问题1.如初产妇产后由于乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳及乳汁过多或婴儿吸乳少，乳汁不能完全排空导致乳房胀痛、乳汁淤积甚至发生乳腺炎，护士未及时发现，将负一定责任。2.当新生儿在分娩过程中发生锁骨骨折，新生儿出生记录单上护士未作评估，将承担一定责任。（二）从法律的角度看护理文书护理文书是具有法律效力的证明文件，它反映了孕妇入院的全过程，作为护理文书不仅是护理工作的需要，而且在将来可能发生的法律事件中也会发挥重要作用。为此，必须从法律的角度规范护理文书的书写，遵照科学性、真实性、及时性、完整性与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改及主观臆造、随意篡改等,做到严格把关。（三）结论将护理文书书写技能与专业能力结合的起来培训培训中融入法律知识及护理文书质量监控以及时客观专科记录代替回顾文字叙述记录,减少护士在办公室编写时间，将时间还给病人，发展表格式专科护理记录，是提高护士护理能力及文书质量的关键环节（四）文书修订的思路思路思路根据制度作相应调整：如查房制度、会诊制度等。调整评估的思路：关注重点问题，以延续的观察给予延续有效的干预。突出专科护理内涵：为专科护士或高级责任护士实施个体化护理、专科护理提供依据，通过专科护理解决专科护理问题。通过文书使用者权限的设定，使护士分层级管理更加清晰、严谨（将合适的人放在合适的岗位）。记录形式设计成表格式，及时、快捷、省时，减少回顾性记录。（五）关注重点问题产科护理记录应重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段孕产妇和胎儿（婴儿）的病理、生理改变，所引起的全身各系统发生的一系列变化过程，也是护士、助产士在妊娠、分娩、产后给予孕产妇、新生儿专科指导和帮助的具体体现。护理文书调整一般患者护理记录危重患者护理记录护理文书护理文书首次护理记录单（涵盖一般资料、护理评估、住院告知和护理重点四部分）整合1合并护理记录单（拓展了特殊情况记录）2新设专科护理单（涵盖专科护理评估、评估意见和护理措施）3新设护理会诊单、护嘱执行单、特殊护理技术操作知情同意书4入院评估、首次护理记录三、修订前后产科文书对照（一）产前旧版新版产科入院评估整合产科首次护理记录单一般护理记录侯产记录合并产前待产记录单胎动记录宫缩抑制剂静脉注射观察记录单宫缩抑制剂静脉注射观察记录单催产素静滴观察表催产素静滴观察表硫酸镁注射液静脉注射观察记录单硫酸镁注射液静脉注射观察记录单旧版旧版新版（一）新旧产科文书差异首次护理记录单首次护理记录单增加专科项目评估、入院告知，护理要点将原有入院评估与首次护理记录合并由管床责任护士、高级责任护士完成。首次护理记录8小时内完成后，须经上级护士审阅、修改、补充并签名。目的： 关注专科评估与护理重点，体现层级管理 专业上由上级护士指，病历记录有上级护士把关，护理质量控制前移 护理技能培训与临床工作相结合旧版将原有一般护理记录、候产纪录、胎动记录表、危重患者护理记录单合并新版增加观察项目由高级责任护士（助产士)/组长负责（一）新旧产科文书差异产前待产纪录单采用表格式记录，是护士、助产士对孕妇产前住院期间观察护理和产房待产过程医疗护理处理的客观记录。目的将主观、回顾性记录转变为客观、时时记录，便于床边记录根据病情增加观察项目实习护士、进修护士、助理护士在提供某些护理行为之后的记录，需要由注册护士签名和管理。高级责任护士（助产士）可根据记录分析孕产妇待产情况及产程进展，开出护嘱，指导下级护士实施助产计划和个体化护理落实分层级管理制落实分层级管理制度度（一）新旧产科文书差异产前待产纪录单v护理查房后，责任护士要将上级护士（助产士）的指导意见记录在当日的护理记录中，并通过护嘱落实在各班护理工作中。落实护理查房制度落实护理查房制度（二）产前各职级助产士书写权限N1在上级助产士指导下完成首次护理记录单（产妇入院8h内完成）产前待产记录单体温单健康宣教N21.独立完成各种护理记录文书2.书写危重护理记录单并指导下级护士3.硫酸镁注射液静脉滴注观察记录单4.宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单5.宣教指导及制订健康教育计划N31.准确评估危重病人的病情并制订相应的计划和护理措施2.护理会诊单3.疑难病例护理记录4.护理查房记录三、修订前后产科文书对照旧版新版产程进展图增加内容伴行产程图及头位分娩评分记录单分娩记录增加内容分娩记录新生儿出生记录增加内容新生儿出生记录新增经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单（二）产时旧版新版新版新增内容骨盆大小是不变因素，产力、胎头位置是可变因素（一）新旧产科文书差异伴行产程图及头位分娩评分记录单产程图增加详细书写说明、预警线、处理线，为产科工作人员制定一个简单明确的评定分娩科发生异常标准头盆评分，在临产后助产士初步评判产妇阴道分娩可能程度，初步排除头位难产因素头位分娩评分，有难产倾向时进行产程评判，排除难产不变因素，调整难产可变因素，降低难产几率（一）新旧产科文书差异目的根据产程图各曲线描绘，让助产士了解产妇各产程进展情况，及时发现问题，采取相应措施通过产程、头位分娩评分，指导产妇待产体位，呼吸运动，加速产程、减轻疼痛方法产程、头位分娩评分，利于高级责任护士（助产士）指导、带教，责任护士、新毕业住院医生、进修生、实习生，产程观察处理原则产程、头位分娩评分，可起到产时质量时时监控明确各级医生助产士职责增强医疗行为的法律效应旧版旧版新版新版增加内容（一）新旧产科文书差异分娩记录单评判产妇产程经过、胎儿附属物、软产道情况及婴儿情况，及时发现异常情况，为医护人员采取相应措施提供依据，预防并发症或合并症，确保产妇和婴儿的安全目的在个别栏目中内容更详细，详细记录了产妇分娩时各方面的信息，为医生、护士、助产士产时、产后处理提供详细依据可起到产时质量时时监控为医疗护理科研提供详尽临床信息明确各级医生、助产士职责增强医疗行为的法律效应旧版新版新版（一）新旧产科文书差异新生儿出生记录单评估新生儿出生时情况，及早发现新生儿异常和畸形，为医护人员采取相应的医疗护理措施提供依据，提高新生儿的存活率原有单是医生填写，现为助产的医生、助产士填写增加胎儿、新生儿产前、产时详细诊断、处理信息目的可供医生、产后、新生儿护士详细了解新生儿出生前、出生时详细情况，制定婴儿后续的治疗和护理方案可起到产科质量的监控上级助产士指导带教下级助产士提供临床信息为医疗护理科研提供详尽临床信息明确各级医生、助产士职责增强医疗行为的法律效应新版产后（产房）观察记录单新版（一）新旧产科文书差异经阴道接生器械敷料清点记录及产后观察记录单清点接生前后经阴道接生的器械和敷料，杜绝器械敷料遗留在软产道内。评估产妇产后在产房时情况，及时发现异常采取相应措施提供依据目的以往在产房阴道操作后均无清点器械敷料，但时有纱布遗留阴道案件发生，有报道因此产生医疗纠纷，为了保证医疗护理安全，降低助产风险，防止错误发生产妇分娩后在产房观察过去是以综述形式记录，不能完全体现专科关注重点，观察信息不连贯，不能为助产士、医生提供分析异常的依据新增记录单可监控第四产程质量，为上级助产士发现问题提供依据，指导下级助产士，采取对应专科处理，也可考核下级助产士助产水平明确各级医生、助产士职责增强医疗行为的法律效应三、修订前后产科文书对照产后旧版新版一般护理记录改版护理记录单（产科）新增产后乳房胀痛护理单新增产后尿潴留护理单旧版新版（一）新旧产科文书差异护理记录单适用于分娩后住院产褥期康复的产妇采用表格式记录，是护士、助产士对产妇住院期间产褥期观察护理处理的客观记录。目的将主观、回顾性记录转变为客观、时时记录，便于床边记录根据病情增加观察项目实习护士、进修护士、助理护士在提供某些护理行为之后的记录，需要由注册护士签名和管理。高级责任护士（助产士）可根据记录分析产妇产情况，开出护嘱，指导下级护士实施个体化护理护理查房后，责任护士要将上级护士的指导意见记录在当日的护理记录中，并通过护嘱落实在各班护理工作中。新版新版新版新版（一）新旧产科文书差异 产后乳房胀痛护理单评估产后乳房胀痛的程度，及时发现潜在乳腺炎的危险，采取相应措施预防乳腺炎发生目的产后大多数初产妇存在母乳喂养问题，如哺乳不当、乳房胀痛不能及时解除可导致乳腺炎发生，尽早发现问题采用专科护理干预可促进母乳喂养成功、缓解疼痛、降低乳腺炎发生风险 产后尿潴留护理单估计产后尿潴留情况及时采取相应护理措施减轻产妇痛苦目的阴道分娩产后尿潴留发生几率较高，是产褥期常见护理问题，如不能及早发现处理可影响子宫复旧，增加泌尿系统感染，尽早发现有尿潴留倾向，采用专科护理干预，可降低上述问题。四、产科文书书写与护士能力培养对于护理工作而言，护理文书的书写是培养、培训护士专科护理能力的重要手段。发挥了不同职级护士的护理能力，落实护士分层能力与记录相对应（一）体现产科专业护士、助产士核心能力进阶N3N2N1高级责任护士初级责任护士初级责任护士N1级：具备完成基础性护理工作的能力。N2级：具备完成专科护理工作的能力。N3级：具备健康促进和健康教育的能力。职级和能力的递进关系TEXTN1N2N3能按照产科技术规范正确、安全的执行能评估此技术是否需要实施及其执行的条件，明确为什么需要做，怎样做能解决本技术中的疑难和紧急问题，能因人施护（二）产前各职级护士书写权限N1在上级护士指导下完成首次护理记录单（产妇入院8h内完成）产前待产记录单体温单健康宣教N21.独立完成各种护理记录文书2.书写危重护理记录单并指导下级护士3.硫酸镁注射液静脉滴注观察记录单4.宫缩抑制剂静脉滴注观察记录单5.宣教指导及制订健康教育计划N31.准确评估危重病人的病情并制订相应的计划和护理措施2.护理会诊单3.疑难病例护理记录4.护理查房记录（三）产时助产士书写权限N11.学习描绘正常产程图及头位分娩评分记录单2.分娩记录单（顺产）3.在上级助产士指导下书写新生儿护理记录单、器械清点单。4.独立书写催产素、硫酸镁等药物观察记录单N2 完成正常孕产妇和新生儿的护理文件书写：产程图及头位分娩评分表、分娩表及新生儿出生记录等。N31.指导及质控下级助产士书写产时护理记录、产程记录、新生儿出生记录2.护理查房记录3.疑难病例护理记录(四 )产后书写权限N1- 2第一阶段第一阶段N31.独立完成病人的个体评估、文书书写。2.在上级护士指导下完成危重病人的评估和书写特殊护理记录。3.新生儿筛查、疫苗接种等宣教记录1.高危产妇护理记录。2.提交会诊申请。3.指导下级护士正确书写文件。4.帮助家长制订婴儿照顾计划并评价。N 2第二阶段第二阶段1.指导下级护士制订护理计划。2.专科护理单（乳房胀痛、尿潴留等）3.疑难病历提出护理措施要点。4.查房记录。5.护理会诊记录。意义通过专科护理全过程的记录，强调对护士临床思维判断能力和解决问题能力的培养，是培养和提升护理人员专业核心能力的重要途径。强化护理评估，提高护理人员对问题的预见性，制定针对性措施，有利于患者安全目标的实现和护理质量的持续改进。意义使护理文书更具法律效力和专业价值。将护理文书质量与护士核心能力培养有机结合，有利于不同层级护士的培养和成长，也成为护士晋升职级、职务的依据。护理文书质控由终末转化为过程监控，降低法律风险。